gestační hypertenze
Úvod
Úvod Syndrom hypertenze vyvolaný těhotenstvím (těhotenství indukovaná hypertenze) je běžné onemocnění, které závažně ovlivňuje bezpečnost matek a dětí. Zvyšující se prenatální péče a léčba mohou významně snížit úmrtnost matek způsobenou těhotenskou hypertenzí. Mezi 7 485 úmrtí matek ve vybraných oblastech v Číně od roku 1984 do roku 1988 bylo 5 hlavních příčin úmrtí porodnické krvácení, srdeční onemocnění, těhotenství vyvolaná hypertenze, embolie plodové vody a puerperální infekce. Prevence a léčba těhotenství vyvolané hypertenze je nesmírně důležitá.
Patogen
Příčina
Přesná příčina hypertenze vyvolané těhotenstvím dosud nebyla zcela objasněna, a proto chybí účinná preventivní opatření, což je vždy důležitý problém v oblasti porodnictví. Vývoj základního lékařství podpořil prohloubení výzkumu v této oblasti. A dosáhl slibného pokroku. Mnoho vědců doma i v zahraničí provedlo mnoho pozorování, výzkumů a zkoumání a předložilo různé teorie, jako je imunologie, teorie dělohy-placentární ischémie, genetická teorie, nerovnováha vazoaktivních látek, koagulační systém a nerovnováha systému fibrinolýzy. Teorie, nedostatek vápníku a další, ale pouze vysvětlit některé mechanismy, se předpokládá, že těhotenství vyvolaná hypertenze je výsledkem kombinace více faktorů.
Imunologie
Těhotenství je komplexní fyziologický proces. Z imunologického hlediska je embryo s rodičovským alogenním antigenem, podobně jako u orgánových transplantací, štěp k matce, který je rozpoznáván mateřským imunitním systémem a vytváří imunitní odpověď. Avšak na základě výsledku má matka na rozdíl od transplantace orgánů ochrannou imunitní odpověď na plod až do porodu plodu. Je možné, že jakmile bude rovnováha mezi matkou a plodem nevyvážená, alogenní embryonální antigen bude odmítnut a způsobí klinické patologické těhotenství, jako je potrat, neplodnost, těhotenství vyvolaná hypertenze, předčasné porodnictví, nízká porodní hmotnost a podobně.
2. Teorie placentární nebo trofoblastické ischémie
(1) Exprese trofoblastických adhezních molekul a těhotenství vyvolané hypertenze: Růst plodu-placenta závisí hlavně na diferenciaci cytotrofoblastů (CTB) a konstrukci děložní placentární vaskulární sítě. CTB může tvořit syncytiotrofoblasty a mezenchymální trofoblasty (tj. Extravilární trofoblasty). CTB se v časném těhotenství diferencuje na volné klky a klky fixní. První z nich je přímo ponořen do intersticiálního prostoru a provádí výměnu živin a plynů s mateřskou krví, která proliferuje a proniká bazální vrstvou endometria a stává se mezenchymálním trofoblastem pronikajícím do aponeurózy, svalové vrstvy a krevních cév. V časném těhotenství dosáhne cévní infiltrace pouze vrstvy aponeurózy a ve druhém trimestru infiltrace dosahuje 1/3 povrchové svalové vrstvy. Během pozdního těhotenství jsou trofoblastové buňky rozptýleny v místní aponeuróze, svalové vrstvě a cévní oblasti. Intersticiální trofoblasty postupně nahrazují cévní endoteliální buňky podél spirálních arteriol, hluboko do stěny krevních cév, degradují cévní hladké svalstvo a elastická vlákna, rozšiřují cévní lumen, snižují odpor proti průtoku krve a zvyšují průtok krve. Tento proces se nazývá revaskularizace. Biologické chování CTIS adheze a adheze k povrchu aponeurózy, retrográdní metastázy podél vaskulárního endotelu a intersticiální infiltrace decidua souvisí s fenotypem buněčné adheze molekuly (CAM) (CAM je rozšířená distribuce). Glykoprotein na buněčném povrchu a extracelulární matrix.
