Nadměrná sekrece mineralokortikoidů
Úvod
Úvod Mineralokortikoid: působí hlavně na metabolismus sodíku, draslíku, chloridu a vody, proto se nazývá mineralokortikoid. Mezi tyto hormony patří aldosteron a deoxykortikosteron, mezi nimiž je aldosteron nejsilnější. Mineralokortikoidy mají účinek zachování sodíku a draslíku, podporují reabsorpci sodíku renálními tubuly a účinek uvolňování draslíku, čímž udržují správnou koncentraci sodíku a draslíku v plazmě. Při hyperfunkci kůry nadledvin (jako je Cushingův syndrom), sekreci 11-deoxykortikosteronu v důsledku zadržování sodíku a vody v těle za hranicí otoku, zvýšeného objemu krve, zvýšeného krevního tlaku, vysoké hladiny cukru v krvi, hypokalémie Počkejte. Naopak, pokud je adrenální kortikální funkce nedostatečná, metabolismus cukru a minerálů je narušen, což způsobuje bronzovou chorobu nebo „Addisonovu nemoc“, která vykazuje slabost svalů, snížený krevní tlak, pigmentaci kůže a hypoglykémii, krev. Příznaky, jako je snížený obsah sodíku a zvýšený obsah draslíku, zatímco krev ztrácí vodu a koncentruje se a v závažných případech život ohrožují.
Patogen
Příčina
Příčina nadměrné sekrece solí kortikosteroidů
Hyperfunkce nadledvin, jako je Cushingův syndrom, je způsobena:
(A) iatrogenní kortizol: dlouhodobé používání glukokortikoidů při léčbě některých nemocí může mít klinické projevy kortizolu, což je na klinice velmi běžné. To je způsobeno exogenními hormony a může být postupně obnoveno po zastavení léku. Dlouhodobé užívání glukokortikoidů však může inhibovat zpětnou vazbu sekrece hypofýzy adrenokortikotropního hormonu (ACTH), což způsobuje atrofii kůry nadledvin. Jakmile je léčivo zastaveno, může vést k řadě projevů kortikální dysfunkce, a dokonce i ke krizi, takže je třeba poznamenat. Kortisol se může vyskytnout také při dlouhodobém užívání ACTH.
(B) hyperplasie hypofýzy hypofýzy: bilaterální hyperplasie nadledvin je způsobena nadměrnou sekrecí ACTH v hypofýze. Důvod: 1 nádor hypofýzy. Častější bazofily, také pozorované u chromoblastomu; 2 hypofýza není zjevný nádor, ale zvýšená sekrece ACTH. Obecně se předpokládá, že je způsobena nadměrnou sekrecí faktoru uvolňujícího kortikotropin (CRF) z hypotalamu. Klinicky lze nalézt pouze asi 10% nádorů hypofýzy. V tomto typu případu, vzhledem k abnormální vysoké úrovni sekrece ACTH z hypofýzy, není zvýšení plazmatického kortizolu dostatečné k tomu, aby způsobilo normální zpětnou vazbu, ale perorální vysoké dávky dexamethasonu mohou stále inhibovat.
(C) bilaterální hyperplázie nadledvin způsobená mimotělními lézemi: rakovina plic (zejména ovesných buněk), rakovina štítné žlázy, rakovina štítné žlázy, karcinom nosohltanu a nádory pocházející z tkáně nervového hřebenu mohou někdy vylučovat látku podobnou ACTH, Podobně jako biologické účinky ACTH, které způsobují bilaterální hyperplasii nadledvinek, se nazývá heterologní ACTH syndrom. Tito pacienti také často vykazují významnou svalovou atrofii a hypokalémii. Sekrece ACTH látek v lézích je autonomní a perorální vysoké dávky dexamethasonu nemají inhibiční účinek. Poté, co se léze odstraní nebo vyléčí, stav postupně ustupuje.
