Transabdominal og perineal anorektal radikal resektion

Transabdominal og perineaær rektal analkanalresektion er en ofte anvendt procedure til behandling af kræft i analkanal i rektal. Resektionsområdet er stort, inklusive alt endetarmen og lymfoide væv i den intrinsiske fascia, det meste af sigmoid colon og dets mesenteriske og lymfoide væv, lymfoide væv under roden af ​​den aorta, anteriore mesenteriske vaskulære rod, den bukhinden i bækkenbundet, rektalt ligament, anus Løftemuskler, anale sfinkter, lymfoide væv i det ischiale rektale rum, analkanal og hud omkring anus. Rektal kræft med lymfeknude-metastase skal fjernes fuldstændigt så meget som muligt, dvs. levator-ani-muskelen afskæres fra fastgørelsen af ​​bækkenvæggen, og vævet i det ischiale rektale rum fjernes. Hos kvinder har livmoderen og vagina været involveret og bør fjernes på samme tid. Behandling af sygdomme: anal-kanalskade anal-canal cancer Indikationer Anal kanalkræft eller lavere endetarmscancer, tumorens nedre kant er inden for 6 cm fra tandlinjen (såsom lav tumordifferentiering, dyb lokal infiltration, kan udvides til inden for 8 cm), og der er ingen langdistanceoverførsel. Kontraindikationer Patienten er for gammel og skal fyldes med dårlig generel tilstand. Preoperativ forberedelse 1. Kontroller lever- og nyrefunktionen. Patienter med blæreirritation skal behandles med cystoskopi for at forstå, om blæren eller urinlederen har tumorinvasion. 2. Forbedre patientens generelle tilstand og give en kost med højt proteinindhold, højt kalorieindhold og lavt slagge. Hvis anemien er åbenlyst, tilrådes det at afbryde en lille mængde blodtransfusion for at øge hæmoglobinet til mere end 10 g%. 3. Ændre slaggfri eller mindre slaggdiæt 3 dage før operation. 4. Start 24 timer før operationen, tag kun neomycin 0,5 g, metronidazol 0,4 g, én gang hver 6. time. 5. Rens tarmen. For patienter uden kolonobstruktion skal du tage oral flydende paraffin 30 ml eller ricinusolie 15 ml dagligt i 2 dage før operation, og klyster med varm saltopløsning 2000 ml hver nat. Nogle patienter har oral obstruktion Oral flydende paraffin 30 ml pr. Nat før operation og passerer den smalle analkanal gennem den smalle I segmentet indsprøjtes et varmt saltop klyster over tumoren. Rengør klyster 1 dag før operation. 6. Kvindelige patienter fik en vaginal skylning dagligt i 2 dage før operationen. 7. Placer mavesøret før operationen. 8. Placer kateteret under anæstesi. Hvis tumoren er relativt fast, estimeres det, at der kan være adhæsioner omkring tumoren, og urinlederen kan intuberes gennem cystoskopet for sikkert at adskille urinlederen. Kirurgisk procedure Excisionskirurgi opdelt i to grupper af mave og perineum kan startes og kombineres for at forkorte operationstiden. Abdominal kirurgi: 1. Position: Stenpositionen, benene er så vidt muligt, hofterne er 6 til 7 cm høje og 4 til 5 cm ud over kanten af ​​operationsbordet, og taljen er blød. Desinficere mave og perineum. 2. Snit: 5 cm fra umbilicus til skam symfyse i venstre underliv. Den forreste rectuskappe åbnes, og musklerne i rectus abdominis trækkes udad. Den tilspidsede muskel i den nedre ende af snittet skal også skæres åben mod pubis. Skub det bukhindefedt og toppen af ​​blæren, og skær bughulen i bughulen. Hvis milten i tyktarmen ikke udsættes godt, kan snittet udvides til øverste venstre hjørne. 