duodenální divertikl
Úvod
Úvod do duodenálního divertikula K divertiklu může dojít kdekoli v gastrointestinálním traktu. Je to kulatý, eliptický nebo tubulární vak, který vyčnívá za střevní stěnu. Duodenaldivertikulum je druhé v gastrointestinálním divertikulu. Společné části koloniálního divertikula. Protože však mnoho duodenálních divertiklů nemá typické klinické příznaky, není snadné najít včas. Duodenální divertikulum je způsobeno hlavně špatným vrozeným vývojem, který způsobuje, že duodenální střevní stěna je omezena na vnější venkulární výčnělek (primární divertikulum) nebo způsobená trakcí jizev způsobenou gastroduodenálním vředem ( Sekundární divertikulum). Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% - 0,007% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: chronická pankreatitida dvanáctníkový vřed střevní žloutenka střevní obstrukce
Patogen
Duodenální divertikulum
(1) Příčiny onemocnění
Přesná příčina divertikula je nejasná. Jedná se o vrozenou střevní stěnu s hypoplastickou dysplázií nebo slabostí. Když se náhlý vysoký tlak ve střevě nebo dlouhodobý trvalý nebo opakovaný tlak zvýší, střevní stěna je slabá, sliznice a sliznice střevní stěny Spodní vrstva tkáně je oddělena, aby vytvořila divertikulum, a adheze zanícené tkáně vytvořené zanícenou tkání mimo střevní stěnu může způsobit vznik divertikula, a proto se také liší různé příčiny různých typů divertikula.
1. Vrozené divertikulum je vzácné, je vrozená dysplazie, existuje při narození. Struktura stěny divertikula zahrnuje střevní sliznici, submukózu a svalovou vrstvu, přesně stejnou jako normální střevní stěna, známá také jako skutečné divertikulum.
2. Primární divertikulum má vrozené anatomické defekty v některých střevních stěnách.V důsledku nárůstu tlaku ve střevě se střevní sliznice a submukózní tkáň přemístí směrem ven, aby vytvořily divertikulum. Svalová vrstva divertiklové stěny většinou chybí. Pokud je slabý nebo slabý.
3. Sekundární divertikulum je většinou způsobeno zjizvením jícnu vředem nebo adhezí chronické cholecystitidy, takže se vyskytuje v první části dvanáctníku, známé také jako pseudodurální divertikulum.
(dvě) patogeneze
1. Duodenální divertikulum v místě predilekce je běžnější u jediného vlasu a vyskytuje se jen několik případů: 70% primárního divertikla se nachází ve druhé části dvanáctníku a 20% divertikla se nachází v dvanáctníku. Ve třetí části je 10% ve čtvrté části, sekundární divertikulum je v první části dvanáctníku a asi 85% divertikla je umístěno ve druhé vnitřní straně dvanáctníku, z nichž většina je umístěna poblíž bradavky. Protože divertikulum úzce souvisí s krevními cévami a běžným žlučovodem procházejícím středním okrajem dvanáctníku, má se za to, že duodenální divertikulum postupně vystupuje z střevní stěny skrz tento slabý bod, kde se divertikulum většinou nachází na povrchu slinivky břišní nebo Za slinivkou břišní, dokonce zapuštěnou do tkáně slinivky břišní, často způsobuje obstrukci, což má za následek komplikace, jako je cholangitida a pankreatitida.
2. Patologické změny Velikost a tvar divertikula se liší v závislosti na anatomickém umístění, vlivu střevního tlaku a délce doby, po kterou je divertikulum produkováno, obvykle má velikost 0,5 až 10 cm a tvar může být kulatý, eliptický nebo trubkovitý atd. Velikost části souvisí s výskytem příznaků. Pokud je otvor hrdla široký, obsah divertikula se snadno vyprázdní a může být po dlouhou dobu asymptomatický; pokud je otvor úzký nebo otvor úzký kvůli zánětlivé reakci, zvětšuje se divertikulum, pak se obsah střeva nebo Poté, co jídlo vstoupí do divertikula, je zadrženo a způsobuje zkazení zbytků potravy Bakteriální infekce způsobují divertikulitidu, střevní kameny a další komplikace.
3. Patologická klasifikace Podle vztahu mezi směrem k divertiklu a duodenální dutinou může být rozdělena na intraluminální divertikulum a extraluminální divertikulum (obr. 1). Klinickým společným znakem je extraluminální divertikulum a intraluminální divertikulum je vzácné.
