otoky končetin
Úvod
Úvod Klinickými projevy lymfedému končetiny jsou přetrvávající, progresivní otok jednostranných nebo oboustranných končetin. Edém je potlačen po časném stisku kůže, známý také jako depresivní edém. V tomto okamžiku, pokud je končetina neustále zvedána, může být otok zmírněn nebo zmírněn. Pokud není léčena včas, stav se bude postupně vyvíjet a kůže může být drsná a tvrdá a hrudkovitá a elasticita bude oslabena a mizí. Jímky depresí byly také méně výrazné, protože oslabovaly.
Patogen
Příčina
Lymfedém je obecný termín pro skupinu klinických příznaků nebo symptomů projevů systémových onemocnění. Více zdrojů etiologie a složitost patogeneze stanoví, že je obtížné ji klasifikovat do jednoduchých kategorií. V domácích odborných knihách není lymfatický edém dobrým řešením klasifikačního problému, a dokonce ani vrozeným nebo získaným lymfedémem. Zmatený s infekčním lymfedémem atd., Který vede k nejasnému lymfedému končetiny, lze rozdělit do dvou hlavních kategorií primárního lymfedému a sekundárního lymfedému. Poté další klasifikace podle konkrétní příčiny. Stojí za zmínku, že u mnoha pacientů s lymfatickým edémem na klinice mohou být vrozené vady lymfatického vývoje kombinovány se získanými traumatovými nebo infekčními faktory na podporu lymfedému.
Primární lymfedém
(1) Vrozený lymfedém: Rodinná anamnéza vrozeného lymfedému, známého jako Non-Milroyova choroba, je charakterizována lymfedémem při narození. Tito pacienti představují 10% až 25% všech případů primárního lymfedému a častější u žen jsou případy žen více než dvakrát více než muži, dolní končetiny jsou více než horní končetiny a poměr incidence horních a dolních končetin je 1: 3. Kromě končetin se může jednat o vnější genitálie, tenké střevo a plíce a molekulární biologická podstata vývojových poruch souvisejících s vrozenými malformacemi v jiných částech není známa a mechanismus lymfatické stázy chybí hloubkové diskuse.
(2) Vrozená lymfatická hyperplázie: Tento typ lymfedému je obvykle diagnostikován, když je dítě ve věku 5 až 10 let, ale historie onemocnění často vykazuje po narození mírný edém. Příčinou lymfatického refluxního stázování může být obstrukce bazénu chyle, ale stále neexistuje objektivní základ. Klinickými projevy jsou otoky celé dolní končetiny nebo bilaterálních dolních končetin, ale málo souběžných infekcí. Od ostatních typů lymfedému se liší tím, že podkožní lymfatické cévy jsou zesíleny a jejich počet se zvyšuje. Tyto lymfatické cévy jsou zdeformované a mají nedostatečnost chlopně. Rachinální reflux je běžný. Histologické vyšetření odhalilo zahuštění zvětšené vrstvy lymfatického svalu.
(3) Brzký nástup a opožděný lymfedém: Tyto případy představují 80% všech primárních lymfedémů. Lymfedém předčasného nástupu je častější u žen s nástupním věkem 20 až 30 let, opožděný lymfedém se objevuje po 35 letech věku. Edém se zpočátku vyskytuje kolem nártových a kotníkových kloubů a přibližně 70% pacientů má otoky v jednostranných dolních končetinách. Lymfedém se vyvíjí v celém tele během několika měsíců nebo let a edém stoupá na stehno, ale je vzácný. Obvykle má takový lymfedém tendenci pomalu postupovat po několika letech nástupu. Asi 30% kontralaterálních končetin je zapojeno po několika letech otoku v primární končetině. Tito pacienti jsou zřídka spojeni s akutními epizodami dermatitidy a lymfangitidy. Histologické vyšetření ukázalo, že zesílení intimy lymfatických cév a odvodnění lymfatických uzlin, ukládání kolagenu pod intimu a degenerace svalových vláken naznačují zánětlivé patologické změny. Neexistuje žádný rozdíl v povaze včasného nástupu lymfedému a zpožděného lymfedému kromě doby nástupu.
