Prepubertální amenorea
Úvod
Úvod V časném stadiu puberty, ve druhém nebo třetím roce prvního menstruačního období, protože je funkce vaječníků stále nestabilní, je menstruační cyklus často nepravidelný. Tato amenorea, která se objevuje během vývoje, se nazývá fyziologická amenorea, což je normální jev. Amenorea má fyziologické a patologické body. Pre-puberta, těhotenství, kojení a menstruace po menopauze jsou fyziologická amenorea. Zde se diskutuje pouze o problému patologické amenorey. Menstruace je způsobena periodickou regulací osy hypotalamus-hypofýza-vaječník, což má za následek vylučování endometria, takže jakýkoli organický nebo funkční vzhled v hypotalamu, hypofýze, vaječníku a reprodukčním traktu, zejména v děloze. Změny mohou způsobit amenoreu. Organické a funkční abnormality v jiných endokrinních žlázách mohou také ovlivnit menstruaci a způsobit amenoreu.
Patogen
Příčina
Dívky ve věku 6 až 9 let mohou detekovat dehydroepiandrosteron (DHEA) a jeho sulfát z moči, který rychle stoupá ve věku 10 let, což je počáteční projev funkce nadledvin. Androgen z nadledvin způsobuje vznik ochlupení. Tělo roste rychle a rychle, protože osa hypotalamo-hypofýza-vaječník se musí ještě dále rozvíjet, hladina estrogenu je stále nízká, proliferace endometria je špatná a nezpůsobuje krvácení, takže menstruace je zpožděna. V této fázi před menarchem není menstruační křeče fyziologický jev. Některé dívky mají menstruační proud po dobu jednoho a půl roku po menarche a je to normální pro anovulační menstruaci.
(1) Příčiny onemocnění
Amenorea má fyziologické a patologické body. Pre-puberta, těhotenství, kojení a menstruace po menopauze jsou fyziologická amenorea. Zde se diskutuje pouze o problému patologické amenorey. Menstruace je způsobena periodickou regulací osy hypotalamus-hypofýza-vaječník, což má za následek vylučování endometria, takže jakýkoli organický nebo funkční vzhled v hypotalamu, hypofýze, vaječníku a reprodukčním traktu, zejména v děloze. Změny mohou způsobit amenoreu. Organické a funkční abnormality v jiných endokrinních žlázách mohou také ovlivnit menstruaci a způsobit amenoreu.
(dvě) patogeneze
Orgány spojené s menstruací zahrnují dělohu, vaječníky, hypofýzu a hypotalamus a amenorea se může objevit v kterémkoli z těchto spojení. Podle místa, kde se porucha vyskytuje, lze ji rozdělit do čtyř typů: děloha, vaječník, hypofýza a hypotalamus.
Děložní amenorea
Příčinou amenorey je děloha. Ačkoli je funkce vaječníků normální, endometrium nevytváří normální odpověď, a proto nedochází k menstruaci. Nemoci, které způsobují uzavření dělohy, jsou běžné:
(1) Vrozená hypoplasie dělohy nebo nedostatek: kvůli hypoplasii nebo nevyvinutí sekundární renální trubice. Vyjádřeno jako primární amenorea. Po pubertě jsou sekundární sexuální charakteristiky, jako je prsa, vnější genitálie, jin a hříva, normální. Pokud bazální tělesná teplota může někdy vykazovat ovulaci, může také vykazovat periodickou citlivost prsou a nepohodlí v břiše. Chromozomy a gonády jsou normální ženy. Různé ovariální hormony a hypofyzární gonadotropiny FSH, LH atd. Jsou na normální ženské úrovni. Vyšetření pánve a B-ultrazvuk nepotvrdili žádnou dělohu. Má-li být primární amenorea s periodickou bolestí břicha považována za vrozenou dělohu nebo vaginální deformitu, jako je vaginální septum nebo hymenní síně. Kvůli špatnému reprodukčnímu traktu nelze menstruační krev vypustit. B-ultrazvuk se nachází v děložním krvácení a vaginální krvi. Otevření kanálu chirurgicky obnoví normální menstruaci. A vrozená hypoplasie dělohy nebo nedostatek menstruace se nikdy neobjeví.
