Amyloidóza a amyloidní artropatie
Úvod
Úvod do amyloidózy a amyloidní artropatie Amyloidóza je skupina klinických syndromů způsobených různými příčinami, nikoli klinicky nezávislým onemocněním, ale skupinou nemocí depozice proteinů podporovaných strukturou tkáně. Toto onemocnění bylo poprvé objeveno Wirchowem v roce 1854. V posledních 20 letech, kdy byl amyloidní materiál extrahován z tkání pacientů s různými onemocněními, byly odpovídající chemické složky dále analyzovány a pochopeny a diagnostická rychlost byla rovněž výrazně zlepšena. Ve skutečnosti amyloidóza Toto onemocnění není v klinické praxi neobvyklé. Je charakterizována depozicí amyloidních látek ve stěně krevních cév a tkání a způsobuje řadu lézí, zejména postižení srdce, ledvin, jater, sleziny, gastrointestinálního traktu, kloubních svalů a kůže a dalších orgánů a tkání. K depozici může dojít lokálně nebo systémově a průběh nemoci může být benigní nebo maligní. Ukládání amyloidu je často částečným projevem základních stavů a stavem s ním spojeným může být zánět, autoimunitní onemocnění, genetická onemocnění a nádory, jejichž příznaky závisí na umístění a uložení původního onemocnění a depozitech amyloidu. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0001% - 0,0003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: městnavé srdeční selhání, arytmie
Patogen
Amyloidóza a etiologie amyloidního onemocnění kloubů
Příčina depozice amyloidu ve stěně cév a tkáních je stále nejasná. Určitou roli mohou hrát různé cytokiny, růstové faktory a související zánětlivé mediátory. K ukládání proteinů dochází hlavně mimo buňku, což způsobuje poškození a funkci tkáně. Překážky.
AL amyloidóza: Tento amyloidní fibrin je odvozen od imunoglobulinového lehkého řetězce, nazývaného AL, s molekulovou hmotností 500 až 2500 Da, obvykle obsahující amino konec a část imunoglobulinové variabilní oblasti (V). Oblast (C) může být také kompletní lehký řetězec. Lehký řetězec se skládá převážně z typu K a typu A. Je charakterizován primární nebo amyloidózou s mnohočetným myelomem a makroglobulinemií. Proliferace plazmatických buněk je velmi zřejmá, bylo hlášeno v makrofágových mononukleárních buňkách, tento týden může protein tvořit amyloidní fibrin po lyzosomové in vivo proteinové lyáze.
AA amyloidóza: Tato amyloidóza je způsobena depozicí amyloidů, pojmenovaných AA proteiny, v tkáních. AA protein je degradován velkým prekurzorem, který se nazývá sérový škrob. Protein A-protein, zkráceně SAA, je produkován nezávisle na imunoglobulinu. V chronickém průběhu je SAA produkován příliš mnoho, což překračuje schopnost těla degradovat, vytvářet příliš mnoho AA proteinu a ukládat se v tkáních. SAA může být Makrofágy, monocyty a leukocyty jsou syntetizovány a stimulovány interleukinem-6, interleukinem-1 a faktorem nekrózy nádorů a depozice AA proteinu tvoří sekundární amyloidózu.
Senilní amyloidóza: příčina je nejasná Nedávné údaje naznačují, že tyto fibriny mohou být transformovány z různých tkáňově specifických proteinů a jejich struktura a antigenicita se liší také od jiných amyloidních proteinů.
Chronická infekce (30%)
Včetně tuberkulózy, osteomyelitidy, chronické pyelonefritidy, chronické akné, bronchiektázie, lepromatózní lepry, schistosomiázy atd.
Revmatismus (20%)
Revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, systémový lupus erythematodes, sarkoidóza, dermatomyositida, segmentová enteritida, ulcerózní kolitida, Stellova choroba, imunoblastická lymfadenopatie, Behcetova choroba atd.
Zhoubný nádor (15%)
Hodgkinova choroba, lymfosarkom, rakovina plic, rakovina jícnu, rakovina konečníku, rakovina žaludku, sarkom retikula, lymfocytární sarkom, rakovina děložního čípku atd.
Ostatní (10%)
Narkotická závislost, cystická fibróza a periodická neutropenie.
Patogeneze
1. Primární amyloidóza: AL amyloidní protein je první biochemická identifikace, která je stejná jako variabilní oblast imunoglobulinového lehkého řetězce (protein Bence-Jones) AL amyloidóza je nejběžnější ve Spojených státech. Systémová amyloidóza asociovaná léze jsou myelom plazmatických buněk (20%) a dyscrasie plazmatických buněk (80%), zahrnující kůži a podkožní tkáň, nervy, játra, slezina, srdce , ledviny, plíce atd. Podle retrospektivní analýzy velké řady případů s AL proteinem je asi polovina z nich způsobena únavou a úbytkem hmotnosti. Nejběžnějšími příznaky jsou periferní edém, potíže s dýcháním, parestézie, závratě, chrapot. , purpura a bolest kostí (obvykle spojená s poškozením kostí v myelomu plazmatických buněk), včasné fyzikální vyšetření, asi 1/3 případů se může dotknout jater, a existuje periferní edém, následuje přímá hypotenze, purpura, obří jazyk (makroglosie) ), slezina přístupná, kožní papuly, ekchymózy a lymfadenopatie, klinické příznaky a symptomy způsobené infiltrací amyloidů do orgánů a tkání a výslednými funkčními změnami, například nervy Postižená karpální kost Syndrom karpálního tunelu, periferní neuropatie a dysfunkce prstů / prstů a sympatická dysfunkce, jako je gastrointestinální porucha způsobená ortostatickou hypotenzí, impotence, abnormální pocení a postižení autonomního nervu, dalším příkladem je kongestivní srdce Příznaky související s vyčerpáním, zejména srdeční selhání a restriktivní kardiomyopatie, v důsledku ztuhlosti komor a ztráty flexibility, komorové hypertrofie sept (vícečetná diskrétní 3 ~ 5 mm vysoká ozvěna, skvrny se objevují na dvourozměrné echokardiografii) Typová změna), malý počet dilatační kardiomyopatie a selhání levé a pravé komory, a to jak u poruch vedení, tak u renálních postižení, jako je proteinurie, typického nefrotického syndromu a progresivního selhání ledvin, navíc v důsledku malých krevních cév Struktura infiltrace amyloidu je křehká a kůže je mírně traumatická, tj. Ekchymóza a „špetka purpura“.
2. Sekundární (AA) amyloidóza: AA amyloidóza je druhá systémová amyloidóza, příčinou je také ukládání bílkovin, ale její prekurzorový protein je složka séra syntetizovaná v játrech (sérový škrob) Protein A) se může po zánětlivé stimulaci zvýšit 100 až 200krát. Některé cytokiny monocytů / makrofágů, jako je interleukin-1 (IL-1), tumor nekrotizující faktor a IL-6, upregulují jaterní gen. Exprese proteinů, sekundární amyloidóza často ovlivňuje játra, slezinu, ledviny, srdeční postižení není tak časté jako primární amyloidóza, neurologické postižení je velmi vzácné, související infekční onemocnění, jako je osteomyelitida, tuberkulóza, bronchiektáza Atd. Neinfekční zánětlivé léze, jako je revmatoidní artritida, juvenilní revmatoidní artritida, kloubní těžká spondylitida, Crohnova choroba, familiární středomořská horečka atd., Je nutné zmínit, že renální léze se mohou vyvíjet pomalu Tichý, ale kvůli rostoucí proteinurii, nakonec uvězněný v nefrotickém syndromu, který trval 5 až 10 let, vstoupil do terminálního selhání ledvin. V Evropě je postižení ledvin hlavní příčinou úmrtí u juvenilní revmatoidní artritidy, ale USA ještě ne Další komplikací související s touto komplikací je to, že AA může být absorbováno v těle, což je charakterizováno snížením jater / splenomegálie nebo snížením proteinurie, ale žádná definitivní léčba jeho základních bazálních lézí. Vzhledem k familiární středomořské horečce dosáhla léčba kolchicinem výsledků, které mohou u některých pacientů snížit nástup a rozvoj amyloidózy, snížit proteinurii a zlepšit funkci ledvin, a proto by měli být všichni pacienti s amyloidózou vážní. Zvažte a vyloučte možnost AA.
3. Familiální (ATTR) amyloidóza: ATTR amyloidóza je třetí systémová amyloidóza, která byla objasněna a bylo prokázáno, že je spojena s přítomností abnormálního prealbuminu v plazmě, který normálně působí Tyroxin a protein vázající retinol, později pojmenovaný transthyretin, transthyretin, původně definovaný jako autozomálně dominantní periferní neuropatie, nalezený ve středním a pozdním věku Po několika desetiletích vývoje existují autonomní nervy a různé orgány, zejména u portugalských pacientů, mnoho klinických syndromů vyskytujících se v různých rasách v Evropě a ve Spojených státech je způsobeno mutacemi transtyretinového genu (> 50). Výsledkem je, že substituce aminokyseliny v této transportní molekule souvisí s depozicí různých amyloidů v srdci, střevech a ledvinách. Nedávno jedna zpráva poukázala na to, že variantní sekvence transthyretin (isoleucin 122) U starších černých se zvyšuje opožděná srdeční amyloidóza.
