maligní pleurální výpotek
Úvod
Úvod do maligního pleurálního výtoku Neoplastický pleurální výpotek je také známý jako maligní pleurální výpotek. Ve většině případů se zhoubné buňky nacházejí v pleurálním výpotku. Pokud je pleurální výpotek spojen s mediastinálními nebo pleurálními metastazujícími uzly, lze zhoubné buňky nalézt v pleurálním výpotku. , může diagnostikovat maligní pleurální výpotek. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0032%, častější u starších lidí nad 60 let Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace:
Patogen
Příčina maligního výtoku z pleury
(1) Příčiny onemocnění
Neoplastický pleurální výpotek představuje 38% až 53% všech pleurálních výpotků, z nichž hlavními příčinami maligního pleurálního výpotku jsou metastatické nádory a difuzní maligní mezoteliom pleury.
(dvě) patogeneze
Mezi mezoteliálními buňkami parietální pohrudnice je mnoho malých otvorů o velikosti 2 ~ 12nm. Póry jsou přímo spojeny s lymfatickou sítí. Za normálních okolností může dospělá pleurální dutina produkovat po dobu 24 hodin 100-200 ml pleurální tekutiny, filtrovaná parietální pohrudí a poté Póry parietální pleury jsou reabsorbovány, zatímco viscerální pleura má malý vliv na tvorbu a reabsorpci pleurální tekutiny. Tekutina v hrudní dutině je neustále vytvářena a nepřetržitě reabsorbována pro udržení dynamické rovnováhy. Hydrostatický tlak v intravaskulární a pleurální dutině, koloidní osmotický tlak, podtlak v pleurální dutině a průchodnost lymfatické drenáže Průměrný podtlak v pleurální dutině u normálních lidí je -0,49 kPa (-5 cmH2O) a obsah proteinů v pleurální tekutině je velmi vysoký. Méně, asi 1,7%, s koloidním osmotickým tlakem 0,78 kPa (8 cmH2O), má parietální pleura systémový přívod krve, kapilární hydrostatický tlak je 1,078 kPa (11 cmH2O), parietální a viscerální pleurální kapilární endozom Osmotický tlak je 3,33 kPa (34 cmH20) Normální lidská pleurální dutina obsahuje pouze malé množství (5-15 ml) tekutiny, aby se snížilo vzájemné tření mezi parietální pleurální a viscerální pleurou během dýchání. Hlavní hnací síla je neobvyklá Indukovaná pleurální výpotek, pleurální výpotek generace mechanismus nádoru složité a různorodé, shrnul v následujících oblastech:
1. Nejběžnější patogenní faktory: metastázy pleurálního nádoru parietálních a / nebo viscerálních vrstev, které ničí kapiláry a způsobují únik tekutin nebo krve, což často způsobuje krvavý výtok z pleury.
2. Lymfatická drenážní bariéra: Lymfatická drenážní porucha je hlavním mechanismem efektu pleurálního výtoku. Nádory postihující pleuru mohou blokovat lymfatický povrch pleurálního povrchu, ať už je to od pleury nebo od metastázy k pohrudnici. Cirkulace pleurální tekutiny je zničena, což má za následek pleurální výpotek, navíc lymfatická drenáž parietální pleury vstupuje hlavně do mediastinálních lymfatických uzlin a maligní nádorové buňky způsobují obstrukci v jakékoli části mezi pleurálními póry a mediastinálními lymfatickými uzlinami, včetně tvorby nádorových buněk v lymfatických cévách. Embolizace, metastáza mediastinálních lymfatických uzlin, může způsobit reabsorpci tekutiny v hrudní dutině, což vede k výtoku z pleury.
3. Velké množství proteinu v nádorových buňkách vstupuje do hrudní dutiny: nádorová tkáň na pohrudnici roste příliš rychle, buňky jsou snadno spadatelné a nádorové buňky vstupující do pohrudní dutiny jsou nekrotické kvůli nedostatku krve a proteiny v nádorových buňkách vstupují do hrudní dutiny, takže koloid v pohrudní dutině Zvýšený osmotický tlak vytváří pleurální výpotek.
4. Zvýšená permeabilita pleury: maligní nádory napadají viscerální a parietální pleuru, nádorové buňky jsou implantovány do pleurální dutiny, mohou způsobit zánětlivou reakci pohrudnice, zvýšení kapilární permeability, infiltraci tekutin do pleurální dutiny, primární Rakovina plic nebo metastatický nádor plic způsobuje obstrukční pneumonii, která produkuje pleurální výpotek podobný pneumonii.