(2) endometriální poškození nebo adheze: často se vyskytuje po umělém potratu, po porodu nebo potratové kyretáži v důsledku nadměrného poškození škrábání endometria nebo pooperační infekce způsobené intrauterinními adhezemi, amenoreou. Když se děložní dutina částečně ulpívá, nemůže menstruační krev vytékat, která se vyznačuje amenoreou doprovázenou periodickou bolestí břicha a pocitem pádu. Diagnózu lze potvrdit porovnáním příznaků s bazální tělesnou teplotou nebo detekcí B-ultrazvukové dělohy. Některé infekce, jako je tuberkulózní endometritida, potrat nebo těžká poporodní endometritida, mohou způsobit destrukci endometria, což vede k amenorea, obvykle sekundární amenorea. Pokud dívka infikovaná endometriální tuberkulózou před pubertou, projevila se primární amenoreou.
(3) Léčba dělohy: děložní amenorea se může objevit po děloze nebo endometriální resekci nebo intrauterinní radiační terapii.
(4) Androgen necitlivost syndrom: také známý jako testikulární feminizace. Jedná se o zvláštní formu děložní amenorey. Karyotyp pacienta je 46, XY a gonáda je varlata. Protože cílovému orgánu chybí receptory nebo receptory androgenů a nemohou podstupovat normální biologické funkce, nedokáže se vyvinout v normálního muže. Ženský vzhled úplného varlat je velmi podobný vzhledu ženy s vývojem prsu, ale děloha chybí, jako je horní konec vagíny. Pacienti mají často po pubertě primární amenoreu.
2. Ovariální amenorea
Odkazuje na amenoreu způsobenou abnormalitami nebo funkčními abnormalitami v samotných vaječnících. Může být vrozená nebo získaná. Dva hlavní endokrinní indikátory pro diagnostiku amenorey vaječníků jsou nízké hladiny estrogenu a zvýšené hladiny gonadotropinů.
(1) Vrozená hypoplasie vaječníků: známá také jako Turnerův syndrom. Je to nejčastější typ dospívajících dívek s amenoreou. Jedná se o nemoc s abnormálními pohlavními chromozomy. Většina z nich jsou abnormální čísla chromozomů X. Základní karyotyp je 45, X a může to být také neobvyklé pro strukturu pohlavních chromosomů, jako je chromozom X a další paže, chybějící dlouhé nebo krátké paže, kruhové X Chromozom atd. Ještě jiní jsou chiméry různých karyotypů. Kromě primární amenorey a sekundárních sexuálních charakteristik má pacient skupinu abnormálních fyzických projevů, jako je krátká postava, kýla ve tvaru krku, mnohostranná kýla, hlaveň na hrudi, loketní valgus a další deformity. Malý počet případů s chimérismem 46, XX se může objevit jako sekundární amenorea nebo příležitostná normální menstruace.
(2) jednoduchá gonadální dysplazie: včetně 46, XX jednoduché gonadální dysplazie a 46, XY jednoduché gonadální dysplazie. Klinické projevy byly podobné, s výjimkou karyotypu. Oba projevy primární amenorey, sekundárních sexuálních charakteristik, nejsou vyvinuty. Je vysoký, dlouhý v končetinách a má tvar obsazení. Gonády jsou většinou šňůrové. Gonády s karyotypem XY jsou náchylné k nádorům. Peking Union Medical College Hospital ohlásila 5 případů XY jednoduché gonadální dysplazie, resekce gonád, patologicky potvrzených 4 případů nádorů, včetně 2 případů gonadálních buněčných nádorů, 1 případu sexomymy a podpůrného buněčného nádoru. Proto by měla být jednoduchá gonadální dysplazie XY chirurgicky odstraněna co nejdříve.
(3) předčasné selhání vaječníků: známé také jako časná menopauza, tj. Menopauza se vyskytuje před 40 lety. Příležitostně vidět u mladých žen do 20 let. Většina z nich jsou sekundární amenorea, vzácně primární amenorea. Ovariální atrofie, hladiny estrogenu jsou nízké a FSH stoupá na úroveň menopauzy. Skutečný mechanismus předčasného selhání vaječníků není dobře znám. Bylo pozorováno, že předčasné selhání vaječníků souvisí s autoimunitním systémem.Je často zjištěno, že předčasné selhání vaječníků je spojeno s řadou autoimunitních chorob, jako je Addisonova choroba, tyreoiditida, hypoparatyreóza, myasthenia gravis, diabetes atd. Tkáňové protilátky, u kterých bylo pozorováno, že mají na vaječníku protilátky proti gonadotropinovým receptorům, zabraňují FSH vázat se na receptory na buněčné membráně. Bylo také hlášeno, že u předčasného selhání vaječníků existují rodinné faktory a časná menopauza u matky nebo sestry pacienta.