3. Undersøgelse af bughulen: Leveren, milten, omentum, alle kolon-, tværgående mesenteriske, abdominal aorta og inferior mesenterisk arterie, roden af ​​sigmoid mesenteric og lymfeknuder omkring iliac-karene blev undersøgt i rækkefølge. Hvis der er en mistænkelig metastatisk tumor i leveren, tarmvæggen eller lymfeknuderne, skal det levende væv skæres til frosset sektionundersøgelse. Endelig løftes sigmoid-kolonet, og placeringen, størrelse, mobilitet og invasion af serosalaget eller det omgivende væv undersøges forsigtigt for at bestemme den kirurgiske procedure og omfanget af resektion. Nogle gange er der en inflammatorisk infiltration omkring tumoren, som ser ud til at være løst, men efter omhyggelig adskillelse kan tumoren fjernes, så kirurgi bør ikke opgives let. Når afskæringen er besluttet, kan hovedet på betjeningsbordet sænkes med 10 ° til 20 °. Efter at have skubbet alle tyndtarmen ind i det øvre bughule, adskilles de med en stor gasbind og trækkes op med en stor dyb krog. 4. Adskillelse af sigmoid kolon og dets mesenteri: tarmlumen strammes med en tyk tråd eller gasbindbånd i den proximale ende af tumoren for at undgå, at tumorceller falder af under operation og spreder sig til den proksimale tarmlumen. Løft sigmoid kolon til øverste højre, skår bukhulen på venstre side af sigmoid mesenteric rod, og stræk den op og ned. I henhold til tumorens højde og længden på det faldende kolon bestemmes snitlængden, og den øverste ende kan nå splenisk krumning, når det er nødvendigt. Den nedre ende langs den venstre kant af endetarmen, skåret til rektal blære depression (hun skåret til endetarmen livmoder depression), og omkring 2 cm over blæren for at omgå den forreste side af endetarmen, skære højre side af endetarmen. Efter at have løftet den ydre kant af det peritoneale snit blev peritoneum adskilt af en gasbold, og venstre side blev flyttet, og venen blev afsløret. Den venstre ureter findes foran forgreningen i den venstre almindelige iliacarterie. Den skal adskilles op og ned og derefter trækkes åben med gasbind. Vær opmærksom på beskyttelsen for ikke at forveksles med blodkarets ligering og skæring. Derefter adskilles det retroperitoneale fedtvæv omhyggeligt med lymfeknuder omkring de venstre iliac-kar, rødderne i sigmoid mesenteric og den underordnede mesenteriske arterie, og forbered dig på en total resektion. Løft sigmoid kolon til øverste venstre igen, skær den isolerede bageste peritoneum på højre side af den sigmoide mesenteriske rod, og forlæng snittet opad og nedad; den øverste ende når den nedre kant af tolvfingertarmen og den nedre ende når rektal blære lacuna (hun) Op til rektal livmor lacuna), der møder det kontralaterale snit, der omgår den forreste side af endetarmen. Efter at have løftet den ydre kant af det peritoneale snit blev den højre retroperitoneale fedtvæv og dens lymfeknuder omhyggeligt adskilt, og den inderior mesenteriske arterie, højre aksillær vene, ven og højre ureter placeret uden for den fælles iliac arterie blev eksponeret og beskyttet. 5. Ligering af den mesenteriske arterie og vene: træk den tværgående del af tolvfingertarmen opad. Den nedre mesenteriske arterierot blev eksponeret på den forreste side af abdominal aorta, og den inferior mesenteriske blodåre blev udsat 2 til 3 cm på venstre side. Venen adskilles først, ligeres og skæres for at undgå, at kræftcellerne klemmes ind i venen og i leveren under operationen. Kontroller derefter, om den venstre ventrikelarterie og den venstre ventrikel mellem de stigende og faldende grene af det arterielle netværk er intakte. Det estimeres, at roden af ​​den inferior mesenteriske arterie er afskåret, at den øverste del af den sigmoide kolon, der er tilbage, kan have tilstrækkelig blodforsyning til at ligere den inferior mesenteriske arterie. Ellers bør det ligeres under kolonens venstre kolon. Først ligeres mediumtråden og skæres derefter mellem tængerne, den proksimale ende tilføjes til sutur, og den distale ende ligeres simpelthen. 