embolie končetin
Úvod
Úvod Arteriální embolizace označuje patologický proces, při kterém je embolie oddělena od srdce nebo proximální arteriální stěny nebo vstupuje do tepny z vnějšku, tlačena do distální strany proudem krve a blokuje průtok krve v tepně, což má za následek ischémii nebo dokonce nekrózu končetiny nebo vnitřních orgánů. Když jsou periferní tepny embolizovány, postižené končetiny jsou bolestivé, bledé, vzdálené tepnové pulzy zmizí, nachlazení, necitlivost a poruchy pohybu. Nástup nemoci je rychlý a končetiny a dokonce i život jsou ohroženy po nástupu nemoci. Je důležité diagnostikovat a spočítat vhodné léčby každou sekundu.
Patogen
Příčina
(1) Příčiny onemocnění
Zdroj embolií má dvě kategorie: kardiogenní a nekardiální:
Kardiogenní
80% až 90% periferní arteriální akutní embolie je způsobeno srdečními chorobami a 2/3 je komplikováno fibrilací síní. Mezi běžné srdeční choroby patří revmatická srdeční choroba, ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu, kardiomyopatie, městnavé srdeční selhání a pooperační náhrada srdeční chlopně, subakutní bakteriální endokarditida a srdeční tumor (myiální myxom).
(1) Revmatická srdeční choroba a ischemická choroba srdeční jsou nejčastějšími u organických srdečních chorob. První pacienti jsou mladší, poměr mužů a žen je 1: 2, druhý jsou většinou starší pacienti a incidence mužů a žen je podobná. Podle statistik byla před šedesátými léty revmatická srdeční choroba nejčastější příčinou arteriální embolie, po šedesátých letech byla koronární srdeční choroba hlavní příčinou, v současné době koronární srdeční onemocnění představovalo více než 70% a revmatické srdeční onemocnění méně než 20%. Fibrilace síní byla vysoce rizikovým faktorem pro periferní arteriální embolizaci a přibližně 77% pacientů s periferní arteriální embolií mělo fibrilaci síní. Podle statistik je chronická fibrilace síní komplikovaná akutní arteriální embolií 3 až 6% ročně a výskyt paroxysmální fibrilace síní a arteriální embolie je mnohem nižší. Starý infarkt myokardu je také rizikovým faktorem pro arteriální embolii. Studie prokázaly, že dlouhodobá antikoagulační terapie [hlavně orální warfarin a / nebo aspirin] může nejen účinně snížit výskyt cévní mozkové příhody, ale také významně snížit rychlost periferní arteriální embolizace bez ohledu na to, zda je fibrilace síní kombinována či nikoli.
(2) Akutní infarkt myokardu je také běžnou příčinou arteriální embolie, k většině z nich dochází do 6 týdnů po infarktu myokardu. Úmrtnost arteriální embolie po infarktu myokardu je vysoká až 50%. Heparinová antikoagulace může snížit výskyt arteriální embolie. Po infarktu myokardu kombinovaném s komorovou aneuryzmou je dalším zdrojem arteriální embolie, přibližně polovina komorové aneuryzmy má trombózu stěny, 5% s arteriální embolií.
(3) U srdečních chorob typu arytmie je syndrom nemocných sinus (SSS) přibližně 16%, kompletní atrioventrikulární blok je přibližně 1,3% a arteriální embolie. Mezi další vzácné srdeční choroby, které mohou být komplikovány arteriální embolizací, patří bakteriální endokarditida a náhrada protetické srdeční chlopně. Embolie bakteriální endokarditidy (SBE) často embolizuje periferní arterioly, jako jsou dlaňové, kotníkové a špičkové tepny, kromě toho, že způsobuje arteriální embolii a tkáňovou ischémii, šíří také zánět, což je bakteriální endokarditida. Při závažných komplikacích je incidence 15% až 35%, po náhradě protetické srdeční chlopně bude mít 25% pacientů více než jednu arteriální embolii a 80% embolizaci v mozku, z nichž 10% je fatálních, více Při pohledu na ty, kteří nedodrželi celoživotní antikoagulační terapii. Částečné uvolnění myxomu levé síně může vést k periferní arteriální embolizaci, ale je velmi vzácné.
