รูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน - ปรากฏการณ์
บทนำ
การแนะนำ ปรากฏการณ์ Y: เมื่อตำแหน่งตาเดิมและตาตรงจ้องเอียงด้านนอกมีขนาดเล็กหรือไม่เอียงภายนอกและเมื่อมองตาโดยตรงความเอียงด้านนอกจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในความเป็นจริงการเปลี่ยนแปลงของตาเหล่ V- ภายนอกนั่นคือตำแหน่งตาเดิมจำนวนของความชอบภายในมีขนาดเล็กหรือไม่มีความเอียงภายในและการเพิ่มขึ้นของความชอบภายในเมื่อมองโดยตรงและด้านล่างเป็นอาการของโรค AV กลุ่มอาการ AV หรือที่เรียกว่าปรากฏการณ์ AV เป็นประเภทย่อยของตาเหล่แนวนอนระดับการเบี่ยงเบนของตำแหน่งแนวนอนนั้นสัมพันธ์กับทิศทางแนวตั้งนั่นคือมุมเบี่ยงเบนในแนวนอนของการจ้องมองขึ้นและเอียงของมุมเอียงในแนวนอน
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
มีสาเหตุหลายประการในการก่อตัวของสัญญาณ AV รวมถึงปัจจัยของกล้ามเนื้อ extraocular ตัวเองปัจจัยทางกายวิภาคปัจจัยปกคลุมด้วยเส้นและปัจจัยทางพันธุกรรม
(สอง) การเกิดโรค
มีหลายเหตุผลสำหรับการก่อตัวของสัญญาณ AV ซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้:
1. เหตุผลสำหรับกล้ามเนื้อแนวนอน: Urist เชื่อว่าการก่อตัวของสัญญาณ AV นั้นสัมพันธ์กับความแตกต่างของความแข็งแรงระหว่างกล้ามเนื้อ rectus ภายในและภายนอกเมื่อมองขึ้นและลง ในสถานะทางสรีรวิทยาเมื่อตาจ้องมองขึ้นสูงขึ้นมีการแยกผลเล็กน้อย (<15 △) และเมื่อมองลงมาผลของการสะสม (นูน) จะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (<10 △) แต่ไม่เกินขีด จำกัด ปกติ . ความแตกต่างทางสรีรวิทยาข้างต้นเกิดจากผลต่างของกล้ามเนื้อ rectus ด้านข้างและกล้ามเนื้อ rectus medial โดยทั่วไปเชื่อว่าปรากฏการณ์ V เกิดจากความแตกต่างทางสรีรวิทยาและปรากฏการณ์ A เนื่องจากความแตกต่างทางสรีรวิทยามีขนาดเล็กเกินไป กล่าวคือ V-ภายนอกตาเหล่เกิดจากการกระทำที่มากเกินไปของกล้ามเนื้อ rectus ด้านข้าง, V-Esotropia เกิดจากการกระทำของกล้ามเนื้อ rectus ตรงกลาง, A - ภายนอกตาเหล่เนื่องจากความแข็งแรงไม่เพียงพอของกล้ามเนื้อตรงกลาง rectus และ A-exotropia ที่เกิดจากการไม่เพียงพอ ในระยะสั้นสัญญาณ V เกิดจากกล้ามเนื้อในระดับที่มากเกินไปและสัญญาณ A นั้นเกิดจากระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อไม่เพียงพอ
