renal amyloidose
Introduktion
Introduktion til renal amyloidose Amyloidose er en systemisk sygdom, hvor amyloidfibre afsættes ekstracellulært i en uopløselig form på grund af forskellige årsager, hvilket resulterer i strukturel og funktionel skade på flere organer. Nyrelæsioner forårsaget af deponering af amyloid i nyrerne kaldes renal amyloidose. Nefrotisk syndrom er dets vigtigste kliniske manifestation, som kan føre til nyresvigt og død. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,007% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: nefrotisk syndrom uræmi nyrevenetrombose
Patogen
Årsag til renal amyloidose
(1) Årsager til sygdommen
I de senere år har forskere udført detaljeret kemisk analyse og forskning på sedimenter i syge væv og fundet, at 85% til 95% af alle amyloidaflejringer er fiberkomponenter, der er forløberproteiner af amyloide stoffer. Vandopløselig og lav ionstyrkebuffer med molekylvægt mellem 4000 og 25000 Da. Indtil videre er der identificeret mere end 20 amyloidforløberproteiner. Disse proteiner har forskellige primære strukturer og kan opløses. Det kan også eksistere i form af fibre. Når de er til stede i form af fibre, kan røntgenstrålediffraktion se, at disse amyloidfibre har en fælles kernestruktur, det vil sige en anti-parallel β-arklignende struktur vinkelret på den lange akse af amyloidfiberen, og derfor Nogle forskere mener, at amyloidose er en sekundær proteinsygdom. Undersøgelser har også fundet, at disse proteiner ikke kun har etiologisk betydning, men også direkte relateret til kliniske manifestationer, relaterede sygdomme, behandling og prognose. Derfor anbefales det, at klinikere opretter stivelse. Efter diagnosen degeneration, yderligere analyse af den kemiske sammensætning af amyloidaflejringer, introduceres det følgende kort flere større stivelser Afledt forstadieprotein.
Den amyloidprotein-lette kæde afledt (AL) er et unormalt strukturelt protein afledt af den monoklonale immunglobulin-lette kæde eller et delvis fragment deraf. Molekylvægten er 5.000 til 16.000 Da, som kan udskilles med urin. Den mest almindelige lette kædekomponent er let. Lamada (λ) -typen af kæden, hvoraf nogle er Kappa (κ), den førstnævnte er cirka dobbelt så stor som den sidstnævnte. Det konstateres, at ikke alle fragmenter i den lette kæde har de samme egenskaber som stivelsesdannende fibre, og variablen deraf Regionen V er mest beslægtet med amyloidose, og patienter med Vλ monoklonalt immunglobulin er mere tilbøjelige til at have nyreinddragelse og mindre forbundet med myelom, og 90% af patienterne har en konstant kædesekvens i den lette kædekomponent. Anti-let kædeserum, der specifikt binder til det konstante område, kan bruges klinisk til at påvise sygdommen.For patienter med yderligere 10% af sedimentet uden konstant region kan anti-lambage chain eller anti-kappa chain antiserum bruges til detektion. Proteininduceret amyloidose er den mest almindelige systemiske amyloidose.Denne sygdom kan kompliceres af plasmacellesygdom af B-cellekloner, såsom multiple myelom, lymfom, makroglobulinæmi, AL-type amyloidose. Næsten 15% af patienter med myelom, de fleste patienter med AL-amyloidose har en meget lav grad af ondartet immunglobulinsygdom, ved brug af følsomme metoder såsom koncentreret urinimmunfiksering, kan bruges i 86% af patienter med urin En monoklonal komponent blev fundet.
AA-proteinet (amyloid-protein A, AA) er afledt fra den serum akutte fase-reaktionsprotein-serum-amyloidprotein A (SAA) med en molekylvægt på 4500 til 9200 Da og en fiberpeptidsubenhed på 76. Aminosyren N-terminalt splittende fragment, SAA er et lipoprotein med høj densitet, som syntetiseres i leveren. Ved starten af inflammation øges blodkoncentrationen af SAA-protein og C-reaktivt protein produceret af leveren samtidig, og produktionen af SAA-protein påvirkes af interleukin- 1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor nekrosefaktor (TNF) og anden cytokinregulering, Benditt et al rapporterede, at aminosyresammensætningen af AA-proteinet og ordningen med aminosyre-aminosyrerester er forskellig fra AL-proteinet. Arrangeret i rækkefølge af arginin-serin-phenylalanin-phenylalanin-serin- eller serin-phenylalanin-phenylalanin-serin- mangler dette AA-protein cystein og threonin Syrebestanddelen, selv om indholdet af prolin og prolin også er meget lille, bestemmer således, at AA-proteinet ikke er relateret til immunoglobulin, og den amyloidose, der er induceret af AA-proteinet, kan ses hos enhver patient med vedvarende akutfasereaktion i serum, såsom Sekundær amyloid ved kronisk betændelse Seksuelt overførte sygdomme, familiær Middelhavet feber, Muckle-Well syndrom.