Je rozdělena do čtyř hlavních rodin: rodina integrinů, rodina kalmodulinů, rodina selektinů a superrodina imunoglobulinů). Například infiltrující buněčný povrch exprimuje integrin al, a5 a P1, zatímco fenotyp integrinového typu je a6 a P4. Během celého procesu implantace embrya a tvorby placenty bude fenotyp trofoblastických adhezních molekul odpovídajícím způsobem převeden. Jakmile je fenotypový přechod narušen, může to vést k narušené infiltraci trofoblastů a mělké implantaci. U placenty pacientů s hypertenzí vyvolanou těhotenstvím existuje významná překážka ve způsobu přeměny adhezního fenotypu CTB. Integrin a6β4, a6vβ6 a E-kalmodulin mají vysoké úrovně exprese, postrádají však expresi avp3, alpl, VE-kalmodulinu, vaskulárních adhezních molekul a adhezních molekul destiček, proto nelze adhezní fenotyp dokončit a epiteliální povrch nelze získat. Přizpůsobení typu tvoří fenotyp vaskulárního endotelu a získává infiltrační fenotyp, který vede k bránění CTB diferenciace a infiltrace, a nemůže infiltrovat deciduu, svalovou vrstvu a spirálové arterioly, což má za následek špatný růst placentární vaskulární sítě, což vede k placentární mělké implantaci a placentární ischémii. Patologické změny hypoxie.
Přesný mechanismus, kterým CTB reguluje expresi CAM, není zcela objasněn. Experimentální model infiltrace CTB v kultuře in vitro naznačuje, že hypoxické napětí může inhibovat infiltraci CTB in vitro regulací fenotypu adheze CTB. Pijnenbong a kol. Zjistili, že CTB u pacientů s PIH má své vlastní vrozené defekty, takže není schopen exprimovat molekuly integrinu se skleněným mucinem a fibronektinem jako ligandy. Irving et al věří, že regulace CTB exprese CAM je ovlivněna hlavně některými růstovými faktory buněk v autokrinních a parakrinních procesech CTB. Jako je epidermální růstový faktor, inzulinový růstový faktor, transformující růstový faktor a podobně. Kromě toho některé zánětlivé cytokiny, jako je TNF-a, IL-la, IL-lp, mohou také ovlivňovat CTB expresi CAM.
(2) vaskulární endoteliální růstový faktor a těhotenství indukovaná hypertenze: vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) je sekreční glykosylovaný polypeptidový faktor se silným proangiogenním růstem a zvýšenou mikrovaskulární permeabilitou. Specifický endogenní buněčný mitogen je důležitým faktorem při formování fyziologické angiogeneze u lidí. Placenta je orgán plný vaskulárních sítí a VEGF hraje důležitou roli ve vývoji placentárních krevních cév.
Pokusy ukázaly, že VEGF hraje roli ve všech stádiích těhotenství. V časném těhotenství je VEGF spojen s placentární neovaskularizací a diferenciací a infiltrací trofoblastů. Během středního a pozdního těhotenství může hrát roli při snižování odolnosti proti průtoku krve, zlepšování lokální vaskulární permeability a zlepšení výměny látek. VEGF lidské placenty je distribuován hlavně v cytotrofoblastech, syncytiotrofoblastových buňkách, vaskulárních endoteliálních buňkách a viliových mezenchymálních buňkách. VEGF je vylučován hlavně pomocí syncytiotrofoblastů v placentě, což může ovlivnit tvorbu placentární vaskulární sítě a diferenciaci a infiltraci trofoblastových buněk. Zhang Wei a Liu Xia potvrdili, že během těhotenství indukované hypertenze byly sekrece VEGF a placentární vaskulární hustota u trofoblastů placenty villus významně sníženy a úzce souvisely se závažností onemocnění. Hlavní úlohou VEGF je podpora angiogeneze a zlepšení prokrvení. Při angiogenezi dochází často k synergickému účinku více angiogenních faktorů, ale pouze endoteliální buňky působí pouze VEGF. Placenta je orgán plný vaskulárních sítí a VEGF hraje důležitou roli ve vývoji placentárních krevních cév a růstu plodu. Snížení exprese VEGF může způsobit změny v placentární vaskulární konstrukci, snížení placentární vaskulární oblasti a ovlivnit přísun krve do placenty. Snížené hladiny VEGF ukazují, že ovlivňují diferenciaci a proliferaci trofoblastů, způsobují trofoblastickou invazi a dysfunkci, čímž ovlivňují fyziologické změny spirálních arteriol, což vede k výskytu těhotenství vyvolané hypertenze.