2. Příčiny sekundárního lymfedému způsobené sekundárním lymfedémem lze shrnout takto:
(1) Traumatická nebo škodlivá: Příčinou je biopsie iatrogenní lymfatické uzliny a blokáda lymfatické drenáže po resekci. Klinicky běžný lymfedém končetiny způsobený disekcí třísla a axilární lymfatické uzliny. Jakýkoli typ traumatických faktorů, včetně popálenin, zejména v bilaterálních axilárních a tříslech, a rozsáhlá tvorba jizev může vést k poruchám lymfatických drenáží končetin a vyvolat lymfedém.
(2) Infekce nebo zánět: Infekce a zánět jsou důležité faktory, které způsobují lymfatickou morfologii a dysfunkci. Dlouhodobý chronický ekzém hrudníku, noha atleta a související bakteriální infekce mohou snadno vést k roztržení kůže. Streptokok a stafylokok napadají končetinu trhlinou, pokud nejsou léčeny správně, mohou způsobit opakující se příhody lymfangitidy, vysokou horečku a otoky končetin. Nakonec je lymfatická drenáž dekompenzována, aby způsobila lymfedém končetiny.
(3) Infekčnost Filaria: Filariasis je nematodová infekce. Před padesátými léty byl epidemický lymfatický systém v Číně, zejména na jihu řeky Yangtze, jedním z důležitých invazivních míst filariální infekce. Ačkoli filarióza byla v Číně odstraněna, stále existuje mnoho pacientů s lymfedémem způsobeným vláknitou infekcí.
(4) maligní nádor a lymfedém po radioterapii: radikální mastektomie může způsobit lymfedém horní končetiny; pánevní nádor, rakovina penisu a jiná chirurgická resekce, lokální disekce lymfatických uzlin nebo pooperační radioterapie lze snadno souběžně s lymfedémem dolní končetiny. Hodgkinova choroba může také způsobovat lymfedém v končetinách, protože lymfomové buňky napadají lymfatické uzliny a lymfatické uzliny, což způsobuje zablokování nebo destrukci lymfatické cesty.
U lymfosarkomu a AIDS není neobvyklé, že se vyvinou lymfatický edém kvůli jejich hlavní invazi do lymfatického systému. Lymfedém vyvolaný nádorem je charakterizován otokem, který vzniká na proximálním konci končetiny a distálně se šíří. Lymfatické zobrazení může ukazovat místo obstrukce, které pomáhá klinické diagnóze lymfedému způsobeného nádorem často mít jasnou anamnézu, jako je chirurgický zákrok, anamnéza radioterapie, ale nemělo by ignorovat časný lymfedém některých nádorů a odkládat nejvíce léčby rakoviny Dobrý čas. Ústav rehabilitační chirurgie deváté lidové nemocnice přidružené k Šanghajské druhé lékařské univerzitě, příčina včasné diagnostiky a léčby 1043 případů lymfedému končetiny byla následující: 112 případů primárního lymfedému (10,74%), 931 případů sekundárního lymfedému (89,26) %), z toho 487 případů (46,69%) bylo 287 případů (27,52%), 78 případů (7,48%) bylo traumatických, 53 případů (5,08%) po operaci a 26 případů (2,49%).
Patogeneze lymfedému končetiny
Základním faktorem lymfedému je, že počáteční příčinou lymfatické retence v důsledku lymfatické retence je obstrukce lymfatického zpětného kanálu. Někteří učenci nazývají lymfedém jako „selhání s nízkým výstupem“, aby se odlišil otok tkáně způsobený akumulací lymfatické tekutiny a zvýšeným přetížením lymfatickou zátěží, jako je hypoproteinémie, žilní embolie a arteriovenózní fistula dolní končetiny. Posledně jmenovaná je také známá jako „selhání s vysokým výkonem“, protože počáteční příčina takového edému je mimo lymfatický systém a relativní nedostatek lymfatického výstupu je výsledkem zvýšeného venózního tlaku a nadměrného vylučování vody a bílkovin. Edém nepatří k lymfedému.