Amyloid-transthyretin (A-TTR) er en familiær amyloidotisk polyneuropati (FAP), familiær amyloidotisk kardiomyopati (FAC) og glasagtig amyloidose. Af amyloidfibriller vides i øjeblikket mindst 70 mutanter at være involveret i amyloidose på 127 steder af TTR, og de mest almindelige mutationer associeret med FAP er prolinen i position 30 med methionin. Substitueret og relateret til FAC er, at 122 prolin erstattes af isoleucin.Det skal bemærkes, at hos nogle ældre mennesker skyldes systemisk amyloidose, der involverer hjertet, den normale iboende thyreoideatransportør i blodet. I en længere periode aflejres den vilde type thyroidetransportør som et amyloidprotein i myokardiet og andre væv, kaldet senil systemisk amyloidose (SSA).
Amyloid-apolipoprotein AI (AApoAI) er en væsentlig komponent i lipoprotein med høj densitet.Det kendes ti slags forstadieproteiner af amyloidose af dette protein, hvoraf 7 er enkeltbasersubstitutioner og andre mutationer. Der er indsættelser eller sletninger i vejen, sygdommen er en autosomal dominerende genetisk sygdom, og de kliniske manifestationer af visceral amyloidose, hovedsageligt myokardielle læsioner og polyneuropati, leverlæsioner er også omfattende, men leverfunktionen er god, nyreskader er åbenlyse De fleste af dem udvikler sig til sidst til nyresvigt.
Amyloid-fibrinogen a-kæde (AFib) -mutanten koder for amyloid-fibriller, og det vides, at fire mutanter er forbundet med sygdom, hvoraf to er rammeskiftmutationer, inklusive codon 524 3 base-deletioner og 522 kodon-deletioner, hvilket resulterer i 554 argininsubstitution med leucin, andre mutationer 526 glutamat erstattet af prolin, kliniske manifestationer af arvelig renal amyloidose, men familie Historien er ikke indlysende. De fleste patienter har proteinuri eller hypertension i middelalderen og udvikler sig til kronisk nyresvigt om 4 til 10 år.
Amyloid-ß2-mikroglobilin (A-ß2M) er et ß2-mikroglobulin med en molekylvægt på ca. 12.000 Da. Det er en ufravigelig kæde af MHC klasse I-molekyler og udtrykkes i alle nukleare celler. Den er fri i cirkulationen og kan filtreres ved glomerulus og reabsorberes og dekomponeres af den proksimale viklede tubule. I 1980 blev β2 microglobulin amyloidosis først rapporteret, hvilket forekom i langvarige hæmodialysepatienter, langvarig dialyse, især hæmodialyse, hvilket resulterede i blod. Ved akkumulering af β2-mikroglobulin fjerner dialysatoren mindre β2-mikroglobulin, og den akkumulerede β2-M aflejres på senen nær ulnarnerven og håndleddet. Den påvirkede knogle har cystiske ændringer, og de kliniske manifestationer er hovedsageligt dyskinesi i håndleddet. , som gradvist involverer andre led.
Foruden de ovennævnte proteinfibrilkomponenter indeholder vævsstivelsesaflejringer nogle ikke-fibrøse komponenter, hovedsageligt inklusive serumamyloid P-komponent (SAP), apolipoprotein E, heparinsulfat-proteoglycan og lignende.
SAP-protein er et cytoplasmatisk glycoprotein, et ikke-fibrøst amyloid med en molekylvægt på 23.500 Da. Det produceres af hepatocytter og nedbrydes kun i hepatocytter. Den cirkulerende halveringstid er 24 timer. SAP har homologi med C-reaktivt protein. Struktur, men SAP øges ikke i blodkoncentration under betændelse. Dette adskiller sig fra SAA-protein SAP har en specifik pentamerisk struktur, et kationisk ligandbindingssted og en monomerafhængig calciumafhængig måde. I kombination med ligander i amyloidosen forblev serum SAP ved en høj koncentration, hvilket antyder, at det kan være involveret i den patogene proces med amyloidose. SAP-pentamerstrukturen kan binde til amyloid og hæmme dets nedbrydning under anvendelse af SAP-genet. Udslåede mus bekræftede promoveringen af SAP til amyloidose, deponeringshastigheden af amyloid blev signifikant reduceret i fravær af SAP, og den intravenøst oprensede SAP blev selektivt bundet til amyloidaflejringer. Det bruges klinisk til at lokalisere og kvantificere amyloidaflejringer hos amyloidosepatienter, der bruger radiomærket SAP.
Apolipoprotein E. findes i stivelsesaflejringer hos alle amyloidosepatienter Apolipoprotein E4 er tæt forbundet med Alzheimers sygdom og er også en højrisiko-genetisk faktor for andre former for amyloidose, men dens patogenese forbliver uklar. Heparinsulfat proteoglycan Det er en kældermembrankomponent, der også findes i alle amyloidaflejringer. Dets patologiske virkning er stadig uklar. Et anionisk sulfat, der kan binde til det, kan reducere den stivelsesagtige fiberaflejring af marsvin, der erhverves amyloidose. Kom som en effektiv behandling.
(to) patogenese
1. Amyloidose kan være relateret til unormal immunfunktion, unormal proteinmetabolisme og degeneration af bindevæv, men det menes at skyldes en familie med proteinaflejring. Denne gruppe proteiner har fælles egenskaber. Hjælper dens deponering, især hos patienter med multiple myelomer forbundet med AL-amyloidose.
