ประจำเดือน-galactorrhea-sterility triad
บทนำ
การแนะนำ อาการทั่วไปของ prolactinoma คือ amenorrhea-milk-infertility triad Prolactinoma หมายถึงเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองหลั่ง PRL และอุบัติการณ์ของเนื้องอกที่หลั่งจากต่อมใต้สมองทำงานได้สูงที่สุด อาการทางคลินิกของโปรแลคติโนมาทั่วไปคือ amenorrhea, galactorrhea, ภาวะมีบุตรยาก (ภาวะเจริญพันธุ์), hyperprolactinemia, และการเปลี่ยนแปลงของต่อมใต้สมอง
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
มีเหตุผลมากมายสำหรับ PRL ที่สูง นอกจาก PRL ที่สูงทางสรีรวิทยาแล้วยังมีสาเหตุทางพยาธิวิทยาและยากระตุ้น สาเหตุที่ไม่สามารถอธิบายได้จะเรียกว่า PRL ที่ไม่ทราบสาเหตุสูง
1. PRL ที่มีพยาธิสภาพสูง: PRL ที่มีพยาธิสภาพสูงพบได้ทั่วไปในโรคต่อมใต้สมองส่วนใหญ่ที่พบบ่อยโดยเนื้องอก PRL เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด นอกจากเนื้องอก PRL (หรือเนื้องอกผสมที่มีเนื้องอก PRL), เนื้องอกในต่อมใต้สมองอื่น, โรคที่แพร่กระจายหรือการอักเสบ, Sarcoidosis, granuloma, และการบาดเจ็บ, ความเสียหายจากการแผ่รังสี, ฯลฯ เกิดจากการอุดตันหรืออุดตันของโดปามีนในมลรัฐ การไหลเวียนของเลือดไปยังต่อมใต้สมองทำให้เกิด prolactin release inhibitor (PIF) เช่นโดปามีนที่จะไปถึงต่อมใต้สมอง สภาพของ PRL สูงที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ prolactin release factor (PRF) นั้นพบได้ในภาวะพร่องหลักการกระตุ้นความเครียดและการกระตุ้นระบบประสาท ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรังมี PRL สูงเนื่องจากการกรองไตเพื่อล้างความผิดปกติของ PRL ผู้ป่วยโรคตับแข็งมีระดับ PRL เพิ่มขึ้นเนื่องจากการหยุดการทำงานของฮอร์โมนเอสโตรเจนและ PRL ในตับ โรคไขข้อบางอย่างเช่นโรคลูปัส erythematosus (SLE), โรค Sjogren, โรคเส้นโลหิตตีบในระบบยังสามารถมี PRL สูง แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับกิจกรรมของโรคและความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร, โรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่อสูง ไม่ทราบสาเหตุของ PRL hyperprolactinemia อาจจะมี galactorrhea ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
2. ยากระตุ้นสูง PRL: จำนวนของยาที่ทำให้เกิด PRL สูงรวมถึงตัวรับโดปามีน, ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานที่มีเอสโตรเจน, ยาลดความดันโลหิตบางชนิด, ยาลดความดันโลหิต, ยาระงับปวดและ H2 blockers (เช่นโดดเดี่ยว) และอื่น ๆ ในหมู่พวกเขาโดปามีนตัวรับเป็นยาบางชนิดที่มีความมั่นคงผลกดประสาทหรือ antiemetic เช่นเดียวกับยากล่อมประสาทและยารักษาโรคจิต โดยทั่วไปเลือด PRL จะต้องไม่เกิน 100 μg / L ในขนาดปกติ หลังจากใช้ยาโดมเพอริโดน 5 ถึง 7 วันระดับ PRL สูงอยู่ระหว่าง 35 และ 70 μg / L ซึ่งสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและวินิจฉัยผิดพลาดเป็น PRL เนื่องจาก chlorpromazine และ metoclopramide (mesopressin) มีผลที่สุด 25 มก. chlorpromazine สามารถเพิ่มระดับ PRL ในซีรั่มของคนปกติ 5-7 ครั้งดังนั้นจึงมักจะใช้ในการทดสอบแบบไดนามิกของ PRL เพื่อช่วยในการวินิจฉัยเนื้องอก PRL .
