Dětský non-Hodgkinův lymfom
Úvod
Úvod do dětského non-Hodgkinova lymfomu Non-Hodgkinsův lymfom (NHL), známý také jako maligní lymfom, pochází z lymfocytů během proliferace a diferenciace a jeho šíření je podobné šíření normálních lymfocytů. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,05% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: ochrnutí obličeje pleurální výpotek vyvolává intususcepci
Patogen
Příčina non-Hodgkinova lymfomu u dětí
Příčina onemocnění:
Patogeneze většiny dětí s NHL není známa: Imunitní lymfoidní progenitorové buňky pacienta se proliferují nekontrolovaně, ztrácejí schopnost dále diferencovat a postupně se hromadit v hostiteli, což způsobuje NHL. Existuje důkaz, že NHL je způsoben klonální hyperplazií u pacientů s NHL. V maligních nádorových buňkách lze pozorovat klonální karyotypovou abnormalitu. U pacientů infikovaných virem HIV je výskyt lymfocytární dysplasie vysoký, zejména u Burkittu a velkého lymfomu B-buněk au pacientů s AIDS může být prvním klinickým příznakem NHL. U imunodeficientních pacientů je virus EB Hraje důležitou roli v proliferaci lymfocytů a proliferace B buněk indukovaná virem Epstein-Barrové poskytuje buněčnou banku pro tvorbu následných maligních nádorů.
Patogeneze:
Většina zhoubných nádorových buněk pacientů s Burkittovým lymfomem má karyotypové abnormality a dlouhé rameno chromozomu 8 a translokace chromozomu 14 jsou t (8; 14) (q24; q32), pro T-NHL a Studie T-ALL zjistily, že mají podobné translokace, včetně translokací TCR alfa, P a y řetězce, které zahrnují lokusy spojené s buněčnou proliferací, a proto ve všech podtypech NHL v dětství, Chromozomální translokace hraje ústřední roli ve vývoji lymfomu, ale přesný mechanismus, kterým tyto chromozomální translokace vedou k lymfomu, není znám.
Histopatologie je nejzákladnějším a nejdůležitějším diagnostickým nástrojem pro NHL. Existuje několik klasifikačních systémů. Podle programu Národní klasifikace rakoviny (WF) jsou hlavními tkáňovými typy dětských NHL lymfoblastický typ, malý a nepraskající typ. Velké typy buněk, téměř všechny typy jsou difúzní, vysoce maligní, několik velkých typů buněk je středně a nízko maligních a struktura lymfoidní tkáně je v NHL zničena. V ne-lymfoidních tkáních nádorové buňky infiltrují normální buňky, kolagen, Mezi svalovými vlákny.
Typ lymfocytů není identifikovatelný v tkáňové cytologii s infiltrací akutní lymfoblastické leukémie (ALL). Dětští onkologové často dělí nádorové buňky kostní dřeně o více než 25%, aby rozdělili ALL nebo NHL, ale tento standard je uměle rozdělen a klinický. Dojde k diagnóze NHL, ale kostní dřeň se bude opakovat v době recidivy, nebo je diagnóza ALL, a v době recidivy je pouze omezená hmota. Lze předpokládat, že lymfoblastické NHL a ALL, zejména T-ALL, jsou různé klinické typy stejného onemocnění. Nemocné buňky jsou o něco dospělejší než buňky druhé a léčba ALL může být použita při stejném ošetření.
Malý nekrakovací typ lze rozdělit na pleťový výkon na Burkitt a Burkitt nebo Burkitt.U dětí neexistuje klinický projev, imunofenotyp, karyotyp a rozdíl v molekulární změně, Burkitt ve velikosti buněk. A morfologicky jednotný, spíše než Burkittův pleomorfní, je Burkittův lymfom často rozptýlen mezi nádorové buňky ve fagocytárních buňkách, které pohlcují jaderné trosky, což má za následek hvězdné rysy, které je obtížné rozlišit se zralými B-buňkami ALL, když je infiltrace kostní dřeně Někteří vědci se domnívají, že Burkitt NHL a zralé B-buňky ALL jsou stejné onemocnění s různými klinickými projevy a lze použít stejný režim chemoterapie pro Burkitt NHL obsahující velké dávky alkylačního činidla.
Velkobuněčný typ metastatického lymfomu je charakterizován infiltrací lymfatického sinu. Nádorové buňky jsou často velké a deformované. Jsou bohaté na plazma a nepravidelná jádra. Tyto nádory lze rozdělit na buněčné varianty, Hodgkinův lymfom a Polymorfní typ T buněk (tj. Typ periferních T buněk), který neexprimuje CD30, jsou tyto typy někdy doprovázeny hemofagocytárními proliferativními odpověďmi a některé velké buněčné lymfomy mohou skutečně patřit ke zdrojům tkáňových buněk.