Klasifikace
1) intraluminální divertikulum: divertikulární stěna se skládá ze dvou vrstev střevní sliznice a malé submukózní pojivové tkáně, která je připevněna k dvanácterníkové papilě ve formě polypů nebo kapsulár, a dotýká se střeva mimo střevo. Intracavitary polyps, v některých případech, duodenal papilla je lokalizován v sakrální dutině, tak to je snadné způsobit biliární trakt, slinivka břišní a duodenal okluze a gastroduodenal vřed, takové případy jsou často doprovázeny vrozenou povahou jiných orgánů Malformace.
(2) Extraluminální divertikulum: divertikulum je většinou kulaté nebo lobulované, krk může být široký nebo úzký, většinou svobodný, asi 10% pacientů může mít více než dvě extraluminální divertikulum nebo koexistovat s jinými komorami zažívacího traktu, 70 % se nachází na střední straně dvanáctníku a je úzce spjato s pankreasem, 30% v postranní nebo stoupající části.
Prevence
Prevence duodenální divertikulózy
V duodenálním divertikulu neexistují žádné klinické příznaky, a proto se divertikulum nachází při vyšetření barya v trávicím traktu. Neodvažujte se nekomplikovaně s „příznaky horního břicha“, abyste soudili, ale podrobně prozkoumali orgány a nakonec vytvořili dvanáctník. Diagnóza divertikula.
Komplikace
Komplikace duodenálního divertikula Komplikace chronická pankreatitida dvanáctníkový vřed tlustého střeva žloutenka střevní obstrukce
Velikost a tvar divertikula se liší, ale většina z nich má menší vchody. Jakmile obsah střev vstoupí do divertikula a není snadno vyprázdněn a zůstane, mohou způsobit různé komplikace. Nebo, ačkoli v komoře není žádný obsah střeva, je také Může stlačovat přilehlé orgány a způsobit komplikace, proto je důležité porozumět některým patologickým změnám sekundárním k divertiklu, v duodenálním divertikulu jsou další komplikace, jako je částečná obstrukce dvanáctníku, divertikulitida a zánět kolem divertikla. , vnitřní počet, akutní nebo chronická pankreatitida, gastroduodenální vřed, maligní transformace, velké krvácení, perforace, cholangitida, píštěl žlučovodu, píštěl duodena tlustého střeva, obstrukční žloutenka.
Divertikulitida
Při krvácení do divertikula v důsledku zadržování obsahu dvanácterníku divertikula, bakteriální reprodukce, zánětlivých infekcí, může dojít k divertikulitidě, po které následuje mukózní eroze divertikla, 憩 vnitřní ektopická žaludeční sliznice, ektopická tkáň slinivky břišní, způsobující krvácení nebo divertikulum Zánět eroduje nebo prorazí blízké krevní cévy a vzácné maligní krvácení do sliznice.
2. Perforace komory
V důsledku retence obsahu divertikula, mukózní zánětlivé eroze a perforace vředů, většinou se vyskytujících v retroperitonea, nejsou po perforaci typické příznaky, a dokonce ani laparotomii nelze najít, obvykle retroperitoneální absces, pankreatická nekróza, pankreatická fistula, pokud je laparotomie Vztahuje se na para-intestinální celulitidu nebo žluči, výpotek pankreatické šťávy, měl by zvážit perforaci divertikula, je třeba pečlivě prozkoumat stranu pobřišnice.
3. Duodenální obstrukce
Duodenální obstrukce způsobená divertiklem je častější v endoluminálním divertikulu, protože divertikulum je vyplněno tak, aby vytvořilo polypoidní kapsulární vak a blokuje střevní lumen nebo větší extraluminální divertikulum je bráněno dvanáctníkem kvůli zadržení obsahu, ale velké Většina z nich je neúplnou překážkou.