6. Adskillelse af den bageste side af endetarmen: Løft sigmoid-tykktarmen, brug fingrene langs den rektale intrinsiske fascia, ved den aorta-bifurcation, den forreste tibiale plexus, den femte lændehvirvelse og den humerale kondyle foran det løsere forreste sakrale rum, endetarmen og dets ryg Fedt- og lymfeknuder omgivet af den iboende fascia er adskilt fra venstre og højre grene af den forreste tibiale plexus, fascia fascia og den forreste tibialis fascia og når spidsen af ​​halebenet og levatorani-muskelen; begge sider er opdelt i rektalt ligament og ledbånd. kant. Hvis fiberbundterne er tæt bundet, kan de skæres med lange bøjninger. 7. Adskil den forreste rektum: Brug en bred krog til at trække blæren fremad, og brug en hæmostat til at klemme den øverste kant af rektalt snit for at lette trækkraft. Spænd endetarmen bagpå, brug den buede saks og fingre til at opdele den peritoneale fascia (denovilliers fascia) foran, og adskil bunden af ​​blæren, vas deferens, sædblæren og prostata (hunnen er den bageste væg i skeden) fra endetarmen til spidsen af ​​prostata. Levator-ani-muskelplanet er opdelt i den øvre forreste kant af rektalt ligament. 8. Klip rektalbåndet: Brug din venstre hånd til at nå bækkenet, stram endetarmen til venstre og skub det højre ureter fremad. Under ledelse af venstre finger blev det højre rektale ledbånd fastklemt tæt på bækkenets sidevæg med en lang buet hæmostatisk tang og derefter skåret med en lang buet forskydning og derefter ligeret (den nedre rektum i det laterale led blev samtidig skåret og ligeret). Hvis ledbåndet er bredt, kan det klemmes og skæres flere gange, og det kan nå levator-ani-muskelplanet. På samme måde trækkes rektum til højre side, og det venstre rektale ligament ligeres og ligeres. 9. Klip mavevæggen til kolostomi: brug vævstangspinde til at trække hud og muskler i venstre kant af abdominalvæggen ind i midtlinjen. Over midtpunktet af navlen og venstre anterior overlegen iliac rygsøjle blev den ydre kant af rectus abdominis, en hud på 3 cm i diameter og subkutant væv fjernet for at forhindre sammentrækning af kolostomien forårsaget af arkontraktion i fremtiden. Den ekstraperitoneale skrå aponeurose skæres i en form (eller det samme stykke fjernes), og den intra-abdominale skrå muskel og den tværgående abdominismuskulatur trækkes fra hinanden ved hjælp af en trækrog, og bughinden skæres åben, så snittet kan rumme 2 fingre. 10. Opdeling af sigmoid colon: I henhold til planen for stedet for sigmoid colostomy, fordelingen af ​​den vaskulære bue i mesenteriet, fordelingen af ​​det perifere arterielle netværk og blodforsyningen til den isolerede sigmoid colon, vælges stedet for sigmoid colon. Efter opskæring bør det proksimale tarmrør ikke forårsage iskæmi eller nekrose, og der er ingen spænding eller for lang tid til at blive anbragt i stomiinsnit, så fistelens tilbagetrækning eller valgusudbuktning ikke forekommer. Den mesenteriske membran mellem den øverste ende af snitkanten af ​​den sigmoid mesenteriske rod til stedet, hvor tarmen skæres, skæres, blodkarrens gren ligeres, og anastomosen af ​​den stigende gren og den faldende gren af ​​kolonens venstre kolon fastholdes. Efter at gasbindet er anbragt, og mavehulen ikke er forurenet, indsættes en lige hæmostatisk tang i bughulen fra maven, og den proksimale ende af sigmo-kolon vælges. Hemostat spændes fast i den distale ende, og sigmoid kolon skæres mellem tang. Efter aftørring af tarmlumenet med rød kviksølvopløsning skal du pakke den proximale ende med tør gasbind for at undgå kontaminering. Spænd den distale ende med en tyk tråd, fjern de hemostatiske tang, dæk derefter den distale ende med en gummimuffe, og stram den dobbelt i bækkenhulen. 