2. Nekardiální
Nekardiální arteriální embolie je méně běžná. Jedná se zejména o aneuryzma, aterosklerózu s vředy nebo stenózou, arteriální štěpy, cévní poranění, nádory a žilní trombózu.
(1) Trombus stěny aneuryzmatu je důležitým zdrojem arteriální embolie po srdečních chorobách: aneuryzma s arteriální embolizací zahrnuje aneuryzma břišní aorty, femorální aneuryzma, aneuryzma a subklaviánská aneuryzma. Aneuryzma (25%) a subclaviánská aneuryzma (33%) byly nejčastěji s arteriální embolií.
(2) Aterosklerotická stenóza kombinovaná s trombózou: často se vyskytuje v aorta nebo iliální tepně, tvorba trombů je větší, průměr embolizované tepny je odpovídajícím způsobem větší. Aterosklerotický povrchový povlak, krystaly cholesterolu vstupují do krevního oběhu, mohou také vést k arteriální embolizaci, embolizaci distálního průměru 200 ~ 900μm tepny, charakterizované malým embolem, velkému počtu, nejen blokovat periferní krevní cévy po embolizaci, ale také cholesterolu Jakmile se krystal rozpustí ve stěně zkumavky, stává se také zánětlivým granulomem, který vyvolává perivaskulární zánět a zhoršuje ischemii tkáně. Krystalická embolie cholesterolu s aterosklerózou se často vyskytuje po angiografii nebo endovaskulární léčbě, zahrnující renální tepnu, retinální tepnu, periferní tepnu dolní končetiny. Neexistuje žádná účinná léčba perzistentní hypertenze, renální nedostatečnosti a "modré špičky" nebo poškození končetin. Může být účinná trombolýza léku.
(3) cévní poškození: zejména faktory iatrogenního poškození mají tendenci se zvyšovat. Častější při invazivním vyšetření a léčbě může trombóza na povrchu katétru a dokonce i zlomené vodicí dráty, katétry atd., Způsobit arteriální embolii. Jiná extravaskulární extravaskulární poranění, jako je syndrom hrudního výtoku, a abnormální žebra krku nebo první komprese hrudního žebra subclaviánské tepny často vytvářejí trombus stěny, který se stává zdrojem embolie pro arteriální embolii horní končetiny. Dlouhodobá chůze může také pohltit brachiální tepnu a způsobit trombózu stěny.
(4) Nádor: častější u primárního nebo metastatického karcinomu plic, prognóza je velmi špatná.
(5) Žilní trombóza: méně obyčejná, také známá jako „paradoxní embolie“, je žilní trombóza, která vstupuje do arteriálního systému prostřednictvím patentu foramen ovale nebo defektu komorového septa. Častěji souvisí s plicní embolií a plicní hypertenzí.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Analýza arteriálních krevních plynů CT vyšetření končetin
1. Kvalitativní diagnostika
Náhlý nástup těžké ischémie končetiny, odpovídající arteriální pulsace zmizely, to znamená, že existují známky „5P“, doprovázené organickým srdečním onemocněním, arteriosklerózou, zejména s fibrilací síní, nedávným infarktem myokardu nebo břišní aorty Pacient s nádorem může být jasně diagnostikován.
2. Diagnostika polohování
Pozice, ve které je embolie blokována, může projít:
1 Místo počáteční bolesti.
2 Rovina, ve které normální puls mizí, se mění teplota kůže atd.
3 neinvazivní vyšetření (jako je Dopplerův ultrazvuk atd.).
4 rozsah poruch oběhu končetin.
5 embolií je snadné zůstat u bifurkace tepen a dalších charakteristik, které lze určit.
3. Diagnóza stupně
Podle klinických příznaků a výsledků vyšetření lze akutní arteriální embolizaci rozdělit do tří kategorií:
(1) mírná ischémie: tito pacienti mají těžkou intermitentní klaudikaci a klidová bolest je mírná. Často existuje několik dní od počátku léčby, příznaky jsou bez pohybových a smyslových poruch s výjimkou bledých končetin a snížené teploty kůže. . Na distálním konci arteriální okluze není sekundární trombus nebo v malém rozsahu a kolaterální cirkulace je hojná. Tito pacienti mohou mít více času na provedení odpovídajícího vyšetření a předoperační přípravy, podle konkrétních podmínek, zvážit konzervativní léčbu antikoagulační trombolýzy.
(2) Střední ischemie: Většina klinických pacientů patří do této kategorie. Klidná bolest je zřejmá, ale může být tolerována. Existují mírné smyslové poruchy. Například je snížena citlivost na světelný dotek, ale nedochází k žádnému pohybu. Je nutné se aktivně připravit na operaci a včasně vzít trombus.
(3) Těžká ischémie: ztráta senzorické a motorické funkce postižené končetiny, ztuhlost svalu žaludku, fialové skvrny nebo puchýře na kůži, které často vyžadují amputaci, aby zachránily životy. Někteří vědci poukázali na to, že pacienti s těžkou ischemií, jako je arteriální trombektomie, mají úmrtnost 50% až 75%. Pokud to celkový stav pacienta dovolí, žádná renální nedostatečnost, pouze pocit končetin a motorická dysfunkce, ale žádná svalová ztuhlost, kompartment syndrom a kožní purpura, je pro většinu pacientů bezpečná a účinná trombektomie katetrů Fogarty. Většina pooperačních pacientů však často trpí poškozením nervů, jako je necitlivost a pokles nohou.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Akutní arteriální trombóza
Většina z nich je sekundární k trombóze na základě aterosklerózy, která způsobuje akutní arteriální ischemii. Hlavní body diferenciální diagnostiky jsou:
1 Počátek není tak rychlý jako arteriální embolie a rovina končetin je bledá a chladná.
2 V anamnéze je chronická arteriální ischemie, jako je intermitentní klaudikace a dystrofické změny způsobené nedostatečným zásobováním tepnou.
3 angiografie ukázala rozsáhlou aterosklerózu, nerovnoměrnou arteriální stěnu, nepravidelné zkreslení, segmentální stenózu nebo okluzi a další kolaterální tvorbu, která se časově shodovala s arteriální okluzí (tabulka 2).
2. Akutní trombóza iliakálně-femorální žíly
Těžká akutní trombóza iliakálně-femorální žíly, jako jsou femorální modřiny, extrémní otoky končetin na cévách a silný arteriální křeč, mohou způsobit poruchy zásobování krve a distální arteriální pulsace zmizí. Klinické projevy zjevného otoku dolních končetin, kompenzační dilatace povrchových žil, normální nebo mírně zvýšená teplota kůže, jsou však charakteristické pro trombózu hlubokých žil a lze je odlišit od arteriální embolie. Dopplerova auskultace může jasně detekovat tepennou pulsaci a index 踝 / 肱 je obvykle> 0,5.
3. Snížená krevní produkce ze srdce
Akutní infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, sepse, dehydratace a těžké trauma mohou snížit srdeční výdej, zvýšit sekreci vasopresinu, systémovou vazokonstrikci, ostré snížení krevních cév v končetinách, chladných končetinách a dokonce i kůži. Plak a arteriální pulsace jsou slabé nebo mizí. Kromě projevů samotného srdce by však končetiny a nachlazení měly zahrnovat i končetiny současně. Po anti-šoku, obnovení objemu krve a účinné kontrole primárního srdečního onemocnění je také zmírněna hypoperfúze tepen končetin.