3. เนื้องอก PRL: มีสมมติฐานหลายประการเกี่ยวกับการเกิดโรคของเนื้องอก PRL เป็นที่เชื่อกันว่าการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในระยะยาวอาจเป็นสาเหตุของ PRL neoplasia แต่การศึกษาขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่ายาคุมกำเนิดในช่องปากโดยเฉพาะอย่างยิ่งเอสโตรเจนในขนาดต่ำไม่เกี่ยวข้องกับการก่อตัวของเนื้องอก PRL ตอนนี้เชื่อว่าข้อบกพร่องของต่อมใต้สมองเป็นสาเหตุเริ่มต้นของการสร้างเนื้องอก PRL และความผิดปกติของกฎระเบียบเกี่ยวกับ hypothalamic มีบทบาทในการอนุญาตและส่งเสริมเท่านั้น ยีนของผู้สมัครบางคนถูกค้นพบในเนื้องอกต่อมใต้สมองของมนุษย์โดยใช้เทคนิคทางอณูชีววิทยายีนที่กระตุ้นการทำงานของเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก PRL คือเฮปารินที่มีผลผูกพันกับการหลั่งของยีน (HST) และการเปลี่ยนเนื้องอกต่อมใต้สมอง , PTTG) เนื้องอกต้านเนื้องอก ได้แก่ ยีน CDKN2A และยีน MENI ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ซินโดรมชนิดเนื้องอกต่อมไร้ท่อตระกูล I เนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีนเหล่านี้สถานะการยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์ต้นกำเนิดจากต่อมใต้ถูกปล่อยออกมาและมันจะถูกเปลี่ยนเป็นเซลล์ต่อมใต้สมองหนึ่งหรือหลายเซลล์และการแพร่กระจายของโมโนโคลนอลเกิดขึ้น ในความผิดปกติของการควบคุมฮอร์โมน hypothalamic การก่อตัวของเนื้องอกในต่อมใต้สมองนำไปสู่การสังเคราะห์อิสระและการหลั่งของฮอร์โมนต่อมใต้สมองหนึ่งหรือหลายตัว
การค้นพบตัวบ่งชี้ระดับโมเลกุลของเนื้องอกที่เฉพาะเจาะจงนั้นมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยและรักษา microadenomas แต่เนิ่น ๆ และเป็นพื้นฐานสำหรับการเลือกโปรโตคอลการติดตามที่เหมาะสมการคัดกรองครอบครัวของครอบครัว MEN-I ก็เป็นไปได้เช่นกัน
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
ภาวะมีบุตรยากตรวจสอบต่อมไทรอยด์ฮอร์โมนปล่อยฮอร์โมนไทรอยด์ฮอร์โมนปล่อยทดสอบ excitatory ฮอร์โมนโปรแลคติน (PRL) การทดสอบการยับยั้งการหลั่งหลั่งโปรแลคติน (PRL) ทดสอบ excitatory
การตรวจสอบเสริม:
(1) ความมุ่งมั่นของเลือด PRL: PRL เซรั่มการอดอาหารของมนุษย์ปกติน้อยกว่า20μg / L ผู้ป่วย prolactinoma ในซีรั่ม PRL มากกว่า100μg / L มากกว่า300μg / L มากกว่า300μg / L เกือบจะมีอยู่อย่างแน่นอนใน prolactinoma
(2) ภาพรังสีเอ็กซ์ฟีนอยด์เชิงบวกและด้านข้างของ CT ต่อมใต้สมองหรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก: สามารถยืนยันการปรากฏตัวของเนื้องอกได้ การตรวจสอบด้วยสายตาสามารถช่วยวินิจฉัยได้
(3) ค่าเซรุ่ม FSH, LH และ estradiol (E2) สามารถลดลงได้
(4) หากจำเป็นการทดสอบการกระตุ้น TRH, การทดสอบ metoclopramide มีค่าอ้างอิงบางอย่างสำหรับการวินิจฉัย prolactinoma
(5) สำหรับการตรวจที่เกี่ยวข้องเพื่อยกเว้น hypothyroidism หลักและ hypothalamus, ต่อมใต้สมองและโรคต่อมไร้ท่ออื่น ๆ ยกเว้นสมองและโรคเต้านม
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
ผู้ป่วยมี amenorrhea-lactation, สมรรถภาพทางเพศของผู้ชายหรือภาวะมีบุตรยาก, ระดับ PRL ในซีรั่มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ, และเนื้องอกในต่อมใต้สมองมีอยู่ในการถ่ายภาพ CT หรือ MRI การวินิจฉัยเนื้องอก PRL นั้นยากที่สุด สิ่งที่ต้องระบุคือผู้ที่มีระดับ PRL เพิ่มขึ้นเล็กน้อยโดยมีหรือไม่มีแผลที่ครอบครองโดยอาน ทางการแพทย์การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการยกเว้น adenomas ต่อมใต้สมองอื่น ๆ การวินิจฉัยแยกโรคของเนื้องอก PRL ส่วนใหญ่เน้นที่ PRL สูง เมื่อ PIL ในซีรั่มอ่อนถึงระดับสูงปานกลาง (ไม่ถึง 200 nmol / L) จะต้องมีความแตกต่างจาก PRL ที่ไม่ทราบสาเหตุสูง, เนื้องอกที่ไม่ใช่ PRL ต่อมใต้สมอง, เนื้องอก hypothalamic หรือเนื้องอกบริเวณอาน