NHL tkáňová morfologická klasifikace může vést klinickou léčbu, ale stále existuje mnoho klasifikačních systémů a mezi systémy jsou často rozpory. Pomocí stejného klasifikačního systému mohou různí patologové hlásit různé patologické typy a opakovatelnost je špatná. Je třeba ji doplnit imunofenotypy, karyotypy a molekulárními změnami.
Prevence
Pediatrická non-Hodgkinova lymfomová prevence
1. Vyhněte se kontaktu se škodlivými faktory: Vyhněte se kontaktu se škodlivými chemikáliemi, ionizujícím zářením a jinými faktory způsobujícími leukémii Při kontaktu s jedy nebo radioaktivními materiály posílit různá ochranná opatření, zabránit znečištění životního prostředí, zejména znečištění vnitřního prostředí, věnovat pozornost racionálnímu užívání drog, opatrnosti Používejte cytotoxická léčiva atd.
2. Důsledně provádět prevenci a léčbu různých infekčních nemocí, zejména virových infekčních nemocí, a provádět dobrou práci při očkování.
3. Udělejte dobrou práci v oblasti eugeniky, předcházejte některým vrozeným chorobám, jako je 21-tři-tělo, Fanconiho anémie atd., Posílejte fyzické cvičení, dávejte pozor na hygienu potravin, udržujte pohodlnou náladu, práci a odpočinek a zvyšte odolnost těla.
Komplikace
Komplikace dětského non-Hodgkinova lymfomu Komplikace pleurálního výtoku obličeje vyvolává intususcepci
Hemoragická tendence, jako je gastrointestinální krvácení, infiltrace centrálního nervového systému, příznaky kraniocerebrální nebo ochrnutí obličeje, smyslové poruchy, paraplegie; játra, splenomegálie, syndrom komprese komprese vena cava, mohou být spojeny s nerovnoměrným objemem pleurálního výpotku, ascites; Ledviny, infiltrace kostní dřeně, může dojít k inhalační dušnosti;
Příznak
Pediatrické non-Hodgkinovy lymfomové příznaky Časté příznaky Lymfatická ruptura akutní břicho nazální kongesce nauzea noční pot krvácení tendence střevní perforace hubnutí lymfatických uzlin zvětšení intususcepce
Klinické projevy NHL se velmi liší: Někteří pacienti mají pouze periferní lymfadenopatii, téměř žádné systémové příznaky a patologie je jasná na první pohled. Diagnóza je tedy jasná po biopsii, ale jiní pacienti mají komplikované a kritické klinické projevy a získají se patologické vzorky a patologicky diagnostikují. Oba jsou velmi obtížné a různé patologické podtypy mají relativně speciální klinické projevy.
Nespecifické příznaky
Horečka, tepelný typ, povrchové lymfatické uzliny, noční pocení, nádory mohou vznikat v kterékoli části těla a s místem nádoru jsou spojeny příznaky komprese.Pokud neexistuje účinná léčba, místo nebo hmota biopsie nádoru může být vyléčena po dlouhou dobu. Ztráta hmotnosti, bledost, bolest končetin, sklon ke krvácení, játra a splenomegalie a ledviny mohou být také infiltrací oteklé a mohou se jich dotknout.
2. Typ lymfocytů
(70% T buněk) 70% pochází z hrudníku, zejména u mediastinu. Časté příznaky v mediastinu jsou bolest na hrudi, dráždivý kašel, potíže s polykáním, dušnost, obtížnost vleže, těžká cyanóza, krk Opuch hlavy a obličeje a horní končetiny, rentgen hrudníku viditelný, velká přední mediastinum masa, může být spojena s nerovnoměrným objemem pleurálního výpotku, břišní dutina je méně častá v primárním místě, malý počet pacientů má infiltraci centrálního nervového systému v době diagnózy, Odpovídající příznaky a příznaky se objevují, a to je častější u lymfoblastické infiltrace kostní dřeně NHL. V této době je obtížné určit, zda je to infiltrace kostní dřeně ALL nebo NHL z morfologie buněk, imunologie nebo cytogenetiky.
3. Malý typ bez trhlin
(více než 95% jsou B-buňky). Je běžnější v břišní dutině. Může mít bolesti břicha, zvýšený obvod břicha, nevolnost, zvracení, změny návyků střev, játra, splenomegalie, ascit a někdy i intususcepci. Gastrointestinální krvácení, projevy podobné apendicitidám, dokonce i několik pacientů s akutním břichem, jako je perforace střeva, pravá dolní břišní hmota je častější, je třeba ji identifikovat se zánětlivou hmotou slepého střeva, apendicitidou, následovanou nejčastějším místem nosohltanu , nosní kongesce, chrápání, krvavé sekrece a dýchací potíže s dýcháním.