(4) syndrom necitlivosti ovárií: klinické projevy s předčasným selháním vaječníků, mohou být primární amenorea nebo časná menopauza. Na rozdíl od předčasného selhání vaječníků existuje ve vaječníku takových pacientů mnoho normálních folikulů, ale jsou ve stavu klidu a nemohou zrát a ovulovat. Patogeneze syndromu necitlivosti ovárií také není dobře známa. Dalším vysvětlením je přítomnost protilátek nebo receptorů anti-gonadotropinového receptoru ve vaječnících. Změny reprodukčního hormonu jsou stejné jako u předčasného selhání vaječníků. Pokud je přítomna B-ultrazvuková nebo laparoskopická atrofie vaječníků a malé folikuly, může být odlišena od předčasného selhání vaječníků.
(5) Ovariektomický syndrom: ooforektomie nebo destrukce tkání. Většinou v důsledku chirurgického odstranění bilaterálních vaječníků nebo bilaterálních vaječníků po radiační terapii je ovariální tkáň zničena a ztráta funkce, projevující se jako primární nebo sekundární amenorea. Těžký zánět vaječníků může také zničit ovariální tkáň a způsobit amenoreu.
3. Hypofýza amenorea
Hypofyzární léze způsobují poruchy syntézy a sekrece gonadotropinů, které mají vliv na funkci vaječníků, což vede k amenoreě.
(1) Primární hypofyzární gonadotropin: Jedná se o vzácné genetické onemocnění charakterizované izolovaným deficitem gonadotropinů, pacienti mají často primární amenoreu, nevyvíjejí se sexuální příznaky a některé jsou doprovázeny čichovými poruchami. Hypofyzární gonadotropin FSH a LH a pohlavní hormony vaječníků jsou nízké hladiny.
(2) sekundární dysfunkce přední hypofýzy: v důsledku poškození hypofýzy, krvácení, zánětu, záření a chirurgického zákroku atd., Narušení funkce přední hypofýzy, způsobení gonadotropinů a dalších hormonů v přední hypofýze, jako je hormon stimulující štítnou žlázu a kůra nadledvin Nedostatek hormonů atd. Proto kromě hypogonadismu někdy dochází také k hypotyreóze a adrenální insuficienci, která vykazuje amenoreu, úbytek na váze, únavu, nachlazení, hypoglykémii, hypotenzi, nízký bazální metabolismus a ztrátu libida. Sheehanův syndrom, který se vyskytuje v důsledku poporodní hemoragie a šokem vyvolané ischemické nekrózy přední hypofyzární tkáně, je typickým stavem sekundárního hypopituitarismu.
(3) nádory hypofýzy: také běžná příčina hypofýzy, může přímo narušit funkci přední hypofýzy nebo zničit regulační kanál mezi hypotalamem a hypofýzou, narušovat sekreci a regulaci reprodukčních hormonů, což vede k amenorey. Existuje mnoho typů nádorů hypofýzy, jako jsou nádory růstového hormonu, prolaktinomy, adenomy hormonů stimulujících štítnou žlázu, adrenokortikální adenomy, smíšené nádory adenomů gonadotropinů a nefunkční adenomy hypofýzy. Nejběžnějším nádorem hypofýzy spojeným s amenoreou je prolaktinom.
4. Hypotalamická amenorea
Odkazuje na poruchu nad hypotalamem nebo hypotalamem. Amenorea je způsobena nedostatkem nebo neuspořádanou formou hormonu uvolňujícího hypothalamický gonadotropin (GnRH). Včetně hypothalamicko-hypofyzární dysfunkce, dysfunkce centrálního nervového systému a hypotalamu a dalších endokrinních abnormalit způsobených nevhodnou zpětnou vazbou regulace hypothalamické nevhodné amenorey.