5. Snížený pleurální tlak, zvýšený hydrostatický tlak pleurálních kapilár: bronchiální obstrukce způsobená rakovinou plic, distální atelektáza, což vede ke snížení intrapleurálního tlaku, když je intrapleurální tlak snížen z -1.176 kPa (-12 cmH2O) -4,7 kPa (-48 cmH2O) bude mít asi 200 ml tekutiny nahromaděné v pleurální dutině, zhoubné nádory plic mohou napadnout vena cava nebo perikard, což způsobuje poruchu návratu žil, zvýšený kapilární hydrostatický tlak na povrchu pleury, pleurální výpotek Vyráběno.
6. Ostatní: nádorové buňky invazují angiogenní nádorový trombus, který zase produkuje plicní embolii, pleurální výpotek; maligní spotřeba nádoru způsobuje hypoproteinémii, pokles plazmatického koloidního osmotického tlaku, což vede k výtoku pleurální tkáně, po léčbě hrudním nebo mediastinálním zářením může dojít Exsudativní výpotek z pleurální dutiny.
Prevence
Zhoubná prevence pleurálního výtoku
Neexistuje žádná účinná preventivní opatření pro toto onemocnění, včasná detekce a včasná diagnostika jsou klíčem k prevenci a léčbě tohoto onemocnění.
Komplikace
Komplikace maligního pleurálního výtoku Komplikace
Zvýšený hydrostatický tlak v pleurálních kapilárách, městnavé srdeční selhání, konstriktivní perikarditida, zvýšený objem krve, obstrukce nadřazené vena cava nebo azygózní žíly, což vede k úniku hrudní dutiny.
Příznak
Příznaky maligního pleurálního výtoku Časté příznaky Objemové dýchání, dušnost, dušnost, suchý kašel
Většina pacientů jsou většinou kachektické projevy v pozdním stádiu nádoru, jako je úbytek na váze, úbytek na váze, únava, anémie atd., Asi třetina pacientů s neoplastickým pleurálním výpotkem nemá žádné klinické příznaky, při fyzikální prohlídce se vyskytuje pouze pleurální výpotek, zbytek 2/3 pacienti vykazovali zejména progresivní exacerbaci dušnosti, bolesti na hrudi a suchého kašle, stupeň dušnosti a množství pleurálního výtoku, rychlost tvorby pleurální tekutiny a vlastní stav plicní funkce pacienta, když je množství tekutiny malé nebo Rychlost formování je pomalá, klinické potíže s dýcháním jsou lehké, pouze těsnost na hrudi, dušnost atd. Pokud je množství tekutiny velké, plíce jsou pod tlakem, klinicky obtížné dýchat, a dokonce i dýchání sezení, cyanóza atd .; Velká, ale rychlá tvorba v krátkodobém horizontu, se může klinicky projevit jako těžší dušnost, zejména v případě špatné kompenzace plicních funkcí, velký počet pacientů s pleurálním výpotkem Pozice, to může snížit respirační pohyb postižené strany, což je prospěšné pro kompenzační dýchání kontralaterálních plic, zmírnění dušnosti, nádorové invaze do pohrudnice, zánět pohrudnice a masivní výtok z pleury způsobený parietálním úsekem pohrudnice Může způsobit bolest na hrudi, když je napadena parietální pleura, je to většinou přetrvávající bolest na hrudi; když je napadena pleurální pleura, bolest je vyzařována na postiženou stranu lopatky, velké množství pleurální tekutiny je často způsobeno plností a otupělostí způsobenou pleurálním výpotkem a kašel je většinou Dráždivý suchý kašel způsobený stimulací pleurálního výtoku bronchiální stěny.
Během fyzického vyšetření je možné zjistit, že respirační pohyb na postižené straně je oslaben, mezikostální prostor je plný, průdušnice je přemístěna na zdravou stranu a výtoková oblast je perkusována jako vyjádřený zvuk a dechový zvuk zmizí.
Přezkoumat
Vyšetření maligního pleurálního výtoku
1. Zkoumání povahy pleurální tekutiny
(1) rutinní vyšetření: maligní pleurální výpotek je obvykle exsudát, exsudativní pleurální výpotek je charakterizován obsahem bílkovin vyšším než 3 g / 100 ml nebo měrnou hmotností vyšší než 1,016, u některých pacientů s dlouhodobým prosakováním pleury v důsledku absorpce tekutin v hrudníku Rychlost je vyšší než rychlost absorpce proteinu a zvyšuje se také koncentrace proteinu v pleurální tekutině, což se snadno zaměňuje s exsudátem, a proto se zkoumají hladiny proteinu a laktátdehydrogenázy (LDH) v pleurálním výtoku a séru, aby se exsudát odlišil od Únik je 99% správný a pleurální výpotek má jednu nebo více z následujících charakteristik: exsudát:
1 protein pleurální tekutiny / protein v séru> 0,5;
2 pleurální výpotek LDH / sérový LDH> 0,6;
3 pleurální výpotek LDH> 2/3 horní hranice sérového LDH.