4. Amyloidóza spojená s dialýzou (β2-mikroglobulin) (Ap2 M): Většina pacientů s dlouhodobou hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou po dobu delší než 8 let vyvine tento typ lokalizované amyloidózy, kloubů a kloubů. Okolní kostní tkáň a tkáň karpálního tunelu mají depozity β-mikroglobulinového amyloidu, pacienti mohou mít revmatický syndrom, jako je chronická bolest ramene a citlivost subakromiálního vaku, otoky zápěstí a kloubů, hyperplázie šlachy extenzoru zápěstí Stejně jako rentgenové známky eroze chrupavky v karpální kosti, stehenní kosti a holenní kosti byly také hlášeny patologické zlomeniny holenní kosti a stehenní kosti.
2-2-mikroglobulin je nekovalentní linker hlavních komplexních molekul histokompatibility I. třídy. Nachází se ve všech lidských jaderných buňkách. Katabolismus závisí na filtraci a propuštění normálních ledvin, dialyzovaných pacientů a konečném stádiu ledvin. U pacientů byly plazmatické hladiny p2-mikroglobulinu zvýšeny a konvenční dialyzační membrány vyrobené z acetátu celulózy nebo kuprofanu nedokázaly účinně odstranit tuto látku kvůli špatné účinnosti clearance proteinu a tyto membrány také vyvolaly aktivitu komplementu.
A produkce IL-1 může také podporovat agregaci p2-mikroglobulinu, amyloidózu β proteinu (Alzheimerova choroba).
Alzheimerova choroba je nejčastější příčinou senilní demence, která se vyskytuje u starších lidí ve věku 5 až 10 let. Neuropatologická studie mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou ukazuje: amygdala, hippocampus a frontální, temporální, parietální a jiná běžná nervová vlákna. Zamotané a senilní plaky, nejen u starších pacientů, pacientů s Alzheimerovou chorobou, meningální a mozkové kůry, artérie s malým průměrem a zahuštění bez buněk, běžné histologické vyšetřovací techniky ukazují: meningální krevní cévy Typickým zbarvením amyloidu je amorfní materiál ve střední oblasti stěny a stárnutí. Biochemické vlastnosti dvou ložisek amyloidu byly identifikovány jako nový protein se 40 aminokyselinami (β-protein), což je druh Mnohem větší transmembránový glykoprotein nazývaný "p-amyloidní prekurzorový protein" je produkován hydrolýzou prekurzorových proteinů u určitých typů familiární Alzheimerovy choroby. Jednotlivé mutace byly nahrazeny bodovými mutacemi. Nedávné studie zjistily, že většina zpožděných alel apolipoproteinu E4 (ApoE4) u pacientů se sporadickou Alzheimerovou chorobou je silně spojena s depozicí Ap v mozku a cerebrovaskulárních cévách. Sexualita je důkazem, že ukládání beta bílkovin amyloidu v mozkové cévní stěně je důležitou příčinou netraumaticko-hypertenzního cerebrálního krvácení u starších lidí. Obvykle se vyskytuje ve formě mozkového krvácení, které ovlivňuje kůru a subkortikální bílou hmotu. Familiární syndrom nalezený v nizozemském klanu, který způsobil, že někteří členové rodiny zemřeli na mozkové krvácení (holandský dědičný mozkový krvácení a amyloidóza) od čtvrtého do pátého, což bylo prokázáno přítomností alaninu v proteinu. Nahrazeno.
5. Patologie: Amyloid je hlavně polysacharidový proteinový komplex a jeho tkáňový řez je amorfní a jednotná eozinofilní látka pod světelným mikroskopem.Na pozorování polarizátorem barvení konžské červeně se pod elektronovým mikroskopem pozoruje specifická fluorescence jablek. Je vidět dvě různé struktury, hlavní složkou je vláknitá hmota o velikosti asi 10 nm a druhou je tyčovitá látka (složka P) s pětiúhelníkovým dutým tvarem. Chemické a fyzikální vlastnosti této látky jsou shodné u všech amyloidních onemocnění. Fibrily jsou složeny z polypeptidových řetězců, které jsou obecně rezistentní na proteolytické štěpení a vytvářejí tak amyloidní depozity, které ničí nebo nahrazují normální tkáně, jak je znázorněno na obrázcích 1A, B a C.
(1) Srdce: Pod mikroskopem jsou mezi myokardiálními vlákny uloženy depozity amyloidů. Obvykle jsou papilární svaly značně nemocné. Vodivý systém může mít také stejné léze a fibrózu. V koronárních tepnách a žilách se vnější membrána obvykle ukládá s amyloidem. Způsobuje úzký průsvit.
(2) Kůže: Pod světelným mikroskopem byla epiderma zředěna, bradavka byla zploštěna, svazek kolagenových vláken byl edematózní a v podkožním tuku, potních žlázách a mazových žlázách byly pozorovány amyloidní depozity.
(3) Ledviny: Včasné histologické změny mají nodulární nebo difúzní zahušťování glomerulární bazální membrány, masivní ukládání na bazální membráně v průběhu onemocnění, zjevné okluze glomerulárního prostoru a příležitostné amyloidy v dřeně Uklidňující, v pozdějším stádiu může být glomerulární atrofie.
(4) Nerv: U pacientů s periferní neuropatií se pod světelným mikroskopem ukládají amyloidní depozity difuzně v nemocném nervovém plášti. Někdy je také nervový plášťový plášť masivní, doprovázený degenerací nervového pláště typu granulí a nervová vlákna mizí v pozdějším stádiu.
(5) Ostatní: Amyloidní depozity lze pozorovat v jiných tkáních, léze se obvykle nacházejí kolem malých krevních cév a postupně se rozšiřují směrem ven, jak léze postupuje.
Prevence
Amyloidóza a prevence amyloidního onemocnění kloubů
1. Věnujte pozornost cvičení, zvyšte schopnost těla odolávat nemoci, neunavujte se, nadměrné konzumaci, přestaňte kouřit a alkohol.
2. Včasná detekce a včasná diagnostika a včasná léčba, vytvoření důvěry v boji proti nemocem, dodržování léčby.
Komplikace
Amyloidóza a komplikace amyloidního onemocnění kloubů Komplikace kongestivní srdeční selhání arytmie
1. Amyloidní depozity hlavně v myokardu a vodivém systému, což vede k diastolické dysfunkci, městnavému srdečnímu selhání a arytmii, včetně vodivého bloku, síňové a komorové tachyarytmie, depozice amyloidu v myokardu srdeční , konstriktivní perikarditida, amyloidní kardiomyopatie.
2. Hlavními komplikacemi renální amyloidózy jsou nefrotický syndrom a renální selhání.
3. Jednoduchá tracheobronchiální nodulární amyloidóza: může mít respirační krvácení a (nebo) obstrukci, difúzní plicní parenchymální amyloidózu: často způsobená závažnou alveolární kapilární blokádou.
4. Střevní a tlustá střevní amyloidóza může způsobit průjem, zácpu, střídavý průjem a zácpu, krvácení do střeva, střevní obstrukci, perforaci střeva a ischemickou nekrózu střeva.
5. Při postižení autonomního nervu je často spojena s periferní neuropatií, která může být komplikována abnormální gastrointestinální motilitou, dysfunkcí svěrače, impotencí, potením nebo ortostatickou hypotenzí.
Příznak
Příznaky amyloidózy a amyloidní artritidy časté příznaky leukopenie plak tlustý střevní krvácení střevní krvácení střevní perforace zácpa alopecia areata
Klinické projevy amyloidózy se značně liší v závislosti na distribuci infiltrace amyloidní tkáně a stupni dysfunkce postižených orgánů.
1. Poškození různých systémů amyloidózy: Ať už AL, AA nebo jiné typy amyloidózy, může infiltrace amyloidu v tkáni způsobit značné poškození buněk a dysfunkci orgánů. Podle zpráv z literatury může být amyloidóza Podílí se na kardiovaskulárních, ledvinových, plicních, gastrointestinálním traktu, játrech, slinivce břišní, slezině, nervech, endokrinních žlázách, kůži a kloubech a dalších orgánech nebo systémech.