2. เหตุผลสำหรับกล้ามเนื้อเฉียง: Jampolsky เชื่อว่าความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อเฉียงที่เหนือกว่าและด้อยกว่าเป็นเหตุผลสำคัญสำหรับการก่อตัวของสัญญาณ AV เนื่องจากการกระทำที่สองของกล้ามเนื้อเฉียงทำให้ลูกตาหันออกไปด้านนอกเมื่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเฉียงล่างนั้นแข็งแรงเกินไปก็สามารถทำให้เกิดปรากฏการณ์ V ได้เมื่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเฉียงล่างไม่เพียงพอปรากฏการณ์ของ A จะเกิดขึ้นความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเฉียงเฉียงนั้นแข็งแรงเกินไป ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเฉียงที่ไม่เพียงพอทำให้เกิดปรากฏการณ์ V ในระยะสั้นเมื่อความชอบแนวนอนเพิ่มขึ้นมันเกิดจากเหตุผลของกล้ามเนื้อเฉียงที่ด้อยกว่าและเมื่อความโน้มเอียงลงเพิ่มขึ้นความโน้มเอียงในแนวนอนจะเพิ่มขึ้นซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อเฉียงบน ฟอนนอร์เด็นเชื่อว่าการทำงานที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของโรค AV และอาการ AV ที่มีฟังก์ชั่นทางกายวิภาคที่ผิดปกติมักทำให้เกิดตาเหล่แบบหมุน ตาเหล่หมุนเกิดจากอาการ AV ที่มีฟังก์ชั่นทางกายวิภาคที่ผิดปกติหลังจากแก้ไขความเอียงของกล้ามเนื้อในแนวนอน เหล่นี้ได้รับการยืนยันจากการถ่ายภาพอวัยวะ
3. สาเหตุของกล้ามเนื้อ rectus บนและล่าง: สีน้ำตาลเชื่อว่าการทำงานของกล้ามเนื้อ rectus ที่ดีกว่าและด้อยกว่าเป็นสาเหตุของการก่อตัวของสัญญาณ AV เนื่องจากกล้ามเนื้อทั้งสองนี้มีผลรองในการหมุนของลูกตากล้ามเนื้อ rectus บน เมื่อความแข็งแรงมากเกินไปก็สามารถทำให้เกิดปรากฏการณ์ A เมื่อกล้ามเนื้อ rectus บนอ่อนแอก็จะทำให้เกิดปรากฏการณ์ V เมื่อกล้ามเนื้อ rectus ล่างมีความแข็งแรงก็สามารถทำให้เกิดปรากฏการณ์ V; ในระยะสั้นความแตกต่างของความลาดชันแนวนอนเมื่อมองตรงด้านบนนั้นเกิดจากสาเหตุของกล้ามเนื้อ rectus ที่เหนือกว่าและความแตกต่างของความลาดชันแนวนอนเมื่อมองตรงด้านล่างนั้นเกิดจากกล้ามเนื้อ rectus ล่าง
4. เหตุผลสำหรับ rectus แนวนอนแนวตั้ง: ผู้ที่ถือความคิดเห็นนี้เชื่อว่าสัญญาณ AV เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อทั้งแนวนอนและแนวตั้งและไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อบางอย่างเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดจากกล้ามเนื้อตามแนวนอนมากเกินไปหรืออ่อนแอส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงรองของกล้ามเนื้อแนวตั้งในขณะที่คนอื่น ๆ อาจจะมากเกินไปหรืออ่อนแอในการทำงานของกล้ามเนื้อแนวตั้ง หรือการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของกล้ามเนื้อทั้งแนวนอนและแนวตั้งเพื่อสร้างสัญญาณ AV
5. เหตุผลทางกายวิภาค
