Korekce paralýzy obličeje s transplantací neurovaskulárního latissimu dorsi bez chlopně

Muskulocutánní lalok latissimus dorsi bez aloštěpů byl poprvé použit k opravě komplexních defektů lícní kůže a svalů. V roce 1988 provedli Mac Kinnon a Lee Dellon anatomické rysy bifurkace torakodorsálního nervu na neurovaskulárním portálu, díky čemuž se staly dvěma svalovými chlopněmi se společným vaskulárním pedikulem a současně reorientovaly oblast rohů a brady. Tato tkáňová chlopeň má nové využití při korekci ochrnutí obličeje. V současnosti je populárnější provádět dvoustupňovou metodu transdlouhé transplantace obličejového nervu a transplantace volného svalstva. V roce 1989 Wang Wei et al. Vytvořili dlouhou a stálou anatomickou dráhu torakodorálních nervových cév a jejich větvící vlastnosti ve svalech, čímž vytvořili lalok latissimus dorsi s velmi dlouhým neurovaskulárním pedikulem. Transfaciální ultra-dlouhá transplantace nervu a transplantace volného svalu, první fáze komplexního povrchového sputa, také dosáhla dobrých výsledků. Teoreticky se dvoustupňová metoda může vyhnout zbytečné atrofii svalové chlopně během dlouhého procesu regenerace nervů, takže svalová chlopně může získat distribuci nervů v nejkratším čase, ale protože regenerativní nerv potřebuje dvě anastomózy nervů, Počet a kvalita regenerovaných nervových vláken procházejících anastomózou byla významně snížena. První fází postupu je snížení počtu operací a celkové zkrácení průběhu léčby. Klinické studie ukázaly, že jelikož jsou transplantované nervy a svaly fyziologicky zásobovány krví, nejčasnější doba svalového cvičení je 4,8 měsíce, což není pomalejší než metoda ve druhém stadiu. Ve skutečnosti míra funkční regenerace transplantovaného svalu v první fázi dosáhla více než 93%. Léčba nemocí: ochrnutí obličeje Indikace Korekce obličejové kýly bez štěpu neurovaskulárního latissimus dorsi bez chlopně je vhodná pro pacienty s jednostrannou vrozenou paralýzou obličeje, Bell obličejovou paralýzou nebo centrální paralýzou obličeje. Pokud jste neprodělali dlouhou transplantaci přes obličej, můžete použít metodu první fáze. 1. Stará periferní nebo centrální jednostranná kýla s průběhem více než 1 rok. 2. Vrozený jednostranný dřep. 3. V důsledku traumatu nebo resekce nádoru chybí velké množství výrazových svalů obličeje. 4. Krevní cévy v přijímací oblasti jsou zdravé a průměr je blízký nebo blízko krevním cévám. 5. Postižená oblast má zdravé motorické nervy, které mohou být použity k anastomóze, včetně laterální strany laterálního nervu a ultralongálního nervového štěpu přes obličej. Ten musí být pozitivní na znaménko Tinel. Kontraindikace 1. Pacienti, kteří nesnášejí prodlouženou mikrochirurgii. 2. V přijímací oblasti není správná krevní céva pro anastomózu. Předoperační příprava 1. Pomocí Dopplerova průtokoměru změřte a sledujte krevní cévy v dárcovských a recipientních oblastech. Pokud byla během ultralongálního nervového štěpu přes obličej použita vnější maxilární tepna postižené strany, měla by být pro pozdější použití změřena lingvální tepna a vyšší štítná žláza. Pokud se má použít metoda prvního stupně, měla by být dráha laterální maxilární tepny sledována po straně úst. 2. Pravidelná příprava kůže ústní, obličejovou a hluchou oblastí. Pokud se navrhuje přijmout metodu první fáze, je nutné připravit obě strany současně. 3. Výběr dárcovské oblasti závisí na straně anastomotické nervové cévy po transplantaci svalové chlopně. Metoda druhé fáze obecně připravuje postiženou stranu podpaží a stranu hrudníku a metoda první fáze připravuje pokožku na zdravé straně. 4. Dvoustupňová metoda připravuje krev na 300 - 600 ml a metoda první fáze připravuje krev na 900 - 1200 ml. 5. Zavádění katetrizace. Chirurgický postup 1. Dvoustupňová metoda (druhá operace) (1) Vyřízněte lalok latissimus dorsi: Viz bukální rekonstrukce štěpu bez muskulocutánního laloku latissimus dorsi. Hlavní body jsou: 1 Protože svalová chlopeň nemá kůži, může chlopeň přímo odhalit náběžnou hranu a povrch latissimus dorsi. 