Z anatomického hlediska se mohou vyskytnout poruchy lymfatické drenáže na všech úrovních lymfatických cest, jako jsou počáteční lymfatické cévy, dermální lymfatická síť, sbírající se lymfatické cévy, lymfatické uzliny, chychové bazény a hrudní kanály. V důsledku různých míst lymfatické obstrukce jsou patofyziologické změny lymfedému způsobené různým lymfaspasmem různé. Například patofyziologické změny v pánevních velkých lymfatických cévách se zcela liší od počáteční okluze lymfatických cév. Kromě toho různé patogenní faktory, jako je trauma, Patogeneze lymfatických cév způsobená infekcí zářením atd. Je také odlišná. Příčina primárního lymfedému, jako je Nonne-Milroyova choroba, je nejasná.
Patologický proces chronického lymfedému je rozdělen do tří fází: edémové stadium tukové hyperplázie a stadium fibrózy. V časném stádiu nemoci je lymfatický reflux blokován a tlak v lymfatických cévách se zvyšuje, což způsobuje expanzi a deformaci lymfatických cév. Postupná ztráta funkce chlopně, lymfatický reflux, ovlivňuje schopnost kapilárních lymfatických cév absorbovat intersticiální tekutinu a makromolekulární látky, což má za následek hromadění tělesných tekutin a bílkovin v intersticiálním prostoru. Otok dolního končetiny lymfedém nejprve začíná od spodní části kotníku a postupně se rozšiřuje od dna k vrcholu, končetiny jsou rovnoměrně zahuštěné, spodní část kotníku a dolní končetiny je 1/3. V tomto okamžiku je kůže hladká a měkká a během akupresury dochází ke vzniku otoku. Po zvednutí postižené končetiny a odpočinku v posteli může být otok zjevně zmírněn a tato fáze patří do stadia lymfedému.
Edém přetrvává při stimulaci lipidových složek Makrofágy a tukové buňky fagocytózové lipidové složky v lymfě, proliferuje subkutánní tuková tkáň, zvyšuje se houževnatost končetin, keratinizace kůže není zřejmá, přechody otoků k nedepresím, lymfatickým Edém vstupuje do stádia proliferace tuků a otok tkáně v tomto stádiu zahrnuje hlavně stagnující lymfatickou a hyperplastickou tukovou tkáň.
Při dlouhodobé stimulaci složek s vysokým obsahem bílkovin vytváří kůže a podkožní tkáň velké množství vláknité tkáně a lymfatická stěna je postupně zahušťována a fibrózně, takže tkáňová tekutina je obtížnější vstoupit do lymfatických cév a dále se zvyšuje otok vysoké bílkoviny. Vysokoproteinová edémová tekutina je dobrým médiem pro bakterie a další mikroorganismy.Je snadné vyvolat infekci v místních oblastech. Opakující se infekce erysipelasem zvyšuje fibrózu lokální tkáně, zhoršuje lymfatickou obstrukci a tvoří začarovaný kruh nazývaný fibroproliferativní fáze. Klinicky je pokožka postupně zahušťována, povrch je nadměrně keratinizován, drsný a tvrdý jako kůže, a dokonce i končetiny sakrální hyperplazie, lymfatických vředů nebo vředů jsou extrémně zahuštěny, aby se vytvořila typická elephantiasis.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Test na kontinuální plazmatické ředění protaminů plazmatická tkáň detekce plasminogenu plazmatická tkáň inhibitor plasminogenového aktivátoru inhibitor antigen detekce bílých krvinek (WBC) plazmatický protein C
Klinicky je lymfedém obecně klasifikován do čtyř fází podle stupně otoku končetiny a sekundárních lézí.
Zdravotní prohlídka I. stupně lymfedému: končetiny mají mírný, střední otok, bez fibrózy končetin nebo pouze mírnou fibrózu.
Lymfedém II. Fáze: Místní edém a fibróza jsou zjevně zesíleny, ale obvod baňkové sítě na obou stranách je menší než 5 cm.
Lymfedém III. Fáze: místní edém a fibróza byly zřejmé, postižené končetiny byly výrazně zhuštěny a obvod obou končetin byl více než 5 cm.
Lymfedém IV. Fáze: těžká pokročilá edémová kožní tkáň je extrémně fibrotická, často doprovázená těžkou keratózou končetin a tvorbou páteře, celá končetina je abnormálně zahuštěna, tvarovaná jako sloní nohy, známá také jako elephantiasis.
