ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
บทนำ
การแนะนำ ในทศวรรษที่ผ่านมาหรือสองกับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเกิดเนื้องอกและความคืบหน้าการรักษาการปรับปรุงการวินิจฉัยและการรักษาภูมิต้านทานผิดปกติและโรคภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาและการพัฒนาของการปลูกถ่ายอวัยวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งการแพร่เชื้อ HIV / เอดส์ .ICH) การเพิ่มและสะสมได้กลายเป็นความท้าทายระดับโลก การติดเชื้อเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่มีผลต่อหลักสูตรและการพยากรณ์โรคของ ICH ปอดเป็นอวัยวะเป้าหมายหลักของการติดเชื้อ ยังคงมีปัญหามากมายในการวินิจฉัยและรักษาโรคติดเชื้อในปอดที่ต้องใช้การศึกษาในเชิงลึก ในทางตรงกันข้ามหากสามารถส่งเสริมและใช้ผลการวิจัยและเทคนิคที่มีอยู่แล้วได้อย่างเต็มที่ก็ยังสามารถทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทางคลินิกวินิจฉัยและได้รับการรักษาที่มีประสิทธิภาพและปรับปรุงการพยากรณ์โรค
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
แม้ว่า ICH จะเพิ่มความไวต่อการติดเชื้อจากจุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคต่าง ๆ แต่ก็มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการกระจายของเชื้อโรคระหว่างความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกัน การติดเชื้อในปอดในผู้ป่วยที่มีความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันของเซลล์นั้นถูกครอบงำโดยปรสิตภายในเซลล์เช่น Listeria, Nocardia, Salmonella นอกเหนือจาก Salmonella typhi, Mycobacterium, Legionella และเชื้อราไวรัส (โดยส่วนใหญ่เป็นไวรัสเริมไวรัส ) ปรสิต (Pneumocystis carinii, toxoplasma, faecalis)
ภูมิคุ้มกันบกพร่องทางร่างกายรวมถึงการขาดอิมมูโนโกลบูลิน (Ig) หรือขาดออกซิเจนการลดลงของส่วนประกอบและตัดม้ามการติดเชื้อของโรคปอดส่วนใหญ่เป็น Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae การขาดนิวโทรฟิลโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออยู่ต่ำกว่า 500 / mm3, Pseudomonas aeruginosa เป็นเชื้อที่พบมากที่สุดรองลงมาคือ Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Aeromonas และ G-bacilli อื่น ๆ , เชื้อรา พบมากขึ้น หากความเสียหายที่เกิดจากสิ่งกีดขวางนั้นสร้างความเสียหายให้กับกลไกการป้องกันการติดเชื้อส่วนใหญ่คือ Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa และการล่าอาณานิคมในบริเวณใกล้เคียง
อย่างไรก็ตามระบาดวิทยาของโรคติดเชื้อในปอด ICH ยังถูก จำกัด ด้วยปัจจัยอื่น ๆ อีกมากมายเช่นเซลล์ภูมิคุ้มกันและการกระจายของเชื้อโรคในสาเหตุที่แตกต่างกันหรือโรคพื้นฐานและความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันแตกต่างกันอย่างมาก ในแง่ของโรคปอดอักเสบจากแบคทีเรียหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็งอัตราการปลูกถ่ายรวมหัวใจและปอดสูงที่สุด (22.2%) การปลูกถ่ายตับเป็นครั้งที่สอง (16.7%) การปลูกถ่ายหัวใจเดี่ยวอีกครั้ง (5.2%) และการปลูกถ่ายไตต่ำที่สุด (1.5%) โดยทั่วไปแล้วโรคปอดอักเสบจากแบคทีเรียต้นในระยะแรกของการปลูกถ่ายเป็นเชื้อโรคที่มีเชื้อหลายสายเช่น