2 Aby se svalová chlopeň po transplantaci příliš nafoukla, podle polohy neurovaskulární brány, v souladu se zásadou usnadnění anastomózy nervových cév a usnadnění fixace trakce může být tenčí část svalu co nejvíce snížena. 3 劈 otevřená svalová chlopeň by měla být provedena před pedikulem, specifickou metodou je překlopení volné svalové chlopeň o 180 °, takže přední strana neurovaskulární je mělká, v případě viditelného vidění neurovaskulární bifurkace, během níž je vlákno hladké svalové hmoty z druhé strany Přibližte se, ale neřežte to úplně. Bod krvácení by měl být zcela přišit. Muskulocutánní chlopeň latissimus dorsi byla odstraněna: po odstranění lícní léze byl pacient umístěn na břiše a paže byla umístěna na stent. 1 Provedení řezu: Podle velikosti a tvaru bukální vady je muskulocutánní chlopeň navržena s torakodorální tepnou jako vaskulárním pediklem. Horní okraj muskulocutánní chlopně je spodní okraj vrásek, přední okraj přední sakrální latissimus dorsi, zadní a dolní okraj jsou dorzální Rozsah distribuce svalů. 2 řezání muskulokutánní chlopně: odřízněte kůži a podkožní tkáň řezem na horní hraně chlopně podél linie designu, rozřízněte hrudní a zadní žíly, žíly, torakodorální nerv, oddělte žíly a žíly podél hrudníku a ligatujte a ořízněte ramena Pohyby a žíly nadále uvolňují hrudník a záda, žíly dolních skapulárních pohybů a žilní segmenty, které mohou prodloužit cévní pedikus a zvýšit anastomózu cévních pedikul. Poté řez nařízněte na okraji svalově kloubní chlopně, oddělte ji podél sarkolemmy na hluboké straně svalu latissimus dorsi a ligaturu a vyřízněte krevní cévu spojenou s mezikontálním žebrem. Ti. 3 Dárcovské místo zadního dárcovského místa přestalo krvácet a subkutánní plíseň byla oddělena a sešita. (2) Příprava přijímací oblasti: Řez do přípravy tunelu je stejný jako korekce volného štěpu chlopně ilického tenkého svalu anastomózy. Současně, přes lícní tunel, je dřepová oblast propašována a rozdělena do středního Malleolus a uvnitř mediální malleolus je proveden řez pomocí kůže, aby se usnadnilo sešívání a fixace svalové chlopně. Řez: Na základě řezu příušní žlázy jsou konce řádně prodlouženy. Další strana postižené strany nasolabiálního záhybu nebo horní a dolní řez rtů a červené okraje v oblasti úst. Izolovaný povrch je ovlivněn postranním nervem: kůže a podkožní tkáň jsou odříznuty a konec nervového štěpu je nalezen podle polohy markeru v době transplantace nervu. Když se vytvoří neurom, měl by být odstraněn na normální místo. Obecně se potvrzuje, že existuje jasná struktura nervových svazků, a v případě potřeby mohou být zaslány zmrazené sekce k potvrzení. Pokud má být centrální strana obličejového nervu použita pro anastomózu, je obličejový nerv rutinně pitván. Izolace vaskulárního svazku: separace povrchových časných cév na úroveň zygomatického oblouku. Pokud jsou povrchové krevní cévy příliš tenké a anastomóza je obtížná, lze vnější a vnější žíly čelisti oddělit. Při oddělení externí maxilární tepny by měla být dosažena rovina nad spodním okrajem čelisti, aby se zabránilo nedostatečné délce cévního pediklu svalové klapky. Připravená nádoba není dočasně ligována a řezána. Povrch může být zředěn 2% lidokainem a potažen teplou slanou gázou. Vytváření tunelu: řez v příušní žláze je oddělen podél vrstvy podkožní tkáně do nasolabiálního záhybu a úhlového směru úst a řez je proveden na červeném okraji horního a spodního rtu nasolabiálního záhybu nebo na rohové oblasti, aby se úplně zastavil krvácení. (3) Nastavení směru svalové chlopně: obecně je spodní konec svalové chlopně směřující k ústům a menší, tenčí část náběžné hrany je umístěna v oblasti brady a neurovaskulární pedikus může být vytažen ze zářezu v submandibulární