Zvýšená sekrece aldosteronu
Úvod
Úvod Hyperaldosteronismus (ve zkratce primární aldosteronismus) je syndrom hypertenze a hypokalémie způsobený nadměrnou sekrecí aldosteronu z kůry nadledvin. Conn nejprve zdůraznil v roce 1955, že nadměrná sekrece aldosteronu z adrenálních adenomů je příčinou tohoto onemocnění, proto se také nazývá Conn syndrom. Toto onemocnění představuje 1–2% hospitalizovaných případů hypertenze a jedná se o sekundární hypertenzi, kterou lze léčit. Pokud je však průběh onemocnění příliš dlouhý, může dlouhodobě vysoký krevní tlak a těžká hypokalémie způsobit vážné poškození. Zvýšená sekrece aldosteronu má primární a sekundární body. Primární aldosteronismus je způsoben nadměrnou sekrecí aldosteronu z lézí nadledvin a sekundární aldosteronismus je způsoben nadměrnou sekrecí aldosteronu z nadledvin, kromě nemocí nadledvin, jako je cirhóza, městnavé srdeční selhání, nefrotický syndrom, Renální hypertenze a tak dále.
Patogen
Příčina
Příčinou této choroby je nadměrná sekrece aldosteronu z adrenálních adenomů.
(1) Příčiny onemocnění
Příčina je stále nejasná. Podle patologických změn a biochemických charakteristik příčiny existuje pět typů primárních aldosterů:
1. Aldenom produkující adenom (APA): Nezhoubný nádor, který se vyskytuje ve sféroidním pásu kůry nadledvin a vylučuje aldosteron, klasický Connův syndrom. Je hlavní příčinou primárního aldosteronismu, nejčastějším typem klinického stavu, což představuje 65% až 80%, nejčastější u jediného adenomu, levá strana více než pravá strana, bilaterální nebo vícenásobné adenomy představují pouze 10%, jednotliví pacienti mohou jednu stranu Je to adenom a na druhé straně je hyperplazie. Nádor má průměr 1 až 2 cm s průměrem 1,8 cm. Hmotnost je mezi 3 a 6 g a je vzácné překročit 10 g. Většina nádorů je kulatá nebo oválná, kapsle je neporušená a je zde jasná hranice s okolní tkání. Řezaný povrch je zlatavě žlutý. Adenom je tvořen hlavně velkými průhlednými buňkami, které jsou 2 až 3krát větší než normální svazky buněk.
Pod světelným mikroskopem jsou zobrazeny adrenální kortikální sféroidní buňky, retikulární pásy nebo husté buňky a "hybridní buňky" různých velikostí. "Hybridní buňky" jsou charakterizovány globulárními pásy a svazky buněk a některé adenomové buňky mohou mít současně difúzní proliferaci sféroidních buněk. Pod elektronovým mikroskopem vykazovaly mitochondrie nádorových buněk malý tvar talířů a ukazovaly vlastnosti buněk globulárních pásů. Příčina aldosteronomy není známa Plazmatická koncentrace aldosteronu u pacientů je paralelní s cirkadiánním rytmem plazmatického ACTH, ale nedochází k žádné významné změně plazmatických reninových změn. Tento typ pacienta má zjevné biochemické abnormality a klinické příznaky ve srovnání s jinými typy primárního aldosteronismu.