4. Žlučník, obstrukce pankreatu
Častější se vyskytuje v bradavce paraventrikulární, intraluminální nebo extraluminální, protože se může vyskytnout společný žlučovod, otvor pankreatického kanálu pod nebo na obou stranách divertikula, dokonce i v divertikulárním okraji nebo sakrální komoře, což má za následek dysfunkci sfinkteru oddi; Žlučovod, pankreatický kanál, žluč, retence pankreatické šťávy, zvýšený intraluminální tlak, edém duodenální papily, edém konce společného žlučovodu, zvýšená šance na retrográdní infekci a infekci žlučovodů nebo akutní, chronická pankreatitida, Lemmel jednou měl dvanáctníkové divertikulum Skupina příznaků projevujících se v kombinaci s onemocněním jater, žlučníku a slinivky břišní se nazývá Lemmelův syndrom a někteří lidé to nazývají syndrom duodenálního divertikula.
5. S nástupem
Pacienti s duodenálním divertiklem jsou často doprovázeni onemocněním žlučových cest, gastritidou, peptickým vředem, pankreatitidou, kameny, parazity atd. A jejich vzájemný vliv je souběžný nebo souběžný a není sporu. % až 50%, mezi nimiž by mělo být onemocnění žlučových cest prvním, často jedním z důvodů "syndromu žlučových cest", takže při léčbě duodenálního divertikula je třeba dbát na to, aby nevynechala přítomnost těchto souvisejících onemocnění.
Tvorba fekálního kamene a žlučových kamenů ve sputu, zejména výskyt žlučových kamenů, je způsobena tím, že duodenální divertikulum opakovaně způsobuje retrográdní infekci žlučovodů, což vede k nižším společným žlučovodům, velké západní angličtině a další sbírce světové literatury, statistice Výskyt divertikula divertikla v kombinaci s žlučovými kameny se pohyboval od 6,8% do 64,2% (tabulka 1). Je vidět, že incidence Japonců je vyšší než incidence Britů a Američanů. Je třeba poznamenat, že při léčbě cholelitiázy (duodenální divertikulum nebylo předem nalezeno), Současně je léčba divertikula stále častější: V případě fatálního otevření bradavky právě ve sputu a / nebo cholelitiázy je léčba obtížnější a měla by být odhadnuta před operací.
Příznak
Příznaky duodenálního divertikula Časté příznaky Nauzea zánět Peritonitida Rozdělení břicha Abdominální diskomfort Průjem
V duodenálním divertikulu není typický klinický příznak. Pouze rentgenové baryové vyšetření, endoskopie vláken, laparotomie nebo pitva zjistily, že velikost divertikula nesouvisí pozitivně se stupněm příznaků. Pokud je divertikulum komplikováno zánětem, Břišní diskomfort, horní pravý břicho nebo bolest pupku, nevolnost, zvracení, chrápání, nadýmání, průjem, dokonce i hemateméza a krev ve stolici, průjem může ovlivnit funkci slinivky břišní nebo nadměrnou absorpci bakterií ve sputu, pokud se jedná o divertikulum Perforace může způsobit příznaky peritonitidy, zapuštěné do perforace slinivky břišní, silná bolest může způsobit příznaky akutní pankreatitidy, krev, zvýšená amyláza v moči, pokud divertikulum komprimuje běžný žlučovod, obstrukce žlučovodů, horečka, žloutenka, horní břišní distenze atd., Pokud Horní břicho je fixováno v oblasti divertikula s omezenou hlubokou citlivostí, což může indikovat přítomnost chronického zánětu v divertikulu.
Vzhledem k tomu, že v duodenálním divertikulu není typický příznak, je v klinické praxi obtížné stanovit správnou diagnózu. I když jsou některé příznaky způsobeny komplikacemi, je často zaměňováno s klinickými příznaky vředové choroby, nemoci žlučových cest a pankreatitidy a není snadné ji identifikovat. Diagnóza musí být pečlivě vyloučena z jiných nemocí, které mohou způsobit odpovídající příznaky a příznaky, a závisí na rentgenovém vyšetření, duodenosskopii a cholangiografii.
Přezkoumat
Duodenální divertikulární vyšetření
Pokud divertikulum způsobuje biliární obstrukci, může způsobit silnou bolest břicha, pokud je přítomna pankreas, zvýší se sérová a močová amyláza.
