ศัลยกรรมวิปเปิ้ล

การผ่าตัดวิปเปิ้ลใช้สำหรับการผ่าตัดตับอ่อนอักเสบ การรักษาโรค: มะเร็งตับอ่อน carcinoid ลำไส้เล็กส่วนต้น ตัวชี้วัด การผ่าตัดวิปเปิ้ลมีให้สำหรับ: 1, ขั้นตอนกลางและล่างของโรคมะเร็งท่อน้ำดีที่พบบ่อย 2 ขาดโรคมะเร็งรอบ ๆ ampulla 3. เนื้องอกในลำไส้เล็กส่วนต้น 4 มะเร็งหัวตับอ่อนในช่วงต้น 5, การบาดเจ็บที่ตับอ่อนรุนแรงลำไส้เล็กส่วนต้น ข้อห้าม 1. มีการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางในช่องท้อง 2. มะเร็งตับอ่อนรุกรานหลอดเลือด mesenteric 3, การขาดสารอาหารอย่างรุนแรง, โรคดีซ่านอุดกั้นอย่างรุนแรง, สภาพทั่วไปที่ไม่ดี, อายุ 70 ​​ปีหรือมากกว่า, การทำงานของอวัยวะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ, ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่. การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การตรวจอวัยวะที่สำคัญเช่นหัวใจปอดตับและไต 2 ฟิล์ม X-ray หน้าอกที่จะไม่รวมรอยโรคระยะแพร่กระจาย 3. ฉีดวิตามินเคเพื่อเพิ่มกิจกรรม prothrombin 4. แก้ไขความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์เช่นโพแทสเซียมต่ำและโซเดียมต่ำ 5. สำหรับผู้ที่มีภาวะขาดสารอาหารอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากการรับประทานอาหารน้อยเกินไปจะมีการเพิ่มสารอาหารทางหลอดเลือดดำ 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อถ่ายเลือดและพลาสมาทั้งหมดเพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางและภาวะโลหิตจาง 6. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการตัวเหลืองอุดตันจะได้รับการเตรียมเกลือน้ำดีทางปาก 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลำไส้ 7. ให้บริการ Ranitidine 150 มก. ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดกรดในกระเพาะอาหาร 8. ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 9, บิลิรูบินในซีรั่ม> ผู้ป่วย171μmol / L สภาพร่างกายยังคงเหมาะสำหรับการผ่าตัดไม่เน้นการใช้งานประจำของการระบายน้ำดีทางเดินน้ำดีก่อนผ่าตัด (PTBD) เพื่อลดอาการตัวเหลืองถ้า PTBD ได้ทำควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลที่เกิดจากการสูญเสียน้ำดีมักดำเนินการ 2 ถึง 3 สัปดาห์หลังการระบายน้ำเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินน้ำดีที่เกิดจาก PTBD การระบายน้ำดีถุงน้ำดีใต้ผิวหนัง perhpatic ยังสามารถบรรลุเป้าหมายเดียวกัน ในกรณีที่มีสภาพเป็นไปได้ที่จะแนะนำการระบายน้ำผ่านกล้องเอนโดสโคปก่อนการผ่าตัดและใส่ท่อระบายน้ำในตัวแบบหนาพิเศษผ่านทางท่อน้ำดีทั่วไปที่เปิดอยู่ที่ส่วนบนของสิ่งกีดขวาง 10. วางท่อบีบอัดในทางเดินอาหารก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. แผลผ่าตัดสามารถกำหนดได้ตามนิสัยของศัลยแพทย์ มีรอยผ่าที่ใช้กันทั่วไปสองแบบคือรอยบุ๋มใต้ขอบซี่โครงด้านขวาซึ่งประมาณ 2 ซม. ต่ำกว่าแผลผ่าตัดถุงน้ำดีทั่วไปโดยยื่นออกไปที่กึ่งกลางและยื่นไปที่ช่องท้องส่วนบนซ้ายฟอซิฟอร์มและเอ็นกลมถูกดึงขึ้น 2 เนื่องจากท่อน้ำดี, ตับอ่อน, การผ่าตัดแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นแม้ว่าจะมีข้อมูลการวินิจฉัยการถ่ายภาพมากขึ้นก่อนการผ่าตัด