Transabdominální přístup k trombektomii při bifurkaci břišní aorty

Tromboembolismus v hlavních tepnách končetin, s výjimkou některých částí (např. Radiální tepna horní končetiny), je často dostatečný kolaterální krevní oběh. Bez ohledu na to, zda je kolaterální cirkulace nemocné končetiny dostatečná, je třeba zvážit chirurgické odstranění, aby se zabránilo rozšíření trombu na distální a proximální konec, což způsobí nevratné ischemické změny v postižené končetině. Zejména u dolních končetin není nechirurgická léčba účinná, ai když nemocná končetina nemá gangrénu, způsobí dlouhodobé chronické ischemické změny a způsobí invaliditu. Čím dříve by měla být operace provedena, tím lépe, nejlépe do 6 - 8 hodin od začátku, ale není to omezeno touto dobou. V některých případech může být operace úspěšná i po několika dnech nástupu. Léčba nemocí: abnormální svalový tonus Indikace Tromboembolismus v hlavních tepnách končetin, s výjimkou některých částí (např. Radiální tepna horní končetiny), je často dostatečný kolaterální krevní oběh. Bez ohledu na to, zda je kolaterální cirkulace nemocné končetiny dostatečná, je třeba zvážit chirurgické odstranění, aby se zabránilo rozšíření trombu na distální a proximální konec, což způsobí nevratné ischemické změny v postižené končetině. Zejména u dolních končetin není nechirurgická léčba účinná, ai když nemocná končetina nemá gangrénu, způsobí dlouhodobé chronické ischemické změny a způsobí invaliditu. Čím dříve by měla být operace provedena, tím lépe, nejlépe do 6 - 8 hodin od začátku, ale není to omezeno touto dobou. V některých případech může být operace úspěšná i po několika dnech nástupu. Chirurgie má šanci na úspěch, když nemocná končetina nebyla významně gangréna a krev v distální krevní cévě ještě nekondenzovala. Přestože zátěž trombektomie v bifurkaci břišní aorty je pro pacienta těžká, pokud nebude podána aktivní léčba, povede to ke smrti, takže je nutnější chirurgický zákrok. Kromě pacientů, kteří jsou již ve stavu náhlého úmrtí, by se měli co nejlépe snažit získat příležitost k operaci a nevzdávat se snadno. Trombus na bifurkaci břišní aorty lze odstranit břichem nebo stehnem. V každém případě není vždy možné dosáhnout uspokojivých výsledků samostatně, je však často nutné je používat společně, a proto by měly být připraveny dva způsoby současně. Obecně se transabdominální cesta používá jako první, ale u některých pacientů se závažným srdečním onemocněním může být femorální tepna nejprve odstraněna, aby se odstranil trombus. Pokud nelze ucpání trombu zmírnit, přidejte transabdominální přístup. Kontraindikace Starší, v kombinaci s těžkým srdcem, játry, ledvinami a dalšími nemocemi a obtížně tolerovatelným chirurgickým zákrokem. Předoperační příprava 1. Polohování: Určete umístění překážky trombu na základě barvy, teploty, pocity, pulsu atd. Nemocné končetiny (nebo angiografie, pokud je to nutné). 2. Příprava kůže: Připraví se břicho i bilaterální dolní končetiny. 3. Stanovení času krvácení, koagulace a protrombinu: pro antikoagulační terapii, která může být potřebná během a po operaci. 4. Antikoagulancium lze použít před operací antikoagulantu, obvykle intravenózní injekcí heparinu 50 - 100 mg, jednou za 6 hodin, udržovat dobu srážení přibližně 15 minut. Při použití antikoagulantu může být transfemorální přístup proveden obvyklým způsobem. Protože je femorální tepna snadno vystavitelná, hemostáza je jednoduchá a není třeba se příliš starat o pooperační krvácení. Pokuste se však zabránit transabdominálnímu přístupu. Chirurgie byla zahájena 4 hodiny po poslední injekci heparinu nebo po stejném množství protaminu bylo použito k neutralizaci heparinu. 5. Blok sympatických ganglií: obecně blokujte 2. a 3. bederní sympatický ganglií na obou stranách, každá injekce 1% prokainu 10 ml k uvolnění reflexního sputa nemocných krevních cév, k úlevě od ischemie a snížení bolesti. Aby se získal čas a časná trombektomie, není zdůrazněn před použitím, ale v opožděných nebo pooperačních případech je velmi užitečná blokáda sympatických ganglií. Během používání antikoagulantu je třeba používat sympatický blok ganglionu opatrně, aby nedošlo k hlubokému hematomu tkáně. 6. Aplikace antispasmodických léčiv: antispasmodická léčiva (například intraarteriální injekce makového sputa 0,03 g nad místem obstrukce trombu nebo 1% prokainu 5-10 ml, 3 až 4krát denně), k úlevě od vazospasmu Funguje to také, ale není to příliš spolehlivé. 7. Ošetření končetin: Udržujte končetiny při normální pokojové teplotě, umístěte je mírně pod úroveň srdce a zabalte je velkým množstvím vatových tamponů, abyste se vyhnuli traumatu a kompresi, a udržujte v teple. Zmrazení způsobí vazokonstrikci, zahřívání zvýší místní metabolismus, ale měla by být deaktivována tkáňová nekróza. 