2. I den sekundære amyloidose og familiær middelhavsfeber kan serum AA apolipoprotein, som delvist syntetiseres i den akutte fase, deponeres som AA-amyloid; amyloidose forårsaget af β2-M, β2- Forhøjede serumniveauer af M skyldes overdreven produktion eller nedsat sekretion eller nedbrydning, men aflejring er ikke relateret til serumniveauer, mens nogle mener, at serumniveauer af β2-M stiger nok til at forårsage amyloidose i væv, langvarig hæmodialyse Den mulige patogenese af Aβ2-M-deposition hos patienter er som følger:
(1) Tab af nyrefunktion hos patienter med uremisk hæmodialyse, nedsat β2-M ved glomerulær filtrering, øget akkumulering af β2-M i blod, langvarig anvendelse af generel dialysator til hæmodialyse på grund af kobberimitationsmembran og cellulosemembran Der er meget lidt fjernelse af ß2-M. For eksempel skiftes til PAN-membran, polysulfonmembran eller methylcarbonatmembran-dialysator, øges Aβ2-M på grund af konvektiv fjernelse af Aβ2-M, og adsorption af β2-M på membranoverfladen øges. Stigningen i M-clearance øger niveauet af β2-M i blodet.
(2) Endotoksinforurening og dialysemembranfunktion i dialysat kan aktivere mononukleære makrofager og lymfocytter, hvilket resulterer i produktionen af cytokiner såsom interleukin-1 (IL-1), tumor nekrose faktor (TNF) og transformerende vækstfaktor (TGF). Det øges og frigøres i knoglematrixen og brusk, hvilket får Aβ2-M til at forårsage sygdom i knogledeponering, hvilket fremmer knogleresorption mere end parathyreoideahormon.
3. I nogle amyloidproteiner, især ASC-proteiner eller AE-proteiner, på grund af substitutionen af en enkelt aminosyre, adskiller det deponerede protein sig fra den normale analog, så det anses for at depositionen direkte kan ændre sig med ændringerne i molekylære biokemiske egenskaber forårsaget af ændringen af peptidsekvensen. I forbindelse med AL-typen amyloidose er den aflejrede lette kæde ofte et hydrolyseret fragment af den originale lette kæde, lejlighedsvis den originale lette kæde.
4. På grund af delvis mutation og dekomponering af de mulige mediatorer for amyloidaflejring i β2-M-afsætningen er de involverede proteiner mere sure og højere glycosyleret end normalt β2-M, og glycosyleret β2-M kan være Det forårsager en kortvarig stigning i kemokiner i TNF-a, IL-1 og monocytter.
5. Det er rigtigt, at alle amyloidproteiner ofte deponeres med aminopolysaccharider og amyloid P-stoffer (dvs. SAP-proteiner), og den molekylære mekanisme for amyloidaflejring undersøges stadig.
Forebyggelse
Forebyggelse af nyre-amyloidose
Forebyggelse af denne sygdom skal være baseret på aktiv behandling af den primære sygdom, der kan inducere sygdommen.I de senere år har tuberkulose og empyem været sjældne, hvilket indikerer, at forebyggelse er en effektiv foranstaltning, og begrænset type kan undertiden fjernes kirurgisk; AL med myelom 50% til 60% af alkyleringsmidler og prednison kan lettes. Primær AL kan også behandles med ovennævnte behandling eller med dimethylsulfoxid og alkyleringsmiddel, colchicin til familiel middelhavsfeber. Den inducerede AA-amyloidose har en positiv forebyggende virkning, men virkningen af anden AL, AA-behandling er inkonsekvent, understøttende terapi hjælper med at forlænge overlevelsen, herunder rationel brug af diuretika kan forbedre hjerte- og nyrefunktionen, antibiotisk brug kan forbedre infektionen Konsekvenserne og så videre.
Komplikation
Komplikationer i renal amyloidose Komplikationer nefrotisk syndrom uræmi nyrevenetrombose
Amyloidose er en systemisk sygdom. Ud over nyreinddragelse er der andre organer involveret.Det tager 1 til 3 år for nyreinddragelse at udvikle sig fra nefrotisk syndrom til uræmi. Den almindelige komplikation er nyrevenetrombose. Graden af amyloidaflejring af glomeruli er dårligt korreleret med nyrefunktion.
Symptom
Symptomer på renal amyloidose Almindelige symptomer med hypertension, pludselig død, hjerteekspansion, hæmaturi, hævelse i led, polyuri, nedsat nyrefunktion, hepatosplenomegali, ledningsblok, knuder
Amyloidose er en systemisk sygdom. Ud over nyreinddragelse er der også andre organer involveret. På grund af de forskellige organer, sygdommens sværhedsgrad og placeringen af læsionen er de kliniske manifestationer forskellige. Sekundær skyldes fundamentet. Forskellige sygdomme har forskellige kliniske manifestationer, og der er heller ingen åbenlyst systemisk involvering, og nyreinddragelse er den første manifestation.