oblasti. Řez oblasti se vyjme. (4) cévní nervová anastomóza: anastomóza krevních cév by měla být dočasně fixována okolní tkání, aby se zabránilo posunutí svalové chlopně v důsledku gravitace, což má vliv na anastomózu cévních nervů. Za účelem kontroly ischemické doby svalové klapky během 90 minut může být tepna nejprve anastomosována. Po dokončení se otevře svorka krevních cév a otevře se žíla svalové klapky, obnoví se přívod krve na několik minut a poté se uzavře krevní cév a sešívá se žíla. Nervové šití je prováděno metodou kapsulární šití a přebytečný svazek nervů příjemce může být vložen do svalové chlopně implantací nervů. (5) Trakce a fixace svalové chlopně: Dolní časová část svalové chlopně je pevně přišita středním řezem na intranazální vaz šlachy. Metoda fixace svalové chlopně v horní části trakce: Trakce a fixace svalové chlopně: Konec svalové chlopně v ústech je rozdělen do 2 až 3 svazků a poté, co se slovo „8“ zašije 4. linií, se sešije podkožní tkáň horních a dolních rtů oblasti úst a sval orbicularis. Může být také sešitá se spodní částí nosu. Svalová chlopeň je vytažena ze zářezu kotníku tak, že vzdálenost mezi značkovacími liniemi dosáhne předem stanovené délky, nebo je úhel ústí tažen do polohy nadměrné korekce, a přebytečný sval je oříznut a pevně sešita do časové fascie a příušní fascie příušní žlázy stejným způsobem. (6) Uzavřete řez: sešijte podkožní tkáň a vrstvu kůže po vrstvě, umístěte drenážní proužek zkumavky do poloviny nebo drenážní zkumavku pod tlakem a stiskněte hrudní pás pod tlakem. 2. Metoda fáze I (1) Řezání latissimus dorsi klapky: Rozdíl v chirurgii spočívá v návrhu orientace svalové klapky a anatomie cévního pedikulu. 1 Ačkoli je operace obličeje klapkou na obou stranách, protože neurovaskulární svalová klapka musí být anastomosována na zdravé straně obličeje, je poloha pacienta upřednostňována na postižené straně, takže svalová klapka by měla také zaujmout zdravou stranu. 2 Protože neurovaskulární pedál svalové chlopně musí projít podkožním tunelem horního rtu nebo dolního rtu, aby dosáhl zdravé strany obličeje, musí být při navrhování směru svalové chlopně umístěn horní roh svalové chlopně a přední hrana svalové chlopně musí být orientována. V oblasti dolní čelisti čelí neurovaskulární fasáda hluboko. 3 Délka neurovaskulárního pedikulu by měla být alespoň 13 cm, aby se zajistilo anastomozování cévních nervových cév v podmínkách bez napětí. Torakodorální krevní cévy od subkapulární tepny do oblasti vaskulárních bran jsou však obecně pouze 6 až 10 cm, a proto je nezbytné provést anatomii cévního pediklu a nejvyšší úroveň léčby pedikulem, aby byly uspokojeny potřeby. Konkrétně je neurovaskulární portální oblast distálně oddělena podle směru neurovaskulárního svazku a povrchová fasční pojivová tkáň je řezána. Poté pokračujte v oddělení do svalu a uvolněte dva hlavní svazky, takže nervový cévní pedikus se prodlouží o 4 až 5 cm. Větve neurovaskulárních cév, které mohou být zachovány podél cesty, jsou zachovány co nejvíce, a nemohou být udrženy a ligovány a řezány. Podle požadavku na délku svalové klapky, když je svalová klapka na místě, je přední latissimus dorsi neurovaskulární portální roviny příčně široká, asi 2 až 3 cm široká. Poté je svalová chlopeň podélně disekována na skutečné spojení neurovaskulárního pediklu a svalové chlopeň a zadní část svalové chlopeň je řezána příčně asi 3 cm od bodu. Poté, podle směru dvou hlavních větví vaskulárního pedikulu, pokračuje podélná část svalové chlopně na odpovídající délku. Poté, co je dolní konec vzat na délku, je latissimus dorsi sval odříznut a svalová chlopeň je uvolněna. 