Distal renal tubulær acidose hos børn
Introduktion
Kort introduktion af distal renal tubular acidosis hos børn Renal tubular acidosis (RTA) er et klinisk syndrom forårsaget af reabsorption af HCO3- af hydrogenioner og / eller proksimale tubulære epitelceller i distale renale tubulære epitelceller. Normal metabolisk acidoid med højt klorid, forkalkning og nyresten er karakteristisk. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,001% Modtagelige mennesker: børn Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: raket, nyresten, uræmi, neurologisk døvhed
Patogen
Årsager til distal nyre tubulær acidose hos børn
(1) Årsager til sygdommen
Primær dRTA er autosomalt dominerende eller recessiv, og sekundær dRTA er ofte forårsaget af andre sygdomme, der påvirker tubulær funktion, som kan ses ved hypergammaglobulinæmi, primær hyperparathyreoidisme, D-vitaminforgiftning, transplanteret nyreafstødning, medullær svampnyr, obstruktiv nefropati, idiopatisk hypercalciuria nyreforkalkning, Wilsons sygdom, tab af salt medfødt binyrebarkhyperplasi, medikamenter og toksiner forårsager nyreskade (såsom litium amfotericin B, toluen, digoxin osv.).
(to) patogenese
1. Patogenese: Hoveddefekten ved dRTA er manglen på H + -funktion i distale tubuli. Der er en interkaleret celle i epitelcellerne i nyrecortikal opsamlingskanal, og der er H + -ATPase (protonpumpe) på membranen. Det kan udskille H +, H + binder til NH3 og NaHP04 i lumen og udskilles i form af NH + 4 og H2PO-4. Det medullære opsamlingsrør har funktionen til at absorbere natrium og udskille kalium. Dysfunktionen i cellen kan føre til utilstrækkelig H + sekretion, og de følgende mekanismer overvejes i øjeblikket:
(1) Sekretionsdefekt: H + -ATPase dysfunktion, rørformet epitel kan ikke udskille H +.
(2) Gradientdefekt: Cellemembranfejl øger H + permeabilitet, og H + vender tilbage i rørformede epitelceller.
(3) hastighedsafhængig defekt: protonpumpens sekretion H + hastighed falder.
(4) Spændingsafhængig defekt: den negative potentialeforskel i lumen reduceres, der er to slags genmutationer i den primære dRTA, og den autosomale dominerende arv involverer hovedsageligt cellen Cl-HCO3-anionbyttertransporter ( AE1) genmutation, euchromatin-recessiv arv involverer defekten af protonpumpe B-underenheden (ATP6B1).
2. Patofysiologi: Under normale omstændigheder udskilles de distale nyretuber og opsamlingskanaler af H + -Na + for at udskille H + for at regulere syre-basebalancen. I denne sygdom er de distale nyretuber H + lidelser, H + akkumuleres i kroppen og urin NH Nedsat udskillelse af +4 og titrerbar syre (TA), der forårsager metabolisk urinsyreose og acidose, hvilket resulterer i K + -Na + udvekslingsoverskud på grund af reduceret udveksling af H + -Na + i det distale tubulum, hvilket resulterer i tab af store mængder K +, hvilket resulterer i hypokalæmi Symptomer, mens Na + -absorption aftager, hvilket forårsager hyponatræmi og sekundær aldosteronforøgelse for at øge Na + og Cl-absorption, Cl-retention forårsager hyperchloræmi, langtids hypokalæmi forårsager distal renal tubulær koncentration Tab, polydipsi, polyuria, vedvarende acidose får kroppen til at bruge knoglens puffersystem, calcium i knoglen, fosfor frit i blodet, øget urin calciumudskillelse, sænke blodkalsium, således at parathyreoidea hormonsekretion stimuleres, fremme Osteolytisk ødelæggelse, mindsker knogledannelse, øger urincalcium, hæmmer fosforreabsorption, øger urinphosphor, sænker blodfosfor, alkalisk urin bidrager til øget koncentration af urinkalcium, urinphosfor danner nyresten og nyre Betydelig deposition af calciumsalt, hvilket igen forårsager nyre Interstitiel skade, i sidste ende fører til nyresvigt, calciumcitrat er en vigtig faktor opløst, acidose, citrat udskillelse nedsat reabsorption stigning, fremme renal forkalkning.
Forebyggelse
Forebyggelse af distal nyre tubulær acidose hos børn
Sekundær RTA kan ses ved tubulointerstitiel nefritis, primær hyperthyreoidisme eller hyperparathyreoidisme, vitamin D-forgiftning, skrumplever, kronisk aktiv hepatitis, lithiumforgiftning osv., Derfor aktiv behandling og forebyggelse af ovennævnte sygdomme En pålidelig metode til at forhindre sekundær RTA.