1. Klassificering: Der er flere typer af amyloidose, som hver kan skelnes ved de immunokemiske egenskaber ved amyloidfibriller. Disse grundlæggende træk er: beta-arkstruktur undersøgt ved røntgendiffraktion; elektronmikroskopi Fin fiber-ikke-forgrenet ydeevne; efter Congo rødfarvning er æblegrøn birefringence under polariseret lysmikroskop i henhold til disse biokemiske egenskaber kombineret med patologiske træk og kliniske manifestationer opdelt i 6 typer.
(1) AL-type (dvs. primær amyloidose): Primær amyloidose henviser til en amyloidose, der opstår, når årsagen er ukendt, og der ikke er andre sygdomme, der hovedsageligt påvirker hjertet, fordøjelseskanalen, tungen og huden. Og nervesystemet, nyreinddragelse tegnede sig for 40%.
(2) AA-type (dvs. sekundær amyloidose): Sekundær amyloidose refererer til forekomsten af andre sygdomme, de almindelige årsager er:
1 kronisk infektion tegnede sig for 50%, for det meste tilbagevendende kroniske suppurative infektioner, såsom lungeabscess, empyema, bronchiectasis, osteomyelitis osv.; Derudover kan det også ses i tuberkulose, syfilis, spedalskhed og andre infektionssygdomme.
2 ondartede tumorer, såsom medullær skjoldbruskkirtelkarcinom, ø-celletumorer osv.
3 slags reumatoid arthritis med amyloidose tegnede sig for 20% til 60%.
4 diabetes.
5 pemphigus.
6 ulcerøs colitis.
Det primært påvirkede organ med sekundær amyloidose er nyrerne, der tegner sig for 25 %. Derudover er leveren, milten og binyrerne også almindelige organer.
(3) plasmacellesygdom med amyloidose: multiple myelomer og anden plasmacellesygdom forbundet med amyloidose tegnede sig for 6% til 15%.
(4) arvelig familiær amyloidose: arvelig familiær amyloidosesyndrom er sjældent, herunder en række forskellige sygdomme, som regel Familial Mediterranean Fever FMF, er en autosomal recessiv genetisk sygdom, Renal amyloidose er almindelig med proteinuri (normalt nefrotisk syndrom) og progressiv nyreinsufficiens, ofte med tilbagevendende urticaria og døvhedssymptomer og anden finsk Amyloidose, arvelig familiær amyloidose Kan opdeles i nefropati-type, neuropatisk type og blandet type.
(5) Lokaliseret amyloidose: Lokaliseret amyloidose henviser til amyloidlæsioner, der kun findes i individuelle organer eller væv, såsom hjerne, hjerte-kar, hud og urethra. De førstnævnte to er mere almindelige hos ældre patienter.
(6) dialyseassocieret amyloidose (eller β2-mikroglobulinamyloidose): langvarige hæmodialysepatienter på grund af β2-M akkumulering, ofte deponeret i synovialmembranen og langbenet, hvilket forårsager cystisk knoglesygdom, skade Gigtartropati og karpaltunnelsyndrom, men sjældent afsat i de indre organer.
2. Nyrepræstation: Mere end 3/4 af patienter med amyloidose har nyresygdom, og de kliniske manifestationer af nyreinddragelse er opdelt i 4 faser.
(1) Præklinisk fase (fase I): Der er ingen symptomer og tegn på symptomer, og der er ingen unormalitet i testen. Kun en nyrebiopsi kan stille en diagnose. Denne periode kan vare i 5 til 6 år.
(2) proteinuria (fase II): findes hos 76% af patienterne, proteinuria er den tidligste manifestation, mere end halvdelen af patienterne er hovedsageligt med stor molekylvægt, lav selektiv proteinuria, i forskellige grader, graden af proteinuria og amyloid i nyrerne Aflejringsstedet og omfanget af den lille kugle kan udtrykkes som asymptomatisk proteinuri, der varer i flere år Den mikroskopiske hæmaturi og cellebesætningen er sjældne, og de med hypertension tegner sig for 20% til 50%. Den ortostatiske hypotension er uafhængig. Karakteristiske manifestationer af neuropati.
(3) stadium af nefrotisk syndrom (trin III): et stort antal proteinuri, hypoalbuminæmi og ødemer, hyperlipidæmi er sjældent, et lille antal kun en lille mængde proteinuri, nyrevenetrombose er den mest almindelige samtidige nefrotiske syndrom Symptomer, for det meste snigende, manifesteret som ildfast nefrotisk syndrom, et lille antal tilfælde af akut debut, mavesmerter, hæmaturi, øget proteinuri og forringelse af nyrefunktion, abdominal almindelig film eller B-ultralyd fundet, at nyrerne er signifikant større end før Det nefrotiske syndrom er forårsaget af AA-protein, der tegner sig for 30% til 40%, og AL-protein er 35%. Når først det nefrotiske syndrom forekommer, forløber sygdommen hurtigt, og prognosen er dårlig. Overlevelsesgraden er mindre end 10% på 3 år.