(1) amyloidní kardiomyopatie: srdeční postižení je pozorováno u většiny AL, malého počtu AA a některých pacientů s ATTR amyloidózou, amyloidních depozit hlavně v myokardu a vodivém systému, což vede k diastolické dysfunkci, městnavému srdečnímu selhání a arytmii Včetně vodivého bloku, síňové a komorové tachyarytmie, depozice amyloidu v komorovém myokardu způsobuje zvětšení srdce, zesílení stěny komory a zmenšení komor (nebo normální), hlavně jako restriktivní kardiomyopatie s diastolickou dysfunkcí Dilatační kardiomyopatie s abnormální systolickou funkcí je vzácná, refrakterní městnavé srdeční selhání může být prvním projevem AL amyloidózy, což je jedna z důležitých příčin úmrtí. Časté je postižení endokardu, perikardu nebo srdeční chlopně. Pacienti mohou mít perikardiální tamponádu, abnormální funkci chlopně nebo rupturu myokardu, amyloid se může také ukládat v koronárních tepnách, obvykle se jedná o malé srdeční tepny, projevující se jako ischemická choroba srdeční, u starších pacientů s nevysvětlitelným srdečním onemocněním (zejména symptomy anginy). Není zřejmé), nebo mladí pacienti s restrikční kardiomyopatií, by měli věnovat pozornost vyloučení amyloidní kardiomyopatie.
Elektrokardiogramové vyšetření lze zjistit, že nízké napětí, končetiny, změny Q vlny a ST-T (jako je akutní infarkt myokardu) atd., Echokardiografie je nejcennějším neinvazivním vyšetřením pro diagnostiku srdeční amyloidózy, lze zobrazit Zesílení komorové stěny, zahuštění interventrikulárního septa a zvýšená zrnitá šumivá ozvěna, druhá silně svědčí o amyloidní kardiomyopatii, Dopplerův ultrazvuk lze použít k vyhodnocení diastolické funkce, počáteční porucha komorové relaxace, později Doba zpomalení je zkrácena (<150 ms) a konečně dochází ke změnám podobným perikarditidě. Ejekční frakce levé komory je většinou normální a může být snížena pozdní fáze. Mezi další abnormality patří zesílení a regurgitace srdeční chlopně, zvětšení síní a trombus síňové stěny (vzácné), kombinované použití elektrokardiogramu a echokardiografie je nejvíce diagnostickou hodnotou. Intrakardiální biopsie pomocí intravenózního katétru pro histopatologické vyšetření má velký význam pro diagnózu amyloidní kardiomyopatie.
(2) amyloidní nefropatie: ledvina je jedním z nejčastěji invazovaných míst amyloidu, amyloidóza ledvin může být nejzávažnějším projevem a hlavní příčinou úmrtí u pacientů s amyloidózou, renální amyloidóza u AL a AA (včetně Amyloidóza je běžná u chlupaté, familiární středomořské horečky a chronické intravenózní drogové závislosti. Hlavními projevy renální amyloidózy jsou nefrotický syndrom a renální selhání. Proteinurie je velmi častá. V závažných případech může existovat velké množství proteinurie (24 hodinová kvantifikace moči> 3,5 g se nazývá „nefropatie proteinurie“), 35% AL A 50 pacientů s amyloidózou s nefrotickým syndromem je hematurie relativně vzácná, ale zřejmá hematurie může naznačovat, že se může objevit nižší infiltrace amyloidů v moči, pyurie a tubulární moč mohou také nastat, ale není běžné, trombózou renálních žil je renální amyloidóza Častější komplikace, hypertenze je vzácná, chronická renální nedostatečnost je častější a někdy se může objevit akutní renální nedostatečnost (více sekundární k hypovolémii, hypotenze, šok, krvácení a další komplikace), urémie Symptomy jsou pozdní projevy renální amyloidózy, ale léčba dialýzou může stabilizovat stav, někdy renální hypoglykémie, kolaps renálního diabetu, renální tubulární acidóza, Fanconiho syndrom a další renální tubulární dysfunkce, abnormální erekce penisu a ledviny Byly také hlášeny vaskulární abnormality. Prognóza pacientů s renální amyloidózou souvisí hlavně s hladinami kreatininu v séru a hladinami bílkovin v moči. Značný počet pacientů s renálním selháním vyžadujících dialýzu v kombinaci s adrenální amyloidózou , což vede ke snížení funkce nadledvin.
Amyloidní depozity hlavně v glomerulární a renální arteriolární stěně mohou být také ukládány podél bazální membrány renálního tubulu, nebo mohou být ukládány kolem malé trubice, depozice amyloidu v glomerulu, hlavně v mesangiální oblasti, subendoteliální a horní Subkutánní a další části, velké množství ukládání amyloidů může způsobit glomerulární sklerózu, stenózu nebo okluzi renální arterie, tubulární atrofii, intersticiální fibrózu a infiltraci mononukleárních buněk atd., Časnou amyloidózu ledvin, zvýšení ledvin nebo Velikost je normální a v případě pokročilého selhání ledvin dochází k dvojité atrofii ledvin a řezy tkáně biopsie ledvin pro barvení konžské červeně jsou hlavním diagnostickým základem renální amyloidózy.
3) Amyloidóza dýchacího systému: jakákoli část dýchacího traktu, včetně nosohltanu, hrtanu, tracheobronchiálního stromu a plic, může mít amyloidózu, která může být použita jako jediný zapojený systém, tj. Horní dýchací cesty a (nebo Fokální amyloidóza dolních dýchacích cest může být také součástí systémové amyloidózy, asi 20 a většina AL amyloidózy ovlivňuje dýchací cesty, tracheobronchiální a plíce mohou být uzlové nebo difúzní léze, klinické příznaky závisí na V místě a rozsahu ukládání amyloidů je obecná fokální nebo nodulární amyloidóza benigní, nesouvisí se systémovou amyloidózou a difúzní amyloidóza a primární systémový (AL) škrob V souvislosti se změnou je dlouhodobá prognóza špatná.
V současné době existuje pět typů amyloidózy dýchacích cest:
1 jednoduchá tracheobronchiální amyloidóza: může mít respirační krvácení a / nebo obstrukci.
2 difúzní infiltrace tracheálních bronchiálních amyloidů: rozsáhlá depozice amyloidů submukózou může způsobit dušnost a epizody pískotání, i když klinické příznaky jsou těžší, ale rentgenové vyšetření je obecně normální.
3 izolované nodulární plicní amyloidózy: plicní tkáň může mít jeden nebo více uzlů, uzly obsahují obří buňky, obecné příznaky jsou mírné, prognóza je lepší a uzly lze pro zjevné příznaky odstranit.
4 difúzní plicní parenchymální amyloidóza: běžná u primární systémové (AL) amyloidózy, většinou spojená se srdečním postižením, velké množství amyloidních depozit v alveolárním septu, závažné příznaky, špatná prognóza, často v důsledku závažných alveolárních kapilár Blokování způsobuje smrt.
5Dílná adenopatie: méně časté, další projevy zahrnují pleurální výpotek, bránici, slabost, plicní hypertenzi a solitární mediastinální masy.
(4) Amyloidóza trávicí soustavy: Gastrointestinální postižení je běžné u všech typů amyloidózy a amyloidóza se může objevit v kterékoli části trávicího systému, včetně jazyka, dásní, jícnu, gastrointestinálního traktu a jater.
Obří jazyk, zahušťování dásní je při vyšetření těla docela běžné, obří jazyk často vyvolává primární (AL) amyloidózu, míra výskytu je asi 10%, může to být jeho první výkon, obří jazyk může ovlivnit polykání a dýchání, a to i ve vážných případech může vést k vážným Obstrukční apnoe vyžaduje kontinuální pozitivní nasální tlakovou ventilaci nebo tracheotomii a amyloidóza jícnu může způsobit otoky jícnu a peristaltickou ztuhlost.
Žaludeční amyloidóza může způsobit abnormální žaludeční motilitu, krvácení, nevolnost, zvracení, pylorickou obstrukci, nedostatek žaludeční kyseliny a nedostatek vitaminu B12. Někdy to vypadá jako rakovina žaludku. X vyšetření nevykazuje žádnou specifičnost a výsledky gastroskopie mají často větší diagnózu. Význam, diagnóza závisí na výsledcích barvení řezů biopsií tkáně Kongo.
Amyloidóza v tenkém střevě a tlustém střevě může způsobit průjem, zácpu, střídavý průjem a zácpu, krvácení do střeva, střevní obstrukci, perforaci střeva a ischemickou střevní nekrózu atd., Může dojít k nedostatku vitaminu B12, syndromu malabsorpce a enteropatie, která ztrácí proteiny. Amyloidová depozice je častější ve střevní sliznici a vaskulárním plexu. Častá je také rektální amyloidóza. Kromě přímého ukládání amyloidového proteinu je autonomní neuropatie také důležitým faktorem způsobujícím gastrointestinální dyskinezi.