Podle anamnézy a klinických projevů není diagnóza lymfedému obecně obtížná. Různé příčiny a klinické projevy se mohou mírně lišit, ale mají také společné:
1 měkký depresivní edém, který se začíná zvětšovat od kotníku a trvá několik měsíců bez dalších příznaků.
2 Zvětšení průměru končetiny zvyšuje hmotnost končetiny a pacient si často stěžuje na únavu končetiny.
3 Jak postupuje subkutánní fibróza, končetiny ztvrdnou a vyvinou se do nevystupujícího edému a kůže ztuhne a keratinizuje.
Laboratorní inspekce:
Zahrnuje diferenciální počet bílých krvinek. Při hledání eozinofilů ve filarióze lze nátěr periferní krve nalézt ve Wu Ceban. Plazmové proteiny, celkové proteiny, elektrolyty, testy funkce ledvin, testy funkce jater, analýza moči atd. Mohou pomoci vyloučit jiné příčiny edému končetiny.
Další pomocné kontroly:
1. Diagnostická propíchnutí: Diagnostické propíchnutí může pomoci identifikovat hluboký hemangiom a žilní edém. Vyšetření vyžaduje pouze stříkačku a propíchnutou jehlu Metoda je jednoduchá, ale léze a funkce lymfatické cévy nelze pochopit. Obsah proteinu v lymfedémové tekutině je obvykle velmi vysoký, obvykle v rozmezí 10 ~ 55 g / l (1,0 ~ 5,5 g / dl) a žilní stáza, kardiogenní edém a hypoproteinemický edém tkáňový protein v množství 1 ~ 9 g / l (0,1 ~ 0,9 g / dl).
2. Lymfangiografie: Lymfangiografie je metoda injekce kontrastního činidla přímo nebo nepřímo do lymfatických cév za účelem vytvoření rentgenového snímku a pozorování morfologické a refluxní funkce lymfatických cév, která je rozdělena na přímou lymfangiografii a nepřímou lymfangiografii. Lymfangiografie Protože kontrastní látka zůstává v lymfatických cévách v kombinaci s poruchou lymfatické drenáže, kontrastní látka způsobuje sekundární poškození lymfatických cév, a proto většina lidí nyní neobhajuje lymfangiografii.
(1) Přímá lymfangiografie: nejprve použijte reaktivní barviva, jako je 4% methylenová modrá, 2,5% až 11% kyselá jezerní modrá, 0,5% až 3% Evansova modrá, která se má injikovat pod nehty, a poté ve vodící injekci Kůže byla řezána ve vzdálenosti 5 cm v blízkosti místa a byly nalezeny modře zbarvené lymfatické cévy pod dermou. Pod operačním mikroskopem nebo zvětšovacím sklem byla k propíchnutí lymfatických cév použita ligační jehla o průměru 0,3 až 0,35 mm a pomalu byl injikován jódový agens. Přelévání kontrastních látek nebo stimulace lymfatických cév může způsobit zánětlivou reakci, rutinní aplikaci antibiotik a zvýšit postiženou končetinu, věnovat pozornost odpočinku.
2) Nepřímá lymfangiografie: zobrazovací metoda, při které se kontrastní látka vstřikuje do těla a absorbuje lymfatickými cévami. Kontrastní lék vyvinutý v rané fázi je vysoce dráždivý, absorpce léčiva je nestabilní, vývoj je nepravidelný a je zaměňován s vaskulárním obrazem, který nebyl v klinické praxi široce používán. V roce 1988, příchod nové generace kontrastní látky, Isola, umožnil klinické použití nepřímé lymfangiografie.
Kontrastní metodou je vstříknutí kontrastní látky do suboccipitálního prostoru, po 2 až 3 minutách se lymfatické cévy naplní, kontrastní látka se rozšíří do srdce a lymfatické cévy se postupně vyvíjejí. Asi 10 minut po injekci byly vyvinuty a pozorovány tříselné lymfatické uzliny.
Normální lymfatická angiografie může vidět malou zkumavku o velikosti 0,5 ~ 1 mm, ráže je stejná, zvlnění je hladké a tvar vřetena je od sebe vzdálený 1 cm. Lézie polohy lymfatické chlopně mohou být prezentovány bez ohledu na primární nebo sekundární lymfedém. Následující výkon:
1 Počet lymfatických cév je snížen nebo se nevyvíjí, nebo jsou vidět pouze distální lymfatické cévy, což může být vrozená lymfangiogeneze nebo sekundární okluze lymfatických cév, které nelze vyvinout.