(4) Uræmi-periode (trin IV): efter nefrotisk syndrom forekommer progressiv renal dysfunktion, så mange som halvdelen af dem har azotæmi, alvorligt døende fra uræmi, nyre tubuli og nyremellemrums par kan blive påvirket. Sidstnævnte manifesteredes som polyuri og endda udviste diabetes insipidus.I nogle få tilfælde var der elektrolytforstyrrelser såsom renal glukosuri, renal tubular acidosis og hypokalemia.Det tog 1 til 3 år for nefrotisk syndrom at udvikle uræmi. Graden af amyloidaflejring af glomeruli er dårligt korreleret med nyrefunktion.
3. Ydelse af ekstraorganer:
(1) Primær amyloidose: almindeligt vægttab, svaghed og træthed, fælles multiple organinddragelse.
1 Nyren er den mest almindelige og tegner sig for 50%.
2 hjerte (40%) er krænket, hvilket forårsager myokardielle læsioner, hjerteforstørrelse, arytmi og ledningsblok, alvorlige tilfælde kan være pludselig død, 50% døde af kongestiv hjertesvigt og arytmi, det mest almindelige for den primære AL-proteintype Almindelige dødsårsager.
3 gastrointestinal slimhinderinddragelse kan forårsage forstoppelse, diarré, malabsorption og intestinal obstruktion og andre symptomer, submucosal vaskulær involvering kan være forbundet med gastrointestinal blødning, eller endda massiv blødning, tungeinddragelse, kæmpetunge, patientens tale, sværhedsbesvær, rygsøjle Den gigantiske tunge hænger ned og laver en kraftig snorken.Når maven påvirkes, er symptomer som mavekræft, gentagne opkast vanskelige at spise.
4 autonom eller perifer nerveinddragelse (19%) manifesteret som multipel perifer neuritis, unormal akral sensation (følelse af følelsesløshed i handsker eller sokkelignende distribution) og hypotoni og hypotoniske reflekser; ulnarisk nerveskade og perifer sene på grund af stivelse Aflejringen af prøven manifesteres som karpaltunnelsyndrom; det kan føre til autonom dysfunktion, manifesteret som ortostatisk hypotension, gastrointestinal dysfunktion, blære dysfunktion eller impotens og demens hos ældre patienter med involvering i centralnervesystemet.
5 knoglemarvsinddragelse kan forårsage kompenserende polycythæmi, glat muskel og skelettmuskelinddragelse manifesteret som muskelsvaghed.
6 fælles involvering manifesteres som multipelt fælles hævelse, smerter eller knoglecystiske ændringer på grund af knoglemedvirkning.
7 leverskader er 16%, hudpurura er 5% til 15%.
(2) sekundær renal amyloidose: symptomerne på nyresygdom skjules ofte af symptomerne på primær sygdom, lever og milt er også de mest påvirkede organer, lever, splenomegali, leversmerter, svær leverfunktionsnedgang Portaltrykket øges, ophobning kan forekomme, gulsot er sjældent, og det er mere almindeligt i det sene stadie af sygdommen.Desuden er binyrerne ofte involveret. Læsionen er mest alvorlig i cortex nær medulla. Adrenalcortex forstørres, ofte på grund af adrenal venøs trombose. Forårsager vævsnekrose, dysfunktion, manifesteret som Edisons sygdom.
(3) Renal amyloidose forbundet med multiple myelomer: de vigtigste symptomer er uudholdelig knoglesmerter, røntgenfilm ser knogledød eller brudfænomen, knogledødgørelse forårsager ofte forhøjet blodkalk, sekundær høj Urinsyreæmi, unormal stigning i serumglobulin og koagulationsprotein i urinen.
(4) senil amyloidose: forekommer i hjerne, hjerte, bugspytkirtel, aorta, sædblære og knogle- og leddvæv. På grund af amyloidaflejring forårsages celledysfunktion og død af aflejringsorganerne, og læsionens blodkarvæg er synlig. Kongo rødfarvet amyloid fibrinaflejring forårsaget af vaskulitis, vaskulær vægsinddragelse er karakteristisk for amyloidose hos ældre, så det antages, at dette amyloidprotein stammer fra kredsløbssystemet, og den kemiske struktur af amyloid er forskellig på grund af forskellige underliggende sygdomme. .
(5) Hæmodialyserelateret amyloidose: Amyloidproteinet (Aβ2-M) i β2-mikroglobulin-multimer i blodet hos patienter med langvarig hæmodialyse øges unormalt, hvilket er tæt forbundet med knoglen og ledkomplikationer hos patienter. Forestillingen er som følger:
1 karpaltunnelsyndrom (CTS): 1 patient eller begge hænder med smerter, følelsesløshed og dyskinesi, forekomsten af dialyse mindre end 5 år er lav, forekomsten af dialyse i 9 år er 13 gange den på 5 år, dialyse overstiger Hyppigheden var 100% i 17 år, og Aβ2-M-afsætning blev fundet i karpaltunnervæv, ulnarnerven og den perifere seneskede.
2 amyloid arthritis: skulder, hofte, knæ, håndled, brystlås, interphalangeal, sakral, albue, cervikale og lænde led kan påvirkes hos langtidsdialysepatienter, de tidligere fire mest ramte, led hævelse og smerter, begrænset funktion, Tonic, røntgenfilm viser, at ledhulrummet er smalt, knogledestruktion, knogelskade i det cystiske lysoverførende område kan ses i nærheden af leddet. Når fingerleddet er involveret, kan udløseren være forårsaget af betændelse i senehylster, og senen er brudt.
