Spinale metastaser
Introduktion
Introduktion til spinalmetastaser Rygsøjlen er en forudsætning for flere kræftmetastaser i kroppen.De fleste kræftformer, der metastaserer til rygsøjlen, er lungekræft, brystkræft, nyrekræft, prostatacancer og skjoldbruskkirtelkræft. Det mest almindelige symptom hos patienter med spinal metastatisk kræft er rygsmerter, ofte flere uger eller måneder før andre neurologiske symptomer. På nuværende tidspunkt er der tre hovedmetoder til behandling af spinalmetastaser: kemoterapi, strålebehandling og kirurgiske metoder. Målet med endoskopisk kirurgi til metastatiske tumorer er at maksimere livskvaliteten. Når diagnosen af metastaser er konstateret, kan kirurgi eller kirurgi kombineret med andre behandlinger spille en rolle i lindring af smerter, forbedring eller opretholdelse af nervefunktion og gendannelse af rygmarvsintegritet. Behandlingen af rygmarvsmetastaser kræver multidisciplinær involvering, såsom knog onkologi, onkologi, generel medicin, radiologi, strålebehandling og neurologi. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,0005% -0.0007% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: hypotension, narkolepsi, svimmelhed
Patogen
Spinal metastase kræftetiologi
Overførselsmetode
Metastatiske læsioner invaderer rygsøjlen gennem en række forskellige mekanismer, herunder blodbåren, direkte spredning og formidling gennem cerebrospinalvæsken. Tumorspredningsmekanismen er tæt knyttet til den biologiske opførsel af den primære tumor. Blodbåren formidling gennem vener eller arterier anses for at være den mest almindelige rute for primær tumormetastase til rygsøjlen. På grund af den rigtige arterielle blodforsyning i rygsøjlen overføres tumorcellerne fra det fjerne primære til rygsøjlen og danner metastatiske læsioner. Den venøse formidlingsvej udføres normalt af Batsons plexus, et venøst netværk uden en venøs ventil i længderetningen, der forbinder den rygvirvel vene og mange andre venøse returveje, herunder vena cava, portalven, azygot ven, interkostal vene, lungevene og nyrevene. Ændringer i trykket fra hovedkropslumen (såsom bryst, mave og bækken) får blod til at strømme gennem Batson plexus, med det resultat, at tumorcellerne forbliver i rygsøjlen gennem retrograd eller antegrad venøs stase. Uanset den arterielle eller venøse rute forårsager tumorbåren spredning af tumoren normalt flere læsioner i rygsøjlen. Direkte spredning af den primære tumor kan også danne metastaser i rygsøjlen. Bryst-, underlivs- eller bækkenlæsioner kan lokalt invadere rygsøjlen og forårsage symptomatiske spinalmetastaser.
Lungekræft kan invadere thoraxvirvlen eller invadere det hals-thorakale knudepunkt. Derudover kan prostata-, blære- og kolorektal kræft infiltreres i lændenes rygsøjle eller atlas. Tumorceller i cerebrospinalvæsken kan danne rygmarvs- eller rygmarvsmetastaser ved at kaste eller plantes, hvilket ofte forekommer efter hjerne- eller cerebellar metastatisk eller primær tumoroperation, svarende til blodbåren formidling, hvilket forårsager flere læsioner. Spinal tumorer er klassificeret i tre kategorier baseret på anatomisk distribution: epidural, extramedullary-dural, intramedullary. Langt de fleste af rygmarvsmetastaser forekommer i den epidurale, den vertebrale del af rygsøjlen og de omgivende væv. De fleste af de epidurale metastaser forekommer i rygsøjlen med eller uden infiltration i ryggen, efterfulgt af det paravertebrale område og det epidurale rum. Intradurale og intramedullære metastaser er sjældne og spredes generelt gennem cerebrospinalvæsken. Metastaser kan forekomme i alle dele af rygsøjlen, men brysthvirvlen er det mest almindelige sted, efterfulgt af lændehvirvlerne, cervikale rygvirvler og atlas.
