choledochotomie

Hlavním účelem společného průzkumu žlučových cest je prozkoumat léze žlučových cest, odstranit kameny, mšice, krevní sraženiny atd. V žlučových cestách, vypustit společný žlučovody k vyřešení obstrukce a infekce žlučových cest. Klinicky se běžně provádí řez na žlučovod nad dvanácterníkem. Podle stavu bývá často souběžná cholecystektomie a cholangioenterostomie. Léčba nemocí: cholangitida žlučovody Indikace 1. Akutní hnisavá obstrukční cholangitida. 2. Infekce žlučových cest komplikovaná jaterním abscesem, biliárním krvácením nebo toxickým šokem. 3. Pacient má opakovanou biliární koliku, žloutenku, vysokou horečku nebo komplikovanou pankreatitidu. 4. Obstruktivní žloutenka a cholangitida. 5. Cholangiografie ukazuje, že společný žlučovod má větší kameny. 6. Chirurgická resekce nebo resekce těžkého traumatu jater a extrahepatální oprava žlučovodu nebo anastomóza by měly být prováděny s běžným řezem žlučových cest a drenáží. 7. Při cholecystektomii by mělo být společné zkoumání žlučovodů provedeno v následujících případech: (1) Ve žlučníku je několik malých kamenů. Cystický kanál je tlustý a krátký. Odhaduje se, že kameny mohou být vypouštěny do společného žlučovodu. (2) Společný žlučovod je zjevně zahuštěný, hypertrofický a má zánět. (3) Společný žlučovod se dotýká kamenů, roztočů nebo krevních sraženin. (4) Existují opakované epizody žloutenky. (5) Hlava pankreatu je oteklá nebo tvrdá. (6) Proražení společného žlučovodu za účelem nalezení žluči, krve nebo hnisu v žluči. (7) intraoperativní cholangiografie ukázala, že v játrech byly kameny a roztoči a běžný žlučovod. Předoperační příprava 1. Nouzový chirurgický zákrok: Všichni pacienti musí být předoperačně připraveni po dobu 6 až 24 hodin, aby se zlepšil celkový stav a snášel chirurgický zákrok. (1) hladovění, střevní paralýza nadýmání pacientů s gastrointestinální dekompresí. (2) Intravenózní infuze k opravě poruch vody, elektrolytů a kyselin a alkalických rovnováh, v případě potřeby, krevní transfúze nebo plazmy. (3) Vhodné použití širokospektrálních antibiotik. (4) Pacientům s Astragalus se injekčně podávají vitaminy bl, cak a ti, kteří mají sklon ke krvácení, se intravenózně injikují hexaamino vlastní kyselinou a p-karboxybenzylaminem. (5) Pokud dojde k toxickému šoku, měl by být šok aktivně zachráněn. 2. Selektivní chirurgie: Pokud má pacient dlouhodobou žloutenku, dehydrataci, poškození funkce jater a ledvin, je-li celkový stav špatný, měl by pacient před operací aktivně korigovat, zlepšit stav výživy a aplikovat vysokou hladinu cukru v krvi, vysoký obsah vitamínu a další léčbu jaterní ochrany. 3. Chirurg by měl pečlivě porozumět anamnéze, fyzickému vyšetření, laboratorním testům a různým pomocným vyšetřovacím údajům a měl by mít dostatečnou analýzu a odhad stavu. 4. Pacienti s kameny by měli ráno před chirurgickým zákrokem zkontrolovat b-ultrazvuk, aby sledovali pohyb kamenů, aby se zabránilo odtoku kamene z biliárního traktu a provedli operaci. Chirurgický postup 1. Poloha: Poloha na zádech, horní břicho je vyrovnáno s bederním můstkem operačního stolu. Pokud biliární trakt není během operace dobře exponován, můstek může být otřesen. Umístěte polštář pod koleno, abyste uvolnili břišní svaly. 2. Řez: obvykle pravý horní břicho skrz řez břišní dutiny rekta nebo pravá horní pravá strana řezu. 3. Průzkum: stejný jako cholecystektomie. 