Hepatální amyloidóza je velmi častá, ve skutečnosti všichni pacienti s AA amyloidózou, stejně jako většina pacientů s AL amyloidózou, mají postižení jater. Jaterní amyloidóza je charakterizována především hepatomegálií, portální hypertenzí, intrahepatální cholestázou a funkcí jater. Neúplná dysplazie, zvětšení jater může být abnormálně významné, často ne paralelní se stupněm abnormalit funkce jaterních enzymů, sérová alkalická fosfatáza a transamináza může být mírně zvýšena a hyperbilirubinémie není běžná, jakmile se objeví žloutenka Špatná prognóza, amyloidóza sleziny může způsobit splenomegálii, obvykle asymptomatickou; klinické projevy hypersplenismu (jako je leukopenie, trombocytopenie), ve skutečnosti je běžná periferní krev, Ha-týdenní korpus, což naznačuje funkční deficit sleziny Například z důvodu velkého množství ukládání amyloidu způsobeného významným otokem jater a sleziny mohou mít jednotliví pacienti spontánní rupturu jater nebo rupturu sleziny, což vyžaduje chirurgický pohotovostní chirurgický zákrok.
Gingivální, jazyková nebo rektální mukózní biopsie je jednou z běžně používaných metod pro diagnostiku amyloidózy a jaterní biopsie je při diagnostice amyloidózy relativně vzácná.
(5) Amyloidóza nervového systému: Poté, co je periferní nerv infiltrován amyloidem, mohou existovat smyslové poruchy, slabost končetin a bezbolestné vředy, obvykle se projevují jako končetiny, symetrie, progresivní senzorimotorická neuropatie, smyslové nervy Postižené dolní končetiny jsou častější a závažnější než horní končetiny, mohou být ovlivněny také autonomní nervy, často spojené s periferní neuropatií, projevující se jako abnormální gastrointestinální motilita, dysfunkce svěrače, impotence, pocení nebo držení těla Sexuální hypotenze, atd. Klinicky je amyloidní neuropatie podobná diabetické neuropatii. Kraniální neuropatie je vzácná. K infiltraci mohou patřit kořeny páteřního nervu, sympatické ganglie, mozek a další části. Příznaky, příznaky a mozkomíšní tekutiny jsou přítomny. Biochemický viditelný protein a / nebo IgG světlo, středně zvýšené, EMG vyšetření, viditelné neurogenní poškození, diagnóza amyloidózy periferního nervu závisí na biopsii sakrálního nervu, v malých myelinizovaných a nemyelinovaných vláknech, časté K axonální degeneraci je periferní neuropatie pozorována u 20% až 35% pacientů s AL a 2 amyloidózou, těžké periferní nervy a autonomní neuropatie jsou familiární amyloidy Neuropatie (vynikající výkon ATTRA, Gel, Aapo-A1 je.
Syndrom karpálního tunelu je běžný u amyloidózy AL, Ap2 M a ATTR a není spojen s AA amyloidózou. Syndrom karpálního tunelu je způsoben usazováním amyloidu v vazu zápěstí, což má za následek stlačení středního nervu a nedostatečné zásobení krve rukou tepnou. Potřebujete operaci.
(6) kožní amyloidóza: více než 50% pacientů s AL nebo AA amyloidózou má amyloidní depozity v kůži, bez ohledu na to, zda se na klinice vyskytují zjevné kožní léze, kožní léze se vyskytují hlavně v obličeji a trupu, hlavně vykazující růst kůže Hustý, oteklý „voskovitý“, purpura, plak, puchýře, hyperpigmentace, uzliny a ztvrdlé papulární změny, někdy připomínající sklerodermii nebo mucinózní edém; hemoragické puchýře, mechové léze, Byla také hlášena atrofie nehtů, léze prsu, ztráta vlasů a alopecie areata. Depozice amyloidu pod malými krevními cévami kůže a sliznic může vést ke zvýšené kapilární křehkosti a krvácení do sliznic kůže. Spontánní periorbitální sputum způsobuje typické „tenisové pohledy“. (oči racoonů) se mění, což často naznačuje AL amyloidózu.
Amyloidní protein se ukládá hlavně v dermis a subkutánní stěně krevních cév, často zahrnuje kožní přídavky. Místní kožní amyloidóza má hlavně dva typy mechových a nodulárních typů. Mechová amyloidóza je častější u lidí středního věku a starších lidí. Dolní končetiny a hýždě se vyznačují kontinuální změnou podobnou papuli, která se podobá mechu. Biopsie kůže vykazuje malé množství nebo rozptýlené amyloidní depozity v dermální papilě a také lokální hyperkeratóza. Nodulární amyloidóza je více v končetinách, kmen, Na obličeji nebo žaluďech mají jednotlivé nebo více uzlů nebo hmot hnědé nebo zlatožluté, někdy s tendencí ke krvácení, kožní biopsie viditelná dermis, podkožní tkáň a stěna cév mají mnoho amyloidních depozit.
(7) amyloidní onemocnění kloubů: různé typy amyloidózy mohou ovlivnit klouby, zejména amyloidóza AL a Ap2M se snadno objevuje.
AL amyloidóza postihuje hlavně ramenní, zápěstní, kolenní a interfalangeální klouby atd., Může mít ranní ztuhlost, otok měkkých tkání kolem kloubů, něhu a omezenou pohyblivost, někdy se podobá revmatoidní artritidě a více než polovina pacientů může vidět subkutánní Uzly, někteří pacienti mohou mít syndrom karpálního tunelu a / nebo „znaménko ramenní podložky“, amyloid může být také uložen v kosterním svalu, rozvíjet svalovou hypertrofii nebo myopatii, masivní amyloidní infiltraci kosti Může způsobit osteolytické léze, což vede k patologickým zlomeninám.
Mezi hlavní projevy amyloidózy Ap2M patří syndrom karpálního tunelu, výpotek kloubů, omezená aktivita kloubů, spondyloartropatie a cystická destrukce kostí.
Kloubní amyloidóza může být také spojena s osteoartritidou, depozicí pyrofosfátu vápenatého a kalcifikací meziobratlové ploténky.
(8) Endokrinní žláza amyloidóza: AL a AA amyloidóza může způsobit strukturální poškození a dysfunkci endokrinních žláz. Adrenální amyloidová dysfunkce není v posledních letech neobvyklá, často doprovázená renální amyloidózou. V mírných případech se v Addisonově krizi může objevit únava, anorexie, hyperpigmentace a hypotenze.Zaznamenává se, že skupina 22 pacientů s amyloidózou ledvin (AL12, AA10), 13 pacientů s klinickým vyšetřením Porucha funkce nadledvin byla potvrzena v laboratoři nebo v patologii, z nichž 2 zemřely na Addisonovu krizi. Pacienti s amyloidózou štítné žlázy mohou mít suchou pokožku, anorexii, únavu, nachlazení, zácpu, bradykardii atd. Některé mohou být doprovázeny edémovou proteinurií a testikulární amyloidóza může vykazovat známky sexuální dysfunkce.
2. Klinické příznaky různých typů amyloidózy
(1) AL amyloidóza: AL amyloidóza zahrnuje primární amyloidózu asociovanou s myelomem Primární amyloidóza je poměrně běžný klinický syndrom, obvykle doprovázený abnormální proliferací a imunitou plazmatických buněk. Abnormalita globulinu nebo jeho příbuzných látek, amyloidních depozit, jsou většinou imunoglobulinové lehké řetězce a jeho patogeneze obvykle nesouvisí s infekčními, zánětlivými, neoplastickými nebo familiárními chorobami.
Primární amyloidóza se vyskytuje většinou ve středním a starém věku a průměrný věk nástupu je kolem 60 let. Hlavní klinické příznaky jsou:
1 obří jazyk;
2 netrombocytopenická purpura;
3 typy revmatoidní artritidy;
4 restriktivní kardiomyopatie;
5 nefrotický syndrom;
Syndrom 6 karpálního tunelu;
7 pocit, cvičení a autonomní dysfunkce;
8 hemoragická kvalita, často spojená se získanými defekty faktoru X;
V séru nebo moči se vyskytuje monoklonální imunoglobulin nebo lehký řetězec, z nichž dominuje lehký řetězec A.
Amyloidóza má 6 až 15% pacientů s mnohočetným myelomem, což je spojeno s nadměrným ukládáním lehkého řetězce do tkání a častější je kappa lehký řetězec.
(2) AA amyloidóza: AA amyloidóza, známá také jako sekundární systémová amyloidóza nebo reaktivní amyloidóza, je nejčastější systémovou amyloidózou a její příčinou je hlavně dlouhodobá infekce (jako je lepra, Osteomyelitida, tuberkulóza) nebo neinfekční zánět (jako je revmatoidní artritida, familiární středomořská horečka) a malý počet nádorů.