(4) Nadledvinové kortikální nádory: Většina z nich jsou benigní adrenální adenomy a některé z nich jsou maligní adenokarcinomy. Růst nádoru a sekrece adrenokortikálního hormonu jsou autonomní a nekontrolované ACTH. Protože nádor vylučuje velké množství kortikosteroidů, zpětná vazba inhibuje sekreční funkci hypofýzy, která snižuje plazmatickou koncentraci ACTH, takže normální adrenální kůra ne-nádorové části je zjevně atrofována. U pacientů s tímto typem ACTH-indukovaného nebo vysokých dávek dexamethasonu se množství vylučovaného kortizolu nemění. U adrenálních kortikálních nádorů, zejména maligních nádorů, je 17 ketosteroidů v moči často výrazně zvýšeno.
Nadledvinové kortikální nádory jsou většinou jednotlivé benigní adenomy, obvykle menší než 3 až 4 cm v průměru, s hnědo-žlutou barvou a úplnou obálkou. Morfologie a uspořádání nádorových buněk jsou podobné jako u adrenokortikálních buněk. Adenokarcinom je často velký, rybí, infiltruje nebo se šíří do okolních orgánů, často s lymfatickými uzlinami a vzdálenými metastázami. Buňky jsou charakterizovány maligními buňkami. Kortikální nádory nadledvin bez endokrinní funkce nezpůsobují kortizol.
Klinicky je několik případů nadledviny nodulární hyperplazie, což je střední typ hyperplazie a adenomu. Pacienti s plazmatickým ACTH mohou být sníženi, vysoké dávky dexamethasonu nemají inhibiční účinek.
Podle statistik je 70% klinických případů dvoustranná hyperplazie nadledvin způsobená lézemi hypofýzy, benigní adenomy představují 20–30%, maligní adenokarcinomy nad 5–10% a nadměrná ektopická sekrece ACTH je vzácná. .
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
CT adrenální CT adrenální CT adrenální vyšetření MRI adrenální medulární zobrazení zobrazovací kortikální zobrazování Adrenocorticotropic hormone (ACTH)
Nadměrná sekrece solí kortikosteroidů
(A) stanovení diagnózy choroby: hlavně na základě typických klinických symptomů a příznaků. Jako je centripetální obezita, fialové linie, zvýšené vlasy, sexuální dysfunkce, únava atd. Kromě toho byl významně zvýšen výtok 17-hydroxykortikosteroidů v moči a test inhibice dexamethasonu v nízkých dávkách nemohl být inhibován a hladina 11-hydroxykortikosteroidu v krvi byla vyšší než normálně a cirkadiánní rytmus byl ztracen, aby se potvrdila diagnóza kortizolu. Počáteční mírné případy by měly být odlišeny od jednoduché obezity.
Test s nízkou dávkou dexamethasonu: Užívání malé dávky dexamethasonu neovlivňuje stanovení 17-hydroxysteroidů v moči, ale může zpětnou vazbu inhibovat sekreci hypofýzy ACTH. Metoda měla měřit vypouštění 17-hydroxykortikosteroidů v moči po dobu 24 hodin po dobu 6 po sobě následujících dnů a aplikovat perorální dexamethason 0,75 mg jednou každých 8 hodin ve dnech 3 až 4. Hodnoty měřené každý den jsou vyznačeny na souřadnicích a spojeny s křivkou. Vypouštění 17-hydroxykortikosteroidů v moči u normálních lidí 2 dny po podání bylo významně nižší než před podáním, pokud se snížilo o více než polovinu, ukázalo se, že je to normální inhibice, která je normální. Naopak, pokud pokles není zřejmý nebo nepřesahuje 50%, jedná se o kortizol.
(B) etiologická diagnóza: to znamená, že rozdíl je způsoben adrenálním adenomem, adenokarcinomem, hypofyzárním nádorem způsobeným kortikální hyperplazií, nepituitivním nádorem nebo heterogenním sekrečním nádorem ACTH způsobeným kortikální hyperplazií.