G- แบคทีเรีย Streptococcus pneumoniae และ Staphylococcus aureus ซึ่งมีสัดส่วนมากกว่า 80% โรคปอดบวมภายใน 3 ถึง 4 สัปดาห์หลังการผ่าตัดแทบจะไม่เป็นโรคฉวยโอกาส หลังจาก 6 เดือนหากไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่นการปฏิเสธความจำเป็นในการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้นปอดอักเสบจากการเสียชีวิตและการติดเชื้อที่รุนแรงอื่น ๆ นั้นค่อนข้างหายากและเชื้อโรคนั้นคล้ายคลึงกับการติดเชื้อในชุมชนของประชากรทั่วไป การติดเชื้อจากอวัยวะรับของแข็ง cytomegalovirus (CMV) การติดเชื้อที่พบได้บ่อยในช่วงเดือนแรกถึงเดือนที่สี่หลังการผ่าตัดในขณะที่ยอดปอดอักเสบในเดือนที่สี่; Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) ส่วนใหญ่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด พบน้อยกว่า 6 สัปดาห์การติดเชื้อรามักเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด 2 ถึง 3 สัปดาห์ แต่ผู้รับการปลูกถ่ายตับอาจเร็วถึงสัปดาห์ที่ 1 ซึ่งแตกต่างจากการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็งกระดูกเกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายหลังต้น (<1 เดือน = การติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นภาวะติดเชื้อและการติดเชื้อในปอดค่อนข้างหายาก
G + และ G-bacillus แบคทีเรียและ Candida albicans เป็นเชื้อโรคหลักและ staphylococci coagulase-negative เพิ่มขึ้นในปีที่ผ่านมา ในระยะกลาง (มกราคมถึงมีนาคม) แม้ว่าการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรายังคงเกิดขึ้น CMV โรคปอดบวมเป็นโรคที่พบมากที่สุดรองลงมาคือ PCP ต่อมา (> 3 เดือน) ไวรัสเริมที่ไม่ใช่ CMV เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุด การติดเชื้อส่วนใหญ่ยังคงเป็นแบคทีเรียโดยเฉพาะอย่างยิ่ง Streptococcus pneumoniae และ Staphylococcus aureus เป็นที่เชื่อกันว่าการติดเชื้อไวรัสในร่างกายในช่วงปลายของการปลูกถ่ายเป็นส่วนใหญ่เป็นระบบเนื่องจากเนื้องอกมะเร็งเช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวจะด้อยกว่าการติดเชื้อฝีเย็บ มีความสัมพันธ์บางอย่างระหว่างเชื้อโรคของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองโดยไม่ได้รับเคมีบำบัดและประเภทของความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันตัวอย่างเช่นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว granulocyte มีแนวโน้มที่จะติดเชื้อเป็นหนองและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมีแนวโน้มที่จะวัณโรคและเชื้อรา อย่างไรก็ตามความสัมพันธ์นี้ส่วนใหญ่จะหายไปในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด ก่อนการทำเคมีบำบัดการติดเชื้อของ granulocytopenia มากกว่า 1 ใน 3 เป็นการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไวต่อการแพ้ถ้าพวกเขาได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหลายชนิดพวกเขาส่วนใหญ่อาจต้านทานต่อ Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae และเชื้อรา ฯลฯ โรคที่อยู่ข้างใต้นั้นรุนแรงมากและถึงแม้ว่าจะไม่ได้ใช้ยาปฏิชีวนะ แต่ก็มีแบคทีเรียที่ดื้อต่อยามากขึ้น ผู้ที่ได้รับเคมีบำบัดมีแนวโน้มที่จะมีแบคทีเรียที่มีความอ่อนไหวในระยะแรกของการเหนี่ยวนำเช่น Staphylococcus และ Escherichia coli เนื่องจากการใช้ยาปฏิชีวนะซ้ำ ๆ การติดเชื้อส่วนใหญ่จึงทนต่อ G-bacilli และเชื้อรา ประสิทธิภาพที่ดีของฮอร์โมนในมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ แต่การใช้ฮอร์โมนในระยะยาวในระยะยาวอาจทำให้เกิด PCP, เชื้อราและการติดเชื้อแบบฉวยโอกาสอื่น ๆ หากไม่สามารถให้อภัยหรือกลับเป็นซ้ำการรักษาด้วยเคมีบำบัดอย่างต่อเนื่องภายใต้เงื่อนไขการนับเม็ดเลือดขาวต่ำอาจนำไปสู่การดื้อยา G-bacilli และการติดเชื้อราและปอดบวม
โดยทั่วไปไม่ว่าร่างกายหรือการติดเชื้อในพื้นที่ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียสัดส่วนของเชื้อโรคพิเศษเช่นเชื้อราเพิ่มขึ้นในการติดเชื้อในปอด ในโรคภูมิต้านตนเองเช่นโรคลูปัส erythematosus หากไม่มีการติดเชื้อที่ใช้งาน, G + แบคทีเรียเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นและผู้ป่วยที่ใช้งานที่เกี่ยวข้องกับมากกว่า 2 อวัยวะส่วนใหญ่ติดเชื้อ G + Bacilli เมื่อฮอร์โมนและการรักษาไซโคลฟอสเฟต เมื่อยับยั้งเชื้อก่อโรคฉวยโอกาสเช่น Aspergillus, Nocardia, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, CMV เป็นต้นจะเพิ่มขึ้น ควรเน้นว่าในประเทศจีนอัตราการติดเชื้อวัณโรคอยู่ในระดับสูงและการกระตุ้นวัณโรคและการจุดระเบิดซ้ำในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องด้วยเหตุผลใดก็ตามเป็นเรื่องธรรมดาและควรระมัดระวัง
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
การทดสอบวัฒนธรรมลิมโฟไซท์ผสมไซโคลกัวโนซีนโมโนโฟเลทป้องกันความร้อนโปรตีน -60 แอนติบอดีปอดฟังก์ชั่นการถ่ายภาพปอด
1. ให้ความสนใจว่ามีอาการบาดเจ็บที่สูดดม, แช่งชักหักกระดูกหรือใส่ท่อช่วยหายใจ, ความทะเยอทะยาน, อาการบวมน้ำที่ปอด, atelectasis, ช็อต, การระงับความรู้สึกผ่าตัด, การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด, thrombophlebitis หนอง
2. ให้ความสนใจว่ามีความยากลำบากในการหายใจการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกายไอเสมหะที่เพิ่มขึ้นและลักษณะเสมหะ อาการทางคลินิกควรแตกต่างจากการเผาผลาญโลหิตเป็นพิษหรือการติดเชื้อ
3. การตรวจร่างกาย: ผู้ป่วยที่มีแผลไหม้อย่างรุนแรงไหม้บนหน้าอกเป็นการยากที่จะได้รับสัญญาณหน้าอกที่แม่นยำ ดังนั้นคุณควรให้ความสนใจในการตรวจสอบอย่างรอบคอบโดยมีหรือไม่มีการเปลี่ยนแปลงการหายใจและเสียง
4. เพื่อล้างแบคทีเรียที่ติดเชื้อควรมีการเลี้ยงเชื้อทางเดินหายใจเป็นประจำโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับของเหลวล้างหลอดลมปอดเพื่อป้องกันมลภาวะ
5. การตรวจเอ็กซ์เรย์ทรวงอก การวินิจฉัยการติดเชื้อปอดส่วนใหญ่หลังจากการเผาไหม้ขึ้นอยู่กับการตรวจ X-ray ควรถ่ายภาพรังสีทรวงอกเป็นประจำหลังจากได้รับบาดเจ็บและทบทวนอย่างสม่ำเสมอ การค้นพบเอ็กซ์เรย์ของโรคปอดบวมสามารถแบ่งออกเป็นแผลขนาดเล็กแผลขนาดใหญ่และกลีบขนาดใหญ่และโรคปอดบวมโฟกัสขนาดเล็กเป็นเรื่องธรรมดามากที่สุด
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
