vážný akutní syndrom dýchací soustavy
Úvod
Úvod do těžkého akutního respiračního syndromu Těžké akutní respirační syndromy, známé také jako SARS, je nová respirační infekce způsobená infekcí koronaviry SARS. Je přenášena hlavně vzduchovými kapičkami na krátkou vzdálenost, s hlavními klinickými projevy s horečkou, bolestmi hlavy, bolestmi svalů, únavou, suchým kašlem a menším sputem. Tato nemoc je vysoce nakažlivá a má významnou agregaci v rodinách a nemocnicích. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0002% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: respirační přenos Komplikace: pneumonie, plicní edém
Patogen
Příčiny těžkého akutního respiračního syndromu
Infekce koronaviry (50%):
16. dubna 2003 WHO oznámila příčinu závažného akutního respiračního syndromu (SARS) na základě výsledků společné studie provedené 13 laboratořemi v 11 zemích a regionech, včetně čínské pevniny a Hongkongu, Kanady a Spojených států. Coronavirus, nazývaný koronavirus asociovaný s SARS (SARS-CoV), je koronavirus typem jednovláknového viru RNA s pozitivním vláknem. V elektronovém mikroskopu má obal viru vyčnívající nebo korunový tvar. Proto byl pojmenován v roce 1968. V roce 1975 se Mezinárodní výbor pro nomenklaturu virů rozhodl zřídit coronaviridae, což je Coronavirus. V roce 1993, podle sérologických charakteristik viru, replikace a genomické homologie, Rod Orbivirus je také uveden jako rodina koronavirů a kromě toho bylo také zjištěno, že artervirus původně patřící do rodiny togaviridae má určitý vztah s rodinou coronavirus.Koronaviry zahrnují lidský koronavirus a infekci prasat. Virus gastroenteritidy, prasečí hemaglutinační encefalomyelitida, kočičí střevní koronaviry, pes, kráva, králičí koronaviry a virus ptačí infekční bronchitidy Způsobuje onemocnění dýchacích cest a zažívacího traktu a nervového systému u lidí a zvířat, infikují pouze obratlovce. Koronaviry lidského dýchacího traktu (HCoV-0C43) a lidský střevní koronavirus (HcoV-229E) jsou způsobeny hlavně lidským horním respiračním traktem. Infekce a průjem, tentokrát objevený nový koronavirus, přidá do taxonomie nový typ lidského koronaviry.Klinické vzorky pacientů se závažným akutním respiračním syndromem lze izolovat z buněk Vero E6 in vitro a izolovat koronavirus SARS. Pod elektronovým mikroskopem mají virové částice průměr 80 - 140 nm, obklopené bubnovými koronálními procesy. Interval mezi výčnělky je široký a tvar viru je koronální, což ukazuje typické vlastnosti koronaviru.
Koronavirus SARS je jednovláknový virus RNA s pozitivním vláknem. Z úplného sekvenování několika kmenů, které byly dokončeny, má genom celkovou délku 29206 až 29727 nukleotidů s malým rozdílem a vyšší homologií aminokyselin. Čínští vědci zjistili, že protein S (protein špice) a protein M (protein membrány) viru SARS mají silnou variabilitu a tyto dva proteiny pomáhají viru vstoupit do lidských buněk, což znamená, že budoucí výzkum vakcín může Potíže, které se vyskytly, fylogenetický vztah Analýza fylogenetických stromů ukazuje, že proteiny viru SARS se zcela liší od známých lidských a zvířecích koronaviry a patří do nové třídy koronaviry. SARS virus lze kultivovat v buňkách Vero a ledvin opičích buněk. Cytopatické změny se mohou objevit ve Vero buňkách po dobu 5 dnů. V hrubém endoplazmatickém retikulu a vesikulách buněk jsou virové částice viditelné na povrchu plazmatické membrány a mimo buňky a virus SARS se naočkuje opicím.
Stejné klinické projevy a patologické změny se mohou vyskytnout jako u lidí. SARS koronavirus je odolnější a stabilnější vůči jiným lidským koronavirům, může žít až 4 dny na suchých plastových površích, nejméně 1 den v moči a u pacientů s průjmem. Ve výkalech kultivovaných při 4 ° C po dobu 21 dnů, nejméně 4 dny, dobrá stabilita při skladování při -80 ° C, ale infekce ztracená při vystavení běžným dezinfekčním prostředkům nebo fixačním prostředkům, zahřátá na 56 ° C každých 15 minut, může zabít Virus 10000U, specifické protilátky proti IgM a IgG specifické pro SARS se objevují 10 až 14 dní po nástupu, protilátky IgM dosáhnou vrcholu v akutní fázi nebo brzy se zotaví, zmizí po přibližně 3 měsících, protilátky IgG mohou být ve třetím týdnu onemocnění Titr byl vysoký a vysoký titr pokračoval i po 3 měsících Pokus ukázal, že protilátka může být ochrannou protilátkou a může neutralizovat virové částice izolované in vitro.