(1) เครื่องหมาย AV นั้นสัมพันธ์กับรูปร่างของใบหน้า: เช่นใบหน้าของมองโกเลีย (การเคลื่อนไหวขึ้นของเป้าด้านนอก) สามารถทำให้เกิด A-Inner และ V-external และใบหน้าต่อต้านมองโกเลีย (ผิวขาว) (ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเป้าด้านนอก) เล็กน้อยหรือการเลื่อนเล็กน้อย) อาจทำให้เอียงด้านนอกและลาดเอียงด้านใน V
(2) ความผิดปกติของ Fascia: เช่นดาวน์ซินโดรมฝักเฉียงของบราวน์มักจะรวมกับวีวีภายนอกซึ่งเป็นผลมาจากการขาดความยืดหยุ่นของปลอกกล้ามเนื้อเฉียงที่เหนือกว่า ในกลุ่มอาการยึดเกาะของ Johnson การกระจายเชิงกลสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อหมุนในแนวตั้ง
(3) จุดที่แนบมาของกล้ามเนื้อผิดปกติ: บางคนคิดว่าผู้ป่วยบางรายที่มีปรากฏการณ์ V มีจุดที่แนบมาของเอ็นทวารหนักตรงกลางมากกว่าปกติและตำแหน่งที่แนบของเอ็นเส้นเอ็นด้านข้างต่ำกว่าปกติ นอกจากนี้การเคลื่อนไหวล่วงหน้าหรือย้อนหลังของจุดเชื่อมต่ออาจทำให้เกิดสัญญาณ AV ได้เช่นกัน
6. สาเหตุของการปกคลุมด้วยเส้น: ทางการแพทย์สัญญาณ AV มักเกิดจากปัจจัยทางกายวิภาค แต่มันเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นเนื่องจากอัมพาต เพราะมันสามารถเห็นได้จากนิยามของสัญญาณ AV มันเป็นตาเหล่แนวนอนชนิดย่อยที่มีตาเหล่ที่ไม่ใช่แนวตั้งทั่วไปซึ่งหมายความว่าโดยไม่คำนึงถึงความลาดเอียงแนวนอนหรือแนวลาดชันกล้ามเนื้อแข็งแรงเกินไป หรือความไม่สมดุลอ่อนแอเกินไป rectus แนวเฉียงและกล้ามเนื้อเฉียงส่วนใหญ่ไม่สามารถสรุปได้ทั้งกล้ามเนื้อแนวนอนและแนวตั้งมีเอฟเฟกต์ แต่ทั้งสองอย่างนั้นมีความสำคัญที่สุดและไม่สามารถอธิบายได้อย่างชัดเจนกล้ามเนื้อแนวตั้งนั้นมีทั้งระบบประสาทและกลไกเชิงกล กล้ามเนื้ออาจโดดเด่นกว่านี้เมื่อกล้ามเนื้อแข็งแรงหรืออ่อนแอเกินไป
นอกจากนี้ยังมีปรากฏการณ์ V ทางสรีรวิทยาซึ่งก็คือในกรณีที่ไม่มีตาเหล่ในตำแหน่งตาดั้งเดิมเมื่อตาจ้องมองขึ้นไปข้างบนสามารถสร้างมุมเอียงภายนอก (สูงสุด 17 △) และเมื่อมองลงไปจะสามารถสร้างปรากฏการณ์ A (สูงสุด 5 △) มีหลายอย่างนี้อาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยปกคลุมด้วยเส้น
7. สาเหตุของการรวมกันที่ผิดปกติและฟังก์ชั่นฟิวชั่น: เมื่อมองลงไม่สามารถรักษาฟิวชั่น, ปรากฏการณ์สามารถสร้างขึ้นเมื่อมองขึ้นไปไม่สามารถรักษาฟิวชั่นปรากฏการณ์ V สามารถสร้างซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาในภายนอกเฉียงเป็นระยะ
8. ปัจจัยทางพันธุกรรม: มีรายงานเกี่ยวกับปัจจัยทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับสัญญาณ AV ในวรรณกรรมน้อยมากในประเทศจีนมีรายงานผู้ป่วย V-exotropia จำนวน 11 รายใน 5 ชั่วอายุคนซึ่งเป็นลักษณะเด่นของ autosomal ทำการผ่าตัดเพียงครั้งเดียวและไม่พบความผิดปกติของการยึดเกาะของกล้ามเนื้อ extraocular ระหว่างการผ่าตัด
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
การตรวจทางจักษุวิทยา, การตรวจตาด้วยตาเปล่า, การตรวจการทำงานของตา, จักษุแพทย์
เกณฑ์การวินิจฉัย: กลุ่มป้องกันและรักษามัวเด็กแห่งชาติ (2530) ของสมาคมแพทย์จักษุวิทยาจีนกำหนดเงื่อนไขการวินิจฉัยสำหรับสัญญาณ AV คือ:
(1) เครื่องหมาย V เฉียงภายนอก: ความลาดเอียงเมื่อมองขึ้นไปข้างบนมีขนาดใหญ่กว่าเมื่อมองลง (≥15△, 8 ° ~ 9 °)
(2) เครื่องหมายเอียงภายใน: ความลาดเอียงเมื่อมองขึ้นไปด้านบนมีขนาดเล็กกว่าเมื่อมองลง (≥15△, 8 ° ~ 9 °)
(3) Exotropia A เครื่องหมาย: ความลาดเอียงเมื่อมองขึ้นไปด้านบนมีขนาดเล็กกว่าเมื่อมองลง (≥10△, 5 ° ~ 6 °)
(4) การเอียงภายในเครื่องหมาย: ความเอียงเมื่อมองขึ้นไปข้างบนมีขนาดใหญ่กว่าเมื่อมองลง (≥10△, 5 ° ~ 6 °)
1. ตามอาการทางคลินิกของผู้ป่วยและผลการตรวจลูกตาการวินิจฉัยสามารถยืนยันได้
2. เกณฑ์การวินิจฉัย: ความแตกต่างระหว่างการจ้องมองและการจ้องมองขึ้นไปจะต้องเป็น≥10△ในการวินิจฉัยปรากฏการณ์ A ความแตกต่างระหว่างสองต้องเป็น≥15△เพื่อวินิจฉัยปรากฏการณ์ V เพราะคนปกติไม่ทำงาน นอกจากนี้ยังมีคอลเลกชันเล็กน้อยเมื่อดู เพื่อที่จะตัดสินเพิ่มเติมว่าปรากฏการณ์ AV เป็นปัจจัยของกล้ามเนื้อแนวนอนแบบง่ายหรือปัจจัยกล้ามเนื้อในแนวตั้งการตรวจวัดตาเหล่ของตาแต่ละตำแหน่งในการวินิจฉัยควรดำเนินการโดยปริซึมรวมถึงวิธีการปิดหรือคอลลิเมเตอร์ คู่หูของจอประสาทตาปกติสามารถพบได้ด้วยการมองเห็นที่เหมือนกันและมาพร้อมกับตาเหล่แบบหมุน (ซึ่งยังสามารถยืนยันได้จากการถ่ายภาพอวัยวะ) ซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับการพัฒนาของการผ่าตัดรักษา
1. การตรวจสอบทั่วไป: ตรวจสอบด้วยตาเปล่า (และการแก้ไข) วิสัยทัศน์ไกลและใกล้, สภาพสายตาภายนอก, สถานะการหักเหของแสง, การหักเหของแสงคั่นระหว่าง, สายตาจ้องมองและเงื่อนไขของอวัยวะ
2. การตรวจกล้ามเนื้อตา: นอกเหนือจากการตรวจกระจกตาตามปกติเช่น angiography กระจกตาวิธีการบดเคี้ยวและตำแหน่งตาวินิจฉัยต่างๆควรทำการทดสอบต่อไปนี้:
(1) วิธีการบังแดดแบบแท่งปริซึมใช้เพื่อตรวจสอบตาเหล่เมื่อตำแหน่งตาดั้งเดิมด้านบนขวาและด้านขวาจ้องมอง
(2) การโต้ตอบของจอประสาทตา, ฟังก์ชั่นฟิวชั่น, การตรวจสอบการทำงานของสามมิติและการวัดอัตราส่วน AC / A
(3) การตรวจสอบด้วยตาเปล่าสองตาเพื่อทำความเข้าใจขอบเขตของการจ้องมองและเป็นพื้นฐานสำหรับการเลือกวิธีการผ่าตัด