Většina hrudního exsudátu je v důsledku bílých krvinek zamlžena. Cytologické vyšetření exsudativní pleurální výpotky je (1–10) × 109 / l a počet bílých krvinek <1 × 109 / l je únik. > 1 × 109 / l je empyém, neutrofily jsou hlavně zánětlivá onemocnění v pleurální tekutině a progresivní tuberkulóza, lymfom a rakovina jsou častější v lymfocytech a počet červených krvinek překračuje 1 × 1012 / Plurální krevní tekutina L je vidět při traumatu, plicním infarktu nebo rakovině.
Hladina glukózy v pleurální tekutině je nižší než hladina glukózy v krvi zjištěná u tuberkulózy, revmatoidní artritidy, empyému a rakoviny. PH pleurální tekutiny je obvykle paralelní s pH arteriální krve, ale obvykle je nízké u revmatoidní artritidy, tuberkulózy a rakovinné pleurální tekutiny. V 7,20.
(2) cytologické vyšetření: u pacientů s rakovinným výtokem z pleury je asi 60% pacientů nalezeno poprvé při kontrole vzorků. Pokud jsou vzorky odebírány třikrát za sebou, může pozitivní míra dosáhnout 90%. Extrakce několika vzorků ve frakčním odběru pomáhá zlepšit diagnostickou rychlost, protože čerstvě extrahované buňky jsou zahrnuty do opakovaně extrahovaných vzorků a časně degenerované buňky jsou odstraněny v předchozí hrudníku. Mechanismus pleurálního výpotku způsobeného rakovinou Kromě přímé invaze do pleury, včetně lymfatické nebo bronchiální obstrukce, hypoproteinémie, je třeba poznamenat, že cytologie pleurálního výpotku u pacientů s lymfomem je nespolehlivá.
2. Pleurální biopsie
Rakovina často zahrnuje lokální pleuru a pozitivní podíl biopsie pleury je asi 46%. Cytologie pleury spojená s biopsií pleury může dosáhnout pozitivní úrovně 60% až 90%.
3. Rentgenová inspekce
Když dojde k malému množství pleurálního výtoku, tekutina se hromadí v nejnižší části pleurální dutiny - úhel žebra a rentgenový snímek může být vyrovnán jako úhel žebra. V této době je pleurální výpotek odhadován na přibližně 200 ml a střední pleurální výpotek je Po pozici stoje přední rentgenový snímek ukazuje, že kapalina je nad povrchem sputa, ukazuje typickou křivku exsudátu s nízkou vnitřní stranou a postupně stoupá k vnější straně. Tato hraniční linie je přechodná zóna, kde se mění hustota rentgenové projekce. Skutečně to nepředstavuje existenci tekutiny v hrudníku. Tvorba exsudátové křivky je způsobena skutečností, že kapalina v blízkosti laterální stěny hrudníku je přesně tečná k rentgenovému záření, takže se může plně zobrazit výška povrchu kapaliny a v dutině hrudníku, kde existuje plicní tkáň. Na střední a vnitřní straně je kapalina přítomna před a za plícemi a stav, ve kterém jsou plíce zavěšeny v pleurální tekutině, je na straně mediastina tlustší a vnější plicní tkáň se stává tenčí, to znamená, že tloušťka kapaliny v hrudníku je nejtenčí na vnitřní straně. Čím silnější je vnější strana, tím více se plicní tkáň vypouští, i když je rovina výtoku v hrudní dutině ve stejné výšce a rentgen hrudníku ukazuje, že povrch kapaliny se postupně zvenčí zmenšuje z vnějšku dovnitř, na postranním obrázku hrudníku střední množství Pleurální výpotek Nyní je to křivka exsudátu ve tvaru oblouku napříč přední a zadní hrudní dutinou. Přední a zadní část jsou vysoké a střední je nízká. Když pacient podstoupí hrudní punkci a ošetření, může plyn přetéct do hrudní dutiny, přičemž na rentgen hrudníku může vytečit plynná pára a velké množství pleurálního výtoku. Když hladina zakřivené kapaliny exsudátové křivky přesáhne horní okraj hilar, rentgenový snímek ukazuje pouze malou část průsvitné plicní tkáně na vnitřní straně hrotu plic a postižená strana je zcela neprůhledná; Prostor žebra je rozšířen, žebro je ploché, srdce je posunuto na zdravou stranu a průdušnice je přemístěna na zdravou stranu; když je velké množství pleurálního výtoku na levé straně, obloukovitá kupole bránice je obrácena ve výdechové fázi při sání Klenutý oblouk plynné fáze bránice se pohybuje nahoru a vytváří protichůdný pohyb bránice. Tento jev se vyskytuje pouze na levé straně, zejména když je zřejmá bublinka žaludku. To lze jasně pozorovat pod fluoroskopií. Játra pod pravou bránicí mohou vpravo blokovat. Obrácení laterální bránice.