4. Velký typ buňky
(70% T lymfocytů, 30% B lymfocytů) Průběh onemocnění je relativně dlouhý a může docházet k infiltraci specifických míst, jako je infiltrace mediastinu typu NHL typu NHL s velkými buňkami a infiltrace mediastinu z malých trhlin typu B bez trhlin je vzácná. Velké mezibuněčné varianty se nacházejí v podkožní tkáni kůže, v centrálním nervovém systému, v plicích, varlatech, kostech a dokonce i ve svalech a gastrointestinálním traktu a objevují se odpovídající symptomy.
5. Centrální infiltrace
Všechny výše uvedené typy se mohou vyskytnout při infiltraci nádorových buněk do centrálního nervového systému, často doprovázené infiltrací kostní dřeně, včetně meningů, lebečních nervů, mozkového parenchymu, míchy a smíšené infiltrace, bolesti hlavy, zvracení a dalších příznaků vysokého krevního tlaku nebo ochrnutí obličeje, smyslové poruchy, Změny svalové síly, paraplegie atd., Pokud nejsou učiněna žádná preventivní opatření pro centrální nervový systém, je infiltrace centrálního nervového systému vysoce pravděpodobná v průběhu nemoci a je pravděpodobnější, že bude ovlivněn optický nerv a obličejový nerv.
6. Klinické staging
Účelem stagingu je posoudit rozsah progrese nemoci k objasnění diagnózy a vedení správného ošetření Stagingový systém Ann Arbor byl široce používán v dětském HD, ale ne pro dětský NHL, protože dětský NHL nepředstavuje sekvenci a předvídatelný jako HD. Klinický stagingový systém dětské vědecké nemocnice v St.Jude byl široce přijímán (tabulka 2).
Punkcí kostní dřeně jsou děti s více než 25% nádorových buněk v buňkách kostní dřeně považovány za ALL a jeden nádor v lokalizovaném místě je považován za NHL ve stadiu IV, pokud je v buňkách kostní dřeně 5 až 25% nádorových buněk.
Ve většině stagingových systémů je dětský NHL rozdělen do dvou kategorií: jedna je lokalizovaná lokalizovaná nemoc (fáze I a II), která představuje 35% až 40% dětského NHL a má dobrou prognózu díky moderní léčbě; Třída je špatně lokalizovaný nádor a diseminovaný nádor (fáze III a IV), většina léčby selže a prognóza je špatná.
Přezkoumat
Vyšetření non-Hodgkinova lymfomu u dětí
Podezření na NHL lze provést rychle, snadno a může být jasně diagnostikováno, jako je nátěr kostní dřeně, vyšetření humorálních nádorových buněk, patologická biopsie by měla být provedena v době, kdy diagnóza není jasná, laboratorní diagnostika by měla zahrnovat následující aspekty:
1. Hematologické vyšetření: periferní krev v časném stádiu onemocnění je často neovlivněna, příležitostně se zvyšuje eozinofily, hemoglobin a trombocytopenie v pozdním stádiu onemocnění nebo infiltrace kostní dřeně, častější je zvýšení počtu bílých krvinek a může být zvýšena sedimentace erytrocytů. Ale není to konkrétní.
2. Patologické histomorfologické vyšetření: patologická histomorfologická diagnóza je stále nejtradičnější, nejdůležitější metoda, morfologii je třeba odlišit od ostatních nádorů malých kulatých buněk, jako je Ewingův sarkom, rabdomyosarkom a neuroblastom, ne-neoplastický Lymfoidní hyperplázie, zejména u dětí s autoimunitními chorobami, je obtížné diferencovat s NHL pouze histomorfologií, pokud má dlouhodobou lymfadenopatii. Pro konečnou diagnózu je třeba ji kombinovat s imunohistochemií, buněčnou a molekulární genetikou podle klasifikace WF. Nejběžnějším typem dětského NHL (více než 90%) je lymfoblastický typ, typ bez praskání a typ velkých buněk.
3. Imunofenotypická analýza: Po přidání a doplnění histomorfologie je většina imunolabel sdílena s normálními lymfocyty odpovídajícího diferenciačního stadia, ale mají klonální výkon nebo markery zralých buněk, které se objevují v naivních buňkách, což podporuje diagnózu nádorů. Podle imunofenotypu je NHL rozdělena na typ T lymfocytů a typ B. Více než 70% lymfoblastického NHL imunofenotypu je typ T lymfocytů a více než 95% malého typu non-crack je typ B lymfocytů. Velké typy buněk jsou běžnější v T buňkách a malá část je B buňka. Antigen Ki-1 (CD30) má diagnostický význam pro anaplastický velkobuněčný lymfom.