Patogeneze
V současnosti je patogeneze těžkého akutního respiračního syndromu stále nejasná a virémie se může objevit v časném stádiu nástupu. Patogenicita buněk může být pozorována během izolace virové kultury in vitro. Předpokládá se, že virus SARS u lidí se může podílet na plicních tkáních. Má přímý účinek na poškození, ale počet lymfocytů se snižuje během nástupu pacientů se SARS, T lymfocyty CD4 a CD8 jsou významně sníženy, což naznačuje, že buněčná imunita může být narušena, a klinická aplikace kortikosteroidů může zlepšit zánět plic a snížit klinické příznaky. Proto se v současné době považuje za hlavní příčinu onemocnění imunitní poškození vyvolané infekcí virem SARS Patologické změny plic jsou zřejmé, plíce jsou zjevně nafouknuty a léze jsou hlavně difúzní alveolární léze s plicním edémem a průhledností. Tvorba membrány, 3 týdny po nemoci, alveolární internalizace a plicní intersticiální fibróza, což má za následek okluzi alveolárních vláken, mikrovaskulární trombózu a plicní krvácení v malých krevních cévách, rozptýlenou lobulární pneumonii, uvolnění alveolárního epitelu, hyperplázii a jiná onemocnění, hilar Lymfatické uzliny jsou více přetížené, krvácení a lymfatická tkáň je snížena.
Prevence
Těžká prevence akutního respiračního syndromu
Důraz je kladen na kontrolu zdroje infekce a odříznutí cesty přenosu.
1. Ovládejte zdroj infekce
(1) Zpráva o epidemické situaci: Čína zahrnula závažný akutní respirační syndrom do prvního z legálních infekčních nemocí třídy B provedeného zákonem Čínské lidové republiky o prevenci a kontrole infekčních nemocí dne 1. prosince 2004 a stanoví hlášení podle infekčních chorob třídy A. Léčba a řízení izolace při zjištění nebo podezření na nemoc podávají co nejdříve zprávu zdravotní a epidemiologické agentuře, aby bylo dosaženo včasné detekce, včasné izolace a včasné léčby.
(2) Izolace a léčba pacientů: klinicky diagnostikované případy a podezření na diagnostikované případy by měly být kontrolovány a ošetřovány odděleně podle infekčních onemocnění dýchacích cest v určených nemocnicích a lze je považovat za propuštění, pokud splňují tyto požadavky:
1 tělesná teplota je normální déle než 7 dnů.
2 respirační příznaky se výrazně zlepšily.
Rentgenový snímek 3X hrudníku vykazoval významnou absorpci.
(3) Izolace a pozorování blízkých kontaktů: V případech lékařského pozorování a blízkých kontaktů, pokud to podmínky dovolí, by měly být v izolaci na určeném místě po dobu 14 dnů. Při domácí pozorování izolace věnujte pozornost větrání a vyhýbejte se úzkému kontaktu s členy rodiny. Lékařské ošetření zdravotnickým a epidemiologickým oddělením, denní měření tělesné teploty, pokud se zjistí, že splňuje podezřelá nebo klinická diagnostická kritéria, bylo okamžitě převedeno do určené nemocnice zvláštním dopravním prostředkem.
2. Odřízněte trasu přenosu
(1) Komplexní prevence komunity: provádět vědeckou popularizaci nemoci, omezovat hromadné hromadné shromažďování nebo činnosti, udržovat větrání a cirkulaci vzduchu na veřejných místech, odstraňovat skrytá nebezpečí systému vypouštění odpadních vod v obytných budovách; Veřejná místa, kde jste zůstali, jsou plně dezinfikována.
(2) Udržujte dobré návyky osobní hygieny, nevyplivujte, vyhýbejte se kýchání, kašli, čištění nosu před lidmi a poté si umyjte ruce, zajistěte ventilaci ve vašem domě nebo místě činnosti, často si umývejte ruce, vyhýbejte se přeplněným nebo relativně uzavřeným místům Pokud máte respirační příznaky, jako je kašel, bolest v krku, nebo pokud potřebujete jít do nemocnice a na jiná místa, měli byste nosit masku, vyhýbejte se těsnému kontaktu s lidmi.
