เยื่อหุ้มปอดอักเสบ
บทนำ
การแนะนำ เรามักจะพูดว่าปอดไหลจริง ๆ แล้วปอดไหล คนปกติมีของเหลว 3 ถึง 15 มล. ในโพรงเยื่อหุ้มปอดซึ่งทำหน้าที่เป็นสารหล่อลื่นในระหว่างการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจ แต่ปริมาณของของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะไม่คงที่ แม้ในคนปกติจะมีการก่อตัวและดูดซับของเหลว 500 ถึง 1,000 มล. ทุก 24 ชั่วโมง ของเหลวในเยื่อหุ้มปอดจะถูกดูดซับจากปลายหลอดเลือดดำของเส้นเลือดฝอยและส่วนที่เหลือของของเหลวจะถูกกู้คืนจากระบบน้ำเหลืองไปยังเลือดและการกรองและการดูดซึมจะอยู่ในภาวะสมดุลแบบไดนามิก หากความสมดุลแบบไดนามิกนี้ถูกทำลายโดยระบบหรือท้องถิ่นแผล, ของเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะเกิดขึ้นเร็วเกินไปหรือดูดซึมช้าเกินไปและเยื่อหุ้มปอดไหล (เรียกว่าปอดไหล) ผลิตทางคลินิก
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
สาเหตุของการไหลของเยื่อหุ้มปอด
1. เพิ่มแรงดันไฮโดรสแตติกในเส้นเลือดฝอยเยื่อหุ้มปอด
2. การซึมผ่านเส้นเลือดฝอยเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้น
3. ความดันออสโมติกของเส้นเลือดฝอยเยื่อหุ้มปอดจะลดลง
4. โรคมะเร็งการระบายน้ำเยื่อหุ้มปอดข้างขม่อมเยื่อหุ้มปอด
5. ภาวะตกเลือดในช่องอกที่เกิดจากการบาดเจ็บ
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
การทดสอบการออกกำลังกายทรวงอก B-cardiopulmonary (CPET) การตรวจชิ้นเนื้อปอดการตรวจชิ้นเนื้อปอดไหลเอ็มโหมด echocardiography (ME)
1. ลักษณะภายนอก
ของเหลวที่รั่วไหลนั้นชัดเจนและใสและไม่แข็งตัวหลังจากยืนและแรงโน้มถ่วงที่เฉพาะเจาะจงคือ <1.016 ~ 1.018 สารหลั่งส่วนใหญ่เป็นฟางสีเหลืองและขุ่นเล็กน้อยโดยมีความถ่วงจำเพาะ> 1.018 ของเหลวเยื่อหุ้มปอดมีหนองมักจะส่งกลิ่นถ้าติดเชื้ออีโคไลหรือแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน เลือดปอดไหลที่มีระดับการล้างน้ำที่แตกต่างกันหรือตัวอย่างเลือดดำปอดไหลน้ำนมเป็น chylothorax ถ้าของเหลวเยื่อหุ้มปอดเป็นช็อคโกแลต, ฝีในตับ amebic อาจได้รับการพิจารณาที่จะบุกเข้าไปในหน้าอกของเหลวเยื่อหุ้มปอดสีอาจจะ aspergillosis .
