การผ่าตัดต่อมใต้สมอง Transsphenoidal

เนื่องจากการผ่าตัดต่อมใต้สมองที่ประสบความสำเร็จของ Horsley ในปี ค.ศ. 1898 Schloffer ใช้เส้นทางเอ็กซ์ทรานัลจากปี 1906 ถึง 1907 แต่ส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อการทำงานของโพรงจมูกและทำให้เกิดแผลเป็นบนใบหน้า ในปี 1909 ที่นอนแรกรายงานกรณีของการผ่าตัดต่อมใต้สมองบางส่วนผ่านเยื่อบุโพรงจมูกไปยังไซนัส sphenoid ในปี 1912, chjari ได้เปลี่ยนไซนัสและไซนัสสฟินอยด์เพื่อการผ่าตัดต่อมใต้สมองมันได้รับการยอมรับจากแพทย์หูคอจมูกในปี 1950 และดำเนินการผ่านไซนัส ethmoid ไซนัสและข้อเท้า ถึงตอนนี้วิธีการผ่าตัดเนื้องอกในต่อมใต้สมองแบ่งออกเป็นสองประเภท: หนึ่งคือการผ่าตัดใน Sella นั่นคือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะของเนื้องอกต่อมใต้สมองได้รับการรักษาโดยศัลยแพทย์โรคประสาท อีกอย่างคือการผ่าตัดจาก sella, การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองโดยไซนัสจมูกและไซนัสสฟินอยด์ส่วนใหญ่โดยแพทย์หูคอจมูกหรือการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองผ่านเยื่อบุโพรงจมูกไปยังไซนัสสฟินอยด์ มันได้รับการประมวลผลร่วมโดยประสาทและหูคอจมูก การรักษาโรค: adenoma craniopharyngioma ต่อมใต้สมอง ตัวชี้วัด 1. การผ่าตัดบางส่วนของต่อมใต้สมองปกติเพื่อรักษาโรคที่ขึ้นกับฮอร์โมนบางอย่างเช่นมะเร็งเต้านมและมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีรอยโรคระยะแพร่กระจายทุติยภูมิ จอประสาทตาเบาหวานถูกควบคุมโดยการผ่าตัดต่อมใต้สมอง 2. เนื้องอกต่อมใต้สมอง: การกำจัดเนื้องอกต่อมใต้สมองเพื่อรักษา acromegaly, โรคยักษ์, กลุ่มอาการคุชชิง, โปรแลคติโนมา, เนื้องอก chromophobe (adenocarcinoma และเนื้องอกของตัวอ่อนเช่น seminoma) ) เช่นเดียวกับเนื้องอกที่หายากอื่น ๆ ในวัยเด็ก 3. ไซนัส Transsphenoidal ยังสามารถลบ craniopharyngioma และ chordoma ข้อห้าม มีกลไกการแข็งตัวที่ร้ายแรง ความดันโลหิตสูงเบาหวานและโรคเลือดออกง่าย การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. จำเป็นต้องใช้สำหรับการตรวจระดับฮอร์โมนของต่อมใต้สมองทั้งหมดในอายุรกรรม, การทดสอบความทนทานต่อกลูโคส, ฮอร์โมนการเจริญเติบโตของซีรั่ม, ระดับอินซูลินและระดับน้ำตาลในเลือด 2. เลือดประจำโดยเฉพาะอย่างยิ่งนับเกล็ดเลือดและเอาท์พุทการกำหนดเวลาการแข็งตัวการกำหนดอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่ม หากโพแทสเซียมในเลือดต่ำกว่าปกติการดมยาสลบเป็นอันตราย การทดสอบการทำงานของตับมีความสำคัญต่อการแพร่กระจายของตับ 3. เตรียมเลือด 4. ถ่ายภาพรังสีด้านข้างแบบเดิมเพื่อทำความเข้าใจลักษณะสัณฐานวิทยาของรูปร่างและการพัฒนาไซนัสสฟินอยด์ของโพรงต่อมใต้สมอง แท็บเล็ตไซนัสถูกนำมาใช้เพื่อแยกแยะการปรากฏตัวของไซนัสอักเสบ นอกจากนี้ก็มักจะจำเป็นต้องทำการตรวจเช่นแก๊สในสมองแองเจโอกราฟ การสแกน CT ความละเอียดสูงของ Sagittal จะให้ผลลัพธ์ที่น่าพึงพอใจโดยมีข้อบ่งชี้ที่ยอดเยี่ยมในการเลือกวิธีการผ่าตัดขนาดของเนื้องอกและตำแหน่งและความสัมพันธ์กับไซนัสโพรง ชี้นำความสำคัญ 5. สำหรับการสอบภาคสนามด้วยสายตา 6. ควรให้อาหารเสริมสเตียรอยด์ที่เหมาะสมก่อนและหลังการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด (a) การผ่าตัดไซนัสจัตุรมุข 1. ตำแหน่ง: ยกศีรษะไม่เกิน 25 °โกหกและคองอเล็กน้อย 2. แผล: จากปลายด้านในของคิ้วคิ้วตามด้านในของอุ้งเชิงกรานใกล้กับฐานของจมูกที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อหลีกเลี่ยงโพรงในถุงน้ำตาที่ยื่นลงไปในโพรงจมูกเพื่อที่จะหลีกเลี่ยงเส้นประสาท trochlear ในส่วนบนของแผล ปลายด้านบนกว้างขึ้น 1 ซม. ตัดผิวหนังจนกว่าจะถูกตัดถึงกระดูก 3. ลอกเยื่อบุของยอดอุ้งเชิงกรานใต้เชิงกรานและลอกเอทรอยด์ด้านหน้าออกเพื่อดูหลอดเลือดแดงเอโธมอยด์ด้านหน้าหลอดเลือดแดงนั้นแยกออกจากกันตัด ligated และเผาด้วยมีดไฟฟ้า ระนาบนี้เทียบเท่ากับยอดไซนัส ethmoid 4. ต่อไปลึกเข้าไปในพื้นที่จนกว่าจะเห็นหลอดเลือดแดง stencil ด้านหลังเก็บหลอดเลือดแดงนี้เป็นสัญญาณ แต่ระวังอย่าให้เกิดความเสียหาย 5. เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อถุงน้ำตาเมื่อใส่ retractor ถุงน้ำตาจะต้องได้รับการคลายเพื่อคลายถุงน้ำตาและจากนั้นจะทำการใส่และแก้ไข retractor อัตโนมัติ 6. ตัดกระดาษแข็งไซนัส ethmoid ส่งต่อไปยังหลอดเลือดแดง ethmoid ล่วงหน้าและกลับไปที่หลอดเลือดแดงลายฉลุด้านหลัง ขอบสามารถกราวด์ด้วยสว่านไฟฟ้าหรือตัดด้วยสิ่วกลม ไม่ควรเปิดหลอดหน้าผากจมูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี acromegaly มิฉะนั้นเนื้อเยื่ออ่อนจะถูกปิดกั้นในหลอดหน้าผากจมูก 7. ผนังด้านหลังของถุงที่ฉีกขาดถูกเปิดเข้าไปในไซนัส ethmoid และห้องปรับอากาศไซนัสเปิด ethmoid จะถูกทำความสะอาดขึ้นไปยังห้องปรับอากาศที่ใหญ่ที่สุดในกลุ่มไซนัส ethmoid ด้านหลังสิ่งนี้ทำให้การชำแหละไซนัส ethmoid นอกร่างกายเสร็จสมบูรณ์ 8. เปิดผนังด้านหน้าของไซนัสสฟินอยด์ผ่านไซนัสหลังเปิดก่อนเข้าไซนัสสฟินอยด์ด้านขวาจากนั้นเปิดช่วงไซนัสสฟินอยด์และผสานไซนัสสฟินอยด์ทวิภาคีเพื่อขยายวิธีการผ่าตัดอย่างเต็มที่ ในเวลาเดียวกัน condyles ของ vomer ถูกกัดจนผนังด้านหน้าล่างของโพรงในร่างกายต่อมใต้สมองถูกเปิดเผยอย่างเต็มที่กับมุมมอง (B) ผ่านการผ่าตัดเยื่อบุโพรงจมูก (วิธีที่นอน) 1. การผ่าตัดผ่านเยื่อบุโพรงจมูก (1) การผ่าตัดเยื่อบุโพรงจมูกแบบดั้งเดิม submucosal ทำจากจมูกกะบังของโพรงจมูกด้านขวาและอีแร้งจะขยายไปยังส่วนลึกโดยตรง (2) ใช้ rongeur คมเพื่อกัด condyle ของ vomer และเปิดเผยผนังด้านหน้าของไซนัส sphenoid (3) ใช้สิ่ววงกลมเพื่อเปิดผนังด้านหน้าของไซนัสสฟินอยด์และกัดไซนัสสฟีนอยด์ด้วย rongeur เพื่อขยายวิธีการผ่าตัดอย่างเต็มที่และเปิดเผยผนังด้านหน้าและด้านหลังของโพรงต่อมใต้สมองของไซนัสต่อมใต้สมอง 2. การผ่าตัดผ่านริมฝีปากบนและเยื่อบุโพรงจมูกด้านล่าง (1) ทำปากที่ริมฝีปากริมฝีปากบนและข้ามริมฝีปากไปยังสุนัขทวิภาคี (2) เยื่อเมือกถูกตัดเปิดปอกเปลือกออกไปที่รูไถและเยื่อเมือกของหลุมรูปลูกแพร์จะถูกตัดให้มีรูรูปลูกแพร์และพื้นจมูกอย่างเพียงพอ (3) การลอกใต้เยื่อบุทั้งสองข้างของเยื่อบุโพรงจมูกและทำให้กระดูกอ่อนของผนังกั้น ในเวลาเดียวกัน condyles ของ vomer จะถูกลบออกด้วย rongeur หรือ osteotome (4) ผนังด้านหน้าของไซนัสสฟินอยด์สามารถสัมผัสได้โดยการแทรกสเปรย์สองใบขนาดใหญ่ระหว่างเยื่อบุผนังเยื่อบุผิวทั้งสองข้าง (5) เปิดผนังด้านหน้าของไซนัส sphenoid ด้วยการเจาะกระดูกหรือไฟฟ้าและเปิดเผยโพรงไซนัส