V rozvojových zemích se amyloidóza AA vyskytuje po neléčené dlouhodobé infekci, s tuberkulózou, malomocenstvím (zejména malomocenstvím) doprovázeným amyloidózou, ale výskyt se v jednotlivých zemích velmi liší. Podle zpráv je asi 3/4 (150/200) sekundární amyloidózy v Indii způsobena tuberkulózou, zatímco Severní Amerika je zřídka způsobena tuberkulózou. K leprě typu amyloidózy dochází hlavně v Africe, Indii a jihovýchodní Asii. V Jižní Americe a na dalších místech je incidence 3% až 33%, chronická osteomyelitida, bronchiektáza, cystická fibróza, chronická pyelonefritida, hemoroidy, syfilis, závislost na diacetálním morfinu (heroinu), paraplegie s infekcí, chronické onemocnění jater Chronická bakteriální úplavice, subakutní infekční endokarditida, chronický empyém, schistosomiáza a další chronické infekce mohou být také spojeny se sekundární amyloidózou.
V mnoha zemích, včetně rozvinutých zemí v Evropě a Americe, se výskyt chronických infekcí, jako je tuberkulóza a malomocenství, výrazně snížil: AA amyloidóza je způsobena většinou chronickými revmatickými onemocněními, z nichž revmatoidní artritida je nejčastější juvenilní chronická artritida. Ankylozující spondylitida a jiné běžné, jiné, jako je Wrightův syndrom, psoriatická artritida, Behcetova choroba, nodulární polyarteritida, Sjogrenův syndrom, polymyositida, dermatomyozitida , sklerodermie, systémový lupus erythematodes, zánětlivé onemocnění střev a Wippleho syndrom mohou být také spojeny se sekundární amyloidózou. Výsledky zahraničních pitev naznačují, že téměř 25% pacientů s RA má amyloidní depozity, stupeň lézí a Závažnost RA souvisí s průběhem onemocnění Studie naznačují, že AA amyloidóza je nejčastější příčinou nefrotického syndromu u pacientů s RA.Aminemidóza je způsobena nejméně 10% úmrtí u pacientů s RA.
AA amyloidóza je klinicky zapojena do mnoha systémů, přičemž nejvýznamnější renální léze, nefrotický syndrom, renální selhání a renální tubulární dysfunkce; gastrointestinální postižení, hepatomegalie, splenomegalie a autonomní neuropatie; periferní neuropatie A kardiomyopatie je vzácná, AA amyloidóza postupuje pomalu a přežití obvykle přesahuje 10 let.
Bylo zjištěno, že AA amyloidóza je spojena s některými nádory, zejména u rakoviny ledvin a Hodgkinovy choroby, a síňový myxom je vzácný.
AA amyloidóza se může objevit také u pacientů s familiární středomořskou horečkou (FMF), FMF je autozomálně recesivní, hlavní postiženou oblastí je pobřeží Středozemního moře a Blízký východ, je cyklická horečka se serozitidou, artritida A vyrážka, výskyt amyloidózy u různých etnických pacientů s FMF je také odlišný, v průměru 20,3%, nejvyšší výskyt Židů (32,3%), zejména onemocnění ledvin, proteinurie, nefrotický syndrom, kolchicin Léčba může snížit frekvenci a závažnost epizod horečky.
Navíc se může amyloidóza AA vyskytnout také u pacientů se syndromem Mlmkle-Wells, dědičné onemocnění periodické horečky charakterizované poškozením ledvin, hluchotou, kopřivkou a horečkou.
(3) ATTR amyloidóza: ATTR amyloidóza zahrnuje většinu familiární amyloidózy a senilní systémové amyloidózy a je to také systémové onemocnění, které může ovlivnit okolní a autonomní nervový systém, srdce a gastrointestinální trakt, Je velmi podobný AL amyloidóze, na rozdíl od AL amyloidózy je však poškození ledvin vzácné.
ATTR amyloidóza se může vyskytovat jak ve variantních (bodových mutacích) TTR, tak v normálních molekulárních strukturách TTR Varianta TTR je spojena s většinou (více než 50%) familiární (dědičné) amyloidózy, autozomálně dominantní, obvykle zahrnující Srdeční a / nebo periferní nervy, většina pacientů ve věku 30 až 70 let, klinický průběh často dosahuje 5 až 15 let a postupně se vyvíjí normální sekvence amyloidu tvořeného TTR, často uloženého v komoře, gastrointestinálním traktu, zápěstí Orgány jsou častější u starších pacientů. Kromě toho ne všechny varianty TTR jsou spojeny s amyloidózou. Od června 1999 bylo v 55 ze 127 aminokyselin TTR nalezeno 71 různých variant amyloidů. Související aminokyselinové substituce.
Syndrom familiární amyloidózy způsobený různými mutacemi TTR má často různé postižené orgány a klinické projevy, specifické mutace TTR mají často své specifické klinické fenotypy, které lze rozdělit na neuropatie a myokardiální léze. Primární, smíšená neuropatie a myokardiální léze, syndrom karpálního tunelu.
Syndrom neuroamyloidózy: dříve známý jako familiární amyloidóza polyneuropatie (FAP) typu I, charakterizovaný výraznou periferní a autonomní neuropatií, zahrnující srdce, gastrointestinální trakt a sklivec, klinicky progresivní Periferní neuropatie, častější u dolních končetin, se ztrátou teploty a bolesti; výrazné autonomní a gastrointestinální poruchy, ortostatická hypotenze, impotence, snížený pot, průjem a zácpa, mohou mít různé stupně poškození srdce a ledvin Během progrese onemocnění dochází také k proteinurii, selhání ledvin, postižení lebečních nervů, snížené sekreci slin, obřímu jazyku, strumě a neurologickému poranění kolene nebo kotníku; poškození zraku (neúplné okraje zornic, sklovitá neprůhlednost a špatný odraz světla) Bylo také popsáno, že nejdříve objevenou a nejběžnější variantou TTR je TTRMetl30, to znamená, že prolin v poloze 30 je nahrazen methioninem a populace severního Portugalska, Japonska a severního Švédska je stará 30 až 50 let.
Smíšená neuropatie a kardiomyopatie: Tyto varianty TTR jsou charakterizovány jak neuropatií (autonomní neuropatií), tak kardiomyopatií. Pacienti často umírají na poškození srdce a TTR-alanin (TTR-Ala) je jednou z variant TTR. Irští potomci, kteří se poprvé setkali v Západní Virginii, jsou v Severním Irsku celkem běžní a postihují 1% populace.
Syndrom karpálního tunelu: Některé mutace TTR se vyznačují syntézou karpálního tunelu, častá je sklovitá neprůhlednost a kardiomyopatie je často příčinou smrti. Poprvé v indickém státě Indiana je TTR Sertr84, tj. 84 izoleucinů bylo Byly také hlášeny alkalické substituce; byly popsány i jiné typy mutací (jako je TTR His58).
Myokardiální léze: Zvláštní skupina mutací TTR je charakterizována familiární kardiomyopatií bez neuropatie TTR ILE122 (isoleucin nahrazuje 122 prolin) se nachází u 3% až 4% afrických Američanů, TTR Met111 je v Dáni hlásili.
Starší pacienti (> 70 let) mají často malé množství amyloidních depozit v mozku, srdci, aortě a slinivce břišní. Senilní systémová amyloidóza je postižena hlavně srdcem a může zahrnovat i plíce a krevní cévy. ~ 25% starších lidí nad 80 let, amyloidní protein je normální sekvence TTR nebo varianta TTR (TTR Ile122), senioři mají myokardiální amyloidózu a kongestivní srdeční selhání, měli by věnovat pozornost rozlišení mezi ATTR (střední doba přežití 5 let) ) a AL (střední doba přežití 6 měsíců), prognóza obou je odlišná.
(4) A 2 M amyloidóza: A 2 M amyloidóza, známá také jako amyloidóza spojená s hemodialýzou, se vyskytuje hlavně u pacientů se selháním ledvin, kteří podstoupili hemodialýzu po dlouhou dobu. K onemocnění může dojít již 5 let po dialýze. Míra výskytu za 10 let vzrostla na 20%, 30% až 50% za 15 let a u 80% až 100% pacientů se během dialýzy objevila amyloidóza Ap 2 M během 20 let, bylo hlášeno, že byla hlášena chronická peritoneální dialýza a nedialyzační léčba. Amyloidóza Ap2 M se může objevit také u pacientů se selháním ledvin.
A2P amyloidóza zahrnuje hlavně synovium, klinicky charakterizované symptomy kostí a kloubů, včetně syndromu karpálního tunelu, přetrvávajícího efluze kloubů, spondyloartropatie a cystických změn kosti. Syndrom karpálního tunelu je obvykle první epizoda tohoto onemocnění. Výkon, kontinuální výpotek kloubů lze pozorovat u 50% pacientů, kteří dostávají dialýzu déle než 12 let, častější jsou bilaterální klouby (ramena, kolena, zápěstí a boky); synoviální tekutina je nezánětlivá, Kongo červené zbarvení se nachází v β2 mikrokuličkách Usazeniny bílkovin amyloidů, spondyloartropatie mohou mít destrukci disku a léze paravertebrální eroze, cystické změny hlavy femoru, acetabula, humerus, humerus, obratlovců a karpální kosti mohou někdy vést k patologickým zlomeninám, viscerální β2 mikroglobulin Může se jednat o menší depozici, gastrointestinální trakt, srdce, játra, plíce, prostatu, nadledvinky, jazyk, šlachu a podkožní tkáň hýždí. Transplantace ledvin je účinnou prevencí a léčbou.