2. Idiopatický hyper aldosteronismus (IHA) se označuje jako aldosteronismus, tj. Idiopatická hyperplázie nadledvin, která představuje 10% až 30% primárního aldosteronismu u dospělých a která představuje první místo u dětí s primárním aldosteronismem. Míra výskytu se v posledních letech zvýšila. Patologickou změnou je buněčná proliferace bilaterální nadledvinové globulární zóny, která může být difuzní nebo fokální. Hyperplastická kůra vykazuje mikro uzly a velké uzly. Hyperplastická nadledvina má větší objem, hmotnost a nárůst hmotnosti. Na povrchu nadledvinek je vidět velká nodulární hyperplázie. Zlaté noduly jsou vyboulené, jak malé jako sezamová semínka, tak velké jako sójové boby, žádné uzliny v nodulích. To je základní rozdíl mezi patologií a adenomy. . Světlem naplněné buňky lze pozorovat pod světelnou mikroskopií, podobně jako normální svazky buněk. Většina uzlů je rozptýlena nebo seskupena. Příčina aldosteronismu je stále nejasná. Aldosteronismus histologicky stimuloval expresi nadledvinek, zatímco gen aldosteron syntázy nemá žádnou mutaci, ale exprese genu je zvýšena a aktivita enzymu je zvýšena. Někteří vědci se domnívají, že sféroidní pás pacientů s aldosteronismem je příliš citlivý na ATII a užívání léků ACEI může snížit sekreci aldosteronu.
Jiní učenci navrhli hypotézu patogeneze aldosteronismu: abnormální aktivita určitých serotonergních neuronů v centrálním nervovém systému, stimulace hypofyzárního aldosteronového stimulačního faktoru (ASF), β-endopeptidu (β- Endorfin, P-END) a a-melanocyty stimulující hormon (a-MSH) jsou nadměrné, což způsobuje proliferaci adrenální kortikální sféroidní zóny a vylučování velkého množství aldosteronu. Studie také zjistila, že serotoninový antagonista cyproheptadin může významně snížit hladinu aldosteronu v krvi tohoto typu pacienta, což naznačuje, že aktivita serotoninu je zvýšena, což může souviset s patogenezí tohoto onemocnění. Neexistuje však žádný důkaz, že kterýkoli z výše uvedených proopiomelanocortinových produktů (POMC) dosahuje koncentrace, která stimuluje sféroidní buněčnou funkci v krevním oběhu u pacientů s aldosteronismem. Biochemické abnormality a klinické příznaky u pacientů s aldosteronismem nebyly tak zřejmé jako u pacientů s APA a koncentrace aldosteronu v krvi nebyla paralelní s cirkadiánním rytmem ACTH.
3. Aldosteronismus odstranitelný glukokortikoidy (GRA) Také známý jako dexamethason potlačující hyperaldosteronismus (DSH). Od prvního případu Suther-land DJA a dalších zpráv v roce 1966 bylo v zahraniční literatuře v roce 1990 hlášeno více než 50 případů. V Číně jsou také případy a rodinné zprávy, což je zvláštní druh primárního aldosteronu, který představuje asi 1%. Více než adolescentní nástup, může být familiární nebo sporadický, familiární je zděděn autozomálně dominantním způsobem. Nadledvinka vykazovala velkou a malou nodulární hyperplázii a její plazmatická koncentrace aldosteronu byla paralelní s cirkadiánním rytmem ACTH.
Charakteristickým znakem tohoto onemocnění je, že exogenní ACTH může stimulovat sekreci aldosteronu, zatímco nízká dávka dexamethasonu může inhibovat nadměrnou sekreci aldosteronu a obnovit normální krevní tlak, sérový draslík a reninovou aktivitu. Molekulárně biologický mechanismus jeho patogeneze odhalil, že gen kódující aldosteron syntázu a gen kódující 11p-hydroxylázu byly neekvivalentní výměny a byl vytvořen nový chimérický gen. 5 'konec chimérického genu byl 11p. Hydroxyláza je regulována pomocí ACTH a 3 'konec je kódující sekvence aldosteron syntázy. Produkt transkripční translace chimérických genů má aktivitu aldosteron syntázy, ale jeho 5 'konec obsahuje ACTH-regulovanou sekvenci, která vede k syntéze a sekreci aldosteronu regulovaného ACTH a exprimovaného hlavně v ligamentu. Při použití exogenních kortikosteroidů je sekrece hypofyzárního ACTH inhibována zpětnou vazbou, úroveň exprese chimérického genu je snížena a sekrece aldosteronu je také snížena. Proto je exogenní dexamethason podáván pacientovi a stav může být uspokojivě regulován.