2. เซลล์
มีเซลล์ mesothelial หรือเซลล์เม็ดเลือดขาวจำนวนเล็กน้อยในปอดไหลปกติเมื่อเกิดการอักเสบที่เยื่อหุ้มปอดเซลล์อักเสบหลายชนิดและเซลล์เยื่อหุ้มปอด hyperplastic และเสื่อมโทรมสามารถมองเห็นได้ในของเหลวเยื่อหุ้มปอด จำนวนการรั่วไหลของเซลล์มักจะน้อยกว่า 100 × 106 / L ส่วนใหญ่เป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวและเซลล์ mesothelial เม็ดเลือดขาวของสารหลั่งมักเกิน 500 × 106 / ลิตร ในช่วงเวลาของ empyema เซลล์เม็ดเลือดขาวมีมากถึง 1,000 × 106 / L หรือมากกว่า นิวโทรฟิลแนะนำให้เกิดการอักเสบเฉียบพลันเซลล์เม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่เป็นวัณโรคหรือมะเร็ง eosinophils มักจะเพิ่มขึ้นในการติดเชื้อปรสิตหรือโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เมื่อเซลล์เม็ดเลือดแดงในของเหลวเยื่อหุ้มปอดเกิน 5 × 109 / L มันอาจเป็นสีแดงอ่อนส่วนใหญ่เกิดจากเนื้องอกมะเร็งหรือวัณโรค ความเสียหายที่ทรวงอกเจาะเลือดยังสามารถทำให้เกิดของเหลวในปอดซึ่งควรจะระบุอย่างระมัดระวัง การบาดเจ็บ, เนื้องอกหรือกล้ามเนื้อปอดควรได้รับการพิจารณาเมื่อเซลล์เม็ดเลือดแดงเกิน 100 × 109 / ลิตร ประมาณ 60% ของของเหลวเยื่อหุ้มปอดมะเร็งสามารถพบได้ในเซลล์มะเร็งมะเร็งและการตรวจสอบซ้ำสามารถเพิ่มอัตราการตรวจจับ เซลล์มะเร็งร้ายในของเหลวเยื่อหุ้มปอดมักจะมีการขยายตัวของนิวเคลียร์และขนาดที่แตกต่างกัน, ความผิดปกติของนิวเคลียร์, การย้อมสีด้วยนิวเคลียร์ลึก, อัตราส่วนนิวคลีโอพลาสซึมที่ผิดปกติและการแบ่งทิคส์ผิดปกติ เซลล์ระดับกลางของน้ำเยื่อหุ้มปอดมักจะผิดรูปและวินิจฉัยผิดพลาดได้ง่ายเหมือนเซลล์มะเร็ง เซลล์ระดับกลางที่ไม่ใช่วัณโรคมีค่ามากกว่า 5% และของเหลวเยื่อหุ้มปอดวัณโรคมักจะน้อยกว่า 1% เมื่อ lupus erythematosus ระบบมีความซับซ้อนโดยปอดไหลแอนติบอดีแอนติบอดี - titer แอนติบอดีในของเหลวในเยื่อหุ้มปอดสามารถเข้าถึงเหนือ 1: 160 และมันก็หาเซลล์ลูปัสได้ง่าย
3.pH
ค่าความเป็นกรด - ด่างของเยื่อหุ้มปอดวัณโรค <7.30; ค่าความเป็นกรด - ด่าง <7.00 จะพบได้ใน empyema และเยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากการแตกของหลอดอาหาร ค่า pH ของของเหลวเยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันคือ <7.30 ถ้าค่า pH เป็น <7.40 ควรพิจารณาของเหลวเยื่อหุ้มปอดมะเร็ง
4. เชื้อโรค
รอยเปื้อนที่หน้าอกสำหรับแบคทีเรียและวัฒนธรรมช่วยในการวินิจฉัยโรค เยื่อหุ้มปอดอักเสบวัณโรคหลังจากการสะสมของของเหลวเยื่อหุ้มปอดสำหรับการเพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรคอัตราบวกเพียง 20% หนองช็อคโกแลตควรจะตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของอะมีบา trophozoites
5. โปรตีน
ปริมาณโปรตีนของสารหลั่งอัตราส่วนเยื่อหุ้มปอด / ซีรั่มของเหลวมากกว่า 0.5 เมื่อปริมาณโปรตีน 30 กรัม / ลิตรความถ่วงจำเพาะของของเหลวในปอดจะอยู่ที่ประมาณ 1.018 (1 กรัมต่อโปรตีนที่เพิ่มและลบเพื่อให้เพิ่มขึ้นหรือลดลง 0.003) ปริมาณโปรตีนที่รั่วไหลอยู่ในระดับต่ำ (<30g / L) ส่วนใหญ่เป็นอัลบูมินและการทดสอบ mucin (การทดสอบ Rivalta) เป็นค่าลบ
6. แอนติเจน Carcinoembryonic (CEA)