4 Když je pedikus zlomen, jsou torakodorální krevní cévy disekovány do subkapulární tepny a větev serratus a lopatková lopatková tepna jsou ligovány. Poté, co jsou tepny, žíly a nervy odděleny vhodnou délkou v rovině subkapulární tepny, jsou subkapulární tepna a žíla silně ligovány. Thoracodorsal nerv může být také pitván na jistou délku a ligated a řezaný blízko brachiálního plexu. Pokud je přední větev serratus nezávislá na svazku torakodorálních nervů, měla by být oddělena od hlavního svazku a odříznuta na nižší úrovni, aby nedošlo k sekání svalové větve před nervovou anastomózou. (2) Řez v přijímací oblasti: řezný povrch postižené strany a řez horní a dolní pery horní pery. Na zdravé straně obličeje se provede parotidový řez a jeden konec submandibulární oblasti řezu může být vhodně prodloužen dopředu. (3) Obličejové nervové cévy jsou odkryty: vnější a vnější žíly čelisti jsou pitvány v submandibulární oblasti a je chráněna mandibulární větev obličejového nervu. Pokračujte podél vaskulárního svazku ve směru spodního rtu, který může být vystaven dolní čelistní tepně dolní tepeně rtu, volně zvedněte počáteční žílu a částečně spusťte 2% lidokain a přikryjte jej teplou slanou gázou. Anaestetizujte horní a dolní bukální větve obličejového nervu poblíž parotického kanálu a věnujte pozornost ochraně větve mezi nimi. Pokuste se odhalit vnější stranu maxilárního svalu. Nervy, které se mají vybrat pro anastomózu, jsou pokryty jemnými gumovými pásy a označeny pro ochranu. (4) Vytváření tunelu: Postižená strana je klope v mělkém povrchu svalové tkáně příušní žlázy a vplížila se do oblasti úst a podpaží, aby vytvořila tunel. Tunel horního rtu byl vytvořen dlouhým vaskulárním svorkem přes řez na boční straně řezu přes horní okraj k řezu postižené strany. Pokud se svalová chlopeň používá pouze k doplnění úhlů v ústech, může být také vyrobena do dolního tunelu rtu. Oblast zdravého postranního tunelu by měla být správně rozšířena, aby vedla cévní pedikus směrem dolů a vedla nervový pedikus směrem nahoru. (5) Upravte orientaci svalové klapky: Umístěte svalovou chlopeň na boční povrch postižené strany, neurovaskulární povrch je obrácený hluboko a neurovaskulární pediklo je umístěno na zdravou stranu přes horní ret, podle krevních cév a anastomózy na obličejové straně. Poloha nervu odděluje krevní cévy a nervy na požadovanou délku. Vezměte dlouhou latexovou trubici, na jednom konci ořízněte podélnou ústa, přišijte tkáň kolem nervového vaskulárního pedikulu v podélném ústí latexové trubice a vložte konec pediklu do latexové trubice. Pomocí dlouhé cévní svorky od laterálního řezu přes horní tunel rtu ven z postižené strany řezu, držet druhý konec latexové trubice, pomalu tahat tak, aby neurovaskulární pedikl a svalová klapka od řezu na obličeji až do nervového vaskulárního pediklu Vyjměte z řezu na obličeji. 6. anastomotické nervové cévy: Před anastomózou krevních cév se svalové chlopně dočasně fixují na okolní tkáň prostřednictvím incize v orální oblasti, aby se zabránilo cévnímu pedikulu, aby nevycházel z tunelu v důsledku gravitace svalové klapky při otáčení hlavy pacienta, nebo Zvýšení napětí neurovaskulární anastomózy. Po otočení hlavy na postiženou stranu by měla být pojivá tkáň kolem neurovaskulárního pediklu sešita okolní tkání neurovaskulární tkáně, která má být anastomosována, aby se zajistila anastomóza bez napětí. Když je nerv anastomosován, může být torakolumbální nervový konec rozdělen do dvou svazků, které jsou příslušně spojeny s větvemi nadřazeného a podřízeného bukálního větve. (7) Trvalá fixace svalové chlopně a uzavřeného řezu: rozdělte úhlový konec svalové chlopně na 2 až 3 svazky a pomocí 4. linie vytvořte slovo „8“ po stehu a podkožní tkáň a ústa a ústa horní a dolní pery oblasti úst. Sutura bránice. Může být také sešitá se spodní částí nosu. Svalová chlopeň je vytažena ze zářezu kotníku tak, že vzdálenost mezi značkovacími liniemi dosáhne předem stanovené délky, nebo je úhel ústí tažen do polohy nadměrné korekce, a přebytečný sval je oříznut a pevně sešita do časové fascie a příušní fascie příušní žlázy