Komplikation
Pædiatriske komplikationer ved distal nyre tubulær acidose Komplikationer, nyresygdom , uræmi, neurologisk døvhed
Ernæringsforstyrrelser, raket eller osteomalacia, delvis renal forkalkning eller renal forkalkning, sen udvikling til uræmi, et lille antal neurologisk døvhed.
Symptom
Symptomer på distal nyre tubulær acidose hos børn Almindelige symptomer Metabolisk acidose langsom vækst polyuria diarré polydipsi nyresten hæmaturi dehydrering ny forkalkning forstoppelse
Klinisk kan det opdeles i spædbarnstype og spædbarnstype. Førstnævnte har en sygdom inden for et par måneder efter fødslen.Det er mere almindeligt hos mænds spædbørn og er autosomalt recessivt. Sidstnævnte udvikler ofte symptomer efter 2 års alder og er mere almindeligt hos kvinder. Seksuel arv, de vigtigste kliniske træk ved dRTA er:
1. Begyndelsesalder: Primær dRTA kan have kliniske manifestationer efter fødslen, men de typiske symptomer er mere end 2 år gamle.
2. Kronisk acidose: vækst og udvikling og anorexia, kvalme, opkast, diarré, forstoppelse og anden kronisk metabolisk acidose, nogle gange er vækst den eneste ydeevne, ufuldstændig dRTA kan være syrefri og kun lav kalium, Muskelsvaghed eller forkalkning af nyrerne.
3. Urinkoncentrationsfunktionen er reduceret, polydipsi, polyuri, dehydrering af ukendte årsager, dehydratiseringsvarme, chok på grund af hypophosphatemia forårsaget af nedsat urinkoncentration.
4. Hypokalæmi: lav kaliumydelse såsom muskelsvaghed, svaghed og endda periodisk spasme er fremtrædende Det er forårsaget af hypokalæmi forårsaget af nedsat H + sekretion. I alvorlige tilfælde påvirker det hjertet og forårsager alvorlig arytmi og kredsløbssvigt, såsom for tidlig sammentrækning.
5. Caries-manifestationer: knogleafkalkning, knogleblødgøring, knogledeformitet, fremre sakral bred og lukket forsinkelse og andre raket manifestationer, vitamin D-behandling er ineffektiv.
6. Forkalkning i nyrerne og nyresten: Nyresten er almindelig hos ældre børn og voksne.De kan forekomme samtidigt eller separat med forkalkning af nyrerne og kan være ledsaget af hæmaturi, hydronephrosis og urinvejsinfektioner. Calcium er for det meste calciumphosphat, og nogle få er oxalsyre. Calcium og struvit, pyuria vedvarer ofte, kan være relateret til renal forkalkning.
7. Flere specielle dRTA
(1) Både proksimal renal tubulær acidose og distal renal tubulær acidose (type III): findes hos spædbørn kan forekomme så tidligt som en måned efter fødslen, med stigningen i alderen kan HCO3-tab afhjælpes.
(2) Ufuldstændig dRTA: kan være forbundet med renal forkalkning, men ingen metabolisk acidose. Selvom urinsuringsforstyrrelsen, men mere NH + 4, mindre TA, blev det meste af screeningen af den komplette dRTA-familie fundet, Der er også mange tilfælde af sporadiske tilfælde eller sekundære for andre sygdomme.
(3) dRTA med døvhed: autosomal recessiv arv, både mænd og kvinder kan være syge, tidspunktet for døvhed varierer fra nyfødt til ældre.
(4) Forbigående renal tubulær acidose: først rapporteret af Lightwood i 1935, acidose er forbigående, kan være forårsaget af nogle ikke-anerkendte miljøfaktorer, såsom vitamin D-forgiftning, sulfa-narkotikaskade eller kviksølvforgiftning osv. Mere selvhelende hos omkring 2 år gammel.