Forebyggelse
Spinal metastaser forebyggelse
Aktiv behandling af primær kræft: Hvis den primære kræft er til stede, eller ikke er blevet behandlet, eller er tilbagefaldt efter behandling, er det nødvendigt at behandle den primære kræft aktivt, ellers påvirkes metastasernes virkning, og nye metastaser kan vises. Hvis den primære kræft ikke findes, skal den primære kræft aktivt søges og behandles.
Komplikation
Komplikationer i spinal metastatisk kræft Komplikationer, hypotension, narkolepsi, svimmelhed
Kan kompliceres af lav ortostatisk hypotension, sløvhed, svimmelhed og så videre.
Symptom
Rygmarvsmetastase af kræftsymptomer Almindelige symptomer Mangel på appetit Rygmarv i rygmarven Rygmarvskomprimering Motordysfunktion Sensorisk lidelse Vægttabsted Usikker smerte
Spinalmetastaser kan forårsage en gruppe af syndromer, herunder smerter, aktiv eller autonom dysfunktion og sensoriske forstyrrelser, afhængigt af hastigheden af tumorvækst, omfanget af knogleinddragelse og ødelæggelse, graden af nervekomprimering og omfanget af systemisk sygdom. Hurtig tumorvækst kan føre til hurtig progression af symptomer. Opløste tumorer kan føre til patologiske frakturer eller deformiteter på grund af knogledestruktion. Metastatiske tumorer kan også forårsage nerverotinddragelse og rygmarvskomprimering, hvilket igen forårsager radikulopati og myelopati. Derudover tegn på systemisk sygdom, herunder spild, appetitløshed eller organsvigt. I store tilfælde af metastaserende sakrale metastaser kan man finde åbenlyse paravertebrale og endog rektale masser i den fysiske undersøgelse.
1. Smerter
Smerter er den mest almindelige klage hos patienter med symptomatiske spinalmetastaser og kan forekomme hos 83-95% af patienterne, flere uger eller måneder tidligere end andre neurologiske symptomer. Det tidligste symptom er brystsmerter eller rygsmerter i læsionens plan. Det er normalt milde og periodiske. Det tiltrækker ofte ikke opmærksomhed. Det behandles med symptomatisk behandling og bliver gradvis vedvarende alvorlig smerte. Det første symptom hos 10% af kræftpatienterne er spinalmetastase-associeret smerte. Der er tre typiske typer af smerter hos patienter med rygmarvsmetastaser, herunder lokal smerte, mekanisk smerte og radikulopati. Den smerte, som patienten oplever, kan være en af disse typer, eller det kan være en kombination af flere typer. At differentiere typen af smerte hos individuelle patienter er en kritisk del af den diagnostiske evalueringsproces. Lokal smerte er forårsaget af periosteal strækning og betændelse forårsaget af tumorvækst.Det beskrives som dyb "bid" eller "sygdom" smerter, som ofte forekommer om natten, efter remission, og der kan anvendes antiinflammatoriske lægemidler eller kortikosteroider. Hurtigt lettet. Patienter med denne type smerter, der gennemgår spinøs proces eller palpation, kan forårsage spasmer og ømhed. I modsætning til topisk smerte er anvendelsen af antiinflammatoriske og smertestillende midler på mekaniske rygsmerter normalt ineffektiv og varierer med kropsholdning og aktivitet. Denne type smerter skyldes ustabilitet, der skal dannes eller dannes. Tumorinducerede misdannelser eller påvirket ryggvirvelkomprimering fører ofte til rygsøjle-ustabilitet, hvilket øger spændingen i rygmarvsbæreren og stabile strukturer, inklusive muskler, sener, ledbånd og leddkapsler. Denne spænding forårsager karakteristisk smerte i rygmarvsbevægelse eller aksial belastning, som kan induceres i tilbøjelige eller liggende position, men lettes normalt i den laterale position. At bære en stag eller kirurgisk fiksering kan stabilisere rygsøjlen og bedre lindre mekanisk smerte. Når svulsten komprimerer nerveroden ved udgangen af rygmarvsnerven, eller fordi kompressionsbruddet lukker nerverodkanalen og invaderer nerveroden, kan der forekomme rygsmerter i smerter, svarende til rodsmerter forbundet med skiveprolaps, ofte beskrevet Det er voldeligt og gennemtrængende. I den cervikale rygsøjle, såsom komprimering af den øvre cervikale nerverod, kan forårsage smerter i det occipitale område. Komprimering af nerveroden i halsen 4 kan forårsage halslignende smerter. Komprimering af den nedre cervikale nerv kan forårsage smerter i armen og fingrene, og smerten forværres, når du hoster og udøver kraft. Ekstramedullær-dural metastaser kan forårsage irritation eller invasion af nerverødder og forårsage stump eller radikulær smerte. I modsætning til typisk radikulopati beskrives denne smerte som en svær brændende fornemmelse.
2. Neurologisk dysfunktion
Et andet mest almindelige symptom hos patienter med rygmarvsmetastaser er motorisk dysfunktion. 60-85% af patienterne med metastatisk spinal epidural kompression (MESCC) har en eller flere grupper af muskelsvaghed. Denne muskelsvaghed kan være relateret til myelopati og radiculopathy.Nervestrukturen kan direkte komprimeres af tumoren, eller den patologiske brud kan forårsage, at brudblokken stikker ud i rygmarven eller nerverotkanalen. Patienter med MESCC kan have forskellige grader af autonom dysfunktion, såsom tarm, blære eller seksuel dysfunktion, som ofte ikke opdages, medmindre lægen direkte beder om en diagnose. Det mest almindelige symptom på denne type patienter er blæredysfunktion (normalt urinretention), hvilket tydeligt er forbundet med graden af motorisk dysfunktion. Patienter med motorisk dysfunktion kan udvikle komplet lammelse, hvis de ikke behandles. Sensoriske forstyrrelser inkluderer lammelse, hyperestesi og paræstesi forekommer normalt i synkroni med motorisk dysfunktion og smerter forbundet med dermatofytten. Patienter med myelopati kan have sensoriske abnormiteter i båndfordelingen af bryst og mave. Patienter med thorax MESCC kan beskrive et ubehag i brystet, der ligner følelsen af en stram skjorte eller korset, som i det væsentlige svarer til det ubehag, der er beskrevet af patienter med thorax tværgående myelitis. Når diagnosen af rygmarvskomprimering er klar, er patientens neurologiske funktion tæt knyttet til dens prognose. De fleste patienter har symptomer på smerter inden neurologisk dysfunktion, men fordi rygsmerter er meget almindelige i den generelle befolkning, forekommer diagnoseforsinkelser ofte hos patienter med rygmarvsmetastaser, der oprindeligt klagede over nye ryg- eller nakkesmerter. Derfor bør klinikere være meget opmærksomme på patienter med rygsmerter og en tendens til at få en tumor. Derudover er ikke-tumor-induceret smerte ikke almindelig sammenlignet med cervikale rygvirvler og lændehvirvler, så smerter i dette område bør overvejes i tumoren.