(4) หน้าจอ Hes ตรวจสอบสถานะการทำงานของกล้ามเนื้อ extraocular
3. ข้อควรระวังในการตรวจกลุ่มอาการ AV
(1) หากมี Ametropia ควรสวมแว่นตาแก้ไขระหว่างการตรวจ
(2) ผู้ป่วยควรได้รับอนุญาตให้มองเป้าหมายภาพขนาดเล็กเมื่อมองใกล้เพื่อลดอิทธิพลของปัจจัยการปรับตำแหน่งตาเลนส์ 3D สามารถสวมใส่หลังจากการตรวจสอบ
(3) ความชันแนวนอนและความเอียงของตำแหน่งจ้องมองด้านบนและด้านล่างถูกวัดที่ 33 ซม. และ 6 ม. ตามลำดับแนะนำว่าควรใช้การตรวจซ้ำซ้ำเป็นพื้นฐานในการวินิจฉัย
(4) ความลาดเอียงของการตรวจสอบส่วนใหญ่โดยปริซึมและวิธีการปกปิดจะเหนือกว่า หมุนมุม 25 °ขึ้นหรือลงเพื่อตรวจสอบความลาดเอียงด้านในและด้านนอกบางคนคิดว่าการเปลี่ยนมุม 15 °ก็เพียงพอแล้ว (Duke-Elder) เพราะตำแหน่งการจ้องมองขึ้นหรือลงมากเกินไปจนทำให้เกิดภาพลวงตา
(5) ให้ความสนใจในการตรวจสอบการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงและเหล่:
1 การตัดสินของฟังก์ชั่นกล้ามเนื้อเฉียงที่เหนือกว่าแบ่งออกเป็น 4 ระดับตามวิธีการจำแนกประเภทของสวนสาธารณะและความแตกต่างระหว่างความชอบแนวตั้งของดวงตาและความชอบในแนวตั้งของการเลี้ยวซ้ายและขวา 30 องศาและการเอียงแนวตั้งของดวงตา คลาส A.1: <10 °; B.2: 10 °ถึง 19 °; C.3: 20 °ถึง 30 °; D.4:> 30 °
2 การกำหนดฟังก์ชั่นกล้ามเนื้อเฉียงล่างแบ่งออกเป็นสามระดับตามวิธีการจำแนก Meng Mengcheng: ระดับ A.1 (1 องศา): นั่นคือเฉียงบนจะปรากฏขึ้นเมื่อหมุนภายใน B.2 (2 องศา): การหมุนภายในที่รุนแรง จะแสดงเฉพาะเฉียงบนเท่านั้น C.3 (3 องศา): เฉียงบนจะปรากฏขึ้นเมื่อหมุนเข้าด้านใน
3 ตาเหล่การหมุนถูกกำหนดโดยกล้องอวัยวะ (fundus camera) ตามวิธีการวัดของกงหลิงหยวนค่าเฉลี่ยของมุมเว้าของแผ่นดิสก์ออปติกศูนย์กลางปกติเท่ากับ 7.381 °และช่วงของการแปรผันคือ 1.429 °ถึง 13.333 ° fovea ตั้งอยู่ที่ 0.343 PD ด้านล่างระนาบศูนย์กลางทางเรขาคณิตของแผ่นดิสก์ออปติก
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยแยกโรคเพชรปรากฏการณ์:
(1) A-esotropia: หรือที่เรียกว่า esotropia A sign, esotropia Aphenomenon, A-endotropy, กลุ่มอาการตาเหล่คอนเวอร์เจน A กล่าวคือจำนวนความเอียงภายในเพิ่มขึ้นเมื่อดูจากด้านบนและจำนวนความเอียงภายในลดลงหรือหายไปเมื่อดูจากด้านหน้า เมื่อมองไปทางไกลและใกล้ความเอียงภายในนั้นเกือบเท่ากันเมื่อตาหันเข้าและออกด้านล่างฟังก์ชั่นการเอียงของกล้ามเนื้อส่วนบนนั้นแข็งแรงเกินไปและลูกตาจะถูกบุกรุกเมื่อได้รับตำแหน่งตา ผู้ป่วยอาจมีอาการยกขากรรไกรล่าง