1. ต่อมใต้สมองที่ไม่ใช่ prolactinoma: PRL ในเลือดโดยทั่วไปจะน้อยกว่า 200nmol / L, การตรวจ MRI หรือ CT สามารถหารอยโรคในต่อมร่างกายขยายการบีบอัดก้านของต่อมใต้สมองไปยังอานเพื่อป้องกัน PIF จากต่อมใต้สมอง การทดสอบฮอร์โมนต่อมใต้สมองพบว่านอกเหนือไปจาก PRL ที่เพิ่มขึ้นแล้วยังมีการเพิ่มฮอร์โมนอีกอัน (ไม่มี adenoma ที่ใช้งานไม่ได้) แต่ฮอร์โมนต่อมใต้สมองอื่นจะลดลง หลังการรักษาด้วย bromocriptine PRL ลดลงเป็นปกติ แต่ขนาดของเนื้องอกในต่อมใต้สมองไม่ค่อยเปลี่ยน ในทางคลินิกสถานการณ์นี้ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของเนื้องอกในต่อมใต้สมองที่ไม่ใช่ PPL และเป็นเรื่องปกติสำหรับเนื้องอกของต่อมใต้สมองที่ไม่ทำงานและเนื้องอก GH
2. เนื้องอก Hypothalamic หรืออานพื้นที่คอหอยเนื้องอก: มีหลายประเภทของเนื้องอกจุดที่พบบ่อยคือซีรั่ม PRL มักจะน้อยกว่า 100nmol / L การตรวจ MRI หรือ CT แสดงให้เห็นว่าไม่มีบาดแผลในต่อมใต้สมองมวลไม่เกี่ยวข้องกับต่อมใต้สมอง บริเวณก้านของต่อมใต้สมองและการบีบอัดของก้านใต้สมองทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดในพอร์ทัลหรือการสังเคราะห์และการหลั่งของโดปามีนในไฮโปทาลามัส โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการเช่นการกดทับเส้นประสาทสมองเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะและโรคเบาจืด โดยปกติการตรวจ MRI หรือการตรวจ CT ความละเอียดสูงของพื้นที่ hypothalamic-pituitary สามารถแยกได้จากเนื้องอก PRL
3. ภาวะพร่องประถมศึกษา: โดยทั่วไปแล้วมันเป็นเรื่องง่ายที่จะแยกแยะความแตกต่างจากเนื้องอก PRL ในบางกรณีมันไม่เพียง แต่ทำให้เกิดเลือด PRL สูง แต่ยังทำให้ต่อมใต้สมองเพิ่มขึ้นทำให้ MRI และการทดสอบอื่น ๆ . ในปีที่ผ่านมาการตรวจ MRI ของผู้ป่วยหลายรายที่มีภาวะพร่องระดับปฐมภูมิได้เปิดเผยเนื้องอกต่อมใต้สมองและการทดสอบในห้องปฏิบัติการมีค่า PRL สูงถึงแม้ว่าอาการทางคลินิกของภาวะต่อมไทรอยด์จะไม่ชัดเจน อาการหายด้วยการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนไทรอยด์
4. สาเหตุของภาวะ hyperprolactinemia: ไม่ทราบสาเหตุและอาจเกิดจากรอยโรค hypothalamic (รอยโรคที่ตรวจไม่พบ) ไฮเปอร์ PRL ที่ไม่ทราบสาเหตุจะต้องได้รับการวินิจฉัยโดยไม่รวม PRL ทางเภสัชวิทยาพยาธิวิทยาและ PRL ที่สูงทางสรีรวิทยา ไม่มีความผิดปกติใน CT หรือ MRI และซีรั่ม PRL นั้นได้รับการยกระดับเพียงเล็กน้อย (มากกว่า 100 nmol / L) ผู้ป่วยจำนวนน้อยในภายหลังสามารถพัฒนาเป็นเนื้องอก PRL การรักษาด้วย bromocriptine สามารถป้องกันการก่อตัวของเนื้องอก PRL และควรติดตามอย่างสม่ำเสมอ
5. น้ำนม hyperprolactinemia: การให้นมบุตรเป็นปรากฏการณ์ทางสรีรวิทยาในมนุษย์และสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิดในขณะที่ galactorrhea หมายถึงการให้นมทางพยาธิสภาพในสภาวะที่ไม่ได้เกิดจากการให้นมบุตร ผู้ชายมีการหลั่งน้ำนมเกือบทุกสภาพพยาธิสภาพ ต่างประเทศรายงานว่าผู้หญิงบางคนที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ปกติอยู่ในระยะที่ไม่มีการให้นมบุตรและยังสามารถรีดนมในปริมาณเล็กน้อยซึ่งอาจเป็นลักษณะทางสรีรวิทยา โดยทั่วไปแล้วผู้หญิงที่มีแนวโน้มที่จะมีการให้นมในระหว่างการให้นมที่ไม่ใช่การตั้งครรภ์หรือผู้ที่มีประจำเดือนในเวลาเดียวกันควรได้รับการพิจารณาว่าผิดปกติ
โดยสรุปการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มี galactorrhea หรือ amenorrhea ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของภาวะ hyperprolactinemia หาก PRL ในเลือดไม่ได้รับการยกระดับหรือระดับความสูงไม่ชัดเจนควรทำการทดสอบกระตุ้น PRL เพิ่มเติมหรือการตรวจถ่ายภาพที่จำเป็น