(3) Nemocnice by měla zřídit kliniku pro horečku, která by vytvořila zvláštní kanál pro tuto nemoc. Na oddělení, kde je přijat závažný akutní respirační syndrom, by měla být zajištěna čistá plocha bez průřezu, částečně znečištěná oblast a kontaminovaná oblast, oddělení, kancelář atd. By měla být dobře větraná. Podezřelí pacienti a klinicky diagnostikovaní pacienti by měli být léčeni odděleně od oddělení. Pacienti by měli nosit masky a neměli by volně opustit oddělení. Pacienti by neměli být doprovázeni a neměli by navštívit. Kancelář oddělení a další stavební prostory v oddělení, povrch země a povrch objektu, které používá pacient. Předměty, zdravotnické potřeby a exkrece a sekrece pacientů musí být plně a účinně čištěny v přísném souladu s požadavky.Když zdravotnický personál a ostatní zaměstnanci vstoupí na oddělení, musí vykonat dobrou osobní ochranu a nosit 12 vrstev bavlněné příze. Masky nebo masky N95, klobouky a oční štíty, rukavice, pokrývky bot atd., Nosit izolační šaty, aby žádný povrch těla nebyl vystaven vzduchu, po kontaktu s pacienty nebo jinými kontaminovanými předměty si umyjte ruce.
3. Chraňte vnímavou populaci, aby udržovala optimistický a stabilní postoj, vyvážila stravu, vypila více polévky, udržovala teplo, vyhýbala se únavě, přiměřenému spánku a cvičení v otevřeném prostoru. Tyto dobré návyky mohou pomoci zlepšit lidské tělo. Odolnost akutního respiračního syndromu, není k dispozici účinné preventivní léčivo, pasivní prevence nemoci u pacientů s uzdravením nebyla hlášena, Čína vyvinula koňské antivirové sérum pro SARS koronavirus a Preventivní účinek inaktivovaných vakcín, které jsou očkovány nazálně, musí být ověřen.
Komplikace
Těžké akutní komplikace respiračního syndromu Komplikace plicní edém pneumonie
Souběžně s poškozením srdce, jater a ledvin, a také našel sekundární bakteriální infekce v plicích.
Příznak
Závažné akutní respirační syndromy Příznaky Časté symptomy Závažné akutní respirační syndromy Nepravidelná tepelná relaxace Teplo Nosní fekální hypoxémie Hypoxická obtížnost Dýchací šok
Inkubační doba je 1 až 16 dní, obvykle 3 až 5 dnů. Nástup je naléhavý, s horečkou jako prvním příznakem, který může mít zimnici, tělesná teplota často přesahuje 38 ° C, nepravidelné teplo nebo relaxační teplo, retence tepla atd. Po dobu 1 až 2 týdnů: doprovázená bolestmi hlavy, bolestmi svalů, celkovou slabostí a průjmem, často bez nosní kongesce, výtok z nosu a jiné příznaky horních cest dýchacích, 3 až 7 dní po nástupu suchého kašle, méně sputa, příležitostného krvácení do krve, plicních příznaků Není zřejmé, že někteří pacienti cítí mírně mokrý hlas, onemocnění dosahuje vrcholu za 10 až 14 dní, horečka, únava a další příznaky otravy infekcí a častý kašel, dušnost a potíže s dýcháním, malá aktivita, astma, bušení srdce, bytí Toto období, které je nuceno odpočívat v posteli, je náchylné k sekundární infekci dýchacích cest, po 2 až 3 týdnech horečka postupně ustupuje, další příznaky a příznaky zmírňují nebo dokonce vymizí, absorpce a zotavení změn zánětu plic jsou pomalejší, jakmile je tělesná teplota normální Plné vstřebání a návrat k normálnímu stavu trvá přibližně 2 týdny. Pacienti s nízkou hmotností mají mírné klinické příznaky a krátký průběh nemoci. Závažní pacienti mají závažné onemocnění a rychlý vývoj a jsou náchylní k syndromu dechové tísně. Stav dětí je mírnější než u dospělých. Nespokojený s prvním příznakem horečky, zejména těch, kteří mají v anamnéze nedávné operaci nebo u pacientů s základním onemocněním.