(3) Placentární růstový faktor a těhotenství indukovaná hypertenze: placentární růstový faktor (PLGF) je jedním z členů rodiny VEGF. Je exprimován hlavně v placentární tkáni a byly nalezeny tři druhy izomerů, jako je PLGF-1, PLGF-2 a PLGF-3. Jeho gen je umístěn v oblasti q24 ~ q31 lidského chromozomu 14 a může hrát biologickou roli specifickou vazbou k receptoru tyrosin kinázy (FLT-1) na buněčném povrchu. PLGF nejen indukuje migraci a aktivaci vaskulární endoteliální proliferace, ale také reguluje proliferaci trofoblastových buněk. Kultura in vitro zjistila, že trofoblastové buňky mohou exprimovat PLGF receptor. PLGF lokalizuje funkci endoteliálních buněk a trofoblastů v placentě autokrinními a parakrinními prostředky. Hypoxie inhibuje sekreci PLGF v trofoblastových buňkách.
3. Renin-angiotensinový systém (RAS)
(1) Reninový gen a těhotenství vyvolaná hypertenze: Renin je enzym omezující rychlost v RAS a jeho funkcí je přeměna angiotensinogenu (AGT) na angiotensin I (AngI). Pokusy na zvířatech zjistily, že polymorfismy restrikčních fragmentů reninu (RFLP) jsou spojeny s hypertenzí. Arngrimsson et al. Však prokázali, že nebyl zjištěn statistický rozdíl v RFPL mezi pacientkami s těhotensky indukovanou hypertenzí a jejich manželi a předpokládá se, že neexistuje korelace mezi RFLP reninovým genem a hypertenzí vyvolanou těhotenstvím.
(2) Systém renin-angiotensin (RAS): RAS je hormonální endokrinní systém, který hraje důležitou roli při regulaci kardiovaskulárních funkcí a rovnováhy vody a solí. Receptor angiotensinu II (ATR) je efektorem RAS, zprostředkovává fyziologické účinky angiotensinu II (Ang II) a je klíčovým článkem při působení RAS, hraje roli při regulaci krevního tlaku, rovnováhy tekutin a vaskulárního přepracování. Důležitá role. AGT je předchůdcem AngII. Molekula AGT má v poloze 235 dva typy aminokyselin: methionin (Met235) a threonin (Thr235), z nichž typ AGT Thr235 úzce souvisí s výskytem esenciální hypertenze.