1. Rentgenová diagnostika sely: Nádory hypofýzy mohou způsobit kompresi zrakového nervu a laterální hemianopii. U rentgenového bodu sedla bylo odvápněno sedlo a osteoporóza zadního sedla a byla provedena přední a zadní absorpce a byla rozšířena sella. Vrstvené tablety nebo cT mohou vykazovat menší nádory hypofýzy. Tato sekundární adrenální hyperplázie způsobená nádory hypofýzy představuje asi 10% kortizolu.
2. Test stimulace ACTH: Hyperplasie nadledvin má stále významnou reakci na stimulaci ACTH. Metoda byla stejná jako nízkodávkový dexamethasonový test, ale intravenózně kapala do ACTH20u každý den ve 3. až 4. dni (do 5% roztoku glukózy 500-1000 ml, 8 hodin). Při hyperplazii nadledvin bylo vypouštění 17-hydroxykortikosteroidů v moči zvýšeno o více než 50% 24 hodin po injekci ACTH a počet eosinofilů v krvi byl často snížen o 80-90%. Pokud je hyperplazie nadledvin spojena s malým adenomem nebo nodulární kortikální hyperplazií, je odpověď a hyperplazie testu inhibice ACTH podobná, ale někdy slabá nebo nevýznamná. U adrenálních kortikálních nádorů je normální kůra nadledvin v atrofickém stavu, takže neodpovídá nebo je reakce slabá. Průběh nemoci je však krátký, zejména malý adenom nebo rychle se vyvíjející kortikální rakovina, protože kůra nadledvin mimo nádor se nesnížila, v tomto testu je tedy stále relativně zřejmá odpověď. Heterogenní nádory vylučující ACTH byly sekretovány ACTH u velkého množství nádorů a kůra nadledvin byla ve stavu trvalé vysoké excitability, takže tento test neodpovídá.
3. Test inhibice dexamethasonu ve vysokých dávkách: Metoda je stejná jako zkouška s nízkými dávkami dexamethasonu, ale 2 mg dexamethasonu se podává každých 6 hodin ve 3. až 4. dni. Po 24 hodinách užívání léčiva byl výtok 17 hydroxykortikosteroidů o více než 50% nižší než před podáním. Sekreční funkce heterologních nádorů vylučujících ACTH, kortikálních adenomů a kortikálních adenokarcinomů byla autonomní a na tento test nereagovala. Kortikální hyperplázie může být významně inhibována pozitivní reakcí. Kortikální hyperplazie s malým adenomem nebo nodulární hyperplazií Přestože stimulační test ACTH může být pozitivní, vysoké dávky dexamethasonu neinhibují jeho sekreci (tj. Vzrušení, ale žádná inhibice). V této době jsou nutné další testy, aby se rozlišilo, zda se jedná o kortikální nádor nebo hyperplázii.
4. Test mepyridonu (bipyridylpyrrolidon, metformin, Su4885): Mepyridon inhibuje 11β-hydroxylázu a přeměňuje 11-deoxykortikosteron na kortikosteron a 11-deoxykortisol na Proces kortizolu je blokován, což snižuje plazmatický kortizol a inhibice zpětné vazby je oslabena, což podněcuje hypofýzu k vylučování velkého množství ACTH. Plazmové ACTH se zvýšilo (normální hodnota 8 ~ 10 hodin <100pg / ml), zvýšila se syntéza 11-deoxykortisolu. 11-deoxykortizol je zahrnut do rozsahu měření 17 hydroxy a 17 ketonových kortikosteroidů, takže se také zvyšuje výtok 17 hydroxy a 17 ketonových kortikosteroidů v moči. Test tedy může stanovit rezervní kapacitu hypofýzy sekrece ACTH. V případě kortikální hyperplázie byl metyraponový test pozitivní, v případě kortikálních nádorů karcinogen autonomně vylučoval velké množství kortizolu, inhibující schopnost hypofýzy vylučovat ACTH, a excitační účinky metyraponu nemohly být odhaleny. V případě kortizolu způsobeného adenomem hypofýzy může hypofýza vylučovat ACTH ve velkých množstvích, takže je také negativní.