4. Primární hyperplazie nadledvin (PAH) představuje asi 1% primárního aldosteronismu. Kater et al. V roce 1982 nalezli čtyři případy mezi APA a IHA. Patologická morfologie byla podobná jako u IHA. Může to být unilaterální nebo dvoustranná adrenální sféroidní hyperplázie, ale její biochemické změny jsou podobné APA. Toto onemocnění má dobrou odezvu na léčbu spironolaktonem, jednostranná nebo subtotální resekce nadledvin může korigovat příznaky a biochemické abnormality aldosteronu.
5. Karcinom produkující Aldosteron (APC) Jedná se o typ adrenálního kortikálního karcinomu, který představuje asi 1% až 2% primárního aldosteronismu. Lze je vidět v jakékoli věkové skupině, ale starší 30 až 50 let.
V literatuře je také typ, který klasifikuje ektomický adenom a karcinom produkující aldosteron do primárního aldosteronismu, což je mimořádně vzácné a může se objevit v ledvinách, zbytkové tkáni nadledvin nebo vaječníku.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Moč rutinní biochemické vyšetření salinu sodík / draslík poměr sérový aldosteron (ALD, ALS) solný infuzní test
(1) Biochemické vyšetření krve
1, draslík v krvi: určete, zda je pro diagnostiku tohoto onemocnění důležitá hypokalémie. Pro spolehlivější stanovení výsledků by mělo být diuretikum zastaveno na 3 až 4 týdny před vyšetřením. Tvrdilo se, že během vyšetření se orálně podává 6 g chloridu sodného (třikrát orálně) denně po dobu 5 až 7 dnů a je spolehlivější provádět více měření. Krevní draslík může být snížen na 2,0 až 3,0 mmol / l. Klinické příznaky hypokalémie v časném stádiu onemocnění však často neexistují, a dokonce i draslík v krvi je také v normálním rozmezí. V této době je zvýšena pouze míra sekrece aldosteronu, aktivita reninu v plazmě je nízká a existuje podezření na hypertenzi. Po několika letech se z ní vyvinula intermitentní hypokalémie s paroxysmální myastenií a ochrnutím po stresu. To bylo později vyvinuto vyvinout přetrvávající hypokalémii s paroxysmální paralýzou. Zejména změny v tubulárním onemocnění ledvin jsou výsledkem dlouhodobé hypokalémie. Proto se hypokalémie postupně zhoršuje, jak se stav zhoršuje.
2, chlorid krve: často nižší než normální hodnota.
3, sodík v krvi: dochází k mírnému nárůstu.
4, rychlost vazby kysličníku uhličitého: často stoupá, což naznačuje metabolickou alkalózu.
5, pH plazmy je často vysoké, až do 7,6.
6, vápník, fosfor jsou většinou normální. Volný vápník je často nízký.
7, hořčík normální krevní hořčík 0,85 ± 0,15 mmol / l. Pacient může být mírně snížen.
8, glukózový toleranční test: kvůli ztrátě draslíku, inhibici sekrece inzulínu, perorální glukózový toleranční test může ukázat toleranci.
9. Stanovení aldosteronu ve žilní plazmě: normální poloha člověka je 5,2 ± 2 μg / dl. Nemoc pacienta je významně zvýšena, zejména u nadledvinových kortikálních nádorů.
(dvě) moči
1, zvýšená produkce moči: rutinní redukce hmotnosti moči a tendence k fixaci. Alkalické nebo neutrální, někdy s infekcemi močových cest.
2, draslík v moči: Ačkoli v běžné stravě existuje hypokalémie, charakteristikou tohoto onemocnění je však draslík v moči stále více, více než 30 mmol / 24 h.