(3) Polymorfismus přístupu / delece genu pro enzym konvertující angiotensin a hypertenze vyvolaná těhotenstvím: V RAS je ACE klíčovým enzymem, který přeměňuje AngI na fyziologicky aktivní AngII a má také vazodilatátor, bradykinin. Role inaktivace hraje důležitou roli ve fyziologické regulaci krevních cév. Mezi koncentrací ACE a jejím genetickým polymorfismem byla významná korelace. Polymorfismus inzerce / delece (I / D) sekvence ALU obsahující 16. faktor genu ovlivňuje rychlost jeho transkripce. Když je přítomna Alu repetice (typ inzerce, typ II), rychlost transkripce genu ACE je snížena, čímž se snižuje syntéza. Mezi třemi genotypy genu ACE (II, DD, I / D) byla průměrná hladina ACE typu DD nejvyšší, následovaný I / D typem a typ II byl nejnižší. Zhou Ning, Zhu Mingwei, Wu Yanyi, Shang Tao a kol. Byla zjištěna frekvence a koncentrace genotypů ACE u pacientů s těhotensky indukovanou hypertenzí a normálním těhotenstvím. Bylo zjištěno, že DD> I / D> II, což naznačuje alely DD nebo D. Gen je dominantní u těhotných žen s těhotensky indukovanou hypertenzí, což naznačuje, že deleční polymorfismus genu ACE je spojen s výskytem těhotenství vyvolané hypertenze. D alela je genem náchylnosti k těhotenství vyvolané hypertenze, pravděpodobně proto, že gen řídí plazmu a intracelulární Způsobeno výrazem ACE. Typ DD má vysokou koncentraci plazmy, zvyšuje se produkce AngII a degradace bradykininu způsobuje poruchu syntézy epoprostenolu (prostacyklin) a prostaglandinu E2 (PGE2), ale syntéza thromboxanu A2 (TXA2) není snížena, což vede k PGI2 / Poměr TXA2 se snížil, zvýšila se periferní vaskulární rezistence, abnormální koagulace krve, snížil se průtok krve plodu-placenta, což vyvolalo těhotenství vyvolanou hypertenzi. Huang Yanyi a další výsledky výzkumu jsou opačné: Gen ACE je hlavně typu II u pacientů s těhotensky indukovanou hypertenzí, která může souviset s různými typy těhotenství vyvolané hypertenze. Různé typy a různé klinické projevy těhotenství vyvolané hypertenze mohou mít také různé typy genové exprese.
(4) Angiotensin I, receptory typu II a těhotenství indukovaná hypertenze: citlivost krevních cév na AngII se zvyšuje během těhotenství vyvolané hypertenze a mechanismus může souviset se snížením vazodilatační aktivity a typem, počtem a afinitou ATR periferní krevní cévy. Související změny. ATR je klasifikován do typu 2 a v současnosti se u lidí a vyšších savců vyskytuje pouze jeden typ ATR (receptor angiotensinu I, AT-1). Protože AT-1 zprostředkovává hlavní biologickou roli AngII, studium genu ATR se zaměřuje hlavně na polymorfismus genu AT-1. Bnnardeaux et al. Použili PCR k amplifikaci všech kódujících oblastí a 3 'netranslatovaných oblastí genu AT-1 u 60 pacientů s rodinnou náchylností k hypertenzi a v kombinaci s polymorfismem s jednovláknovou konformací bylo detekováno pět polymorfních lokusů (T637 → C, A1062 → G, A1166 → C, G1517 → T a A1878 → G), pouze frekvence alel C 1166 polymorfního lokusu v oblasti 3 'byla významně zvýšena u pacientů s anamnézou hypertenze v rodině, což naznačuje AT- Frekvence alel 1 polymorfního lokusu A1166 1 byla významně spojena s esenciální hypertenzí. Hu Yuhong, Shang Tao a další studie zjistily, že nukleotidová variace lokusu A1166 v genu AT-1 byla významně spojena s hypertenzí vyvolanou těhotenstvím. Frekvence polymorfní varianty alely C genu AT-1 A1166 u pacientů s těhotensky indukovanou hypertenzí se významně zvýšila a frekvence genotypu AC a CC byla významně vyšší než frekvence normální těhotné skupiny, což naznačuje polymorfismus lokusu A1166 a těhotenství genu AT-1. Vysoká krvavá nemoc souvisí. Bylo zjištěno, že pacientky s těhotensky indukovanou hypertenzí a normální těhotenstvím a fetálním AT-1 tři alely polymorfismy (573C → T, 1062A → G, A116 → C) a AT-1 genové 3 'dinukleotidové repetice (CA) Ve frekvencích mutací n polymorfismu n není významný rozdíl, ale u pacientů s těhotensky indukovanou hypertenzí jsou alela a 573T v alelách dinukleotidové repetiční sekvence. Frekvence porodu alely byla výrazně vyšší než u normálního těhotenství a došlo k částečné vazebné nerovnováze mezi A4 a 573 T. Navrhuje se, že variace alel A4 a 573T mohou snižovat expresi AT-1, což ovlivňuje tvorbu placenty, vylučování placenty PGI2 a placentu. Hemodynamika.