4. Vystavte společný žlučovod: první hluboký háček se umístí na levou játra žlučníku a pod hák se umístí malá gáza, která vytáhne list jater nahoru. Žaludek, dvanáctník a příčné kameny jsou odděleny slanou gázovou podložkou. Druhý hluboký háček táhne žaludek doleva, aby zabránil vstupu antrum do chirurgického pole. Třetí hluboký háček táhne příčné tlusté střevo a duodenální baňku dolů a udržuje hepatododenální vaz přímo a pevně. Do otvoru sítnice se pak naplní slaná gáza, aby se zabránilo vniknutí žluči nebo krve do malé sítnice. Hák by měl mít dostatečnou hloubku a napětí by mělo být trvalé a rovnoměrné, aby výše uvedené orgány nemohly během celé operace vstoupit na chirurgické pole. 5. Řez běžného žlučovodu: pravá peritonea duodenálního vazu je incize a malá gázová koule je sevřena hemostatickými kleštěmi a peritoneum je pečlivě odděleno, aby byl žlučovod duodenálního vazového segmentu jasný. Malé krevní cévy se často protínají v přední stěně společného žlučovodu a tenká vlákna se používají k prevenci krvácení. Při navrhovaném řezu společného žlučovodu (obvykle mezi horním okrajem dvanáctníku a cystickým kanálem do společného žlučovodu) se na obou stranách přední stěny společného žlučovodu zašije tenký drát nit pro testování mezi oběma trakčními liniemi. Piercing. Pokud je žluč odebrána, je potvrzeno, že se jedná o běžný žlučovod (kultura žluči a stanovení citlivosti na léčivo), v opačném případě by mělo být znovu určeno umístění společného žlučovodu. Po obstrukční žloutence je barva žluči po dlouhé době podobná barvě krve, když krvácení žlučových cest krvácí, v žluči se také mísí krev a její vzhled je obtížné identifikovat. Malé množství extrahovaného obsahu může být vstříknuto na bílou gázu, a pokud je žlučová, je žlutá a má hlen. Když společný žlučovod může kameny jasně vyčistit, může být tento krok vynechán a společný žlučovod je vyříznut přímo na kámen. Poté, co je získána žluč, může být v případě potřeby provedeno měření tlaku v žlučovém traktu, pokud existují podmínky a potřeby, může být provedena cholangiografie. Poté zvedněte obě strany trakční čáry a proveďte řez 1,5 až 2 cm dlouhým nožem s ostrými hranami podél podélné osy společného žlučovodu uprostřed trakční čáry. Nejprve pronikněte kolmo ke společné stěně žlučovodu, ale ne příliš hluboko, aby nedošlo k proražení zadní stěny společného žlučovodu nebo k poškození portální žíly, a poté zvětšete řez nahoru a dolů. Současně asistent použije aspirátor k absorpci žluče vytékajícího ven. 6. Prozkoumání společného žlučovodu: Po řezu společného žlučovodu věnujte pozornost průměru společného žlučovodu, tloušťce a tvrdosti stěny. Pokud máte žlučové kameny, použijte k jejich odstranění opatrně kámen nebo tupou čepel. Pokuste se zabránit drcení. Pokud obyčejný řez žlučovodů není dostatečně velký, měl by být před převzetím kamene řádně zvětšen, jedná-li se o bahenní kámen, lze ho vzít žlučníkovou lžičkou, v případě roztočů ho lze upnout. Kámen na spodním konci společného žlučovodu je tlačen co nejvíce nahoru k incizi společného žlučovodu. Pokud ji nemůžete posunout nahoru, můžete ji pomocí levé ruky vést a vložit do řezačky kamene nebo do žlučníku k jejímu odstranění. Po odstranění kamenů ve společném žlučovodu se prozkoumají společné jaterní kanálky a levé a pravé jaterní kanály. Dávejte pozor na to, zda jsou úzké nebo ne, a zkuste odstranit kameny nebo roztoče v levém a pravém jaterním kanálu. Pokud je v levém a pravém jaterním kanálu více kamenů, je obtížné je odstranit. Společné incize žlučovodů lze rozšířit směrem nahoru k levému a pravému otvoru jaterních kanálů, takže je možné vyjmout intrahepatální žlučovody ve vyšší poloze. Pro komplikovanější chirurgickou léčbu intrahepatálních žlučových kamenů viz intrahepatální biliární chirurgie. Pokud je v jaterním kanálu velké množství sedimentárních kamenů, je-li obtížné vzít v úvahu, může být katétr umístěn do levého a pravého jaterního kanálu a fyziologický roztok je opakovaně propláchnut fyziologickým roztokem, aby absorboval biliární fyziologický roztok vytékající ven. Poté, co je refluxní kapalina v podstatě vyčištěna, katétr prochází ampulkou a test je proveden do duodena a promyt fyziologickým roztokem; pokud není reflux, spodní konec společného žlučovodu není narušen, pokud je reflux, znamená to, že na spodním konci společného žlučovodu je stále překážka. [Obr. 1 (8)]. Pokud je společný žlučovod velmi tlustý, prst může být sondován do spodní části běžného žlučovodu a do levého a pravého jaterního kanálu a mohou být pečlivě prozkoumány