pleural effusion
Introduktion
Inledning Vi säger ofta att pleural effusion faktiskt är pleural effusion. Normala människor har 3 till 15 ml vätska i pleurahålan, vilket fungerar som ett smörjmedel under andningsrörelsen, men vätskemängden i pleurahålan är inte fast. Även hos normala människor bildas och absorberas 500 till 1000 ml vätska var 24 timmar. Pleuralvätskan absorberas igen från den venösa änden av kapillärerna, och resten av vätskan utvinns från lymfsystemet till blodet, och filtreringen och absorptionen är i dynamisk jämvikt. Om denna dynamiska balans förstörs av systemiska eller lokala skador, bildas vätskan i pleurahålan för snabbt eller absorberas för långsamt, och pleural effusion (kallas pleural effusion) produceras kliniskt.
patogen
Orsak till sjukdom
Orsaker till pleural effusion
1. Ökat hydrostatisk tryck i pleural kapillärerna.
2. Ökad pleural kapillär permeabilitet.
3. Det osmotiska trycket hos pleuralkapillärerna reduceras.
4. Parietal pleural lymfatisk dräneringsstörning cancer.
5. Intratoracisk blödning orsakad av skada.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
B-kardiopulmonalt övningstest (CPET) Lungebiopsi pleural effusionundersökning M-läge ekokardiografi (ME)
1. Utseende
Läckvätskan är klar och klar, och den stelnar inte efter stående, och den specifika vikten är <1.016 ~ 1.018. Exsudatet är mestadels halmgult och svagt grumligt, med en specifik vikt på> 1,018. Purulent pleuralvätska är ofta illaluktande om den är infekterad med E. coli eller anaeroba bakterier. Blodigt pleural effusion med olika grader av tvättvatten eller venösa blodprover; mjölkaktig pleural effusion är chylothorax; om pleuralvätskan är choklad kan den amebiska leverabcessen anses bryta in i bröstet, svart pleuralvätska kan vara aspergillos .
2. Cell
Det finns ett litet antal mesotelceller eller lymfocyter i normal pleural effusion. När pleural inflammation uppstår, kan olika inflammatoriska celler och hyperplastiska och degenererade mesotelceller ses i pleuravätskan. Antalet läckande celler är ofta mindre än 100 × 106 / L, främst lymfocyter och mesotelceller. Leukocyterna i exsudatet överstiger ofta 500 × 106 / L. Vid tidpunkten för empyem är de vita blodkropparna upp till 1000 × 106 / L eller mer. Neutrofiler antyder akut inflammation, lymfocyter är mestadels tuberkulösa eller maligna; eosinofiler ökar ofta i parasitinfektioner eller bindvävssjukdomar. När de röda blodkropparna i pleuravätskan överstiger 5 × 109 / L kan det vara ljusrött, främst orsakat av maligna tumörer eller tuberkulos. Thoracisk punkteringsskada på blodkärlen kan också orsaka blodig pleuravätska, som bör identifieras noggrant. Trauma, tumör eller lunginfarkt bör beaktas när röda blodkroppar överstiger 100 × 109 / L. Cirka 60% av malign pleuralvätska kan hittas i maligna tumörceller, och upprepade undersökningar kan öka detektionsgraden. Maligna tumörceller i pleuravätska har ofta kärnutvidgning och olika storlekar, nukleära avvikelser, djup nukleär färgning, onormal nukleoplasmatisk förhållande och onormal mitotisk uppdelning, som bör identifieras. Mellancellerna i pleuravätska deformeras ofta och missdiagnosteras lätt som tumörceller. Icke-tuberkulösa pleurala vätskor mellanliggande celler är mer än 5%, och tuberkulös pleuralvätska är ofta mindre än 1%. När systemisk lupus erythematosus är komplicerad av pleural effusion, kan den anti-nukleära antikroppstitern i pleuravätskan nå över 1: 160, och det är lätt att hitta lupusceller.
3.pH
Tuberkulös pleuravätska pH <7,30; pH <7,00 finns endast i empyem och pleural effusion orsakad av matstrupsbrott. Pleurvätskans pH orsakad av akut pankreatit är <7,30; om pH är <7,40, bör malig pleuralvätska övervägas.
4. Patogener
Bröstsmetning för bakterier och kultur hjälper patogendiagnos. Tuberkulös pleurisi efter avsättning av pleuravätska för tuberkuloskultur, den positiva frekvensen är endast 20%, choklad pus bör vara mikroskopisk undersökning av amoeba trophozoites.