11. Foreslået sigmoid colon fistula: De lige hæmostatiske tang, der klemmer den proksimale sigmoide colon, placeres ca. 2 cm fra mavevæggen, og abdominalvæggen tages ud. Vær forsigtig med ikke at kontaminere stomisnit. Løft den venstre margin på snittet til median side, sutur den foreslåede sigmoid mesenteric og bukhulen på ydersiden af ​​stomiinsnittet med en tynd tråd, og nå direkte til venstre side af tyktarmen for at fjerne spalten, for at forhindre muligheden for postoperativ tarmfistel, og Fix kolon, og undgå tilbagetrækning eller svulmning ud af fistelen. Kolonvæggen og det peritoneale snit blev syet og fikseret 4 til 6 nåle. For at undgå den resterende fækal kontaminering indsnit gennem fistelen i den tidlige postoperative periode, kan en 4-6 cm lang tarm også foreslås. Efter tarmvæggen og bughinden er fikseret, kan den apikale fistel indsættes i tarmen gennem fistelen. Gasdefekation. Ligning og fiksering 2 til 5 cm fra huden. 12. Peritoneal sutur efter sutur: Efter den hæmoragiske resektion af sigmoid colon, endetarmen, analkanal og bækkenhulen er de to sider af snittet lukket og tæt syet. Knuden slås uden for bughinden, og bækkenbunden omdannes mellem blæren (hun til livmoderen) og den femte lændehvirvel. De bilaterale urinledere og de afskårne mesenteriske kar dækkes igen af ​​retroperitoneum for at forhindre tyndtarmen i at komme ind i bækkenet. Selv prolaps fra det perineale snit kan reducere risikoen for tarmadhæsioner. 13. Sæt abdominale vægs snit: ryst operationsbordet, nulstil tyndtarmen, dæk snit i abdominalvæggen med omentum. Den gaze, der dækker spalten, forsegles med et bånd og adskilles med en gummifilm. 14. Sy kolostomien i tyktarmen: indsnittet i tarmsvæggen fjernes (hvis tarmen er længere, kan der ske flere snit), så hudens længde holdes uden for huden ca. 1 til 2 cm. Hæmostase, efter ligering, hele laget af snit i tarmen og den dybe og intermitterende sutur i stomi munden 8 ~ 10 nåle. Dæk vaseline-gasbind omkring stomien, dæk med gasbind, bomuldspude eller læg direkte på en steril anal fistelpose. Hvis der er flere fæces i tyktarmen, kan det foreslåede tyktarme holdes ca. 4-6 cm, og et tragtformet blødt gummirør kan indsættes i fistlen (som kan afskæres fra den distale ende af fistelkateteret) og fastgøres ved tyk trådbinding ( Den proksimale ligatur skal være mere end 1 cm fra huden, tømme tarmen og mindske risikoen for snitforurening. Fjern overskydende efter 7-10 dage. Perineale operation: Normalt, når rektalt ligament afskæres under abdominal kirurgi, kan en anden gruppe af operatører starte perineale operation. 1. Snit: Når perineum er skyllet og desinficeret, er anus fyldt med en gasbind, og huden omkring anus sutureres med to lag pung, anus låses og desinficeres igen. Et fusiform eller diamantformet snit laves fra midtpunktet af perineum omkring begge sider af anus til spidsen af ​​halebenet. Sy med en tyk tråd, eller brug vævstang til at lukke de indvendige kanter på snittets to sider for at lukke anus yderligere. Uddyb snittet langs den mediale kant af den ischiale tuberositet og gluteus maximus, og fjern fedtvævet i rektalrummet i den ischiale knogle så meget som muligt for at afsløre haleben og levator ani-muskler. Vær opmærksom på skæring og ligering af den analkararterie adskilt af de indre pudendalarterier. 