(1) dysfunkce hypothalamicko-hypofyzární jednotky: může být vrozená hypothalamicko-hypofyzární dysfunkce, může být také sekundární pro poranění, nádor, zánět a záření způsobené syntézou a sekrecí hypotalamického hormonu GnRH. Nejčastější klinicky běžnou dysfunkcí hypotalamo-hypofýzy je amenorea. Je to kvůli nedostatku inhibičního faktoru prolaktinu (hlavně dopaminu) v hypotalamu, který způsobuje nadměrnou sekreci prolaktinu z hypofýzy.
Kromě toho může jakákoli jiná příčina inhibice vylučování prolaktinu dopaminem způsobit hyperprolaktinémii. Například, komprese nádoru hypofýzy bude blokovat inhibici sekrece prolaktinu dopaminem; některá léčiva mohou zvýšit sekreci prolaktinu v důsledku spotřeby ukládání dopaminu nebo blokování dopaminových receptorů, jako je metoklopramid (metaclopramid) , chlorpromazin (hibernace) a další léky. Další hypofyzární adenomy, hypotyreóza, sací bradavky a podráždění hrudníku mohou také způsobit zvýšení sekrece prolaktinu. Zvýšené hladiny prolaktinu mohou také působit na hypotalamus, inhibovat syntézu a uvolňování GnRH, působit na hypofýzu, snižovat citlivost hypofýzy na GnRH, působit na vaječníky a narušovat syntézu ovariálních steroidních hormonů. Kromě amenorey je laktace často jedním z důležitých projevů hyperprolaktinémie. Mnoho pacientů však nemůže najít laktaci samo o sobě a asi polovina z nich je nalezena fyzikálním vyšetřením v době amenorey nebo nepravidelné menstruace. Laboratorní testy zjistí zvýšené hladiny prolaktinu v krvi,> 30 ng / ml, folikuly stimulující hormon (FSH), luteinizační hormon (LH) je srovnatelný nebo nižší než normální časná folikulární fáze a hladiny estrogenu jsou nízké. Pro vyloučení nádorů hypofýzy by měly být provedeny zobrazovací studie v oblasti sedla. Pokud je to nutné, mělo by být také zkontrolováno zorné pole, aby se nádor upozornil na poškození zorného pole způsobené útlakem optického nervu.
(2) Centrální hypotalamická dysfunkce: mentální faktory, změny ve vnějším nebo vnitřním prostředí mohou způsobit amenoreu centrálním nervovým systémem neuroendokrinními cestami mozkové kůry, talamusem a hypotalamem nebo limbickým systémem k ovlivnění hypothalamické funkce. Mezi mladými ženami jsou nejčastějšími typickými podmínkami mentální stimulace, emoční stres nebo náhlá amenorea po změně prostředí. Hladiny FSH, LH a estradiolu (E2) se mohou pohybovat v normálním rozmezí a amenorea se objevuje v důsledku interference s rytmem sekrece pulzu GnRH, což vede k anovulaci. Vzhledem k úmyslnému hubnutí není u mladých dívek anorexie způsobená snahou o štíhlé tělo neobvyklá. Od diety po anorexii nebo nepředvídatelné stravovací návyky, těžké hubnutí, amenoreu, což má za následek hypofunkci více orgánů, jako je štítná žláza, nadledvinka, pohlavní žlázy a pankreas, a dokonce i vodní a elektrolytová nerovnováha a extrémní podvýživa ohrožující život. Může být sledována anamnéza související s mentálními a psychologickými faktory. Obecně jsou hladiny FSH, LH a E2 nízké. Kromě toho je pseudoplodnost také ústřední hypothalamickou dysfunkcí způsobenou mentálními a psychologickými faktory. Často se vyskytuje u neplodných žen, které dychtí vidět.