(5) Jiné typy amyloidózy:
1 Jiná familiární (dědičná) amyloidóza: AApo-Al amyloidóza, známá také jako neuroamyloidóza typu III (Anglie / Grange / Irská), byla poprvé objevena v Anglii a dalších oblastech, zejména jako periferní neuropatie dolních končetin (Mentální porucha), zjevné poškození ledvin a dvanáctníkový vřed atd., AGel amyloidóza, také známá jako neuroamyloidóza typu II (finský typ), poprvé nalezená u finských pacientů, s progresivní kraniální neuropatií, rohovka Z amyloidů AFib a ALys, charakterizovaných poškozením a změnami kůže, se stává familiární autosomální genetická amyloidóza, která postihuje hlavně ledviny, bez neuropatie.
2 amyloidóza centrálního nervového systému: amyloidóza primárního centrálního nervového systému včetně: ACys amyloidózy, také známé jako dědičné mozkové krvácení s amyloidózou (islandská); Ap amyloidóza včetně dědičného mozkového krvácení S amyloidózou (nizozemský typ), Alzheimerovou chorobou a Downovým syndromem, APrp amyloidóza, včetně Creutzfeldt-Jakobovy choroby (CJD), Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), fatální familiární nespavost (FFI), choroba šílených krav (bovinní spongiformní encefalopatie), Creutova choroba a klusavka.
3 rohovka amyloidózy: včetně amelloidózy AGel, Aker a ALac, všechny autozomálně dominantní dědičnosti.
4 další fokální amyloidóza: 4 peptidové hormony byly identifikovány jako tkáňově specifické prekurzory prekurzorů amyloidních prekurzorů: AANF v izolované síňové amyloidóze; ACal v medulárním karcinomu štítné žlázy; AIAPP ve stáří Ostrůvky se mohou podílet na patogenezi diabetu typu 2; APro přichází na hypofyzární adenomy a Aker je omezen na kůži (obrázek 5).
Kromě toho mohou být v orgánech také lokálně uloženy imunoglobulinové lehké řetězce (K nebo X) Fokální AL amyloidóza je běžná v dýchacích cestách a plicích, dolních močových cestách, kůži, mediastinu a zadní pobřišnici.
Periferní neuropatie se vyskytuje u 25% až 31% pacientů s AL, ale je vzácná u pacientů s AA. K postižení muskuloskeletální kosti může dojít také při primární a sekundární amyloidóze. Společné ukládání amyloidu je často podobné RA. Klinické projevy, pitva zjistila, že ve všech kloubech může dojít k ukládání amyloidů. AL amyloidóza způsobená onemocněním kloubů je subakutní, progresivní, v podstatě stejná, běžný postižený kloub má ramena, Zápěstí, koleno, MCP a PIP jsou jen mírně citlivé, s mírnou ranní ztuhlostí. CTS je běžná u pacientů s onemocněním B2M, což přímo souvisí s délkou hemodialýzy, v 60% případů jsou přítomny subkutánní uzliny. AL amyloidóza může být spojena s otokem měkkých tkání a synoviální depozicí. Až v 75% případů zahrnuje značka „ramenní polštář“ amyloidní depozici kotníku kloubu holenní kosti a hlasitá fascie může být nodulární a bolestivá. Kontrakce a zeslabení a zahuštění mohou svaly také vyvolat pseudohypertrofii v důsledku slabosti a bolesti. Periferní artritida lopatkového kloubu se vyskytuje v synoviální tkáni a subakromiálním hlenu, podobně jako u slz nebo adheze rotátoru. Vak, dialýza po dobu 8 let, u pacientů se často vyvine bilaterální exsudace, často dochází k exsudaci kolen a ramen, kloubní tobolka obsahující amyloidní depozity se vyskytuje u DRA nemoci, obvykle zahrnující konec dlouhých kostí, aby se usnadnilo zlomení .
Léze se začínají objevovat symetricky před lýtkem lýtka, poté, co přední rameno natáhne záda a stehno, časná vyrážka se stane jehlou ve tvaru papuly po hnědé vyrážce velikosti jehly, postupně se zvětšuje na velikost sojových bobů, hemisférický, kónický nebo více. Úhlové papuly, které mohou být hnědé, žluté, načervenalé nebo normální tóny pleti, vyrážka je tvrdá, povrch může být voskovitý jako oceán, může být trochu šupinatá nebo keratinizovaná hrubá, časná vyrážka je rozptýlena, později hustě integrovaná, ale často ne Fúzní, lýtková a zadní vyrážka často uspořádaná do tvaru korálků podél kůže, která má diagnostickou hodnotu. Centrální léze může tvořit velké plakovité hyperplazie nebo mechové skvrny, které lze vidět s pigmentací a jizvami, bez exsudace a prudkého svědění. Svědění může předcházet také kožní léze po dobu 1 až 2 měsíců. Neexistují žádné systémové příznaky. Nemoc se vyskytuje většinou u mladých lidí a lidí středního věku. Vyskytuje se u lidí středního věku. Jakmile se vyrážka jeví jako velmi obtížná, může se průběh nemoci měnit od několika let do několika desetiletí.
Přezkoumat
Vyšetření amyloidózy a amyloidní artropatie
1. Krevní rutina a rychlost sedimentace erytrocytů: Sekundární amyloidóza se liší s primárním onemocněním, může mít mírnou anémii, zvýšený počet bílých krvinek, zvýšenou rychlost sedimentace erytrocytů, žádné abnormální změny v primárních a familiárních typech, sekundární k onemocnění plasmatických buněk Je vidět, že v okolní krvi se hromadí červené krvinky.
2. Močová rutina: U pacientů s onemocněním ledvin se vyskytují proteinurie, bílé krvinky, červené krvinky nebo sádry.
3. Imunologické vyšetření: Elektroforéza krevních a močových bílkovin a kvantitativní stanovení sérového imunoglobulinu, pokud je objev speciálního imunoglobulinu, má velký význam pro diagnózu AL amyloidózy.
4. Elektrokardiogram: Pacienti se srdečním onemocněním mohou být viděni s nízkým napětím, infarkty podobné myokardu, fibrilace síní, atrioventrikulární blok, syndrom nemocných sinusů.
5. Rentgenové vyšetření: Toto onemocnění často zahrnuje vícenásobnou symetrii zahrnující kloub, který je charakterizován hmotou měkké tkáně v místě kloubu. Kost v blízkosti konce kloubu může vykazovat osteolytické změny a může dojít k lokalizované nekróze. Kostí může být lokalizovaná nekróza, kloubní povrch je zploštělý a kost je hustá. Když je zapojen kyčel, rentgenový vzhled je jako avaskulární nekróza hlavice femuru, hrana je čirá, není tvrzená hrana a není zde žádná mrtvá kost nebo tvorba periostu. Odezva, když je obratlový organismus na počátku, může dojít k rozsáhlé osteoporóze a destrukci cystických kostí a komprese kužele může být ve tvaru klínu, podobná změnám myelomu.
6. Ultrastrukturální vyšetření amyloidu: Pod elektronovým mikroskopem je amyloid nerozvětvené tvrdé vlákno o průměru (70–90) × 10–10 ma každé vlákno může mít 2–5 jemných větví (25–30) × 10 -10m je uspořádán paralelně kolem dlouhé osy vlákna, převážně uloženého mimo buňku, a uložené fibrily jsou separovány a analyzovány rentgenovou difrakcí, aby měly charakteristickou tvorbu p-listu.
Diagnóza
Diagnostika a diferenciace amyloidózy a amyloidního onemocnění kloubů
Diagnostická kritéria
Klinické projevy tohoto onemocnění jsou komplexní a variabilní a je obtížné je včas identifikovat a často je poškozeno více systémů. Pro správnou diagnostiku je nutné porozumět klinickým projevům.