4. Disekční aneuryzma jsou vzácná. Aneuryzma aortální disekce zahrnující jednu nebo obě radiální tepny může způsobit akutní ischemii tepen dolní končetiny. Příznaky disekující aneuryzmy jsou obvykle výrazné a pacienti mají příznaky, jako je vysoký krevní tlak, těžká záda nebo bolest na hrudi.
5. Arteriální nebo femorální aneuryzma akutní trombózy
Endovaskulární trombóza aneuryzmatu vede k okluzi lumenu a na odpovídajícím anatomickém místě je vidět pulsní hmota. Dvoubarevná ultrasonografie může potvrdit aneuryzma a intraluminální trombózu.
6. Femorální modřiny
Je to zvláštní a závažný typ akutní trombózy hlubokých žil dolních končetin. Nelze dosáhnout extrémního otoku končetin, modřin, povrchové dilatace žil, pulzaci hřbetní a zadní tibiální tepny. Ale končetiny jsou stále teplé.
7. Arteriální intimální separace
Arteriální intimální separace způsobuje intrakavitární pseudosinusovou kompresi arteriálního lumenu, která může být provázena distální arteriální embolizací. Tito pacienti však často trpí bolestmi na hrudi a zádech, mají anamnézu dlouhodobé hypertenze, auskultaci šelestem a rentgenové snímky hrudníku s mediastinálním rozšířením, aby pomohli diagnostikovat.
Kromě toho periferní aneuryzmatická trombóza, syndrom arteriální komprese (syndrom popliteálního zachycení) a ergotintoxikace (ergotintoxikace) mohou způsobit přerušovanou klaudikaci, je třeba zaznamenat závažné ischemické příznaky.
Končetiny s arteriální embolií mají často charakteristické tak zvané „5P“ příznaky: bolest, necitlivost, žádný puls, bledost a dyskineze.
(A) Bolest: Hlavními příznaky většiny pacientů jsou silná bolest. Někteří pacienti mohou pociťovat pouze bolestivost a jednotliví pacienti nemusí mít žádnou bolest.
(B) znecitlivění, poruchy pohybu: distální část postižené končetiny je bolestivá zóna bolestového typu, způsobená ischemií periferního nervu. Proximální konec má hyposenzitivní zónu a snímaná depresivní rovina je nižší než místo embolizace.
(C) bledá, studená: v důsledku tkáňové ischémie je krevní tok v podkožním žilním plexu kůže prázdný, kůže je voskově bledá. Pokud se v krevních cévách hromadí malé množství krve, může se mezi bledou kůží objevit rozptýlené modřiny. Obvod končetiny se zmenší a povrchová žíla vadne. Pod kůží se objevují jemné modré čáry, pokožka je chladná, zejména na distálním konci končetiny a teplota pokožky může být snížena o 3 až 5 ° C.
(4) Arteriální puls zmizí nebo zeslabí: tepny v místě embolizace mají něhu a arteriální pulsace zmizí nebo oslabí po embolizaci.
V případě náhlého nástupu bolesti končetin s akutní arteriální ischemií a odpovídající arteriální pulsace zmizely, je obecně stanovena diagnóza.
Akutní arteriální embolizace v nepřítomnosti kompenzace kolaterálního oběhu bude mít za následek příznaky akutní ischémie končetin: Pulselessness, Pain, Pallor, Paresthesia a Paralysis. , to znamená „5P“. Výskyt těchto jevů a jejich rozsah souvisejí se stupněm ischemie.
1. Arteriální pulsace oslabuje nebo mizí
Distální tepna, která se vyskytuje v segmentu embolizované tepny. Někdy se může vlivem průtoku krve dotknout vodivé pulzace embolizace distální tepny. Pokud je embolizace neúplná, lze dosáhnout oslabené distální arteriální pulze. Kromě toho arteriální embolizace způsobí také citlivost postižených tepen, která se obvykle vyskytuje na proximálním konci ischémie končetin.