(3) Jiné endokrinní abnormality způsobují nepřiměřenou úpravu zpětné vazby:
1 Nadbytek androgenu: Nadbytek androgenu může pocházet z vaječníků a / nebo nadledvin. Nejčastěji klinicky mezi adolescentními ženami je syndrom polycystických vaječníků. Jeho hlavními patofyziologickými charakteristikami jsou nadměrná androgenní a perzistentní anovulace, které se vyznačují amenoreou nebo menstruačními poruchami, hirsutismem a obezitou a řadou příznaků a známek zvětšení polycystických ovárií. Nadměrný androgen je odvozen hlavně z vaječníků a částečně z nadledvinek. Zvýšený androgen je přeměněn na estrogen v okolních tkáních. Tato trvalá neperiodická přeměna estrogenu zvyšuje citlivost hypofýzy na Gn-RH, což vede ke zvýšené sekreci LH a ztrátě periodicity, zatímco FSH je relativně nedostatečná. Hladina androgenu v krevním oběhu u pacientů se syndromem polycystických vaječníků je asi o 50% až 100% vyšší než u normálních žen. Pokud je androgen abnormálně zvýšen, je třeba věnovat pozornost identifikaci dalších stavů, jako je například vylučování androgenních nádorů vaječníků nebo nadledvin, vrozená adrenální hyperplazie a další sexuální dysplázie způsobená nedostatkem enzymů.
Vrozená adrenální hyperplázie je další běžnou formou androgenů u dívek. Je to proto, že kůra nadledvin postrádá enzym v procesu syntézy steroidních hormonů, aby produkoval nadměrný androgen, což způsobuje narušení funkce osy hypothalamicko-hypofýza-gonadální a nepravidelná menstruace nebo amenorea. Kromě toho mají pacienti často různé stupně maskulinizace a dokonce i genitálních malformací.
2 abnormality hormonů štítné žlázy: hormony štítné žlázy se účastní metabolismu různých látek v těle. Příliš mnoho nebo příliš málo hormonu štítné žlázy proto může přímo ovlivnit reprodukční hormon a reprodukční funkce, jako například u některých pacientů s hypertyreózou se může projevit menší menstruace nebo amenorea.
3 nádor sekrečního pohlavního hormonu: častější u nádorů vaječníků a nadledvin. Nadměrná sekrece pohlavních hormonů nádorem může inhibovat regulační funkci sekrece hypotalamu a hypofýzy prostřednictvím mechanismu zpětné vazby, což ničí jeho periodicitu, což vede k anovulaci nebo amenoreě. Podle abnormálního zvýšení hladin estrogenu nebo androgenů v krvi lze posoudit povahu hormonu vylučovaného nádorem. K diagnóze nádoru přispívá pečlivé vyšetření pánve, zobrazovací vyšetření odpovídajících částí, jako je ultrazvuk pánve a nadledvinek, CT sken, MRI atd.
4 Cvičení a amenorea: atleti, baletky atd., Protože se zapojují do velkoobjemových aktivit, příliš málo tuku v těle, projeví se amenorea. Spotřeba energie a duševní stres během tréninku a soutěže mohou ovlivnit neuroendokrinní a metabolické funkce, což způsobuje abnormální sekreci GnRH v hypotalamu, což vede k amenoreě.
5 amenorea vyvolaná léky: některá léčiva mohou ovlivnit funkci hypotalamu a způsobit amenoreu, zejména thiazidová sedativa, aplikace vysokých dávek mohou často způsobit laktaci amenorey, menstruace může být obnovena po zastavení léku. Malý počet žen, které si injekčně podávají dlouhodobě působící injekční přípravky nebo dlouhodobé orální antikoncepční přípravky, způsobuje sekundární amenoreu, která je způsobena přetrvávající inhibicí osy hypotalamo-hypofýza.
6 Obezita: Obezita je někdy doprovázena dalšími endokrinními abnormalitami. To se týká jednoduché obezity. Tělesná hmotnost úzce souvisí s osou hypotalamo-hypofýza-gonadální. Tuková tkáň je místem, kde se hromadí estrogen a je hlavní částí extrahormonální žlázy, která má být přeměněna na estrogen. Nadměrná tuková tkáň vede ke zvýšení estrogenu. Tento neperiodický estrogen produkuje trvalou inhibici hypothalamicko-hypofýzového mechanismu prostřednictvím zpětnovazebního mechanismu, což vede k anovulaci nebo amenoreě.
[Typ Popis]
Podle umístění patologie lze patogen amenorey rozdělit do čtyř oblastí:
Zóna 1: Léze dolních genitálií nebo dělohy.
Druhá oblast: léze vaječníků.
Třetí oblast: hypofyzární léze.
Čtvrtá oblast: hypotalamická a centrální neuropatie.