3 patologiske frakturer: cystisk knogleskade forekommer i lårbenshovedet, patologiske brud kan forekomme i lårbenshalsen eller acetabulum.
4Aβ2-M ekstra-knogledeposition: sjælden, Aβ2-M kan deponeres i mave-tarmkanalen, hjerte, lever, milt, lunge, binyrebøsning, prostata, testikel og andet ekstrabenvæv. Aβ2-M amyloidaflejringer kan ses i karvæggen på det berørte sted. Betingelserne forårsaget af forskellige deponeringssteder er også forskellige.
Undersøge
Undersøgelse af renal amyloidose
1. Urinundersøgelse: urinprotein kan ses. Patienter med M-protein i urinen har også en stor mængde proteinuri. Urintesten resulterer i en positiv hastighed på 86% af monoklonale abnorme proteiner. Lejlighedsvis har mikroskopisk hæmaturi, urinsediment partikler eller Type fedtrør.
2. Biokemisk blodundersøgelse: synlig fibrinogenreduktion, fibrinolyse og mangel på koagulationsfaktorer, Howell-Jolly-krop blev fundet i perifert blod, hvilket antydede, at milten var involveret, og der blev observeret alvorlige abnormiteter i leverfunktionen, og gulsot var sjældent.
3. Cirka 2/3 af patienternes serumelektroforese eller immunoelektroforese kan påvise monoklonale abnorme proteiner Immunoelektroforese og immunfiksering bruges undertiden til at bestemme sporproteiner i blod eller urin. Immunoglobulinkoncentrationsbestemmelse er nyttigt til multiple myelomer. Ved klassificeringsdiagnosen har patienten et peri-bank protein i urinen, som kan reagere med kappakædernes og lambdakædens anti-serum, men kan ikke reagere med den tunge kæde af nogen immunoglobulin.
4. Bestemmelse af SAA-proteinniveau i blodet, AA-protein udviklet sig fra dets forgænger SAA-protein, forhøjet SAA-koncentration i blodet antyder sekundær amyloidose forårsaget af AA-protein, ved reumatoid arthritis, ulcerøs colitis, I den akutte fase af tuberkulose, tumor og kronisk infektion er SAA forhøjet og ledsaget af forhøjet C-reaktivt protein, så SAA kan bruges til at skelne om infektionen er aktiv, SAA> 0,2 μg / ml ses i aktiv inflammation, SAA efter infektionskontrol Niveauet reduceres. Når langtidsdialysepatienter har manifestationer af knoglesygdomme, kan den unormale stigning i β2-M i blodet hjælpe med at diagnosticere osteomyelitis.
5. Patologisk undersøgelse: Patologisk undersøgelse er den mest pålidelige metode til diagnose. Den viscerale biopsi gør den prenatal diagnosefrekvens stærkt forbedret, og proteinurien er indlysende. Den positive rate af nyrebiopsi er tæt på 100%. Det er let at blø efter nyrebiopsi, men ikke så god som leveren. Leverbiopsi betragtes som mere alvorlig end leverbiopsi. Det er blevet den vigtigste metode til diagnosticering af renal amyloidose. Den positive frekvens af leverbiopsi er lav, kun 50%, hvilket kan forårsage alvorlig blødning. Det skal være forsigtigt og knoglemarvsbiopsi. Den positive rate er ca. 50%. Biopsien i rektal slimhinde skal være dyb. Den bør omfatte slimhindens lamina propria. Den positive rate er 73%. I AL- eller AA-amyloidose kan amyloidaflejringen også ses i ascites. Den positive diagnosehastighed er 70% -80%. Andre mulige vævsundersøgelsessteder inkluderer tandkød, hud (lav følsomhed), maveslimhinde og tyndtarmen. Ved endoskopisk børstning af cytologi og biopsi kan den positive rate af gastrisk undersøgelse forbedres. Det synoviale væv, der fjernes efter carpaltunnelen er afslappet, er bestemt positivt, men normalt er disse væv ikke diagnosticeret.
Biopsiprøverne blev behandlet med 5% kaliumpermanganat og derefter farvet med Congo-rødt. AA-proteinet var følsomt over for kaliumpermanganat og havde en lav affinitet med Congo-rød. Farveprøven var negativ, medens affiniteten mellem AL-protein og Congo-rød var stor. Det er positivt, så denne metode kan bruges til at identificere læsioner forårsaget af AA-protein eller AL-protein, så det er nyttigt at skelne mellem primær og sekundær amyloidose.
Benbiopsi er den bedste metode til tidlig diagnose af Aβ2-M-deponering i knogle. Kaliumpermanganat-Congo-rødfarvning er positiv, mens farvning negativ i AA- eller AF-amyloidprotein er nyttigt til differentiel diagnose. Der kan diagnosticeres uregelmæssigt buede amyloide fibre med en diameter på 8 til 10 nm.