2. Skær levator-ani-muskelen af: Spænd analkanalen fremad, og skær levator-ani-muskelophæng (anal talus ligament) ved spidsen af ​​halebenet. Brug fingrene til at trænge ind i levator-ani-muskelen, træk den venstre tibia-coccygealmuskel ned og ligaturer den så tæt som muligt på bækkenens sidevægsfæstning, og ligaturer den derefter til prostata (den bageste væg i skeden). Skær derefter den rigtige tibia coccygeus-muskel ved den samme metode. 3. Skær fascia-væglaget: på den forreste side af appendixet, den bageste side af den rektale analkanal, og skær den forreste fascia (den del af fascia-væglaget, der er tykkere i midtlinjen). Skær derefter væggen i bækkenfascien til begge sider, gå ind i det bageste rektale rum og møde maveoperationen. 4. Træk sigmoid colon og endetarmen ud: I abdominaloperationsgruppen blev de bilaterale rektale ledbånd afskåret, og det adskilte distale segment af sigmoid colon og den øvre rektum blev sendt til det posteriorale rektale rum. Den perineale operation blev brugt til at skære tarmen gennem den bageste side af perineum. Træk munden ud. 5. Skær pubis caudal muskel: Den analkanal spændes bagud, og den bageste kant af perfektumets overfladiske muskel og den bageste side af urinrørspæren afskæres lag for lag for at skære tværfibre i den dybe anal eksterne sphincter for at afsløre den perineale dybe tværgående muskel. Træk derefter den sigmoid kolon og endetarmen til højre og bagpå for at afsløre pubic caudal muskel på venstre side af endetarmen. Brug fingrene til at punktere venstre pubis-kaudale muskler, spænd dem, og spænd, klip og ligatur. Skær den rigtige pubis caudal muskel med samme metode. 6. Skær puborektale og rektale urethrale muskler: De puberulente og dybe tværgående muskler trækkes fremad, og anorektal endetarmen trækkes tilbage for at afsløre puborektale og rektale urinrørsmuskler, der er tykkere inde i pubis caudale muskel. Sædblæren og prostata kan ses fra den forreste side af endetarmen, med fingrene mellem prostata og rektum for at skubbe puborektale og rektale urethrale muskler ud i urethralmembranen (som kan identificeres ved placering af det indbyggende kateter) og endetarmen. Disse muskler blev klemt fast, skåret og ligeret. På dette tidspunkt frigøres al endetarm og analkanal, og sigmoid kolon, rektum, analkanal og retroperitoneal fedt og lymfeknuder kan udtages i et stykke. 7. Skyl, dræne og sutur det perineale snit: Efter omhyggelig ligering eller elektrokoagulering for at stoppe blødning, skylles et stort hulrum tilbage foran skinnebenet med en stor mængde saltvand for at fjerne kræftceller, der måtte forblive i hulrummet. På samme tid som peritoneum blev syet i gruppen af ​​abdominal kirurgi, kunne den perineale kirurgiske gruppe placere to store stykker vaselin i den forreste hulrum i skinnebenet, sprede sig på såroverfladen og placere 2 til 3 cigaretter. Hudinsnittet kan sutureres delvist og lader dræningen glatte. Ydersiden af ​​spalten er dækket med et antal store bomuldspuder og fastgjort med et T-bælte. Jejunum før sputum vil blive fyldt med granuleringsvæv efter 2 til 3 uger. komplikation Der er en stor mængde blødende væskesudstrømning i det perineale snit. Bomuldspuden skal udskiftes ofte for at holde delen tør og undgå infektion. Kolon sputum tarmvægts blodforsyning og tilbagetrækning, eversion og så videre. Vær opmærksom på starten af ​​deflation, tidspunktet for afføring og tørhed og tyndhed af afføringen for at bestemme kosten.