เนื่องจากการติดเชื้อที่ซับซ้อนของ ICH มีความสำคัญยิ่งขึ้นการบำบัดต้านเชื้อแบคทีเรียเชิงประจักษ์จึงเริ่มต้นขึ้นทันทีในสถานที่ของการวินิจฉัยโรคจากข้อมูลทางระบาดวิทยาทางคลินิกและการเกิดโรคและจากการรับตัวอย่างทดสอบต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งตัวอย่างเชื้อโรค 48 ถึง 72 ชั่วโมงโดยไม่มีเทคนิคพิเศษควรทำการวินิจฉัยเป็นพิเศษ Fiberoptic bronchoscopy มีประโยชน์มากที่สุดหากแผลมีการแปลและใกล้เยื่อหุ้มปอดสามารถใช้การเจาะทะลุในบางกรณีจำเป็นต้องใช้ thoracotomy โดยเฉพาะการแพร่กระจาย แผล หากการวินิจฉัยเชื้อโรคที่แม่นยำยังคงไม่ถูกตรวจสอบอาจมีการแก้ไขเพื่อรักษาโรคที่เฉพาะเจาะจง (Pneumocystis carinii, เชื้อรา, วัณโรค, ฯลฯ ) หลังจากการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียที่ก้าวร้าวมากขึ้นและการประเมินผลที่ครอบคลุมและรอบคอบ โดยทั่วไปการรักษาเชิงประจักษ์ควรถูกนำไปที่เชื้อโรคเดียวเพื่อหลีกเลี่ยงความสับสน
ในฐานะที่เป็นปรากฏการณ์ทางจุลชีววิทยาโรคปอดบวมไม่แตกต่างจากผู้ที่มีกลไกภูมิคุ้มกันที่แข็งแรง อย่างไรก็ตามการยับยั้งการตอบสนองการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอย่างมีนัยสำคัญสามารถเปลี่ยนแปลงอาการทางคลินิกและ X-ray ของการติดเชื้อในปอดในขณะที่ฮอร์โมนและยาเสพติดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ สามารถรบกวนหรือปิดบังอาการและหลักสูตรการติดเชื้อทางคลินิก โดยสรุปแล้วโรคปอดบวม ICH มีคุณสมบัติดังต่อไปนี้: 1 การโจมตีส่วนใหญ่ซ่อนอยู่และไม่ง่ายต่อการตรวจจับ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายมีอาการเฉียบพลัน, วายเฉียบพลัน, การพัฒนาอย่างรวดเร็วถึงสุดขั้วและแม้กระทั่งการหายใจล้มเหลว 2 ไข้สูงเป็นเรื่องธรรมดามากและบางครั้งผู้ป่วยยังคงได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนซึ่งไม่เพียงพอที่จะแบน แม้ว่าโรคปอดบวม G-bacillus จะมีไข้สูง แต่ก็ไม่ค่อยหนาวสั่น นี่ถือเป็นอาการที่มีลักษณะเฉพาะอย่างมากในโรคปอดบวม G-bacillus 3 ไอและไอค่อนข้างหายากตามการสังเกตของ G- แบคทีเรียโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัดอย่างรุนแรงอุบัติการณ์ของอาการไอเพียง 41% ส่วนใหญ่เป็นไอแห้งและน้อยกว่า 1/5 อาการเจ็บหน้าอกก็เป็นเรื่องธรรมดา 4 แผลส่วนใหญ่เป็นทวิภาคี สัญญาณและสัญญาณของการรวมใน X-ray หายากเพียงประมาณ 50% โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี granulocytopenia การตอบสนองการอักเสบในปอดนั้นไม่รุนแรงและ atelectasis อาจเป็นสัญญาณเริ่มแรก ในขณะที่ granulocytes ฟื้นตัวการตอบสนองการอักเสบจะแย่ลงและรอยโรคบนเอ็กซ์เรย์จะเพิ่มขึ้นเท่านั้น 5 แม้ว่าความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันของเซลล์เดียวกันประสิทธิภาพ PCP ของผู้ป่วยที่เป็นโรคเอดส์และความเสียหายของระบบภูมิคุ้มกันที่ไม่ใช่โรคเอดส์อาจแตกต่างกันมากเมื่อเทียบกับในอดีต แต่ก่อนมีอาการแฝงและตอบสนองต่อการรักษาช้าจำนวนเวิร์ม ผลการรักษาทางคลินิกไม่เกี่ยวข้องกับการกำจัดหนอนและอัตราการเกิดซ้ำสูง อุบัติการณ์ของการเกิดอาการแพ้สูงด้วย SMZco ในขณะที่ผลข้างเคียงของการรักษา pentamidine ค่อนข้างเล็ก 6 การตอบสนองการอักเสบต่อการติดเชื้อรามักจะเป็นแบคทีเรียมากกว่าการติดเชื้อ