sphenoid อย่างเต็มที่ลบระยะห่างไซนัส sphenoid ทำให้สนามผ่าตัดกว้างและดูผนังด้านหลังที่เหนือกว่าของโพรงต่อมใต้สมอง บางครั้งจะเห็นได้ว่าเนื้องอกมีการเจาะผนังกระดูกและยื่นออกมาในโพรงไซนัส sphenoid (3) การเปิดผนังที่ด้อยกว่าของแอ่งใต้สมองและทำให้เนื้องอกโตขึ้น จะต้องดำเนินการภายใต้กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด 1. บดกระดูกภายใต้แอ่งใต้สมองด้วยสว่านไฟฟ้าอย่างระมัดระวัง แต่ระวังอย่าทำให้เยื่อดูราเสียหาย มีเพียงกระดูกของผนังด้านหลังของไซนัสสฟินอยด์เท่านั้นที่มีพื้นและถูไปด้านข้างเพื่อกระดูกที่มั่นคง ระวังอย่าให้เปิดทั้งสองด้านมากเกินไป เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อไซนัสในโพรงอย่าให้สูงเกินไปจากด้านบนเพื่อหลีกเลี่ยงการกระทบกับ chiasm ลงไปที่ผนังไซนัสสฟินอยด์ แต่ผนังด้านล่างไม่จำเป็นต้องเปิดเพื่อรองรับเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อเมื่อเสร็จสิ้นการผ่าตัด 2. เปิดเผยเยื่อดูราดูไซนัสโพรงถ้ำผ่านเยื่อแก้วดูราอย่าสร้างความเสียหายเมื่อตัดวัสดุดูรา บางครั้งผู้ป่วยอาจสัมผัสกับหลอดเลือดแดง carotid เหนือผนังด้านนอกของโพรงไซนัสอย่าทำลายเพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของการมีเลือดออกที่ร้ายแรงหลังจากได้รับบาดเจ็บ บางครั้งก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่กัดเซาะผนังกระดูกและยื่นออกมาในโพรงไซนัส sphenoid ในเวลานี้การเต้นของเยื่อหุ้มสมองสามารถมองเห็นและควรได้รับการยอมรับ 3. เปิด dura mater เพื่อปิด meninges สองชั้นด้วย diathermy cutter (electrocoagulation) จากนั้นเปิด dura mater เมื่อมาถึงจุดนี้ต่อมใต้สมองหรือเนื้อเยื่อเนื้องอกสามารถสัมผัส หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่ต่อมใต้สมองจะมองไม่เห็นได้ง่าย 4. หลังจากที่เนื้องอกถูกลบออกและเห็นหัวขั้วเนื้องอกเท่าที่จะทำได้เนื้องอกจะถูกลบออกจากหัวขั้วและถ้าจำเป็นส่วนหนึ่งของเนื้อเยื่อต่อมใต้สมองสามารถลบออกด้วยกัน เนื้องอกขนาดเล็กบางส่วนจะต้องถูกเอาออกภายใต้กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด Coagulator ฉนวนสองขั้วสามารถนำมาใช้เพื่อแยกการผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัดค่อยๆ สิ่งนี้จะช่วยให้มั่นใจได้ว่าสนามนั้นจะมองเห็นได้ชัดเจน 5. ใช้ชิ้นส่วนของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อเพื่อป้องกันการอุดตันของต่อมใต้สมองซึ่งสามารถหยุดเลือดและป้องกันการรั่วไหลของน้ำไขสันหลัง 6. เติมไซฟีนอยด์ด้วยฟองน้ำเจลาตินและตาข่ายไอโอโฟร์ม หากไซนัสจมูกเข้าใกล้ไซนัสสิ่งกีดขวางทางจมูกที่ถูกต้อง Ethmoid ไซนัสควรถูกปิดกั้น ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยดำเนินการผ่านเยื่อบุโพรงจมูกโพรงจมูกของไซฟีนอยด์ถูกปิดกั้นโดยปลอกนิ้วและผ้ากอซในเวลาเดียวกันและเยื่อบุของเยื่อบุโพรงจมูกติดแน่นทั้งสองข้าง 7. ผู้ป่วยผ่าตัดด้วยวิธีไซนัส ethmoid extranasal หลังจากเย็บแผลจมูกผ้าพันแผลความดัน อย่างไรก็ตามไม่ควรแน่นจนเกินไปเพื่อป้องกันไม่ให้ตาข่ายไอโอโดฟอร์มยื่นออกมาจากเปลือกตา ผู้ป่วยที่มีริมฝีปากบนและการผ่าตัดเยื่อบุโพรงจมูกด้านล่างเย็บรอยบากแหว่งและแผล โรคแทรกซ้อน อุดตันในจมูกและไซนัส