ระดับ CEA ที่เพิ่มขึ้นในของเหลวเยื่อหุ้มปอดมะเร็งปรากฏขึ้นก่อนหน้านี้และเด่นชัดกว่าซีรั่ม ถ้าค่า CEA ของเยื่อหุ้มปอดเป็น> 15 ~ 15μg / L หรือของเหลวเยื่อหุ้มปอด / ซีรั่ม CEA> 1 ก็มักจะแนะนำให้เป็นปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดมะเร็ง ปริมาณเฟอร์ริตินที่เพิ่มขึ้นในปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดอาจเป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค การตรวจจับรวมของเครื่องหมายหลายตัวสามารถเพิ่มอัตราการตรวจจับในเชิงบวก
7. ไขมัน
เนื้อหาของไขมันเป็นกลางและไตรกลีเซอไรด์ในของเหลวเยื่อหุ้มปอดจะสูงขึ้น (> 4.52mmol / L) ซึ่งเป็นน้ำนมและขุ่นสีซูดาน III ย้อมเป็นสีแดง แต่ปริมาณโคเลสเตอรอลไม่สูงนัก "เหมือนซิการ์" หรือการไหลของคลอเลสเตอรอลในเลือด (คลอเรสเตอรอล> 2.59mmol / L) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสะสมของคอเลสเตอรอลไหลเก่าสามารถพบได้ในเยื่อหุ้มปอดอักเสบวัณโรคเก่า คลอเรสเตอรอลเหลวมีระดับคอเลสเตอรอลสูง แต่ไตรกลีเซอไรด์เป็นปกติสีเหลืองอ่อนหรือสีน้ำตาลเข้มประกอบด้วยผลึกคอเลสเตอรอลอนุภาคไขมันและเซลล์เสื่อมจำนวนมาก (เซลล์เม็ดเลือดขาวเซลล์เม็ดเลือดแดง)
8. กลูโคส
ปริมาณกลูโคสในของเหลวเยื่อหุ้มปอดของคนปกติจะคล้ายกับปริมาณกลูโคสในเลือดและการเปลี่ยนแปลงที่เพิ่มขึ้นและลดลงของระดับน้ำตาลในเลือด การตรวจหาปริมาณกลูโคคอร์ติคอลช่วยระบุสาเหตุของการไหลของเยื่อหุ้มปอด ปริมาณกลูโคสของของเหลวที่รั่วไหลและสารหลั่งส่วนใหญ่เป็นเรื่องปกติและปริมาณกลูโคสในวัณโรคมะเร็งข้ออักเสบรูมาตอยด์และเยื่อหุ้มปอดไหลอาจมีค่า <3.35mmol / L หากรอยโรคเยื่อหุ้มปอดมีการกระจายอย่างกว้างขวางก็เป็นเรื่องยากสำหรับกลูโคสและสารที่เป็นกรดที่จะเจาะเยื่อหุ้มปอดซึ่งอาจส่งผลให้ปริมาณน้ำตาลในเลือดต่ำแนะนำว่าเนื้องอกแทรกซึมอย่างกว้างขวางและอัตราของเซลล์มะเร็งมะเร็งในของเหลวเยื่อหุ้มปอดยังสูง
9. เอนไซม์
ปริมาณเยื่อหุ้มปอดของเหลวแลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH) เพิ่มขึ้นมากกว่า 200U / L และอัตราส่วนเยื่อหุ้มปอด LDH / ซีรัมในเลือด LDH มากกว่า 0.6 แสดงให้เห็นว่ากิจกรรม LDH ของสารหลั่งจากเยื่อหุ้มปอดนั้นสามารถสะท้อนระดับการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด มันแสดงให้เห็นว่าการอักเสบมีความชัดเจนมากขึ้น มันมักจะแนะนำว่าเนื้องอกมะเร็งหรือของเหลวเยื่อหุ้มปอดมีความซับซ้อนจากการติดเชื้อแบคทีเรีย
อะไมเลสเหลวที่ยกสูงสามารถพบได้ในตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน, เนื้องอกมะเร็ง, และอื่น ๆ ในตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันที่มีการไหลของเยื่อหุ้มปอดการรั่วไหลของอะไมเลสจะทำให้เอนไซม์ในซีรัมสูงกว่าในซีรัม ผู้ป่วยบางรายมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงและหายใจลำบากซึ่งอาจปิดบังอาการหน้าท้องของพวกเขาในเวลานี้อะไมเลสในปอดเพิ่มขึ้นและการวินิจฉัยทางคลินิกควรสังเกต
Adenosine deaminase (ADA) นั้นมีเม็ดเลือดขาวสูง ในเยื่อหุ้มปอดอักเสบวัณโรคความเป็นพิษต่อเซลล์จะถูกกระตุ้นและเซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญดังนั้น ADA ในของเหลวเยื่อหุ้มปอดอาจสูงกว่า 100 U / L (โดยทั่วไปไม่เกิน 45 U / L) ความไวในการวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบวัณโรคสูงขึ้น
10. การตรวจภูมิคุ้มกัน
ด้วยความก้าวหน้าของชีววิทยาเซลล์และอณูชีววิทยาการตรวจทางภูมิคุ้มกันของของเหลวในปอดได้ดึงดูดความสนใจมันมีบทบาทในการระบุของเหลวเยื่อหุ้มปอดอ่อนโยนและมะเร็งการศึกษาการเกิดโรคของเยื่อหุ้มปอดไหลและการพัฒนาในอนาคตของการไหลของเยื่อหุ้มปอด ในเยื่อหุ้มปอดชนิดวัณโรคและมะเร็งชนิด T T lymphocytes เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะในเยื่อหุ้มปอดอักเสบวัณโรคซึ่งสูงถึง 90% และ T4 ส่วนใหญ่ (CD + 4) การทำงานของเซลล์ T ในปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดจะถูกยับยั้งและกิจกรรม cytotoxic กับเซลล์มะเร็ง autologous นั้นต่ำกว่าเซลล์เม็ดเลือดขาวในเลือดอย่างมีนัยสำคัญบ่งชี้ว่าการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันในชั้นทรวงอกในผู้ป่วยมะเร็งทรวงอก ในผู้ป่วยที่เป็นโรคลูปัส erythematosus และโรคไขข้ออักเสบเนื้อหาของส่วนประกอบ C3 และ C4 ในเยื่อหุ้มปอดไหลลดลงและเนื้อหาของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้น
11. การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด
การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด percutaneous สามารถช่วยในการระบุการมีหรือไม่มีของเนื้องอกและเพื่อตรวจสอบแผล granulomatous เยื่อหุ้มปอด เมื่อได้รับการวินิจฉัยวัณโรคแล้วตัวอย่างชิ้นเนื้อสามารถนำไปใช้ในการเพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรคได้นอกเหนือจากการตรวจทางพยาธิวิทยา ผู้ป่วยที่มี empyema หรือมีเลือดออกไม่ควรใช้ในการตรวจชิ้นเนื้อปอด การตรวจชิ้นเนื้อสามารถดำเนินการผ่าน thoracoscope หากจำเป็น
12. การตรวจอัลตราซาวด์
สามารถระบุปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอด, เยื่อหุ้มปอดหนา, ปอดอักเสบของเหลวและอื่น ๆ การไหลแบบเรื้อรังสามารถให้การวินิจฉัยการวางตำแหน่งที่แม่นยำยิ่งขึ้นซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับการระบายน้ำแบบทรวงอก
13. เครื่องหมายเนื้องอก
Carcinoembryonic antigen (CEA) สามารถเพิ่มขึ้นในช่วงต้นของการไหลของมะเร็งปอดและเด่นชัดกว่าซีรั่ม ถ้าของเหลวเยื่อหุ้มปอด CEA> 20ug / L หรือของเหลวเยื่อหุ้มปอด / ซีรั่ม CEA> 1 ก็มักจะแนะนำว่าการไหลของเยื่อหุ้มปอดมะเร็งที่มีความไว 40% -60% และความจำเพาะ 70% -88% เมื่อเปรียบเทียบกับ CEA การตรวจด้วย telomerase ของเยื่อหุ้มปอดจะมีความไวและความจำเพาะมากกว่า 90% ในปีที่ผ่านมาการทดสอบตัวบ่งชี้มะเร็งจำนวนมากเช่นแอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกในห่วงโซ่น้ำตาล, ส่วนของไซโตเคลาติน 19, และ enolase เฉพาะเซลล์ประสาทได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค การตรวจจับรวมของเครื่องหมายหลายตัวสามารถเพิ่มอัตราการตรวจจับในเชิงบวก
14. การตัดชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอด
การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดปิดแบบปิดนั้นมีความสำคัญสำหรับการวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มปอดและเนื้องอก, วัณโรคและแผลเยื่อหุ้มปอด granulomatous อื่น ๆ สามารถพบได้ เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคควรใช้ตัวอย่างตรวจชิ้นเนื้อสำหรับการเพาะเลี้ยงวัณโรคนอกเหนือจากการตรวจทางพยาธิวิทยา การตรวจชิ้นเนื้อปอดการฝังเข็มมีข้อดีคือง่าย, ง่ายและไม่รุกราน, และอัตราการวินิจฉัยที่เป็นบวกคือ 40% -75% การตรวจชิ้นเนื้อโดย CT หรือ B-ultrasound สามารถเพิ่มอัตราความสำเร็จได้ ผู้ป่วยที่มี empyema หรือมีเลือดออกไม่ควรใช้ในการตรวจชิ้นเนื้อปอด หากการตรวจชิ้นเนื้อได้รับการยืนยันว่าเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอด Mesothelioma, การรักษาด้วยรังสีควรจะดำเนินการภายในเว็บไซต์ตรวจชิ้นเนื้อภายใน 1 เดือน
15. การตัดชิ้นเนื้อหน้าอกหรือทรวงอกเปิด
สำหรับผู้ที่ไม่สามารถวินิจฉัยจากการตรวจข้างต้นการตรวจชิ้นเนื้ออาจดำเนินการภายใต้การผ่าตัด thoracoscopy หรือการผ่าตัด thoracoscopic หากจำเป็น ตั้งแต่ 87% ของการแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อหุ้มปอดเยื่อหุ้มปอดอยู่ในชั้นอวัยวะภายในและ 47% อยู่ในชั้นขม่อมการทดสอบนี้มีความสำคัญในเชิงบวก Thoracoscopy มีอัตราการวินิจฉัยสูงสุดสำหรับการไหลของเยื่อหุ้มปอดถึง 70% -100% ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับแผนการรักษาที่เสนอ Thoracoscopy สามารถตรวจสอบโพรงเยื่อหุ้มปอดได้อย่างทั่วถึงสังเกตลักษณะทางสัณฐานวิทยาช่วงการกระจายและการมีส่วนร่วมของอวัยวะที่อยู่ติดกันและสามารถ biopsied ภายใต้การมองเห็นโดยตรงดังนั้นอัตราการวินิจฉัยที่สูงขึ้นและขั้นตอนทางคลินิกของเนื้องอกมีความแม่นยำมากขึ้น แม้ว่าสาเหตุของการหลั่งน้ำเยื่อหุ้มปอดจำนวนน้อยในการปฏิบัติทางคลินิกยังคงเป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบผ่านการตรวจสอบต่างๆที่กล่าวถึงข้างต้นหากไม่มีข้อห้ามเป็นพิเศษทรวงอกสามารถพิจารณาได้
16. Bronchoscopy
การทดสอบนี้เป็นไปได้สำหรับผู้ที่มีไอเป็นเลือดหรือสงสัยว่ามีการอุดตันทางเดินหายใจ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
1. เมื่อการวินิจฉัยการถ่ายภาพของปริมาตรเยื่อหุ้มปอดไหลเป็น 0.3-0.5L, X-ray จะเห็นเฉพาะมุมของซี่โครงจะกลายเป็นหมองคล้ำมากขึ้นปริมาตรแสดงเงาไหลของขอบด้านบนของส่วนโค้งด้านนอกและขึ้น ปริมาตรน้ำจะกระจายเมื่อนอนราบซึ่งจะช่วยลดความสว่างของปอดทั้งหมด ปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดมีระดับของเหลว เมื่อปริมาตรน้ำมีขนาดใหญ่ทั้งด้านที่ได้รับผลกระทบจะมืดและเม็ดยาจะถูกผลักไปยังด้านที่มีสุขภาพดี การไหลมักจะมีขอบที่เรียบและเต็มไปด้วยที่ถูกคุมขังระหว่างใบหรือระหว่างปอดและข้อเท้าลตร้าซาวด์จะเป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย
2, B-ultrasound สามารถสำรวจก้อนที่ปกคลุมด้วยของเหลวของเยื่อหุ้มปอดเพื่อช่วยในการวางตำแหน่งของการเจาะทรวงอก การตรวจ CT สามารถตัดสินได้ว่าเป็นสารหลั่งเลือดหรือหนองตามความหนาแน่นที่แตกต่างกันของของเหลวในเยื่อหุ้มปอดนอกจากนี้ยังสามารถแสดง mediastinum, ต่อมน้ำเหลือง paratracheal, มวล intrapulmonary, เยื่อหุ้มปอด Mesothelioma และการแพร่กระจายของเนื้องอกในช่องอก การตรวจ CT ของรอยโรคเยื่อหุ้มปอดนั้นมีความไวและความละเอียดที่สูงกว่า ง่ายต่อการตรวจจับปริมาตรน้ำเล็กน้อยที่แสดงบนฟิล์มเอ็กซ์เรย์ได้ยาก