1. Rentgenová baryová moučka
Nalezneme duodenální divertikulum, což je taškovitý stín, který vyčnívá ze střevní stěny. Obrys je čistý, jasný a hrany jsou hladké (obr. 2). Po stisku je ve stínu slizniční struktura, která pokračuje k dvanáctníku. Stín sputa je vidět poté, co je sputum prázdné. Je to stín sputa, který zbývá v sakrální dutině. Větší divertikulum a krk jsou širší. V sakrální dutině je někdy vidět povrch plyn-kapalina. Obrys není čistý, místní dráždivé příznaky nebo vyprázdnění divertikula nebo omezená lokální citlivost lze považovat za projev divertikulitidy, jako fixace divertikula se nemůže pohybovat, je výkon zánětu kolem divertikla.
Sekundární duodenální divertikulum, často doprovázené nepravidelnou deformací duodenální baňky a rozšířeným stínem střeva. Když je divertikulum malé nebo krk je úzký, je otvor často zakryt střevními slizničními záhyby nebo je komora naplněna velkým množstvím zbytku potravy a přítomnost divertikula není snadno nalezena. Pokud do divertikula vstupuje malé množství tinktury nebo je vidět úplný nebo neúplný prsten. Shadow, použití low-end duodenální rentgenové sputumové angiografie může zvýšit rychlost divertikula.
2. Vláknová duodenoskopie
Kromě otevření divertikula lze také chápat vztah mezi divertiklem a duodenální papilou jako základ pro stanovení chirurgického plánu.
3. Cholangiografie
Intravenózní cholangiografie, perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC), duodenosskopická retrográdní cholangiografie (ERCP) a další metody k pochopení vztahu mezi divertiklem a žlučovodem, pankreatickým kanálkem, chirurgickým zákrokem Volba má referenční význam, obecný vztah k divertiklu a žlučníku, vztah pankreatu může mít 1 žlučník, otvor pankreatu v dolní části divertikula (obr. 3A); Žlučové, abnormální otevření slinivky břišní je často doprovázeno abnormální funkcí Oddi svěrače, který pravděpodobně způsobí reflux nebo obstrukci obsahu divertikula a vede k cholangitidě nebo pankreatitidě.
4. CT vyšetření
Divertikulum se obvykle jeví jako kulatý nebo oválný kapsulární stín, který vyčnívá za duodenální stěnu. Sérologický obrys je hladký. Protože je divertikulum spojeno se střevem úzkým krkem, lze v něm zobrazit CT. Pozitivní kontrastní látka uvnitř je často viděna a často je vidět, že obsahuje plynový stín. Je třeba poznamenat, že když je pozitivní kontrastní látka umístěna uvnitř duodenální sestupné komory, může být zaměněna za spodní společný kámen žlučovodu.
Duodenální sestupné divertikulum je většinou lokalizováno poblíž duodenální papily a CT se projevuje jako kapsulární kontrastní látka mimo duodenální sestupný segment a pankreatickou hlavu, která vystupuje za obrys sestupného segmentu; Když pozitivní kontrastní látka nevstoupí do komory, vykazuje tekutinový stín s nízkou hustotou (obr. 4).
Divertikulum horizontální sekce a stoupající sekce je charakterizováno stínem kapsy vaku, který se objevuje nad nebo pod hlavní vrstvou střeva, a komora v horní stěně obsahuje více plynu. Když je divertikulum větší, může se podobat tvaru střeva. V tomto okamžiku je pozornost věnována kontinuální vrstvě. Pozorujte, můžete jasně určit jeho vztah se střevem
Při kombinaci s divertikulitidou nebo periorbitálním zánětem je divertikulární stěna zesílena, edém je přítomen v nebo kolem střevní stěny divertikula, hustota je snížena, doprovázena stíny podobnými šňůrkám, a hustota tukové mezery je zvýšena, k čemuž dochází v divertikulu sestupné boční stěny. Zánět, projevující se hlavně jako rozšíření vzdálenosti mezi dvanáctníkem a hlavou pankreatu, se stínem s nízkou hustotou, který se objevuje mezi nimi, a vnější stěnou sestupného segmentu je normální, zatímco zesílení otoku způsobeného dvanácterníkovým vředem je celý týden se střevem jako středem. Sexuální změna.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace duodenálního divertikula
S přihlédnutím k gastrointestinálnímu vyšetření báriem může být malé a skryté divertikulum stále nalezeno v nízké dvanáctníkové angiografii.
Diagnóza tohoto onemocnění musí být odlišena od vředů dvanáctníku, gastritidy, peptických vředů, zánětu duodena, cholangitidy a zánětu břišní žlázy.