5. Vazopresinový test: Vazopresin má podobný účinek jako CRF, takže jej lze použít ke stanovení rezervní funkce sekrece hypofýzy ACTH. Kortikální hyperplazie byla pozitivní (zvýšená ACTH v krvi a 17-hydroxykortikosteroidy v moči). Kortikální nádory byly negativní. Vasopressin může způsobit kontrakci koronárních tepen, takže by neměli být vyzkoušeni starší pacienti s ischemickou chorobou srdeční. Například ACTH, metyrapon a vasopresin nereagovaly, což může být adrenokortikální karcinom. Když byly tyto tři testy pozitivní, jednalo se o kortikální hyperplázii.
(C) lokalizační diagnóza: hlavně umístění adrenálních kortikálních nádorů, aby se usnadnila chirurgická resekce. Současně s polohováním je však často vyřešena diagnóza příčiny.
1. RTG snímek hrudníku: S výjimkou rakoviny plic a metastáz plic.
2. Intravenózní pyelografie: porozumět stavu obou ledvin. Větší nadledvinové nádory mohou postiženou ledvinu posunout dolů.
3. Retroperitoneální angiografie: Protože adrenální adenomy obecně nejsou příliš velké a obézní zadní retroperitoneální masivní tuková tkáň může často vést k nesprávné diagnóze, která se nyní používá zřídka.
4.B Ultra: Pohodlné a efektivní. Správná míra lokalizační diagnostiky nadledvinových kortikálních nádorů může dosáhnout více než 90%.
5. CT může správně lokalizovat adrenální adenomy o průměru 0,5 až 1 cm nebo více.
6. Radionuklidem značený jodizovaný cholesterol Skenování nadledvin: Normální vývoj nadledvin je lehký a symetrický a někteří lidé nevidí. Zobrazování nadledvin na obou stranách kortikální hyperplazie je symetrické, ale koncentrované. V případě kortikálního adenomu nebo adenokarcinomu je adrenální žláza adenoma radioaktivně koncentrována a kontralaterální strana není vizualizována. Zobrazování nádoru v některých případech adenokarcinomu; nádory v některých případech adenokarcinomu nejsou zobrazeny, může se stát, že nádorová tkáň na jednotku hmotnosti je nízko fungující sekreční hormon a tkáň na jednotku hmotnosti tkáně je méně cholesterolu, což vede k žádné radioaktivitě. Tato metoda je také použitelná pro stanovení zbytkové tkáně nadledvin po chirurgickém zákroku, transplantované tkáně nadledvin a hledání vagusové tkáně vagus.
7. Angiografie nadledvin: Nádory nadledvin, které způsobují kortizol, jsou obecně malé a krevní zásobení není hojné, proto se vzorky krve nez odebírají pro nadledvinovou angiografii a transvenózní katétry.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Příznaky nadměrné sekrece solí kortikosteroidů
1. Jednoduchá obezita a diabetes 2. typu: může mít obezitu, hypertenzi, abnormální metabolismus glukózy, menstruační poruchy, bílé linie na kůži atd., Krevní kortizol a jeho metabolity jsou zvýšeny, ale mohou být inhibovány nízkými dávkami dexamethasonu, kůry Alkohol a rytmus ACTH jsou normální.
Za druhé, pseudo Cushingův syndrom: alkoholické poškození jater, nejen různé příznaky a hladiny hormonů podobné tomuto onemocnění, a žádná reakce na malé dávky dexamethasonu nebo snížená odpověď, ale abstinence může být obnovena.
Zatřetí, deprese: Ačkoli zvýšený hormon a jeho metabolity nejsou inhibovány malými dávkami dexamethasonu, ale žádné klinické projevy Chushingova syndromu.
Diagnóza je založena na symptomech, etiologii a umístění nemoci.