Přezkoumat
Těžký test akutního respiračního syndromu
1. Krevní rutina: Počet bílých krvinek je obvykle normální nebo se snižuje v časných až středních stádiích onemocnění, obvykle se snižují lymfocyty, v některých případech se také snižují krevní destičky, v podskupinách T buněk se významně sníží CD3, CD4 a CD8 T buňky a v pozdějších stádiích onemocnění se mohou vrátit k normálu. .
2. Biochemické vyšetření krve: Alaninaminotransferáza (ALT), laktát dehydrogenáza (LDH) a její isoenzymy lze v různé míře zvýšit a analýzou krevních plynů lze snížit saturaci kyslíkem v krvi.
3. Sérologická detekce: V Číně byla zavedena metoda nepřímé fluorescenční protilátky (IFA) a enzymatická imunosorbentová zkouška (ELISA) pro detekci protilátek specifických pro virus SARS v séru. Výsledky předběžné aplikace ukazují, že tyto dvě metody jsou citlivé na detekci protilátek typu IgG. 91%, specificita je asi 97%, rychlost detekce protilátek typu IgG je nízká nebo nedetekovaná v prvním týdnu po nástupu, rychlost detekce je více než 80% při druhém víkendu, více než 95% při třetím víkendu a titr Stále stoupá, stále udržuje vysoký titr ve třetím měsíci po nemoci.
4. Molekulární biologická detekce: Metoda reverzní transkripční polymerázové řetězové reakce (RT-PCR) se používá ke zkoumání RNA SARS koronaviru ve vzorcích krve, respiračních sekrecích, stolicích a podobně.
5. Buněčná kultura pro izolaci viru: Vzorek pacienta je naočkován do buňky pro kultivaci a po izolaci viru by měl být virus SARS také identifikován pomocí RT-PCR.
Vyšetření obrazu: Většina pacientů má rentgenové vyšetření hrudníku v časném stádiu nástupu, většinou nepravidelné nebo retikulární změny, často se objevují jako jednotlivé léze v časném stádiu onemocnění a léze se rychle zvyšují v krátkodobém horizontu, často postihující plíce nebo Jednotlivé plicní a vícenásobné listy, někteří pacienti postupují rychle, se stíny ve velkém měřítku a okolní oblasti plic jsou běžnější, zatímco pleurální výpotek, tvorba dutin a zvětšení hilarních lymfatických uzlin jsou méně časté a na rentgenovém snímku hrudníku není žádná léze. U pacientů s tímto onemocněním, u nichž je toto onemocnění podezření, by mělo být vyšetřeno rentgenové vyšetření hrudníku do 1 až 2 dnů. Vyšetření CT hrudníku je nejčastější u změn ve skle, absorpce plicního stínu je absorbována a rozptyl je pomalý, změny stínu a klinické příznaky a známky mohou být někdy nekonzistentní.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika těžkého akutního respiračního syndromu
Diagnóza
Protože metoda detekce patogenů a její diagnostická hodnota jsou stále ve stadiu vývoje a ověřování, existuje v současné době relativně zralá laboratorní diagnostická metoda se specifičností, citlivostí a včasnou diagnózou. Závažný akutní respirační syndrom musí být v komplexní epidemiologii. Na základě historie, klinických projevů, předběžných laboratorních testů a diagnostických ošetření je stanovena následující klinická diagnóza: Diagnostická kritéria pro závažný akutní respirační syndrom vydaná Ministerstvem zdravotnictví Číny v květnu 2003.
1. Diagnostický základ
(1) Epidemiologické údaje
1 Udržujte úzký kontakt s postiženou osobou nebo s jednou z infikovaných skupin, nebo mít průkazné infekce.
2 Během 2 týdnů před nástupem nemoci jsem byl nebo bydlel v oblasti, kde byl hlášen závažný akutní respirační syndrom a došlo k sekundární infekci.
(2) Symptomy a příznaky: akutní nástup, horečka jako první příznak, tělesná teplota je obecně vyšší než 38 ° C, občas zimnice, mohou být spojeny s bolestmi hlavy, bolestmi kloubů, bolestmi svalů, únavou, průjmem, často bez horních cest dýchacích Příznaky: může mít kašel, většinou suchý kašel, méně sputa, občasné krevní sputum, může mít napětí na hrudi, těžké dýchání, dušnost nebo zjevné dýchací potíže, plicní příznaky nejsou zřejmé, někteří pacienti mohou cítit trochu mokrý Zvuk nebo známky konsolidace plic malý počet pacientů nebere horečku jako první příznak.