(1) Lysmikroskopi: De histologiske manifestationer af primær og sekundær amyloidose er ens. Ændringerne af tidlige glomeruli er ikke indlysende. Kun den specielle farvning bruges til at stille en korrekt diagnose i den glomerulære membran. Perifere kapillærvæg- og blodkaraflejringer blev farvet med Congo-rød som mursten. Under det polariserende mikroskop viste æblegrønt dobbeltemitteret fænomen, hematoxylin-violet farvning misfarvning, og thioflavin-T-farvning var synlig under ultraviolet lys. Fluorescens i endetarmen, interlobulære kar, små arterier, opsamlingskanaler og intercellulært stof, lignende amyloidaflejringer kan observeres med tykke skiver, og interstitielle aflejringer kan være forbundet med tubulusdysfunktion, såsom renal diabetes eller Skader på rørene absorberer HCO3-.
På det HE-farvede ark vises mesangialmembranen som et størknet eosinlignende stof. Efterhånden som tilstanden forværres, bliver glomerulus mindre celler og erstattes af amyloidaflejringer. På dette trin, standard optisk mikroskopi Under betingelsen er det vanskeligt at skelne mellem diabetisk glomerulosklerose, let kædeudfældelsessygdom og ikke-specifik kronisk glomerulonephritis. Hos nogle patienter er kapillærvæggen åbenbart fortykket, og sølvfarvningen er positiv og neglelignende, hvilket er pseudo-eibuløs membranøs nefropati. I familiære Ostertaag-varianter findes der kæmpe celler omkring amyloidaflejringerne og amyloidstøbninger i nyretubulierne.
(2) Fluorescerende immunoassay: dens ydeevne varierer, men den mest almindelige er den amorfe masse af Ig, let kæde og C3, der er svagt farvet i kapillærer og mesangialmembran. Gallo et al anvendte fluorescensimmunoassay og anti- Ig-serum, anti-let kæde-proteinserum og anti-AA-proteinserum blev anvendt til at identificere AA- og AL-typer. Andre proteiner, inklusive albumin og fibrinogen, blev også fundet i sedimenter. Udførelsen af fluorescerende immunoanalyser var ikke tilstrækkelig specifik til diagnose. I sedimenterne af primær amyloidose kan den tilsvarende lette kæde findes.
(3) Elektronmikroskopi: Ydelsen af ultrastruktur er af stor værdi ved diagnosticering af amyloidose. Den karakteristiske læsion er, at de fine fibre med en diameter på 8-10 nm er forstyrrede eller bundtet. På grund af dens manglende periodicitet er det meget Let at skelne fra kollagenfibre, der kan forekomme i kældermembranen i mesangial, subepitel eller subendothelial. I milde læsioner er det kun mesangialmembranen, der er involveret. Efterhånden som tilstanden forværres, afsættes kapillærerne i amyloidfibrillerne. Karvæggen er også involveret med lejlighedsvis nålelignende aflejringer under endotelet. En gruppe undersøgelser antyder, at fibrøse amyloidaflejringer sandsynligvis vil være sammensat af AA-type amyloidose, og granulære amyloidaflejringer sandsynligvis AL-type sammensætning.
6. Congo-rød test: Denne metode kan anvendes til indirekte at skelne mellem amyloid AA-protein og AL-protein. Det er en enkel og bekvem hjælpestatistisk test. Amyloidprotein oxideres med 5% kaliumpermanganat og derefter Congo-rødfarvet. Proteinet har en stærk affinitet med Congo-rød, så Congo-rød er farvet og ikke let at falme, men AA-proteinet har dårlig affinitet med Congo-rød, så det er ikke let at farve med Congo-rød. Efter at have injiceret en vis mængde Congo-rød, er den normale humane absorptionshastighed 10%. Glomerulonephritis 1 timers absorptionshastighed er 20%, 40% i nefropati, og renal amyloidose, 20 min absorptionshastighed er 30%, såsom 1 timers absorptionshastighed er større end 60% positiv til tidlig primær amyloidose Diagnosen er af lille betydning. Fordi amyloidaflejringerne i de tidligt berørte organer er mindre, er absorptionen af Congo rød mindre, så det er ofte et negativt resultat. Når serumalbuminet er lavt, påvirkes absorptionshastigheden. Når mængden af proteinuri beregnes, beregnes absorptionshastigheden. Mængden af Congo rød, der absorberes i urinen, bør udelukkes.Denne metode er mindre pålidelig og bruges sjældent.
7. Aminosyresekvensanalyse af amyloid: Amyloids aminosyresammensætning og rækkefølgen af resterne hjælper med at identificere AL-proteinet og AA-proteinet.
8. Andre inspektioner:
(1) Røntgen abdominal almindelig film, ultralydundersøgelse eller intravenøs pyelografi: Hvis du ser en forstørret nyreskygge (især med nyreventrombose), kan det hjælpe diagnosen, men størrelsen på nyreskyggen er normal, eller den sene nyreskygge reduceres, og diagnosen kan ikke udelukkes. .
(2) Nyreveneografi er nyttigt til diagnosticering af nyreventrombose.