Undersøge
Undersøgelse af spinalmetastaser
Billeddannelsesundersøgelse
1. Røntgenfilm: en langvarig primær evalueringsmetode for patienter med nye symptomer forbundet med rygsøjlen, hovedsageligt på grund af dens enkle teknologi, lave priser og bred anvendelse. Derfor er røntgenfilm effektive screeningstestværktøjer til bekræftelse af opløselighed og skleroseskader, patologiske frakturer, rygmarvsdeformiteter og store agglomerater. Brystkræft og prostatacancer kan forårsage skleroseskader, men de fleste rygmarvsmetastaser er opløselige, og røntgenfilm viser ikke en ændring, før mere end halvdelen af rygsøjlen er involveret. På grund af denne relative ufølsomhed kræver endelig diagnose ofte integration af andre billeddannelsesteknikker. Radionuklidescanning (knoglescanning) er en følsom metode til at identificere områder med forøget metabolisk aktivitet i skelettet. Før 30-50% af rygsøjlen er delvist påvirket, kan de tumorrelaterede ændringer ikke vises ved røntgenfilm, og knoglescanningen kan registrere metastaser tidligere med en opløsning på 2 mm. Det er rapporteret, at følsomheden ved radionuklidknoglescanning til påvisning af spinalmetastaser er 62-89%. Da radionuklidscanningen imidlertid registrerer forbedret metabolisk aktivitet, og betændelse eller infektion også forøger metabolisk aktivitet, er det ikke specifikt for metastatiske læsioner. Billedets lave opløsning hindrer virkningen af scintigrafi.Det bør kombineres med CT- eller MR-billeder for at udelukke godartet ydeevne og kirurgisk efterforskning om nødvendigt.
2. SPECT (enkeltfotonemission CT): er en mere avanceret måde at radionuklide knoglescanning, der giver 3D-billeder af mistænkelige rygmarvsmetastaser. Denne teknik har et mere detaljeret billede af læsionen end den plane scanning og tilføjer følsomhed og specificitet. Og i modsætning til andre inspektionsmetoder kan SPECT-billeder skelne mellem metastatiske læsioner og godartede læsioner. Ved påvisning af spinalmetastaser er SPECT et effektivt og relativt billigt detektionsværktøj, når plane scanninger ikke diagnosticeres. Positronemissionstomografi (PET) ved anvendelse af fluorodeoxyglucose (FDG) som en sporstof er også et integreret overvågningsværktøj, der rutinemæssigt bruges til at påvise metastatiske læsioner og tumordeling. PET-udstyr er vist at være bedre end plan scintigrafi til påvisning af spinalmetastaser, og tidlig påvisning af tumorer kan opnås ved direkte måling af tumormetabolsk aktivitet snarere end indirekte markører af knoglemetastase. PET-scanninger bruges også til at identificere tumorens cystiske og nekrotiske områder, og denne information kan øge den diagnostiske hastighed for biopsiudtagning og hjælpe med til at udvikle en kirurgisk interventionsplan. Dog er opløsningen af PET begrænset, og det er nødvendigt at kombinere CT- eller MR-billeder. Derudover er PET-scanning tidskrævende og dyrt. Den seneste generation af multi-række CT-scanningsenheder giver meget detaljerede billeder af rygmarvsanatomi og tumorinvasion. Forøget sagittal og koronal digital rekonstruktion forbedrer yderligere detaljeringsniveauet i CT-billeder. Når myelografi kombineret med CT-billeddannelse, kan der opnås høj præcisionsydelse af det rum, der er besat af neuroner, for at identificere den komprimerede struktur, hvilket hjælper med at bestemme årsagen til rygmarvskomprimering, og om tumoren invaderer rygmarven eller brud på den patologiske brud. Projektion baglæns ind i rygmarvskanalen. På grund af den grundige identifikation af regionale anatomiske strukturer kan det hjælpe med at guide kirurgiske tilgange, kirurgiske procedurer og bestemme omfanget af intern fiksering CT-undersøgelser er meget værdifulde i udviklingen af kirurgiske interventionsprogrammer. Foruden CT-scanninger af den påvirkede del af rygsøjlen, skal der udføres CT-scanninger i hovedkropshulen for at bestemme den primære tumor hos patienten for patienter med mistanke om rygmarvsmetastaser, som ikke er i stand til at bestemme den primære tumor. Derudover kan CT-angiografi vurdere blodtilførslen og tilbagesvaling af spinalmetastaser.