(5) Prostaglandiny a těhotenství vyvolaná hypertenze: Existují dvě skupiny prostaglandinů a porodníků, PGE2 / PGF2a a PGI2 / TXA2, které jsou 4 až 8krát silnější než první. PGE2 a PGI2 mají vazokonstrikci proti AngII, která způsobuje vazodilataci, a PGF2a a TXA2 mají vazokonstrikci a oba tvoří rovnováhu. TXA2 také aktivuje destičky, aby způsobil agregaci destiček a trombózu. Pokud tyto dva nejsou koordinovány, může dojít k patologickému poškození. Výsledky ukázaly, že hladiny PGE2 a PGI2 v placentě a moči byly nízké u pacientů s PIH, zatímco hladiny PGF2a a TXB2 (metabolity TXA2) byly významně zvýšeny.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Porodnický B superkrevní rutinní krevní tlak elektrokardiogram močové hořké mandle
Diagnózu lze stanovit na základě anamnézy, klinických projevů a pomocných vyšetření.
Těhotenská hypertenze BP≥140 / 90 mmHg se poprvé objevila v těhotenství a vrátila se do normálu 12 týdnů po porodu, protein moči (-), pacienti mohou být spojeni s horním břišním diskomfortem nebo trombocytopenií, mohou být diagnostikováni po narození.
Mírný BP≥140 / 90 mmHg v preeklampsii, 20 týdnů po těhotenství, protein v moči ≥ 300 mg / 24 h nebo (+). Mohou být spojeny s příznaky, jako je horní bolest břicha a bolest hlavy.
Závažný BP≥160 / 110 mmHg, protein v moči ≥ 2,0 g / 24 h nebo (++), sérový kreatinin> 106μmol / l, destička <100 × 109 / l, mikroangiopatická hemolýza (zvýšená LDH v krvi), sérová ALT nebo AST Nadmořská výška, přetrvávající bolest hlavy nebo jiné lebeční nervy nebo poruchy zraku, přetrvávající nepohodlí v horní části břicha.
Chronická hypertenze komplikovaná preeklampsií hypertenze těhotných žen bez bílkoviny moči před 20 týdny těhotenství, je-li přítomen protein moči ≥ 300 mg / 24h; těhotenství žen s vysokým krevním tlakem 20 týdnů před těhotenstvím, náhlé zvýšení bílkovin v moči, krevní tlak se dále zvyšuje nebo krevních destiček <100 × 109 / L.