(3) Radionuklidscanning: Det er blevet anvendt til bestemmelse af amyloidose 99 mTc-dimercaptosuccinat (9mTc-DMSA) kan reabsorberes af proksimale tubuli Når nyretubulier og renal interstitiel er involveret, falder den proximale tubulusreabsorption. Indtagelsen af 99mTc-DMSA reduceres, men følsomheden i analysen bruges ikke Brugen af 123I-mærket serumamyloid P-stof til diagnosticering af AA og AL-amyloidose har en god udsigt Det er rapporteret, at intravenøs β2 injiceres intravenøst. -M til påvisning af amyloidose indeholdende β2-M.
(4) To-dimensionel ekkokardiografi har en høj følsomhed til bestemmelse af amyloidose i hjertet.
Diagnose
Diagnose og differentiering af renal amyloidose
Diagnose
På grund af den manglende forståelse af mangfoldigheden af symptomerne på denne sygdom, skal klinikere altid være opmærksomme på muligheden for sygdommen, især for myelom eller andre plasmacellesygdomme og betændelse, som ikke kan heles efter langvarig behandling. En biopsi bør udføres i tide for at mistænke diagnosen for at bekræfte diagnosen.
Nyren er det mest almindelige og tidlig påvirkede organ med amyloidose og bør undersøges nærmere for at afgøre, om der er nogen renal amyloidose:
1. Patienter med multipelt myelom eller patienter med M-protein i serum eller urin af ukendte årsager, ledsaget af massiv proteinuri, nyreinsufficiens, kongestiv hjertesvigt, perifer nervesensation eller bevægelsesforstyrrelse, karpaltunnelsyndrom eller lever milt udvidelsen.
2. Middelaldrende og ældre patienter har uforklarlig proteinuri, nefrotisk syndrom, kronisk nyresvigt og nyrevolumen er ikke reduceret.
3. Der er klar reumatoid arthritis, seronegativ spondyloarthropathy eller kroniske infektionssygdomme eller betændelse (såsom tuberkulose, bronchiectasis, osteomyelitis, kronisk pyelonephritis, nodulær polyarteritis osv.), Proteinuri eller nefropati Tegn og andre kliniske manifestationer relateret til amyloidose.
4. Patienter med langvarig dialyse har karpaltunnelsyndrom, arthropati eller osteolytisk skade.
Patologisk undersøgelse er den mest pålidelige metode til diagnose 85% ～ 95% er positiv for nyrebiopsi, den positive rate af leverbiopsi er lav, og der er fare for større blødninger. Derfor bør det være forsigtigt, rektal slimhinde, tandkød, tunge, mundslimhinde, hud og sene. Prøver såsom abdominalvægsfedt opnås let, og den positive rate kan nå 90%. Det kan også prioriteres. Biopsivævet er positivt for Kongo-rødfarvning, og det har karakteristisk rødgrøn birefringence under polariseret lysmikroskop. Dette er nøglen til at diagnosticere denne sygdom. Indeks, vævselektronmikroskopi viste, at den uforgrenede finfibertrådlignende struktur har visse karakteristika og bør undersøges på samme tid På grund af den forskellige udstrækning og omfang af vævskader kan negativ biopsi ikke udelukke sygdommen.
SAP-radiografisk billeddannelse begyndte i 1988 for at påvise tilstedeværelse, følsomhed, specificitet, omfattende, ikke-invasivitet og kvantificering af systemiske amyloidaflejringer. Den 123I-mærkede stærkt oprensede SAP blev injiceret intravenøst for specifikt at vise amyloid. Aflejringsstedet har en følsomhed på 100% for AA-protein og 90% for AL-protein. Det viser ikke bivirkninger inden for det tilladte stråledosisområde og er en ideel screeningstest for amyloidose.
Yderligere afklaring af den kemiske sammensætning og egenskaber ved vævssedimenter er en vigtig del af diagnosen, som hjælper med at bestemme de relevante behandlingsmuligheder og vurderingen af prognosen. Hvis vævsprøverne behandles med 5% kaliumpermanganat og derefter Kongo-rødfarvning, er denne metode Det kan bruges til indirekte at skelne mellem amyloid AA-protein og AL-protein, som er enkelt og let at udføre. AL-protein Kongo-rød er ikke let at falme, mens AA-protein har dårlig affinitet med Congo-rød, så det er ikke let at farve. Den mere nøjagtige metode er immunhistokemi og pålidelig. der specifikt viser forskellige amyloidprækursorproteiner, de fleste af de monoklonale antistoffer fra de nævnte amyloidproteiner (såsom AL, AA, TTR, β2-M, kappa let kæde, lambda let kæde, Alys, Afib, etc.) er blevet kommercialiseret. af.
Differentialdiagnose
1. Amyloidose af AL-type og multipelt myelom: Benmargsundersøgelse af amyloidose af AL-type viser ofte en stigning i plasmacelleantal, og begge amyloidproteiner er AL-type, hvilket gør det vanskeligt ved flere lejligheder. Myelomidentifikation, hvis antallet af knoglemarvplasmaceller er mindre end 25%, er der en lille mængde monoklonalt protein i blod eller urin, ingen tilknyttet anæmi, hypercalcæmi og osteolytisk skade, er muligheden for AL-amyloidose større .
2. Amyloidose af AA-type og dens forskellige årsager skal bemærkes.