1. Klinické projevy
(1) AL amyloidóza: systémové postižení, včetně sekundárního onemocnění s plazmovými buňkami a primárních podtypů, bývalý věk nástupu a nemoc plazmatických buněk jsou stejné, druhý je starší 40 let, oba nástupy均以男性为多，除有浆细胞病的特征外，最常见的全身症状有疲劳，消瘦，感觉异常，昏眩及声音改变，是本病常见的早期症状，早期体征有踝部水肿，紫斑，肝脾肿大，约1/5的病人有巨舌，伴颌下结构肿胀，齿龈增生和舌硬化，受累的器官系统如下：
①心血管病变有以下表现：
A.充血性心力衰竭：是本病常见的表现，可见于半数病人，呈慢性进行性心脏扩大，但显著扩大者少见，对治疗反应不良，可对洋地黄敏感而猝死，约1/3病人有心绞痛。
B.限制性心肌病：出现心肌僵硬，心肌舒张不良，主要表现右心衰竭，周围水肿明显。
C.心律失常及直立性低血压。
②呼吸系统表现：由肺泡隔及肺血管淀粉样变性引起，症状有咳嗽，气喘，各级支气管受累严重时，可发生呼吸衰竭，喉部病变症状酷似喉癌，可引起声音嘶哑。
③消化系统表现：本病易累及消化道，但往往无症状，病变广泛时可引起胃肠功能紊乱，不完全性幽门梗阻，胃癌样特征，食管梗阻，假性肠梗阻，消化道出血，肠穿孔，肠梗死及腹泻等，结肠病变可出现溃疡性结肠炎样或结肠癌样症状，个别病人则以吸收不良和腹水为主要表现，多数病人都有腹胀，腹痛，腹泻，便秘等非特异性症状，半数病人有肝大，早期肝功能仅有轻度改变，后期可出现肝内胆汁淤积症，并引起进行性加重的黄疸。
④神经系统表现：约1/5的病人有周围神经病变，通常为肢端对称性进行性发展，开始为感觉神经障碍，以麻木为主，其次为感觉异常，也可有感觉缺失，痛温感障碍较振动，位置感觉障碍发生为早，下肢受累较上肢为早，故早期常发生下肢感觉分离，运动神经也可发生病变，引起肌力下降，腱反射低下，下肢萎缩，运动神经麻痹和腕管综合征等，自主神经受累主要表现为直立性低血压，顽固性腹泻，其次为眩晕或晕厥，直肠和膀胱功能障碍，无汗及男性阳萎。
⑤内分泌及骨关节病变：甲状腺受累可引起腺体明显肿大，病变波及垂体可造成垂体功能不全，淀粉样物质侵害关节旁结构，可引起类似类风湿关节炎的特征，表现晨僵，关节软组织肿胀，触痛，活动受限等，主要累及肩，腕，膝及指关节等部位，也可引起溶骨性改变及病理性骨折，骨骼肌受损可引起肌无力或假性肌肥大，缺血性肌病。
⑥血液学改变：主要表现为出血，这与凝血因子X缺乏，依赖维生素K的凝血因子Ⅸ，Ⅶ，Ⅱ活性增加，纤溶亢进及血管内凝血有关，这些凝血因子均受血中淀粉样蛋白的影响，出血最常表现为皮肤紫斑，多位于面，颈和上睑部，用手指捏上睑皮肤后出现紫斑为本病的特征性表现。
⑦肾脏及生殖系统改变：特别常见，也是主要的死因，主要表现为肾病综合征，血尿及肾功能不全，也有的报道可发生成人型范可尼综合征，肾静脉血栓形成，阴茎异常勃起等。
⑧皮损：除紫斑外，尚可发生口腔复发性出血性大泡，口腔黏膜丘疹样损害，皮肤丘疹样结节，弥漫性浸润，黏液水肿样或硬皮样改变，口周皮肤及皮下组织病变可引起张口困难。
⑨五官：少数病人有眼部病变，可引起上睑下垂，球结膜下有淀粉样沉积伴阿狄瞳孔及玻璃体浑浊，泪腺，腮腺损害表现为口干，眼干燥。
(2)AA淀粉样变病：此类淀粉样变主要累及肾脏，肝脏和脾脏，肾病变的早期表现为肾脏增大，蛋白尿，管型尿，偶有血尿，随病情发展表现为肾病综合征，最后肾缩小可出现肾功能衰竭，有时可发生肾小管性酸中毒，肾性尿崩症，糖尿及高钾血症，肝脾累及时可有肝脾肿大和肝功能异常，少数可累及心脏及肾上腺。
(3)老年性淀粉样变病：老年人尸检时常发现组织中有与刚果红相结合的物质，最多见于心脏，也可见于胰腺，脑和前列腺，发生于心脏者可有心房及心室淀粉样蛋白沉积，表现为充血性心力衰竭和心律失常。
(4)家族性淀粉样变病：系家族型，除家族性地中海热为常染色体隐性遗传外，余者均为常染色体显性遗传，分下几型：
①Andrate型：起病年龄较小，一般在20岁后发病，以严重的周围神经病为主要表现，感觉和运动神经均有损害，交感神经节也可受损，其中以下肢周围神经病变更为明显，自主神经病变表现为腹痛，腹胀，腹泻和便秘等消化道症状，尤以腹泻或便秘为突出，其他有体位性低血压，直肠及膀胱括约肌障碍，无汗，阳萎及神经营养障碍性脚部溃疡等，此型很少有肾脏病变。
②Rukavina型：通常在40岁后发病，首先出现上肢神经病变，常以双侧性腕管综合征开始，伴有上肢自主性神经障碍，然后出现下肢周围神经病变，此外，许多病例有消化道症状，脾大，玻璃体浑浊及硬皮样皮肤改变。
③Van Allen型：在30岁以后发病，先出现下肢神经病变，然后再出现上肢神经病变，多数都有肾脏病变，表现为肾病综合征，多合并十二指肠溃疡，后期可出现高血压，尿毒症。
④家族性地中海热伴发淀粉样变：主要表现为周期性发热，伴有腹膜炎，胸膜炎和多关节炎，多有肾脏病变。
⑤荨麻疹-耳聋-淀粉样变病综合征：青春期后发病，表现为畏寒，高热，全身不适，伴有反复发作的荨麻疹样皮疹，起病数年后可出现进行性感觉性耳聋，周围神经病变和淀粉样变肾病。
⑥家族性心脏病型：30～40岁后发病，主要表现为进行性充血性心力衰竭，也可表现为房性静止，伴有心动过缓及轻度充血性心力衰竭。
2.淀粉样变的诊断程序
(1)组织病理学检查：淀粉样变的确诊依据，主要是组织切片经刚果红染色后在偏光显微镜下观察到，特征性的苹果绿双折光，绝大多数AA和AL患者的皮下脂肪组织有少许淀粉样蛋白沉积，所以组织活检一般首先考虑进行腹部皮下脂肪活检，腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或外科手术)简便易行且安全，AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%～90%，AA淀粉样变的阳性检出率为60%～70%，绝大多数淀粉样变有胃肠道受累，直肠黏膜活检阳性检出率可达75%～85%，但所取标本应较多，必须包括黏膜下小血管，若上述部位活检病理结果均阴性，临床仍怀疑淀粉样变，则考虑进行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检，内脏活检的阳性率高，肾活检较常应用，也较安全;肝活检主要用于无明显肝肿大的患者，肝大病人活检后易发生出血等并发症，应慎重对待，皮肤或皮下组织，小肠，脾脏，腓肠神经，心内膜活检必要时也可进行，不同组织或器官活检标本的敏感性，优缺点详见表3。
由于不同类型的淀粉样变需要不同的方治疗，临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的，应用主要淀粉样蛋白前体(AA，AL，β2 M，TTR等)的特异性抗血清，对组织活检切片进行免疫组织化学检测，进一步明确淀粉样变的类型。
电子显微镜可检查淀粉样蛋白的超微结构，其主要表现有：
①淀粉样蛋白主要沉积于细胞外，某些细胞(如单核细胞)内可能也有少数淀粉样蛋白，但难以检测出，
②淀粉样蛋白含纤维成分和P成分2种，一般主要观察纤维成分的特征，
③淀粉样纤维系直径70～90Å的非分支硬纤维，每支纤维由2～5个细支(直径25～30Å)围绕纤维长轴平行排列。
(2)非组织病理学检查：AL淀粉样变常与浆细胞异常增殖有关，确定存在浆细胞异常增殖，有助于鉴别AL和其他类型的淀粉样变，免疫电泳检查可在80%～90% AL患者的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量检查常提示正常免疫球蛋白水平减低，骨髓涂片检查通常发现浆细胞数量增加，约40% AL淀粉样变患者骨髓中浆细胞超过10%;免疫组织化学染色可显示浆细胞为单克隆。
在AL淀粉样变，凝血因子X可与淀粉样纤维结合，出现凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，组织和尿中纤溶酶原激活剂增高，以组织纤溶酶原激活抑制剂降低，导致纤溶亢进。
总之，首先将组织活检切片进行刚果红色，明确有无淀粉样蛋白沉积，若上述结果性，应该根据需要应用AA，AL，Aβ2 M特异血清，行免疫组织化学检测，明确淀粉样变的型，另外，特别是若没有淀粉样变家族史，应行血或尿免疫电泳，以及骨髓浆细胞免疫组化学染色，检查是否存在浆细胞异常增殖，上述特异性试验均阴性，患者应该进行基因测，淀粉样变的诊断程序见图7。
3.确立诊断淀粉样变病由组织活检中淀粉的检出而确立诊断，受累的器官活检淀粉样物质量增多，在AL或AA淀粉样变病中，在下列器官中的活检阳性率如下：肾或肝，大于90%;腹部脂肪，60%～80%;直肠，50%～70%;骨髓活检(疑似AL)，50%～55%;皮肤，50%;龈活检阳性率低，B2M淀粉样变病建议行腕骨管活检，一旦活检，组织就被染成碱性刚果红色，并且做免疫组化法，在肌肉骨骼淀粉样变病中，关节吸出物中有明显单核细胞，其实质是非炎症性的，吸出物的淀粉样物质染为刚果红，假如疑似AL淀粉样变病，用血和尿蛋白电泳来鉴定异常蛋白，并且使用骨髓活检来检查血浆细胞，10% AL淀粉样变病无异常蛋白排出，从而难以诊断，但是AL和AA淀粉样变病通过临床表现和病史通常可以做出诊断。