Těhotenství s chronickou hypertenzí BP≥140 / 90 mmHg, před těhotenstvím nebo 20 týdnů před těhotenstvím nebo 20 týdnů po těhotenství, první diagnóza hypertenze a pokračovala do 12 týdnů po porodu.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
1. Esenciální hypertenze nebo chronická hypertenze
Existuje rodinná anamnéza, která vykazuje hlavně zvýšený krevní tlak, který se obvykle vyskytuje před 20. týdnem těhotenství, obecný edém a proteinurie, často žádné příznaky, rutinní mikroskopické vyšetření moči obecně žádné červené krvinky a obsazení. Testy renálních funkcí byly v časném těhotenství normální, zejména pokud nebyly zvýšené hladiny kyseliny močové. Fundus je charakterizován arteriálním ředěním, arteriovenózním křížovým tlakem a hypertenzními lézemi s malou arteriosklerózou, ačkoli krevní tlak po porodu může být snížen, může být obnoven pouze na úroveň před těhotenstvím. Pacientky s hypertenzí vyvolanou těhotenstvím mají normální krevní tlak před 20 týdny těhotenství a krevní tlak stoupá po 20 týdnech těhotenství. Často je doprovázen různými stupni otoků, bolestmi hlavy, závratěmi, nepohodlí na hrudi a proteinurií. Kyselina močová je zvýšená a vyšetření fundusu je malý arteriální křeč. V těžkých případech může dojít k hemoragické exsudaci nebo retinální exfoliaci, které se postupně zotavují více než po porodu. Pacientky s esenciální hypertenzí s těhotensky indukovanou hypertenzí by měly být stanoveny podle historie a času a rozsahu zvýšení krevního tlaku. Pacientky s primární hypertenzí jsou náchylné k těhotenství vyvolané hypertenzi a čas na rozvoj těhotenství vyvolané hypertenze je časnější než u těhotných žen.
2. Chronická nefritida
Před těhotenstvím je v anamnéze akutní a chronická nefritida a před těhotenstvím existují různé stupně otoků a proteinurie a hypertenze. Tyto příznaky mohou být zhoršeny během těhotenství a častěji se objevují před 20 týdny těhotenství.Závažné případy mohou mít tubulární a renální dysfunkci, přetrvávající vysoký krevní tlak a vyšetření fundusu mohou mít nefritickou retinopatii. Okultní nefritida je obtížné identifikovat a měla by být pečlivě zjišťována anamnéza, v případě potřeby by mělo být provedeno další vyšetření glomerulární a renální tubulární funkce. K těhotenství indukovanému hypertenznímu syndromu došlo po 20 týdnech těhotenství a množství proteinurie bylo proměnlivé, doprovázené různými stupni otoků. V těžkých případech může dojít k obsazení moči a ke zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi. Výskyt hypertenze vyvolané těhotenstvím se zvyšuje u pacientů s chronickou nefritidou a čas výskytu je brzy, příznaky jsou závažné a úmrtnost perinatálních a matek je vysoká.
3. Diferenciální diagnostika eklampsie
(1) Epilepsie: Epilepsie je skupina chronických onemocnění charakterizovaných přechodnou dysfunkcí centrálního nervového systému způsobenou opakujícími se epizodami abnormálního neuronálního výboje. Je to přechodná mozková dysfunkce, takže před otěhotněním existuje podobná anamnéza záchvatů. V případě velké epizody se svaly celého těla nepřetržitě stahují, křeče se na několik sekund ztratí a EEG indikuje epileptické výboje. Pokud pacientka nemá hypertenzi vyvolanou těhotenstvím, obvykle není spojena se zvýšeným krevním tlakem, otoky a proteinurií. Epilepsie se může objevit kdykoli během těhotenství a eklampsie se vyskytuje častěji po 20 týdnech těhotenství.Je zde mnoho klinických projevů těžké těhotenství vyvolané hypertenze před nástupem a doba křečí je delší.
(2) chrápání: křeče chrápání často mají určité emoční podněty, jsou-li přítomny další, jsou nemocné, vědomé, křeče nemají pravidelnost, většina z nich nemá velkou nebo močovou inkontinenci. Po této události lze epizody znovu vyvolat a nervový systém a EEG jsou normální.
(3) subarachnoidální krvácení: může se vyskytnout v kterémkoli stadiu těhotenství, těžkých bolestech hlavy, doprovázených nevolností a zvracením, zjevné příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku, CT a vyšetření mozkomíšního moku lze najít subarachnoidální krvácení, ale ne doprovázené těhotensky indukovanou hypertenzí Žádný vysoký krevní tlak, otoky a proteinurie. Diagnózu lze stanovit na základě anamnézy, klinických projevů a pomocných vyšetření.