แต่ใน laparotomy ยังคงต้องได้รับการวินิจฉัยเพื่อกำหนดแผนผ่าตัดและขั้นตอน 3 แผลของเยื่อบุช่องท้องด้านข้างลำไส้เล็กส่วนต้นที่สองของลำไส้เล็กส่วนต้นพร้อมกับหัวตับอ่อนจากไปข้างหน้า retroperitoneal นั่นคือเทคนิค Kocher เพื่อสำรวจด้านหลังของตับอ่อน 4, ลำไส้เล็กส่วนต้นและหัวตับอ่อนสามารถสำรวจความสัมพันธ์ระหว่างมวลและ Vena Cava ที่ด้อยกว่าและเส้นเลือดใหญ่ในช่องท้องและสำรวจว่ามีการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองที่ด้านหลังศีรษะของตับอ่อนหรือไม่มีเนื้อเยื่อ retroperitoneal ในระยะแรก ๆ การบุกรุก แต่ในมะเร็งหัวของตับอ่อน, การแทรกซึมของเนื้อเยื่อ retroperitoneal และการแทรกซึมของผนัง vena cava ด้อยกว่าอาจเกิดขึ้นซึ่งบ่งชี้ว่าเนื้องอกได้เกินขอบเขตของการผ่าตัดที่รุนแรงที่เป็นไปได้ 5. ฟรีลำไส้ใหญ่งอตับอ่อนงอและปลายด้านขวาของลำไส้ใหญ่ขวางเพื่อแยกส่วนที่สองและสามของลำไส้เล็กส่วนต้นไปข้างหน้าตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างหัวตับอ่อนกระบวนการ uncinate และเรือ mesenteric มะเร็งต่อพ่วงของ ampulla มักจะมีการบุกรุกของหลอดเลือดในช่วงปลายในขณะที่มะเร็งตับอ่อนสามารถบุกเข้าหลอดเลือดดำพอร์ทัลก่อน. มะเร็งที่มาจากส่วน uncinate สามารถล้อมรอบหลอดเลือด mesenteric การสำรวจ B-ultrasound ในระหว่างการผ่าตัดมีประโยชน์มากขึ้นในการพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างมวลหัวของตับอ่อนและหลอดเลือด mesenteric และหลอดเลือดดำพอร์ทัล 6. ตัด omentum ที่ขอบด้านบนของลำไส้ใหญ่ตามขวางแนบหรือตัดเอ็นลำไส้กระเพาะอาหารในลำไส้ใหญ่ขวางเปิดถุง omental ขนาดเล็กเบ็ดกระเพาะอาหารขึ้นไปเผยให้เห็นด้านหน้าของตับอ่อนทั้งหมดและตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของตับอ่อนและมวล ความสัมพันธ์ มะเร็งหัวตับอ่อนมักจะมีการขยายตัวที่ไม่สม่ำเสมอและหัวแข็งในขณะที่หางของตับอ่อนเป็น fibrotic และ atrophic บางครั้งจากพื้นผิวของตับอ่อนไปสู่ภาวะซึมเศร้าตับอ่อนท่อขยายและหัวบวมที่เกิดจากตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ใหญ่หางของตับอ่อนมักแสดงให้เห็นถึงความมั่นคงที่เพิ่มขึ้นและตับอ่อนและเนื้อเยื่อรอบ ๆ มีการเปลี่ยนแปลงในการอักเสบและอาการบวมน้ำ อย่างไรก็ตามเงื่อนไขเหล่านี้ไม่ได้ใช้เป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยเชิงคุณภาพเนื่องจากสามารถใช้ร่วมกันได้ มะเร็งท่อน้ำดีที่พบบ่อยและมะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้นไม่ส่งผลกระทบต่อการระบายน้ำของท่อตับอ่อนดังนั้นตับอ่อนสามารถใกล้เคียงกับปกติและท่อตับอ่อนจะไม่ขยาย 7. เมื่อมีการตัดสินใจที่จะทำ pancreaticoduodenectomy โดยปกติแล้ว corpus corpus จะถูกสำรวจเป็นครั้งแรกโดยประมาณว่าจำนวนการผ่าตัดกระเพาะอาหารจะอยู่ที่ประมาณ 50% ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองบริเวณ omentum และ pyloric การรักษาของกระเพาะอาหารใกล้เคียงโดยทั่วไปหลังจากระมัดระวัง ligating หลอดเลือดใต้เยื่อบุและด้านโค้งเล็ก ๆ ของปลายหักถูกเย็บ sutured ปิดและกระเพาะอาหาร jejunum anastomosis จะดำเนินการตามขั้นตอน Hoffmeister ปลายส่วนปลายของกระเพาะอาหารหันไปทางด้านขวาและจากนั้นจะถูกตัด เส้นเลือดซ้าย, หลอดเลือดแดงในกระเพาะอาหารที่ถูกต้อง, omentum ขนาดเล็ก 8. ตามการเต้นของหลอดเลือดแดงหลอดเลือดแดงตับร่วมกับหลอดเลือดแดงตับจะถูกแยกออกและเนื้อเยื่อน้ำเหลือง - เนื้อเยื่อไขมันรอบ ๆ หลอดเลือดแดงจะถูกแยกออกและถูกตัดออกพร้อมกับตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น 9 ภายใต้สถานการณ์ปกติควรถูกลบออกพร้อมกับถุงน้ำดีท่อน้ำดีจะถูกตัดออกในท่อตับทั่วไปและ jejunum anastomosed บางครั้งสำหรับโรคมะเร็ง ampullary ก่อนหน้านี้ยังมีท่อน้ำดีที่ท่อน้ำดีทั่วไปและไม่มีการผ่าตัดถุงน้ำดีจะดำเนินการอย่างไรก็ตามเมื่อท่อ cystic เปิดอยู่ในตำแหน่งที่ต่ำถุงน้ำดีจะต้องถูกลบออก การอุดตันในระยะยาวของท่อน้ำดีที่พบบ่อย, การขยายตัวของถุงน้ำดี, ความหนาของผนัง, ความแออัด, อาการบวมน้ำและการกำจัดถุงน้ำดีมักเป็นขั้นตอนของการบาดเจ็บที่มากขึ้นและการสูญเสียเลือดมากขึ้น 10. หลังจากท่อน้ำดีถูกตัดออกเนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่อยู่ถัดจากท่อน้ำดีจะถูกแยกออกด้านล่างปลายท่อน้ำดีจะถูกเย็บแผลและเนื้อเยื่อเส้นใยที่หลวมนอกหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะถูกตัดออกเพื่อให้หลอดเลือดดำพอร์ทัลถูกเปิดเผยอย่างชัดเจน โดยแยกลงด้านหน้าของหลอดเลือดดำพอร์ทัลมันสามารถเข้าร่วมกับนิ้วหรือยึดหลอดเลือดยาวโค้งที่แยกจากกันขึ้นจากหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่า 11. ในขอบเหนือและล่างของเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าขอบบนและล่างของตับอ่อนจะถูกเย็บด้วยด้ายหนาปานกลางและถูกมัดสำหรับการแข็งตัวของเลือดและการยึดเกาะของตับอ่อนและ lraction เนื่องจากเส้นไหมหนาที่ถูกสร้างขึ้นที่ด้านหลังของคอตับอ่อน เลือดออกจากหัวตับอ่อน 12. ตัดตับอ่อนทีละน้อยทางด้านซ้ายของหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าและสังเกตตำแหน่งของท่อตับอ่อน ปลายส่วนปลายของท่อตับอ่อนมีความยาวประมาณ 0, 3 ซม. และเส้นลากถูกเย็บด้วยเส้นไหม 3-0 สำหรับการค้นหาและการประมวลผลในภายหลัง หลังจากที่ตับอ่อนถูกตัดอย่างสมบูรณ์แล้วสายสวนยางหรือท่อยางซิลิโคนที่เหมาะสมที่มีรูด้านข้างจะถูกวางไว้ที่ปลายสุดของท่อตับอ่อนการตกเลือดในส่วนตับอ่อนจะถูกเย็บด้วยไหมอย่างระมัดระวังและตอตับอ่อนถูกขัดจังหวะเป็นครั้งแรก เย็บเพื่อลดการรั่วไหลของน้ำผลไม้ตับอ่อนแล้วเย็บขอบปิด ต้องใช้การเย็บแผลที่ไม่ดูดซับสำหรับการห้ามเลือดและการเย็บแผลที่ใช้ในตับอ่อน การย่อยสลายก่อนวัยอันควรของลำไส้ภายใต้การกระทำของ trypsin สามารถทำให้เกิดเลือดออกรองและการรั่วไหลของตับอ่อน 13. หมุนปลายสุดของกระเพาะอาหารและหัวของตับอ่อนไปทางด้านขวาเผยให้เห็นหลอดเลือดดำ splenic, หลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าและหลอดเลือดดำพอร์ทัลหลอดเลือดดำที่ระบายเลือดของหัวตับอ่อนและกระบวนการหลอมรวมไปทางด้านขวาและด้านหลังของพอร์ทัลเส้นเลือดและ mesenteric หลอดเลือดดำที่เหนือกว่า