(3) Laboratorní vyšetření: počet leukocytů v periferní krvi se obvykle nezvyšuje ani nesnižuje, často se snižuje počet lymfocytů.
(4) Rentgenové vyšetření hrudníku: plíce mají různé stupně šupinatých, nepravidelných infiltrujících stínů nebo retikulárních změn, někteří pacienti postupují rychle, se stíny ve velkém měřítku; často vícedílné nebo dvoustranné změny, stíny Absorpce a rozptyl jsou pomalejší, plicní stíny a symptomy a příznaky mohou být nekonzistentní. Pokud jsou výsledky testu negativní, je třeba je zkontrolovat po 1 až 2 dnech.
(5) Antibakteriální terapie nemá zjevný účinek.
2. Diagnostická kritéria
(1) Podezřelá diagnóza: Dodržujte výše uvedenou diagnózu (1) (2) (3) nebo 2) (3) (4) nebo (2) (3) (4).
(2) Klinicky diagnostikované případy: v souladu s (1) (2) (4) a výše, nebo 2) (2) (3) (4) nebo 2) (2) (4) (5).
(3) Případy lékařského pozorování splňují výše uvedené podmínky 2) (2) (3).
(4) Závažný závažný akutní respirační syndrom: jedno z následujících kritérií může být diagnostikováno jako závažné Závažný akutní respirační syndrom: 1 dušnost, rychlost dýchání> 30 tepů / min; 2 hypoxémie, v kyslíku 3 ～ 5L / min, arteriální parciální tlak kyslíku (Pa02) <70 mmHg nebo saturace arteriálního kyslíku (Sp02) <93% nebo může být diagnostikován jako akutní poškození plic (ALI) nebo syndrom akutní dechové tísně (ARDS) 3; multi lobulární léze s lézemi přes 1/3 nebo rentgenové filmy vykazující progresi lézí> 50% během 48 hodin; 4 syndrom dysfunkce šokem nebo více orgánů (MODS); 5 se závažným základním onemocněním nebo jinými infekcemi Pohlavně přenosné nemoci nebo věk> 50 let.
3. Diagnostický význam laboratorně specifické detekce patogenů
(1) Oddělení viru SARS od klinických vzorků pacientů metodou buněčné kultury je spolehlivým důkazem infekce v kombinaci s klinickými projevy, může stanovit diagnózu onemocnění nebo přenosu viru, ale zákon nelze použít pro rychlou diagnostiku; V rámci viru není příležitost izolovat virus vysoká, negativní výsledek nemůže vyloučit diagnózu onemocnění, plus technické podmínky a požadavky na vybavení jsou vysoké, není vhodný pro klinické použití.
(2) Detekce nukleové kyseliny viru SARS reverzní transkripční polymerázovou řetězovou reakcí (RT-PCR), jejíž citlivost musí být zlepšena; při nesprávném zacházení může způsobit kontaminaci nukleové kyseliny a způsobit falešně pozitivní výsledky, když pacient opakuje stejný test Pokud je pozitivní, nebo je-li test pozitivní pro různé vzorky, lze jej jednoznačně diagnostikovat jako nemoc nebo virovou infekci, a pokud je výsledek testu negativní, nelze jej použít jako základ pro odstranění podezřelých nebo klinicky diagnostikovaných případů.
(3) Detekce sérových protilátek u pacientů se SARS pomocí IFA a ELISA, negativních v akutní fázi a pozitivních v období zotavení, nebo pokud je titr protilátek v regenerační fázi čtyřikrát nebo více než v akutní fázi, může být použit jako základ pro stanovení diagnózy. Výsledky nemohou být použity jako základ pro diagnózu této choroby.
Diferenciální diagnostika
Kvůli nedostatku vyspělých a spolehlivých laboratorních diagnostických metod musí diagnóza těžkého akutního respiračního syndromu vyloučit další onemocnění, která mohou vysvětlit epidemiologickou anamnézu a klinický průběh pacientů. Plícní pneumonie, syndrom získané imunodeficience (AIDS) s plicní infekcí, legionelóza, tuberkulóza, epidemická hemoragická horečka, nádory plic, neinfekční intersticiální plicní onemocnění, plicní edém, atelektáza, plic Embolie, plicní eozinofilní infiltrace, plicní vaskulitida a další klinické projevy podobných onemocnění dýchacích cest.