4. CT vyšetření hrudníku
Může jasně ukazovat přítomnost tekutiny v hrudní dutině a množství tekutiny. V poloze na zádech se tekutina hromadí v zadní části hrudníku a plíce mohou být stlačeny. Housefieldova jednotka je 1 až 15, v závislosti na obsahu pleurální tekutiny. Rozdíly ve stejnou dobu mohou být užitečné pro etiologii pleurálního výpotku, jako jsou intrapulmonální nádory, nádory hrudní stěny, zejména po pacientech podstupujících umělý pneumotorax, CT vyšetření může zlepšit přesnost invaze nádorů a mediastinální diagnostiku obecně Pleurální kalcifikace často naznačuje benigní léze, jako je tuberkulózní pleuralita, hnisavá pleuralita a občasná pleurální kalcifikace u pacientů s pleurálním mezoteliomem; Montalvo navrhuje čtyři známky CT, které přispívají k diagnóze metastáz zhoubného nádoru nádoru:
1 prstencové zesílení pleury;
2 uzlinové zahušťování pleury;
3 zesílení pleurální stěny> 1 cm;
Byly napadeny 4 mediastinální pleury.
5. Ultrazvukové vyšetření
Pleurální výpotek je v temné oblasti ultrazvukového vyšetření a ukazuje šířku, rozsah, hloubku povrchu těla a vnitřní strukturu pleurálního výpotku, charakteristiku tekuté echo, rozsah léze a její vztah k sousedním tkáním. Kromě toho lze pod vedením ultrazvuku provádět pleurální výpotek přesně a může být provedena pleurální biopsie pleurální nebo subpleurální hmoty. Obecně se má za to, že přesnost ultrazvukové diagnostiky pleurálního výpotku (92%) je vyšší než přesnost rentgenového záření (92%). 68%).
6. Torakoskopie
1 aspirace, sběr pleurálního výpotku, cytologické vyšetření;
2 Prozkoumání pleurální dutiny a biopsie podezřelých lézí pohrudnice, plic a perikardu, zatímco jiné vyšetřovací metody tyto malé uzliny dobře neukazují;
3 Histologické vyšetření nebo kultivace podezřelého mediastinálního nebo hilarního lymfatického uzlu, kromě toho může být torakoskopie provedena také u pacientů s rakovinným výpotkem plic.
Thoracoskopie dokáže přesně získat nemocnou tkáň za přímého vidění, což je vysoce citlivé na diagnózu různých pleurálních maligních onemocnění, dosahuje 80% až 100%, a málokdy má falešně negativní výsledky v torakoskopii, Ve srovnávací studii hrudní cytologie a uzavřené pleurální biopsie hlásil Loddenkemper diagnostickou senzitivitu 95%, 62% a 44%, Menzies a Charbonneau hlásili v prospektivní studii 102 nevysvětlitelných pleurálních tekutin. Přesnost diagnózy pleurálního maligního onemocnění byla 96%, senzitivita 91% a specificita 100%.
Torakoskopie může přesně získat vzorky při přímém vidění v diagnostice mezoteliomu pleury, takže diagnostická přesnost je extrémně vysoká. Ve srovnání s torakotomií může torakoskopie získat stejný vysoce kvalitní tkáňový vzorek pro diagnostiku a současně hrudní dutinu. Zrcadlo může také provádět přesné klinické stádium maligních nádorů.
VATS nebo torakoskopické vyšetření pacientů s rakovinou je obecně účinné a dobře tolerované, ale biopsie hrudníku a uzavřené pleury je relativně méně traumatická, může být provedena u lůžka a může být asi 2/3 Pacient provedl definitivní diagnózu a klinicky použil VATS u pacientů, u nichž biopsie hrudníku nebo uzavřené pleury nemohla být jasně diagnostikována.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace maligního pleurálního výpotku
Je zřejmé, že když se u pacientů s metastatickým karcinomem vyskytuje pleurální výpotek, diagnóza výpotku často není příliš důležitá. Používá se hlavně k léčbě primárních nádorů. Systémová systémová léčba by měla být prováděna před výskytem septických symptomů. Pacienti s dýchacími potížemi a potřebující místní léčbu by měli mít jasnou diagnózu pleurálního výpotku před zahájením léčby.
Pokud mají pacienti s maligními nádory nové pleurální výpotky, měli by nejprve vyhledat základní příčinu úniku, úplně odstranit srdeční selhání, tuberkulózu a další příčiny idiopatického výtoku z pleury, hrudní punkci a biochemickou analýzu pleurálního výpotku a Vyšetření nádorových buněk nebo uzavřená pleurální biopsie může obecně potvrdit maligní pleurální výpotek.