Jiné: Léze nadledvin nebo štítné žlázy.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Gynekologické ultrazvukové vyšetření mozkového CT pro šest testů pohlavních hormonů
Obecné vyšetření: Obecné vyšetření amenorey je hlavně provedení komplexního vyšetření a analýzy duševních, fyzických a vývojových stavů, jako je normální typ těla, vzdálenost prstů, vývoj kůže, vlasů a hrudníku, zda se jedná o galaktorea, slabiny a další abnormality. Fenomén a tak dále.
Prohlídka gynekologických chorob : Vyšetření gynekologických chorob závisí hlavně na pravidelnosti reprodukčních orgánů uvnitř i vně a na fenoménu nádorů, je-li pacientem s primární menopauzí, je třeba věnovat pozornost vyšetření genitourinárního traktu a vyšetření klitorisu.
Laboratorní vyšetření: Laboratorní vyšetření je hlavně kontrola hormonů hypotalamu, hypofýzy a děložní osy pacienta, aby se zjistilo, zda existuje nějaká abnormalita.
Kontrola zařízení:
1. Rentgenové vyšetření hrudníku: To hlavně určuje, zda je u pacienta léze tuberkulózy.
2, měření bazální tělesné teploty: měření bazální tělesné teploty je hlavně pro kontrolu ovulace pacienta a stanovení křivky bazální tělesné teploty během fyziologického období. Pokud není přítomna bazální tělesná teplota fyziologického období prostého ovulace, nebude-li progesteron přítomen, bude jednorázová Fázový typ, takže po detekci žádné ovulace dochází k vývoji luteu v těle.
3, lékařské zobrazovací vyšetření: lékařské zobrazovací vyšetření je hlavně pomocí ultrazvuku v režimu B, CT, hysterosalpingografie a komory, cerebrální angiografie po peritoneální inflaci.
4, endoskopie: endoskopické vyšetření zahrnuje hlavně hysteroskopii a laparoskopii, můžete pochopit ovulaci a sekreci hormonů ve vaječníku.
5, cesareanský průzkum a gonadální biopsie: Tento císařský řez a gonadální biopsie slouží hlavně ke zkoumání sekrece gonád u žen k posouzení.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnóza prepubertální amenorey :
1, sekundární amenorea: případ menstruace, ale později se menopauza nazývá sekundární amenorea. Sekundární amenorea se týká těch, kteří mají menopauzu déle než 6 měsíců po menstruačních křečích, nebo těch, kteří mají menopauzu při menstruačním ředění, aby dosáhli 3 normálních intervalů.
2, sportovní amenorea: lehké atletky, amenorea ve sportovní soutěži nebo intenzivní trénink, zvaná „sportovní amenorea“. Některé mladé ženy mohou také mít amenorea během jejich cest nebo intenzivní práce a studia Patogeneze je podobná této nemoci a může být také léčena s odkazem na amenoreu. Toto onemocnění je často spojeno s nadměrným mentálním stresem, což vede k endokrinní dysfunkci. Čínská medicína věří, že v důsledku nadměrného duševního stresu je pohyb klimatizačních jednotek obrácený a dysfunkce spěchající funkce je způsobena krvavým mořem.
3, hypofýza: hypofýza: uzavření hypofýzy může být doprovázeno bolestmi hlavy, rozmazaným viděním nebo laktací; děložní nekróza před hypofýzou se vyskytuje při poporodní hemoragii, projevující se ztrátou libida, atrofií genitálu, únavou Strach z chladu, vypadávání vlasů.
4, děložní amenorea: endometrium je stimulováno sekrecí vaječníků pohlavních hormonů a periodickými změnami, když se odlupuje endometria, dochází k menstruačním křečím, proto vrozená absence dělohy nebo dysplázie dělohy, poškození endometria Nebo v případech hysterektomie, i když je funkce vaječníků zdravá, sekrece pohlavních hormonů je normální, není menstruační křeče, příčina této amenorey je v děloze, nazývá se také amenorea dělohy.
5, amenorea vaječníků: Pokud je vaječník nepřítomný nebo dysplastický, poškození vaječníků nebo předčasné stárnutí, takže tělo nevytváří pohlavní hormony, endometrium nemůže růst, nemůže dojít k cyklickým změnám a odlupování, menstruace nemůže přijít, tato amenorea, Známý jako ovariální amenorea.