Spolehlivější metodou je použití ultrazvukových dopplerovských stetoskopů nebo zapisovačů krevního toku, které necítí normální arteriální zvuky nebo nepřítomnost arteriálních průběhů.
2. Bolest
Po arteriální embolizaci má většina pacientů silnou bolest končetin, která se náhle objeví. Místo bolesti začíná embolizací a později sahá až k distální končetině embolizace. Místo bolesti může být přemístěno a když se odloučená embolie jede napříč bifurkací břišní aorty, projevuje to silnou bolest břicha, pokud se embolie vrhá do femorální tepny proudem krve, stává se bolestí ve stehně. Postižená končetina je něžná a aktivní nebo pasivní činnost končetiny může způsobit bolest a je proto ve stavu brzdění.
3. Bledá, teplota kůže je snížena
Kůže byla bledě voskovaná kvůli poruše dodávky krve na distálním konci embolizované tepny. Pokud je v podkožním žilním plexu stále malé množství krve, na světle zbarvené kůži jsou skvrny cyanózy různých velikostí. V důsledku sníženého průtoku krve se povrchové žíly zhroutí.
Změna teploty kůže souvisí s místem arteriální embolizace: Když je embolizována bifurkace břišní aorty, teplota kůže hýždí a dolních končetin je snížena. Když je radiální tepna embolizována, je snížena teplota ipsilaterálního stehna a femorální tepna je embolizována uprostřed stehna. Následující teplota kůže se snížila, arteriální embolizace, dolní končetina a její distální teplota kůže se snížila. Subclaviánská tepna, embolizace radiální tepny, symptomy postihující celou horní končetinu; embolie radiální tepny, symptomy zahrnující předloktí; embolizace ulnární tepny nebo přední a zadní iliální tepny, díky bohatému kolaterálnímu oběhu, jsou symptomy omezené a světlé.
Změny teploty kůže lze detekovat následujícími způsoby:
1 Examinátor se dotýká postižené končetiny hřbetní stranou střední střední části prostředního prostředního prstu a pohybuje se od proximálního konce k distálnímu konci a může být vnímána rovina, ve které je teplota kůže postižené končetiny snížena.
2 Použitím stejné metody k porovnání teploty kůže stejné roviny bilaterálních končetin lze zjistit, že teplota kůže postižené končetiny je nižší než teplota ne embolizované končetiny.
3 Pomocí kožního teploměru k měření bilaterálních končetin lze změřit stupeň a rovinu snížení teploty kůže.
4. Poruchy citlivosti a pohybu
Pokud má periferní nerv ischemické poškození, může se na distálním konci končetiny objevit zóna ztráty kůže a proximální konec má zónu ztráty ztráty a zónu citlivou na kůži. Dlouhá doba embolizace, kdy dochází k poškození periferních nervů a ischemické nekrózy svalové tkáně, může způsobit dyskinezi prstu a prstu, drooping rukou a nohou a další příznaky.
Examinátor může měřit citlivost kůže postižené končetiny dotykem kůže postižené končetiny rukou nebo jednoduchou metodou akupunktury. Prst nebo špička pasivně postižené končetiny může být jasně definována jako mající hlubokou smyslovou ztrátu.
5. Tkáňová nekróza
Jakmile je průběh arteriální embolizace dlouhý, nakonec dojde k ireverzibilní tkáňové ischemické nekróze. Kromě suché nekrózy prstů nebo prstů způsobené terminální arteriální embolizací je tkáňová nekróza hlavní tepny rozsáhlá, končetiny jsou studené, barva je tmavě fialová a síť je cyanotická, kůže se objevuje puchýře, která obsahuje krvavý exsudát, zahušťování tkáně Těžké. V této době jsou zřejmé systémové příznaky: štír, vysoká horečka, zimnice, srdeční frekvence a dokonce i krevní tlak.