(2) V-esotropia: หรือที่เรียกว่า esotropia V sign, esotropia Vphenomenon, V-internal, บรรจบกันตาเหล่ v ดาวน์ซินโดรม นั่นคือจำนวนของทางลาดภายในเพิ่มขึ้นเมื่อคุณมองลงและจำนวนของความลาดชันภายในจะเล็กลงหรือหายไปเมื่อดูจากด้านบน มุมเอียงภายในมีขนาดใหญ่กว่าสายตายาวมากและการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงล่างนั้นแรงเกินไป ผู้ป่วยอาจมีประสิทธิภาพ adduction ล่างและตาทั้งสองข้างมีวิสัยทัศน์ที่มั่นคงและมักจะมีความน่ากลัว
(3) A-exotropia: ยังเป็นที่รู้จักกันในนาม exotropia A สัญญาณ, exotropia Aphenomenon, A- ภายนอกเฉียง, ตาเหล่ A ดาวน์ซินโดร (ซินโดรมตาเหล่แตกต่าง A) ) นั่นคือเมื่อมองจากด้านบนโดยตรงจำนวนของลาดภายนอกจะเล็กลงหรือหายไปและเมื่อมองจากด้านล่างโดยตรงจำนวนของลาดภายนอกจะเพิ่มขึ้น ดูที่ระยะทางไม่มีการเปลี่ยนแปลงจำนวนของเนินลาดที่อยู่ใกล้กับด้านนอกซึ่งบ่อยครั้งที่การทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงด้านบนนั้นแรงเกินไปและลูกตาจะถูกบุกรุกเมื่อได้รับตำแหน่งตา ผู้ป่วยอาจมีประสิทธิภาพ adduction ขากรรไกรล่าง, วิสัยทัศน์ที่มั่นคงเล็ก ๆ ของดวงตาทั้งสองข้างและมักจะมีสยองขวัญ
(4) V-exotropia: ยังเป็นที่รู้จักกันในนาม exotropia V สัญญาณ, exotropia Vphenomenon, V- ภายนอกเฉียง, อาการตาเหล่ V (โรคตาเหล่ V แตกต่างกัน) ) นั่นคือเมื่อมุมเพิ่มขึ้นจำนวนของลาดภายนอกเพิ่มขึ้นในขณะที่เมื่อดูด้านล่างโดยตรงจำนวนเนินลาดภายนอกจะลดลงหรือหายไปความลาดชันภายนอกนั้นใหญ่กว่ามุมมองใกล้ (การแยกนั้นแรงเกินไป) และกล้ามเนื้อเฉียงล่าง ผู้ป่วยอาจมีปรากฏการณ์การยกขากรรไกรล่าง
(5) ปรากฏการณ์ X: ปรากฏการณ์ X: นั่นคือในตำแหน่งตาเดิมการจัดฟันหรือ exotropia เล็กน้อยเมื่อดูโดยตรงด้านบนหรือด้านล่างความโน้มเอียงภายนอกเพิ่มขึ้นแสดงรูปร่าง "X"
(6) ปรากฏการณ์ XA (X และปรากฏการณ์ A): เมื่อตำแหน่งตาเดิมค่อนข้าง exotropy เล็กน้อยจำนวนมุมเอียงภายนอกเมื่อมองขึ้นไปข้างบนเพิ่มขึ้นน้อยกว่าเมื่อสังเกตมุมเอียงโดยตรง
(7) ปรากฏการณ์ XV (ปรากฏการณ์ X และ V): เมื่อตำแหน่งตาเดิมค่อนข้าง exotropy เล็กน้อยจำนวนมุมเอียงภายนอกเมื่อมองขึ้นไปด้านบนมีขนาดใหญ่กว่าจำนวนของมุมมองภายนอกเมื่อมองลงด้านล่าง
(8) Y - ปรากฏการณ์ (-phenomenon): นั่นคือจำนวนของความโน้มเอียงภายนอกมีขนาดเล็กหรือไม่มีความเอียงภายนอกเมื่อตำแหน่งตาเดิมและตาบนมองขึ้นและจำนวนของความเอียงภายนอกเพิ่มขึ้นเมื่อมองลงมาโดยตรง นอกจากนี้ยังเป็นตัวแปรของตาเหล่แบบ V-external หรือแบบกลับด้านของปรากฏการณ์ Y