(5) sekundær dRTA: set i en række systemiske sygdomme eller nyresygdom, patienten har også de kliniske manifestationer af den primære sygdom, den typiske diagnose af denne sygdom er ikke vanskelig i henhold til vækst og udvikling, polydipsia, polydipsia, polyuria, Ildfast raket og forkalkning af nyrerne, nyresten og andre manifestationer, biokemisk undersøgelse i blodet har fem lave og to høje karakteristika, nemlig hypophosphatemia, hypokalemia, hypocalcemia, lavt blodnatrium og lavt carbondioxidbinding (eller lavt serum pH) Foruden højt blodchlorid, alkalisk phosphatase med højt serum, og i tilfælde af acidose, kan urin pH> 6,0 bestemme diagnosen, anvendes følgende diagnostiske test hovedsageligt til diagnose af ufuldstændig dRTA med ubetydelig acidose, og til forståelse dRTA er en secerneret H + -defekt, en spændingsafhængig defekt (høj K + dRTA) eller en gradientdefekt (omvendt lækagetype).
Undersøge
Undersøgelse af distal renal tubular acidosis hos børn
1. Urin-pH: Urin-pH reflekterer mængden af H + i urinen. DRTA, selvom blodets pH er <7,35, er urin-pH stadig ≥ 6,0 og kan være så høj som 6,5,7,0 eller højere. PH-måling, pH-testpapir og urin skal bruges til at bestemme urin-pH. Resultaterne målt ved væskeanalysatoren er ikke nøjagtige nok. Kun pH i urinen har visse begrænsninger. Urinen pH <5,5 indikerer ikke, at urinsyrefunktionen skal være intakt. Hvis barnet har en NH3-lidelse, kan den lille mængde H + ikke kombineres med NH3 for at danne NH +. 4, kan urin pH stadig være <5,5, så urin pH og urin NH + 4 bør måles samtidig til omfattende analyse og vurdering.
2. Bestemmelse af titrerbar syre i urin og urin NH + 4: Det meste af H +, der udskilles af de distale nyretubulier, kombineres med NH3 til dannelse af NH + 4, og den anden del udledes som titrerbar syre, derfor kan urinen titrere syre og NH. Summen af +4 repræsenterer nyrens netudskillelse af nyrerne. Når surhedsgraden i kroppen stiger, kan det normale humane urin pH være <5,5, og den titrerbare syre i urinen og NH + 4-udskillelseshastigheden kan nå henholdsvis 25μmol / min og 39μmol / min. Når der optræder renal tubular acidosis, reduceres begge markant.
3. Urinelektrolytter og urinaniongap: det meste af dRTA har øget natriumudskillelse i urinen og øget urincalcium, urin Ca / Cr> 0,21, 24 timers urinkalcium> 4 mg / (kg · d), urinaniongap = Na ++ K + -Cl - Det kan afspejle urinen NH + 4. Niveauet. Når det er positivt, indikerer det, at urinen NH + 4 udskillelse er reduceret.
4. Blodgasanalyse og elektrolytter: Den typiske ændring af dRTA er normal metabolisk acidose med hyperchloritemia-aniongap. Ufuldstændig dRTA kan være kendetegnet ved kompenserende metabolisk acidose eller normal, aniongap (aniongap, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, stigningen indikerer akkumulering af sure produkter såsom uorganiske syreradikaler (såsom nitrat, sulfat) eller (og) organiske syreioner i kroppen. Når RTA anvendes, kompenserer C1 for reduktionen af HCO3-, så AG er normalt, og reduktionen af blodkalium er også en vigtig manifestation af dRTA. Selv den eneste manifestation af ufuldstændig dRTA, natrium i blod og calcium kan være normalt eller formindsket.
5. Påvisning af partielt tryk i karbondioxid: Efter administration af natriumbicarbonat eller neutralt phosphat hos normale mennesker når HCO3- eller HPO42- det distale rør, og førstnævnte kombineres med H + for at danne H2CO3; sidstnævnte kombineres med H + til dannelse af H2PO4-, og derefter Og HCO3-genererer H2CO3, og producerer derefter CO2, så delvist tryk fra urin CO2 øges. På grund af brintudskillelsesforstyrrelse stiger urin CO2 ikke under dRTA, forskellen mellem partielt tryk i urin CO2 og blod CO2 delvist tryk er <20 mmHg, normal person> 30 mmHg, 6.24 urinsyre dRTA reduceres ofte, billeddannelsesundersøgelse kan forstå knoglesygdommen og fundet nyresten, ultralyd for at forstå, om nyren er forkalket og sten, EKG-undersøgelse kan finde elektrolytforstyrrelser, såsom hypokalæmi og hjerteskade.
Diagnose
Diagnose og diagnose af distal renal tubular acidosis hos børn
Diagnose
1. NH4Cl belastningstest: NH4Cl belastningstest for at teste den rørformede hydrogensekretionsfunktion ved at tage sure lægemidler for at forårsage metabolisk acidose i kroppen, hovedsageligt til diagnose af let eller ufuldstændig dRTA.