5. Protein
Proteininnehållet i exsudatet, pleuravätska / serumförhållandet större än 0,5. När proteininnehållet är 30 g / L är den specifika tyngdkraften hos pleuravätskan cirka 1,018 (1 g per protein tillsatt och subtraherat, så att det ökas eller minskas med 0,003). Läckage-proteininnehållet är lågt (<30 g / L), främst albumin, och mucintestet (Rivalta-testet) är negativt.
6. Carcinoembryonic antigen (CEA)
Förhöjda CEA-nivåer i malign pleuralvätska verkade tidigare och mer uttalade än serum. Om CE-värdet på pleuravätskan är> 15 ~ 15μg / L eller pleuravätskan / serum CEA> 1, föreslås det ofta som malig pleural effusion. Ökat ferritininnehåll vid malign pleural effusion kan vara en referens för differentiell diagnos. Kombinerad detektion av flera markörer kan öka den positiva detekteringsgraden.
7. Lipid
Innehållet i neutralt fett och triglycerid i pleuravätskan är högre (> 4,52 mmol / L), vilket är mjölkigt och grumligt. Sudan III är färgat rött, men kolesterolhalten är inte hög, vilket kan ses när bröstkorgarna brister. "Cigarliknande" eller kolesterol pleural effusion (kolesterol> 2,59 mmol / L), förknippat med ansamlingen av gammalt effusionskolesterol, kan ses i gammal tuberkulös pleurit, malig pleural effusion eller skrump, reumatoid artrit. Kolesterol pleuralvätska innehåller höga kolesterolnivåer, men triglycerider är normala, blekgula eller mörkbruna, innehåller kolesterolkristaller, fettpartiklar och ett stort antal degenerativa celler (lymfocyter, röda blodkroppar).
8. Glukos
Glukosinnehållet i pleuravätskan hos normala människor liknar glukosinnehållet i blodet och förändras med ökningen och fallet av blodsockret. Bestämning av glukokortikolinnehåll hjälper till att identifiera orsaken till pleural effusion. Glykosinnehållet i läckvätskan och de flesta utsöndringar är normalt, och glukosinnehållet i tuberkulös, malig, reumatoid artrit och suppurativ pleural effusion kan vara <3,35 mmol / L. Om pleurala lesioner är utbredda är det svårt för glukos och sura metaboliter att tränga igenom pleura, vilket kan leda till lägre glukosinnehåll, vilket antyder att tumören är omfattande infiltrerad och frekvensen av maligna tumörceller i pleuravätskan är också hög.
9. Enzym
Pluralvätskelaktat-dehydrogenas (LDH) -innehållet ökade, mer än 200U / L, och pleuravätska LDH / serum LDH-förhållande större än 0,6, vilket antyder att exsudat, pleuravätska LDH-aktivitet kan återspegla graden av pleural inflammation, ju högre Det visar att inflammation är mer uppenbar. Det föreslås ofta att en malig tumör eller pleuralvätska har komplicerat av en bakterieinfektion.
Förhöjd pleuravätske-amylas kan finnas i akut pankreatit, maligna tumörer och liknande. Vid akut pankreatit med pleural effusion orsakar amylasläckage enzymet att vara högre i serum än i serum. Vissa patienter har svår bröstsmärta och andningssvårigheter, vilket kan dölja deras buksymtom. Vid denna tidpunkt har pleuralvätska-amylas ökat och klinisk diagnos bör noteras.
Adenosindeaminas (ADA) har mycket lymfocyter. Vid tuberkulös pleurisy stimuleras cytotoxicitet och lymfocyterna ökar avsevärt, så ADA i pleuravätska kan vara högre än 100 U / L (vanligtvis inte mer än 45 U / L). Dess känslighet för diagnosen tuberkulös pleurisi är högre.
10. Immunologisk undersökning
Med utvecklingen av cellbiologi och molekylärbiologi har immunologisk undersökning av pleuravätska väckt uppmärksamhet.Det spelar en roll i identifieringen av godartade och maligna pleuravätskor, studien av patogenesen för pleural effusion och den framtida utvecklingen av pleural effusion. I tuberkulösa och maligna pleural effusioner ökade T-lymfocyterna, speciellt i tuberkulös pleurisi, som var upp till 90%, och främst T4 (CD + 4). T-cellfunktionen vid malign pleural effusion hämmas, och dess cytotoxiska aktivitet mot autologa tumörceller är signifikant lägre än hos perifera blodlymfocyter, vilket antyder att den lokala immunfunktionen hos thoraxskiktet hämmas hos patienter med malign pleural effusion. Hos patienter med systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit minskade innehållet i komplement C3 och C4 vid pleural effusion och innehållet i immunkomplex ökade.