(1)病史和查体：患者可能出现水肿，乏力，体重明显下降，少数情况下可出现声音沙哑或改变，累及心脏可表现为顽固性充血性心衰，肝脏受累表现为肝大，肝大可能十分明显，脾受累可出现脾功能减退或自发性脾破裂，神经系统受累典型表现为远端，对称，进展性感觉神经病，常累及下肢神经，自主神经受累可出现直立性晕厥，舌体受累可出现巨舌，引起吞咽困难，构音困难和阻塞性睡眠呼吸暂停，人种和家族史也非常重要。
(2)实验室检查：血常规检查在肾功能衰竭患者可出现贫血，脾功能低下者可出现血小板增多，尿常规可出现尿蛋白阳性，24h尿蛋白异常，蛋白电泳可见单克隆带，肠道吸收功能不良患者有大便脂肪定量异常，肝肾功能检查可见血白蛋白水平低和血肌酐水平升高，凝血功能检查可见凝血酶原时间，凝血酶时间和X因子活性异常，AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，继发于其他疾病应行相关检查。
(3)影像学检查：胸片在肺结节型病变中表现为边界清晰的单个或多发结节，可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状结节影;气管支气管型可出现肺不张或阻塞性肺炎，胸部CT在诊断气管和支气管黏膜增厚或结节中有优势，腹部CT可发现肝脾肿大，继发于多发性骨髓瘤者X线检查可发现颅骨，腰椎或髂骨破坏，腹部B超可见肝，脾和肾脏肿大，心脏彩超可发现心肌回声增强，有颗粒状亮点，室壁和室间隔增厚，左心房增大，舒张功能下降。
(4)其他检查：心电图检查，可见到肢体导联低电压，气管和支气管淀粉样变，在纤维支气管镜下，表现为多处或单灶性隆起或普遍狭窄，肺功能检查可出现流速一容量环异常，骨髓涂片检查在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞，肌电图检查有助于诊断神经病变，核素标记的SAP可以特异地与淀粉样物质沉积，有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，核素标记的抑肽酶对心肌显像很特异，DNA检查，包括限制性片段长度多态性分析，基于PCR的一系列检查和直接测序等，在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。
(5)病理学检查：
①活检部位：理想的活检部位应为阳性率高，易获得和对患者的损伤小，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，如上述3个部位的活检均阴性，则要求行受累特殊器官活检，包括上呼吸道病变，肺部结节，皮肤活检，肾脏活检，心脏活检，肝脏活检等，组织学检查可明确诊断和分类。
②染色方法和结果：刚果红染色最可靠，但也受到多种因素的影响，如切片厚度应为5～10μm，乙醇固定优于甲醛溶液，刚果红溶液应为近2个月内配制等，因此建议染色中应有阴性，阳性对照，刚果红染色阳性，在偏光镜下为绿色双折光可以诊断。
③淀粉样物质的分类：化学物质处理如高锰酸钾或碱性胍等可以区别AL型和AA型，但结果不可靠，目前主要依赖免疫组化的方法，多数淀粉样沉淀物前体蛋白的抗体都可以购到，AA和β2-m的免疫组化染色结果可靠，TTR，β蛋白前体和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要通过甲酸，碱性胍等预处理，免疫组化的结果可出现假阴性，缩短处理时间，采用冷冻切片和用微波预处理可能提高阳性率，淀粉样蛋白P的免疫组化染色在所有类型淀粉样变性中均阳性，能除外其他免疫球蛋白沉淀症。
④电子显微镜：典型的淀粉样物质为特征性纤维丝状结构，P成分为中空的五角型，很多P成分堆积起来形成短棒状，免疫标记的超微结构检查不是确诊淀粉样变的方法，但可提供分类诊断;在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样四，诊断标准和依据。
诊断依赖组织活检，在光学显微镜下为均一物质，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光，即可确诊，鉴别淀粉样物质的蛋白质类型可采用免疫荧光法或免疫组化法，电子显微镜对分类诊断很有帮助，若要进一步明确淀粉样变的范围，受累的器官和严重程度，则需要依赖实验室检查和影像学检查，如有条件可行核素标记的sAP检查，继发性淀粉样变需寻找原发病，遗传性家族性淀粉样变性应行DNA检查。
淀粉样变是不同种类的蛋白质沉积于组织器官而引起的疾病，形成淀粉样物质的各种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体，逐渐形成了目前以沉淀物质种类进行分类的分类方法，淀粉样变的临床表现多种多样，主要取决于淀粉样变性的类型和受累及的组织器官，病理组织学检查是诊断本病的金标准，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光可以诊断，诊断流程如下(图8)。
4.诊断评析淀粉样变较为少见，临床表现多种多样，容易漏诊，因此提高对本病的认识和警觉性，熟悉本病的各种临床表现显得十分重要，详细地采集病史和认真的体格检查是正确诊断的第一步，有不明原因的肾病，心肌病，肝脾肿大，腕管综合征，体重快速下降，巨舌，直立性低血压，肠道吸收功能不良或眶周紫癜均要考虑本病，要仔细询问其他病史，特别是慢性感染，非感染性炎症和肿瘤病史，人种和家族史也非常重要。
实验室检查在诊断过程中起重要的提示作用，尤其AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊断，并有助于确定病变的范围和对预后的判定，实验室常规检查如肝功能，肾功能，血常规，尿常规等可以提示疾病的累及范围，判断预后和确定治疗方案，对于继发于其他疾病的淀粉样变性，其他疾病相关的实验室检查可以有助于诊断。
胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累情况，为进一步病理活检提供方向，X线检查发现颅骨，腰椎或髂骨等破坏者要考虑继发于多发性骨髓瘤，心脏彩超发现室壁和室间隔增厚，心肌回声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象，往往能提示临床医生进行与淀粉样变相关的检查。
纤维支气管镜下气管和支气管表现为，多处单灶性隆起或普遍狭窄，要考虑气管支气管淀粉样变;骨髓涂片检查可见到恶性浆细胞，提示多发性骨髓瘤，核素标记的SAP有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，DNA检查在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。
病理组织学检查是诊断本病的金标准，也是确诊本病的惟一方法，获取足够的合适标本是组织学检查的关键，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，首先推荐腹部皮下脂肪细针抽吸，AL型阳性率可达80%～90%，AA型阳性率为60%～70%，此方法损伤小，快速和经济，但阳性率依赖于操作，染色和看片等过程的经验，骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质，同时可以确定浆细胞克隆的数目和异常情况，直肠黏膜活检的阳性率约为75%，活检时一定要取到黏膜下血管，必要时选择受累及的特殊器官，包括肾脏，肝脏和心脏，报道活检阳性率分别为94%，97%和100%，有严重神经病变而其他活检均为阴性，可选择神经活检，但可引起活检部位永久性感觉丧失。
依赖免疫组化的方法可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白，以准确分类，电子显微镜下免疫标记的超微结构检查可提供分类诊断，在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白沉积。
Diferenciální diagnostika
1.肾脏受累的鉴别表现为蛋白尿者需与各种急性和慢性肾炎鉴别;表现为肾病者需与肾病综合征，糖尿病肾病，紫癜肾病和肿瘤性肾病鉴别;表现为肾功能衰竭者需与各种慢性肾衰鉴别。
2.心脏受累的鉴别主要与心肌病鉴别，特别是肥厚性心肌病，其他原因的心功能不全也要除外。
3.肝脾和消化道受累的鉴别表现为肝脾肿大者要与急性肝炎，淋巴瘤，疟疾，黑热病，布-加综合征等鉴别;表现为消化道吸收功能不良者需与慢性胰腺炎等鉴别。
4.呼吸道和肺受累的鉴别气管，支气管病变要与复发性多软骨炎，正气道肿瘤，支气管内膜结核，韦格纳肉芽肿等鉴别;肺单发结节性病变要与肺癌鉴别;肺多发结节性病变要与转移癌，结节病等鉴别;肺泡隔弥漫性病变要与肺间质性疾病鉴别。
5.其他少见疾病特别是POEMS综合征，可表现为多神经病，多器官肿大，单克隆M蛋白，皮肤改变和内分泌异常，但组织间无淀粉样物质沉积。