(1) Tre-dages metode: oral ammoniumchlorid [0,1 g / (kg · d), opdelt i 3 gange] eller calciumchlorid [0,5 g / (kg · d), opdelt i 3 gange] 3 dage, når blodgas Analyse viste pH <7,35, HCO3- <20 mmol / L, urin pH stadig> 5,5 indikerer tilstedeværelsen af renal tubular forsuring dysfunktion, hvilket antyder, at dRTA, alvorlig acidose bør undgås i testen, blod HCO3- ikke bør sænkes for lavt (< 15 mmol / l).
(2) En enkel metode til enkelt middel: oral ammoniumchlorid (0,1 g / kg) inden for 30 min, efterfulgt af 6 timers urintest urin pH, fordi denne dosis af ammoniumchlorid kan reducere HCO 3-4 ~ 6 mmol / L, så som urin pH > 5,5 er positiv.
2. Natriumsulfat-test: Princippet er, at i tilfælde af natriumlagringsfaktor øger instillationen af natriumsulfat Na + til at nå det distale nefron og absorberes effektivt, mens SO absorberes i den negative ion, hvilket øger det intraluminale Det negative potentiale øger potentialeforskellen mellem renale rørformede epitelceller og lumen, og det negative potentiale fremmer udskillelsen af H + (øger hovedsageligt udskillelsen af urin NH + 4). Hvis der ikke er nogen reaktion på natriumsulfat-instillation, kan urinen ikke syrnes, hvilket indikerer H + sekretionsdefekt, testmetode: oral opbevaring af salthormon 9-fluorocortison 1 mg 12 timer før testen, eller intramuskulær injektion af deoxycorticosteron 5 mg inden testen 12 timer og 2 ~ 4 timer før testen, hvis man bruger en lav-salt diæt før testen Resultaterne var mere korrekte. 4% Na2SO4 1000 ml blev injiceret intravenøst inden for 40 ~ 60 minutter, og 30 mEq NaHCO3 blev tilsat pr. Liter for at undgå forgiftning på grund af hurtig perfusion af Na2SO4. Urinprøven skulle opsamles i 3 timer efter perfusion. Den normale humane urin-pH-værdi skulle være Fald til under 5,5 (normalt <5,0), H + barriere og spændingsafhængig type> 5,5, men baglækage (gradientdefekt) kan også være <5,5.
3. Furosemid-test: intramuskulært furosemid 2 mg / kg (<40 mg / kg), nedsat myocardial cl-absorption, øget distalt Cl-rør og opsamlingsrør Cl-, øget negativ ladning og samme virkning som infusion af Na2SO4 Metoden er enkel, følsom og pålidelig.
4.NaHCO3 belastningstest: afspejler opsamlingsrørets evne til at udskille brint og opretholde H + gradient. Når der er dysfunktion af H + pumpe eller brintudskillelse på grund af spændingsafhængige defekter, får manglen på HCO3- i urinen trykket i urin CO2 ikke at stige, urin Forskellen i blod CO2-partielt tryk <20 mmHg, ryg lækage type kan være> 30 mmHg, metode: intravenøs injektion af 1 mmol / L NaHCO3, 3 ml / min, hver 15 ~ 30 min lodret position vandladning en gang, urin pH og CO2 partielt tryk, når Når urinens pH var> 7,8 i 3 på hinanden følgende gange, blev blodet taget fra den anden vandladning for at kontrollere CO2-deltrykket, og forskellen mellem det urinære CO2-deltryk og blod-CO2-deltrykket blev beregnet.
5. Neutral fosfatbelastningstest: Princippet er det samme som NaHCO3-belastningstesten og bruges også til at skelne baglækage-typen dRTA.
Differentialdiagnose
dRTA bør differentieres klinisk fra glomerular acidosis, forskellige raketer og familiær periodisk lammelse.
1. Glomerular acidosis: tidligere nyresygdom, åbenlyse urin abnormaliteter, ofte ledsaget af anæmi og hypertension, blod Cr-normal og øget serumkreatinin, blod og urin pH-konsistens.
2. Familiel periodisk lammelse: familiehistorie, mere almindelig hos mænd, normal urinprøve, ingen acidose, ofte fuld af måltider før angrebet, diæt med høj sukker, anstrengende træning, traumer, infektion og andre incitamenter, 3. familiel hypophosphatemia Seksuel anti-vitamin raket er kendetegnet ved tegn og symptomer på raket, men ingen acidose og andre dRTA-manifestationer.