stejným způsobem. K dispozici je také rozdělení konce svalové chlopně na množství svazků, v tomto pořadí, k dokončení horní a dolní čelisti, nosních průchodů a úhlů v ústech, ale tento způsob lze snadno poškodit nervy a krevní cévy svalové chlopně a funkční účinek není přesný. (8) Uzavření řezu: úplně zastavte krvácení, vypláchněte povrch rány, mírně zatáhněte za horní a dolní okraj svalové chlopně, vyrovnejte ji a proveďte občasné šití s ​​tkání postele. Štěrbina je vrstvena. Na horní a dolní konec štěrbiny je umístěn pryžový drenážní pásek z poloviny trubky. Komplikace Porucha krevního oběhu Do 3 dnů po operaci náhle zmizel zvuk arteriálního pulzu detekovaný Dopplerovým průtokoměrem, což je důležitá indikace arteriální okluze. Vytékání ran (žilní krev) se zvyšuje a obličej je rychle oteklý, což je projevem poruchy žilního návratu svalové chlopně. Chirurgický průzkum musí být proveden do 6 hodin. 2. Krvácení V oblasti jsou dva hlavní důvody krvácení: 1 Po odříznutí svalové chlopně není hemostáza úplná. Po vytvoření krve krvácení neošetřené cévy. 2 Krvácení v tunelu není kompletní. Krvácení v dárcovské oblasti je většinou způsobeno poškozením větví krevních cév a nesprávným ošetřením. Hemoragie v postižené oblasti často přímo ohrožuje anastomózu krevních cév a vytvořený hematom je sekundární k infekci. Předběžný přístup je: 1 Pečlivá operace během operace úplně ligatujte nebo zašijte větve krevních cév kolem svalové klapky. 2 Po dokončení vaskulární anastomózy je třeba sledovat krvácení samotné svalové chlopně, aby se krvácení dále zastavilo. 3 Krvácení v tunelu by mělo být řádně ušito. 4 Před uzavřením rány úplně zastavte krvácení. Bylo zjištěno, že rána zjevně vytekala, a mělo by se aktivně provádět průzkum, aby se zastavilo krvácení. 3. Poranění příušního kanálu a příušní žlázy Když je povrch žvýkacího svalu disekován, proniká parotickou fascí nebo je operace drsná, když je tunel vytvořen, takže je poškozena parotidová tkáň a katétr. Předběžným přístupem je přísná analýza podle úrovně, použití tupé disekce v příušním kanálu, nepoužívání násilí, pooperační vhodné tlakové oblékání. Pokud je zjištěno poškození, měly by být adenoidy sešity, opraveny nebo dokonce ligovány do příušního kanálu. 4. Infekce Hematom je hlavní příčinou infekce v této oblasti. Nejčastěji se vyskytuje na horních a dolních okrajích svalové chlopně. Protože svalová chlopeň má určitou tloušťku, když obličejová chlopeň zakrývá svalovou chlopeň, mají tyto dvě části často poměrně velké neplatné dutiny, které nelze snadno odstranit. Předběžný přístup je: 1 Okraj svalové klapky je co nejvíce vyrovnán, aby se zmenšil mrtvý prostor. 2 Incizní drenáž by měla být dostatečná, poloviční trubice drenážních proužků lze umístit na horní a dolní okraj svalové klapky, ale nekomprimujte cévní pedikus. 3 zjistili, že hematom byl odstraněn v čase. Pokud se vyskytnou známky časné infekce, horečka se nevrátí, místní zarudnutí a bolest, posílí antibakteriální opatření a vhodně rozšíří drenážní port. Osoby se sekrecemi mohou provádět bakteriální kultivaci a testy citlivosti na léky, aby vedly použití antibiotik. Kromě toho v první fázi může dojít k uvolnění a zatažení v důsledku dočasné fixace a trvalé fixace svalové chlopně, což zvyšuje napětí neurovaskulární anastomózy, což ovlivňuje rychlost průchodu regeneračních nervových vláken a vaskulární průchodnost. Někteří dokonce způsobují vážné komplikace, jako je chirurgické selhání a krvácení. Aby se tomu zabránilo, musí být přijata silná opatření. Čas od času se také vyskytuje septické sérum v oblasti dárce. Je to proto, že svalová chlopeň latissimus dorsi musí být extenzivně oddělena, povrch rány je velký a je zde velké množství exsudace. Předběžný přístup je: 1 Je-li to nutné, lze úplnou drenáž umístit do podtlakové drenáže. 2 s tlakovou bandáží hrudního popruhu. 3 vhodné použití vápníku.