4. Cytogenetika a vyšetření molekulární biologie, jsou-li k dispozici podmínky Nádorové buňky mají t (8; 14), t (8; 22), t (8; 2) podporu diagnostiky B-buněk NHL z úrovně molekulární biologie. Pokud je detekováno přeskupení genu imunoglobulinového nebo T buněčného receptoru antigenu T, lze určit, že nádor je zdrojem lymfatického systému. Typ pravého tkáňového buněčného původu je velmi vzácný. V této době je nespecifická esteráza pozitivní a někdy je antigen T6 pozitivní (Langerhansův buněčný antigen). Nebo se objevují další mononukleární / tkáňové buněčné antigeny a jsou pozorovány fagocytární buňky.
5. Fázové vyšetření Diagnóza NHL by měla zahrnovat patologickou morfologii, imunofenotypizaci a staging. Fáze mohou řídit intenzitu klinického ošetření. Fázové vyšetření by mělo zahrnovat stěr kostní dřeně nebo biopsii, lebku a hrudní a břišní zobrazení (selektivní CT, MRI). , B-režim ultrazvuk nebo rentgenový film), mozkomíšní mok odstředěné sputum k nalezení nádorových buněk, skenování kostní tkáně celého těla, pomocí těchto vyšetření určit rozsah invaze tumoru a podle klinického stádia.
6. Biochemické vyšetření, sérologické vyšetření nemůže poskytnout základ pro diagnózu, VMA, HVA, a-FP v NHL, hladina karcinoembryonálního antigenu je normální, LDH je nespecificky zvýšená a je úměrná nádorové zátěži, sérový rozpustný IL-2 receptorový litr Vysoká (letáky a jiná benigní onemocnění mohou být také zvýšena), p2-mikroglobulin je zvýšen, v malých nepraskajících formách se mohou objevit monoklonální imunoglobulinové pásy a při infiltraci jater se mohou objevit abnormality jaterních funkcí. Nelze použít jako hlavní základ pro identifikaci jiných nemocí, může se vyskytnout vysoká zátěž nádoru před léčbou syndromu spontánní lýzy nádorových buněk, nerovnováhy elektrolytů, jako je hyperkalémie, hypokalcemie, hyperfosfatémie, hyperurikémie , dusík s vysokým obsahem močoviny atd.
Volitelný RTG snímek hrudníku, břišní B-ultrazvuk, CT hrudníku, CT břicha pro stanovení rozsahu léze, díky vysoké afinitě 67Ga k lymfoidní tkáni, lze 67Ga sken použít jako doplňkové vyšetření k určení rozsahu invaze nádoru.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika non-Hodgkinova lymfomu u dětí
Diagnóza závisí na histologické biopsii (včetně imunohistochemie a molekulárního cytogenetického vyšetření), která může nejen potvrdit diagnózu, ale také provést klasifikační diagnózu, která má pochopit maligní stupeň onemocnění, odhadnout prognózu a provést správný léčebný plán. Je to rozhodující.
Pro správnou diagnózu je důležité správné zacházení a fixace biopsických látek Správné ošetření biopsických látek lze provést řadou doplňujících testů, zejména imunofenotypovou analýzou, buněčnou genetickou analýzou, molekulárním vyšetřením fúzních proteinů a imunoglobulinovými formami a hmotností genu TCR. Prvním principem je použití invazivní procedury v co největší míře pro správnou diagnózu, pleurální výpotek se provádí pleurální cytologií a imunologickým vyšetřením a diagnóza může být provedena během několika hodin. Pokud je výtok normální a nedochází k časnému výtoku, může být pro biopsii vybrána mediastinální lymfatická uzlina.Pokud jsou výsledky biopsie periferní lymfatické uzliny negativní, může být parasternální mediastinální incize provedena pod lokální anestézií. Akupunkturní biopsie nebo akupunkturní sání sestupné mediastinální hmoty.
U pacientů s povrchovou lymfadenopatií může biopsie potvrdit diagnózu. Klíčem je být ostražitý u některých pacientů s bezbolestnou lymfadenopatií. U pacientů s primárními lymfatickými uzlinami se snadno vynechá, a proto je podezření na příčinu dlouhodobé horečky. NHL by měl být chirurgicky prozkoumán.
Pacienti s velkým abdominálním lymfomem způsobeným metabolickými poruchami a abnormálními renálními funkcemi, zejména rychlým růstem Burkittova lymfomu, také způsobují potíže v diagnostice, ascites často obsahuje velké množství maligních buněk, správná cytologie kombinovaná s imunofenotypem Vyšetření poskytuje rychlou diagnózu a eliminuje další riziko explorativní laparotomie a celkové anestezie.
Diagnóza HL by měla zahrnovat fázovou diferenciální diagnózu a pacient může být léčen přiměřeně po stagingu. Existuje několik stagingových systémů na světě. Tento článek představuje StJude staging, který je odvozen od lymfomu Ann Arbor Hodgkin. Představovací systém.