มีเส้นเลือดใหญ่ตับอ่อนดีกว่าและตับอ่อนขนาดใหญ่และยังมีกิ่งดำเล็ก ๆ จำนวนหนึ่ง แสงและความอดทนจะต้องมัดและตัดกิ่งดำเหล่านี้ หลอดเลือดดำเหล่านี้สามารถตัดระหว่างสองไส้ถ้าเส้นเลือดแยกสั้น 4-0 เย็บหลอดเลือดไม่รุกรานสามารถใช้ในการมัดผ่านเปลือกนอกที่หลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำ mesenteric สามารถยึดปลายตับอ่อนและเย็บผ่านตะเข็บ ที่นี่ผนังหลอดเลือดมีความบางหลีกเลี่ยงการใช้แคลมป์แคลมป์มิฉะนั้นจะทำให้ฉีกขาดหรือทำลายหลอดเลือดดำพอร์ทัลหรือหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าเพื่อทำให้เลือดออก โดยทั่วไปแล้วจะถูกแยกออกจากเนื้อเยื่อรอบ ๆ โดย hemostat ยุงและเส้นใยสองเส้นจะถูกมัดและตัด หลังจากรักษาเส้นเลือดที่นี่หลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำ mesenteric ที่เหนือกว่าสามารถแยกออกจากหัวตับอ่อนและส่วนที่ยังไม่ได้รับ 14. ยกลำไส้ใหญ่ตามขวางหาปลายด้านบนของ jejunum, ตัดเอ็น Treitz, ปล่อย jejunum ใกล้เคียง, ตัด jejunum 10 ถึง 15 ซม. ห่างจากเอ็น Treitz, เย็บปลายปิดและเอ็น proximal จะเอ็นด้วยเส้นหนา ๆ ไปทางขวา หลังจากที่ค่อยๆแยก, ligating และตัดบางส่วนของการระบายน้ำดำสาขา, พอร์ทัลหลอดเลือดดำและการตายของหัวตับอ่อนจะถูกแยกออก 15. ปลายสุดของกระเพาะอาหาร, หัวของตับอ่อน, ลำไส้เล็กส่วนต้น, และปลายบนของ jejunum จะถูกดึงไปทางด้านขวา, และหลอดเลือดดำพอร์ทัลจะถูกดึงไปทางซ้ายบนโดยหลอดเลือดดำพอร์ทัลเพื่อแสดงหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่า. เพื่อที่จะลบส่วนหน้าของหัวตับอ่อนอย่างสมบูรณ์ปลอกเส้นใยมักจะถูกตัดตามแนวยาวด้านหน้าของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่าถ้าแยกออกจากกันเล็กน้อยเยื่อเมือก mesenteric ของกระบวนการที่ยังไม่ได้แยกออกจากกันอย่างชัดเจน หลังจากรู้สึกถึงการเต้นของชีพจรและทิศทางของหลอดเลือดแดง mesenteric ที่เหนือกว่านิ้วหัวแม่มือจะดึงส่วนที่ยังไม่ได้เจียระไนของตับอ่อนและสัมผัสกับส่วนล่างของตับอ่อนที่อยู่ด้านนอกของเนื้อเยื่อตับอ่อน ความสัมพันธ์ระหว่างหลอดเลือดแดงที่เหนือกว่ากับตับอ่อน, หลอดเลือดตับอ่อนถูกตัดและตัดและบางครั้งก็มีการแยกส่วนด้านหน้าและด้านหลังแยกออกในที่สุดตับอ่อนล่างจะถูกตัดและ jejunum ส่วนบนจะถูกตัด ยกเว้นเนื้อเยื่อทั้งหมดที่ถูกตัด โรคแทรกซ้อน เลือดออกในทางเดินอาหารหลังการผ่าตัดเป็นเรื่องธรรมดามากและสามารถได้มาจาก: 1 มีเลือดออก anastomotic ระบบทางเดินอาหาร; 2 แผลความเครียดความเครียดโรคกระเพาะ; 3 แผลเลือดออก anastomotic เป็นของหายาก; 4 เลือดออกจากเส้นเลือดของตับอ่อนหรือที่อื่น ๆ แทรกซึมเข้าไปในลำไส้ ในกรณีที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนหลังผ่าตัดควรทำการผ่าตัดไฟเบอร์ออปติกเพื่อหาแหล่งที่มาของการตกเลือดหากปริมาณเลือดที่มีขนาดใหญ่เกินไปที่จะหยุดในเวลานั้นควรทำ hemostasis อีกครั้ง ผู้เขียนเคยพบกรณีของการตกเลือดจำนวนมากเนื่องจากการล่มสลายของหลอดเลือด gastroduodenal และการก่อตัวของ pseudoaneurysm ที่บุกเข้าไปใน jejunum ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวจากหลอดเลือดตับและตับที่เหมาะสม