8. Léčba srdce: Použití digitalisu nebo diuretik ve velkém množství může podpořit rozšíření krevních sraženin. Samotná trombektomie, zejména v lokální anestézii femorální cestou, může snížit zátěž srdce. Proto by se pacienti s těžkým srdečním onemocněním měli snažit o včasnou trombektomii při správné léčbě srdečních chorob. Chirurgický postup 1. Poloha: poloha na zádech. Celé břicho, třísla a bilaterální stehna do kolenního kloubu by měly být dezinfikovány. 2. Řez, expozice: středový řez na břiše nebo řez na střední straně levé strany. Po břiše se pomocí gázové podložky tlačí příčné tlusté střevo nahoru a tenké střevo se tlačí doprava, aby se odhalila spodní část břišní aorty a její rozdvojení. Peritoneum bylo vyříznuto podél aorty a bilaterálních radiálních tepen, umístění a rozsah embolizace byly určeny pozorováním a perkuse. Na proximálním konci obstrukce trombu je tepenná pulsace výrazně silná, ale z této překážky náhle zmizí. Arterie v blokádě je zvětšená, tvrdá a stěna trubice je fialově červená. Arterie, které blokují distální konec, mají tendenci se v důsledku nedokonalostí ztenčit. Při zkoumání by měla být tato technika šetrná a šetrná, aby se zabránilo vypadnutí trombu z distální tepny. 3. Ovládejte tepny: nejprve oddělte distální segment bilaterální společné iliální tepny, každý obalený kolem gázového proužku nebo měkké gumové zkumavky, v tomto pořadí, vstříkněte 20 mg heparinového roztoku a poté utáhněte gázový proužek nebo přidejte nedestruktivní svorku krevních cév, abyste zabránili trombu Šíří se na druhou stranu. Potom smyčku horní břišní aorty nad překážkou trombu, zabalte gázovou pásku nebo měkkou gumovou trubici a zajistěte aortální kleště, ale nezavírejte je. Pokud neexistují vhodné aortální kleště, lze gázu utáhnout kolem dvojitého prstence, aby se zastavilo krvácení. 4. Otevřete břišní aortu a odstraňte trombus: přední stěna břišní aorty je v horní části bifurkace vyříznuta asi 2 cm a hlavní trombus vyčnívá ze zářezu. Poté prstem vytlačte společnou tepnu na jedné straně a poté ji na druhou stranu vytlačte a trombus vytlačte pod vidličku ze zářezu. Pokud není trombus úplně vytlačen, může být vytlačen prstem shora dolů, zatímco tvrdší trombus může být vytlačen celým blokem. Po vytlačení trombu je pás gázy utažen (nebo je svorka aorty uzavřena). Svorky krevních cév levé a pravé společné iliální tepny byly střídavě otevřeny a zbývající zlomené krevní sraženiny byly vyplaveny retrográdním průtokem krve a distální tepny byly vyšetřeny na průchodnost. Pokud krev retrográdně vyteče, znamená to, že trombus byl bezpečně odstraněn. Pokud je však protiproud pomalý, měla by být nejprve zablokována vnitřní iliální tepna a poté by měla být do distálního konce externí iliální tepny vložena plastová trubice odpovídající tloušťky z aortálního řezu, aby se odsal zbývající trombus. Pokud stále není hladký, je třeba provést řez na laterální femorální tepnu. Nejprve pomocí prstu vymačkejte krevní sraženinu zdola nahoru a dolů femorální tepny a pomocí jehly injekční stříkačky propíchněte femorální tepnu a vypláchněte ji normálním solným roztokem nebo světlým roztokem heparinu; v případě potřeby střihněte femorální tepnu a přitáhněte ji sací trubicí (viz další část) Femorální trombektomie). 5. Přišijte tepnu: přišijte břišní incizi aorty tenkým drátem nebo nylonovou nití pro kontinuální nebo přerušovaný valgus valgus. Před sešíváním posledních 2 až 3 jehel se uvolní svorka krevních cév bilaterální společné iliální tepny a tepna se naplní krví a vyčerpá. Poté pokračujte v šíření a ligaci a potom pomalu uvolněte turniket nebo aorty kleští břišní aorty. Pokud dojde k řezu v řezu, obvykle použijte suchou gázu na několik minut, abyste zastavili krvácení, nebo pomocí želatinové houby zastavte krvácení, v případě potřeby přidejte 1 až 2 stehy. 6. Zkontrolujte distální přívod krve do tepny: Po uvolnění aortálních kleští zkontrolujte pulzy bilaterálních radiálních, femorálních a radiálních tepen. Pokud je femorální tepna nejasná, musí být femorální tepna vyšetřena před uzavřením břišní dutiny a je naříznuta a poté přitahována sací trubicí. Pulzní zotavení radiální tepny nebo dorzální tepny chodidla je pomalejší, zejména u pacientů s delším srdečním onemocněním a embolizací, a může být přidáno jako bederní sympatický blok ganglií po operaci. 7. Zašijte řez břišní stěny: Po úplné hemostáze sešijte peritoneální řez a sešijte vrstvu břišní stěny po vrstvě. Komplikace Krvácení, srážení krve.