2 lymfatická hyperplázie, deformace, dilatace, selhání chlopně, intradermální regurgitace nebo přerušení lymfatických cév. Hlavně u sekundárního lymfedému způsobeného proximální lymfatickou blokádou, také pozorovanou u malého počtu primárních lymfedémů.
3. Radionuklidová lymfografie: Po injekci radioaktivního indikátoru makromolekuly do intersticiálního prostoru vstupuje do lymfatické cévy a je téměř úplně odstraněna lymfatickým systémem.Zobrazovací zařízení může zobrazit cestu a distribuci lymfatického refluxu a lymfatického refluxu. Dynamika změny. Klinicky byly použity různé nuklidy a nejčastěji používaným je 99mTc-Dextran. Po vstříknutí nuklidu mezi prsty (prst) bylo provedeno statické skenování obrazu za 1/2 hodiny, 1 hodinu, 2 hodiny a 3 hodiny.
Radionuklidová lymfografie může jasně ukazovat lymfatické uzliny a lymfatické uzliny končetin a může vykazovat lymfatický reflux. Jakmile radionuklid vstoupí do krevního oběhu, rychle je absorbován orgány, jako jsou játra, slezina a plíce, které ovlivňují mediastinální lymfatické uzliny horního břicha. Metoda radionuklidové lymfografie je bezpečná, jednoduchá, reprodukovatelná a bezbolestná. Lze ji použít pro srovnání před a po léčbě. Je to nejcennější diagnostická metoda pro lymfedém končetin.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Lymfedém končetiny s charakteristickým nevystupujícím edémem a pokročilou fibrózou tkáně způsobenou změnami podobnými kůži a podkožní tkáni, v kombinaci s lymfografií a vyhledáváním lymfatického obrazu, klinická diagnóza není obecně obtížná, ale edém jako symptom A příznaky, že může být způsobeno množství nemocí, zahrnujících řadu klinických oddělení, by při diagnostice lymfedému mělo být stále odlišeno od řady nemocí.
1. Dvoustranný edém končetiny by měl být nejprve odlišen lymfedémem způsobeným hromaděním lymfy s vysokým obsahem bílkovin nebo edémem způsobeným hromaděním tělesné tekutiny s nízkým obsahem bílkovin, jako je srdeční jaterní, renální, dystrofický a jiný systémový edém. A lokalizovaný žilní nebo neurovaskulární edém. To lze obecně identifikovat na základě anamnézy, fyzického vyšetření a laboratorních testů.
2. Jednostranný edém končetiny by měl být odlišen od žilní choroby. Edém končetiny způsobený žilním onemocněním má obvykle charakteristickou atrofii kůže a hlubokou pigmentaci a dlouhodobou žilní stázu. Je snazší rozlišit od lymfedému a angiografie je také účinným prostředkem pro rozlišení mezi žilním a lymfedémem. Je však třeba poznamenat, že většina otoků končetin způsobených pozdní žilní obstrukcí nebo špatným refluxem má poruchu lymfatického drenáže a výskyt poruchy lymfatického drenáže zhorší poruchu venózního refluxu. Při manipulaci by se to mělo brát vážně.
3. Pacientky by měly při výskytu opuchu končetin věnovat pozornost diferenciaci tukového edému. Tukový edém je vzácné onemocnění postihující ženy. Tato porucha metabolismu tuků je charakterizována difúzní, symetrickou, nezačleněnou podkožní tkání končetiny, ale její lymfatické zobrazení nevykazuje žádné abnormality v lymfatické a lymfatické drenáži.
4. Někteří pacienti s lymfedémem mají krátkou anamnézu a zjevný otok končetiny se objevuje v krátké době.Obsah metastázy nádorů pánve by měl být chráněn. V diagnóze je třeba zaznamenat například rakovinu děložního čípku, metastázování rakoviny prostaty k obstrukci axilárních lymfatických uzlin končetinných lymfatických cév nebo stlačení iliální žíly současně způsobující závažnější lymfedém dolních končetin.