3. Imaging af magnetisk resonans: Det anses for at være den gyldne standardafbildningsenhed til vurdering af spinalmetastaser. Ved påvisning af spinallesioner er MR-billeder mere følsomme end standard røntgenfilm, CT- og radionuklidscanninger. Denne følsomhed skyldes i vid udstrækning den fremragende opløsning af MR-billedet til rygsøjets bløde vævsstruktur, herunder skive, rygmarv, nerverødder, meninges og rygmarvsmuskler og ledbånd. MR-billeder kan vise knogler og blødt vævsgrænser, hvilket giver anatomiske detaljer om tumorinvasion eller -komprimering af knogler, nerve og paravertebrale strukturer. Et sæt MR-billeder inkluderer T1, T2 vægtede billeder af 3 standardakser (aksiale, sagittale og koronale) efter påføring af kontrastmiddel. Derudover kan fedtundertrykkelsesundersøgelsen yderligere forklare princippet om læsionssignalforbedring i rygmarvsbenvæv på grund af signalet med høj intensitet for intramural fedt i T1-vægtede billeder. Diffusionsvægtet billeddannelse, skønt ukonventionel, skelner mellem patologiske og ikke-patologiske kompressionsfrakturer.
4. Konventionel digital subtraktionsangiografi: et vigtigt værktøj til vurdering af spinalmetastaser. For patienter med metastatiske tumorer med rigelig blodforsyning (nyrecelletumor, skjoldbruskkirteltumor, angiosarkom, leiomyosarkom, hepatocyttumor og neuroendokrin tumor) er det af stor betydning at forstå blodforsyningen med metastaser, såsom kirurgi. Preoperativ embolisering af metastaser kan også udføres ved angiografi, som er en effektiv behandling for patienter, der ikke kan opereres. Efter embolisering kan det reducere mængden af blodtab under operation og bidrage til den komplette resektion af læsionen. Derudover kan kontrol med intraoperativ blødning, reducere blodtilførsel til metastaser potentielt forkorte operationstiden, forhindre postoperativt hæmatom forårsaget af snitbrud og nervevævsgenerering.
Perkutan biopsi
Fremskridt inden for billeddannelsesteknologi har ført til forbedringer i påvisningen af kræftlæsioner, men diagnosen kræver normalt biopsi fra spinalskader. Mere end 10-20% af spinalmetastatisk kræftvævskilder er uklare, og hvis kirurgisk biopsi ikke giver øjeblikkelige resultater, er transkutan biopsi påkrævet, fordi de fleste behandlingsbeslutninger er baseret på tumorhistologifundinger. Fremskridt inden for biopsiteknologi har resulteret i en diagnosenøjagtighedsrate tæt på 90%, og mange biopsier er nu tilgængelige i poliklinikker. Når man overvejer en mulig primær tumor, bør kirurgen konsultere den planlagte biopsiprocedure, fordi nogle primære tumorer kan spredes med biopsienåler og lokale tilbagefald, såsom kordom.
Diagnose
Diagnose og differentiering af spinalmetastaser
Diagnose
Diagnostik kan være baseret på medicinsk historie, kliniske symptomer og laboratorieundersøgelser.
Differentialdiagnose
Patienter med mistanke om rygmarvsmetastaser skal gennemgå en grundig diagnostisk undersøgelse, inklusive medicinsk historie og fysisk undersøgelse. Advarselstegn inkluderer symptomer på rygmarvsskade (nattesmerter, neurologisk dysfunktion, gangstabilitet) og systemiske symptomer (vægttab og organsvigt). Undersøg patientens rygerhistorie, miljø- eller erhvervsmæssig eksponering og historie. Konsultationen skal omhandle forhold, der øger sandsynligheden for kræft (HIV, inflammatoriske tilstande og karcinom in situ) samt nyere kræftscreening og familiehistorie. Blodcelletælling, biokemiske og prostata-specifikke antigener blev målt, og når multiple myelomer blev overvejet, blev plasma- og urinproteinelektroforeseanalyse udført.