zbytkové kameny, stenóza nebo nádorové léze. 7. Dilatace spodního konce společného žlučovodu: Když je spodní konec podezřelého společného žlučovodu stenotický nebo ucpaný, musí být rozšířen biliárním dilatátorem. Dilator by měl být mírně zakřivený, aby vyhovoval zakřivení spodního segmentu žlučovodu. Obvykle používejte malý dilator zevnitř společného žlučovodu do ekvivalentu svěrače, jemně a řádně zatlačte dopředu, zatímco druhou rukou na přední stěně dvanáctníku určete, zda konec dilatoru vstupuje do dvanácti. Týká se střev. Při vstupu do dvanáctníku přes svěrače dochází k náhlé ztrátě odporu a dilatátor se může ve střevě volně otáčet. Poté vyměňte velký dilator postupně a expandujte, dokud nedosáhne 10. sondy (průměr 1 cm). V případě zjizvení stenózy svěrače se však během expanze násilně nerozšiřuje, což má za následek komplikace, jako je poškození nebo perforace. Spodní konec společného vývodu žlučovodu je příliš tenký, měl by být považován za chirurgickou korekci, incizi svěrače. Někdy, když je kámen napaden v ampuli a nemůže být odstraněn řezačkou kamene nebo žlučovým kamenem, může být tlačen do dvanáctníku pomocí biliárního dilatátoru. 8. choledochoskopie: dobrý choledochoskop s vlákny, vložený ze společného řezu žlučovodů, nejprve do levé a pravé jaterní plísně, aby se sledovalo, zda je sliznice jaterní stěny přetížená, oteklá, úzká nebo hnisavá Žádné kameny, pustuly, zkuste je vystřihnout. Pokud selže, kámen lze také nastavit pomocí sady kamenných košů skrz choledochoskop. Potom otočte spekula do spodní části společného žlučovodu, nahlédněte do ampule, pozorujte otevření a zavření svěrače a velikost otvoru, zda existuje stenóza a zadržování kamene, a podle toho se s tím vypořádejte. 9. Vypouštění společného žlučovodu: Po prozkoumání společného žlučovodu by měla být drenážní trubka umístěna z pitvy, v opačném případě je pravděpodobné, že dojde ke komplikacím, jako je únik žluči. Použijte hadici ve tvaru t, která je měkká, elastická a vhodná pro odvodnění. Krátké rameno trubice ve tvaru t by nemělo přesáhnout 1 cm do jaterního segmentu a nemělo by přesáhnout 3 cm směrem dolů, aby se zabránilo konci zkumavky na levém a pravém jaterním rozdvojení a spodní společné stěně žlučovodu, což způsobuje bolest, vředy, krvácení nebo drenáž. Počkejte. Vyřízněte oba konce krátkého ramene do svahu, odřízněte malý otvor v rameni krátkého ramene naproti dlouhému rameni nebo střihejte zeď tak, abyste vytvořili tvar drážky pro pozdější extrakci. Někdy může být spodní boční stěna rozříznuta na polovinu, aby se otevřel lumen. Ořízněte správnou trubici ve tvaru písmene T, ohněte krátkou ruku a připněte ji dlouhým zakřiveným hemostatem nebo velkou fotografií a vložte ji do společného řezu žlučovodu. Poté trochu uvolněte nahoru a dolů a ujistěte se, že krátké rameno trubice ve tvaru t bylo ve společném žlučovodu nataženo. Po bez ohýbání nebo kroucení se běžný řez žlučovodu sešívá tenkým drátem. Jehla se zasune ve vzdálenosti 1 mm od okraje řezu. Vzdálenost jehly je 2 až 3 mm. Poté byl společný žlučovod naplněn malým množstvím solného roztoku z trubice a šev byl vyšetřen na těsnost. Jehla by měla být naplněna při netěsnosti, dokud neteče. Incize hepatoduodenálních vazů byla přerušovaně šita tenkým drátem. 10. Vypusťte břišní dutinu a přišijte břišní stěnu: Vypusťte cigaretu do sítnice a vezměte ji podél pravé strany jater spolu s trubičkou ve tvaru písmene T a proveďte malý řez. Řez by neměl být příliš malý, aby se zabránilo t-trubici při tahání cigarety. Vyveď to. T-trubice byla pevně přišita ke kůži a cigareta byla vypuštěna bezpečnostní jehlou. Omentum je ovinuto kolem jater, žlučníku, společného žlučovodu a drenážní trubice ve tvaru písmene t, aby se zabránilo tomu, aby trubice ve tvaru písmene T tlačila na dvanáctník a tvořila duodenální píštěl; Při provádění chirurgického zákroku může způsobit potíže se zlomením jater nebo dvanáctníku. Nakonec jsou vrstvy břišní stěny sešity vrstvou po vrstvě.