11. pleural biopsi
Perkutan pleuralbiopsi kan hjälpa till att identifiera förekomsten eller frånvaron av tumörer och att bestämma pleurala granulomatösa lesioner. När tuberkulosen ska diagnostiseras kan biopsipröven användas för tuberkuloskultur utöver patologisk undersökning. Patienter med empyem eller blödningstendens bör inte användas för pleuralbiopsi. En biopsi kan utföras via ett thorakoskop vid behov.
12. Ultraljudsundersökning
Kan identifiera pleural effusion, pleural förtjockning, flytande pneumothorax och så vidare. Den cystiska effusionen kan ge en mer exakt positioneringsdiagnos, vilket är användbart för dränering av thorax punktering.
13. Tumörmarkörer
Carcinoembryonic antigen (CEA) kan höjas tidigt vid malign pleural effusion och är mer uttalad än serum. Om pleuravätska CEA> 20 ug / L eller pleuralvätska / serum CEA> 1, föreslås det ofta som malig pleural effusion med känslighet 40-60% och specificitet 70% -88%. Jämfört med CEA har pleural telomerasanalys större känslighet och specificitet än 90%. Under senare år har många tumörmarkörtest, såsom sockerkedjatumörassocierat antigen, cytokeratin 19-fragment och neuronspecifikt enolas, utvecklats som referens för differentiell diagnos. Kombinerad detektion av flera markörer kan öka den positiva detekteringsgraden.
14. pleural biopsi
Perkutan sluten pleuralbiopsi är viktig för diagnosen pleural effusion, och tumörer, tuberkulos och andra pleurala granulomatösa lesioner kan hittas. När tuberkulosen ska diagnostiseras ska biopsipröven användas för tuberkuloskultur utöver patologisk undersökning. Pleural akupunkturbiopsi har fördelarna med enkel, enkel och mindre invasiv, och den positiva diagnosgraden är 40% -75%. Biopsi styrd av CT- eller B-ultraljud kan förbättra framgångsgraden. Patienter med empyem eller blödningstendens bör inte användas för pleuralbiopsi. Om biopsin bekräftas vara malign pleural mesoteliom, bör strålbehandling utföras inom biopsiplatsen inom en månad.
15. Thorakoskopisk eller öppen bröstbiopsi
För dem som inte kan diagnostiseras genom ovanstående undersökning kan biopsi utföras under thorakoskopi eller thorakoskopisk kirurgi vid behov. Eftersom 87% av pleurametastatiska tumörer är i det viscerala skiktet och 47% är i parietalskiktet har detta test en positiv betydelse. Thoracoscopy har den högsta diagnostiska frekvensen för malign pleural effusion och når 70% -100%, vilket utgör en grund för den föreslagna behandlingsplanen. Thoracoscopy kan omfattande undersöka pleurahåligheten, observera de morfologiska egenskaperna, fördelningsområdet och involveringen av intilliggande organ och kan biopsieras under direkt syn. Därför är diagnosgraden högre och det kliniska stadiet av tumören är mer exakt. Även om etiologin för ett litet antal pleural effusioner i klinisk praxis fortfarande är svårt att fastställa genom ovannämnda olika undersökningar, om det inte finns någon speciell kontraindikation, kan en thoracotomi övervägas.
16. Bronkoskopi
Detta test är genomförbart för dem som har hemoptys eller misstänkt luftvägshinder.
Diagnos
Differensdiagnos
1. När bilddiagnosen av pleural effusionsvolym är 0,3-0,5L, ser röntgenstrålen bara att vinkeln blir tråkig; mer effusion visar effusionsskuggan på den övre kanten av den yttre och uppåtbågen. Effusionen sprids vid liggande, vilket minskar ljusstyrkan i hela lungfältet. Den flytande pleurala effusionen har en vätskenivå. När effusionen är stor är hela den drabbade sidan mörk och mediastinum skjuts till den friska sidan. Effusionen har ofta en jämn och full kant som är begränsad mellan bladen eller mellan lungorna och vristen. Ultraljud är användbart för diagnos.
2, B-ultraljud kan utforska klumparna täckta av pleuravätskan, för att hjälpa till vid placering av bröstkorg. CT-undersökning kan bedömas som exsudat, blod eller pus beroende på den olika tätheten i pleuravätska och kan också visa mediastinum, paratrakeala lymfkörtlar, intrapulmonala massor, pleural mesoteliom och intrathoraca metastatiska tumörer. CT-undersökning av pleuralskador har en högre känslighet och densitetsupplösning. Det är lättare att upptäcka en liten mängd effusion som är svår att visa på röntgenfilmen.