3, aldosteron v moči: často vyšší než obvykle (10μg / 24h). Vylučování aldosteronu močí je však ovlivněno mnoha faktory a během měření by měl být stanoven příjem sodíku a draslíku (160 mmol / d, 60 mmol / d). A opakovaná měření jsou spolehlivá. Při výrazném snížení hladiny draslíku v krvi není zvýšení vylučování aldosteronu močí významné. Pro ty, kteří mají normální emise aldosteronu v moči, je nutné po suplementaci draslíkem změřit močový aldosteron, rychlost sekrece aldosteronu nebo žilní plazmatický aldosteron, pokud se zvyšuje, má diagnostickou hodnotu.
(3) Poměr sodíku a draslíku ve slinách
Normální <2,0, <1,0 by mělo být podezřelé z primárního aldosteronismu.
(4) Některé speciální zkoušky
1. Zátěžový test na draslík: Za normálních stravovacích podmínek (denní sodík 160 mmol, 60 mmol draslíku) byl po 1 týdnu pozorování metabolismus draslíku negativně vyvážen. Po doplnění draslíku po dobu 1 týdne, denní zvýšení draslíku o 100 mmol, ale stále nemůže korigovat hypokalémii. Nicméně, jiné příčiny hypokalémie, draslík v krvi má významné zvýšení.
2, účinek změn obsahu sodíku v potravě na metabolismus draslíku Test s nízkým obsahem sodíku: normální lidé, když je příjem chloridu sodného v potravě nižší než 20 ~ 40 mmol / d, po 1 týdnu se aldosteron v moči zvýšil, sodík v moči se snížil, ale draslík v moči nebyl Nižší. Avšak u pacientů s hyperaldosteronismem je sodík v moči snížen díky pokračujícímu ukládání sodíku a draslíku a již zvýšený aldosteron se dále nezvyšuje a draslík v moči se také snižuje. Důvodem pro snížení draslíku v moči je snížení obsahu sodíku v moči, což omezuje výměnu s draslíkem. Test s vysokým obsahem sodíku: U pacientů s podezřením na aldosteronismus, kteří mají mírné onemocnění a žádné významné snížení hladiny draslíku v séru, mohou být testováni na vysoký obsah sodíku. Vezměte 240 mmol sodíku denně po dobu 1 týdne. V případě mírného aldosteronismu vstupuje velké množství sodíku do distálního stočeného tubulu a podléhá iontové výměně, což zvyšuje vylučování draslíku močí a snižuje hladinu draslíku v krvi. V typickém případě těžké hypokalémie by neměl být testován vysoký obsah sodíku, aby nedošlo ke zhoršení stavu. Vliv příjmu sodíku na renin a aldosteron.
3, léčebný test se spirálovým laktonem (antisulfon, Spironolactonum): Toto léčivo může antagonizovat účinek aldosteronu na elektrolyt v ledvinových tubulích ke zlepšení příznaků, ale vytěsnění aldosteronu v moči je stále výrazně zvýšeno. Metoda má brát 300 až 400 mg diazepamu perorálně po dobu 3 až 4 krát denně po dobu 1 až 2 týdnů. Po užití léku se hladina draslíku v krvi vrátila na normální hodnotu a krevní tlak klesl na normální hodnotu. Pacienti se sekundárním aldosteronismem mají stejné výsledky jako aldosteronismus.
4. Stanovení plazmatické reninové aktivity: normální lidská plazmatická reninová aktivita (při denním příjmu sodíku 200 mmol, stál 3 hodiny) je 3,2 ± 0,5 mμg / ml, denní příjem sodíku 10 mmol, stálá 3 hodiny Bylo to 17,6 ± 0,9 ng / ml. U aldosteronismu dochází k významnému poklesu podmínek vysokého i nízkého obsahu sodíku. Sekundární aldosteronismus byl významně zvýšen. Proto jej lze použít k identifikaci hyperaldosteronismu a sekundárního aldosteronismu. Normální plazmatický angiotensin II má stejný význam. Jeho normální hodnota byla v průměru 26 ± 10pg / ml a poloha v pozici zrychlila průměrné zvýšení o 45 ± 38 po stimulaci moči. Snižuje se hyperaldosteronismus a zvyšuje se sekundární aldosteronismus.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Esenciální hypertenze
Toto onemocnění používá draslík šetřící diuretika, ale také neprodává rychle draslík nebo je třeba identifikovat průjem, zvracení a jiné příčiny hypokalémie, zejména u pacientů s nízkým obsahem reninu. Nicméně u pacientů s esenciální hypertenzí, krví a moči aldosteron není vysoká, léčba běžných antihypertenziv je účinná, způsobená diuretiky způsobenými hypokalémií, hladinu draslíku v krvi lze po zastavení léku obnovit na normální, pokud je to nutné, v kombinaci s některými z výše uvedených testů není těžké identifikovat.
2. Sekundární aldosteronismus
Jedná se o zvýšení aldosteronu v důsledku aktivace systému renin-angiotensin a hypokalémie. Hlavní rozdíly mezi nimi by měly být identifikovány:
(1) stenóza renální arterie a maligní hypertenze: tito pacienti mají obecně vyšší krevní tlak než původní aldosteronismus a nemoc postupuje rychle, často doprovázená zjevným poškozením sítnice. U pacientů s maligní hypertenzí se často objeví renální insuficience v krátkém časovém období. Přibližně 1/3 pacientů se stenózou renální arterie lze pozorovat uprostřed horního břicha, na obou stranách pupku nebo v rozích žeber, lze pozorovat renální vaskulární šelest, radioaktivní ledvinový diagram, žilní pyelografii a kolaterální renální funkční testy. Ledviny se zmenšují. Renální angiografie potvrzuje umístění, rozsah a povahu stenózy. Kromě toho se zvyšuje aktivita systému renin-angiotensin u pacienta a lze jej odlišit od původního aldosteronismu.
(2) Ztráta slané nefritidy nebo pyelonefritidy: často vysoký krevní tlak s hypokalémií je někdy od tohoto onemocnění nerozeznatelný, zejména u těch, kteří mají výše uvedené komplikace v pozdním stádiu primárního aldosteronismu. Avšak v pozdním stádiu nefritidy nebo pyelonefritidy je poškození funkce ledvin často závažné a je doprovázeno acidózou a hyponatrémií. Test s nízkým obsahem sodíku nemůže snížit draslík v moči, hladina draslíku v krvi nezvyšuje, krevní tlak neklesá. Spironolaktonový test neopravil ztrátu draslíku a hypertenzi. Zvýšená plazmatická reninová aktivita byla potvrzena jako sekundární aldosteronismus.
3. Jiné nemoci nadledvin
(1) hyperkortizolismus: způsobený zejména adenokarcinomem nebo ektopickým syndromem ACTH, lze však identifikovat příznaky, příznaky a kachexii primárního onemocnění.
(2) Vrozená nadledvinová hyperplázie: například nedostatek 11β-hydroxylázy a 17α-hydroxylázy má vysoký krevní tlak a hypokalémii. První je způsoben vysokým krevním tlakem a hypokalémií způsobenou velkým množstvím deoxykortikosteronu. Je to mužský u žen a způsobuje předčasnou pubertu u mužů. Druhý má snížený estrogen a kortizol, ženskou sexuální nedostatečnost a mužský pseudohermafroditismus. Není těžké identifikovat.
4. Ostatní
Pseudohyperaldosteronismus (Liddleův syndrom), renální sekreční nádor, Batterův syndrom, přípravky lékořice, karbenoxolon (tokoferol) a antikoncepční přípravky mohou způsobit vysoký krevní tlak a hypokalémii. Při identifikaci jsou užitečné vyšetření systému renin-angiotensin II-aldosteron v plazmě, současná anamnéza a historie rodiny.
