Divertikulum blødning
Introduktion
Introduktion Divertikulumblødning er et almindeligt klinisk symptom på divertikulose. Divertikulumet er et udadvendt, fremspring af enhver del af mave-tarmkanalen (fordøjelseskanalen). Den mest almindelige del af divertiklen er tyktarmen. Flere diverticulums findes samtidig, kaldet diverticulosis. Divertikulose er en udadvendt fremspring af enhver del af mave-tarmkanalen (fordøjelseskanalen). Den mest almindelige del af divertiklen er tyktarmen. Flere diverticulums findes samtidig, kaldet diverticulosis, som er en patologisk tilstand, der ofte opstår efter middelalderen. Hvis der opstår betændelse i divertikulumet, kaldes det diverticulitis. Divertikulose er den samtidige tilstedeværelse af flere divertikler, som regel i tyktarmen. Åbningen af divertikulumet kan blø, nogle gange kan det blø, blodet kommer ind i tarmen og derefter forlader det gennem anus. Denne blødning kan forekomme, når fæces fanges i divertikulumet og beskadiger blodkarene (normalt blodkarene ved siden af divertikulumet). Det stigende kolon er mere almindeligt end divertikulumet for det faldende kolon. Kolonoskopi kan bestemme årsagen til blødningen. Det meste af divertikulosen forekommer i blødning. Betingelsen kan opdeles i to faser: 1) Fase af dannelse af divertikulum: Kolonvæggen udbules for at danne en unormal sac, kaldet en diverticulum. 2) Diverticulitis-fase: Kroppens metabolitter og bakterier bevares i divertikulumet, hvilket forårsager betændelse og endda forårsager perforering. De fleste patienter bliver kun i den første fase.
Patogen
Årsag til sygdom
(1) Årsager til sygdommen
1. Medfødte faktorer Evans antydede, at medfødt højre kolonisk diverticulose kan skyldes unormal embryonisk udvikling af tarmvæggen. Waugh mener, at cecal divertikulum er forårsaget af overvækst af cecum ved 7-10 uger med embryonal udvikling. Normalt bør udviklingen af denne del være atrofisk. Nogle patienter med colonic diverticulosis har en familiehistorie. Det meste af diverticulosis er forårsaget af erhvervede sygdomme.Den histologiske undersøgelse fandt ikke medfødte abnormiteter i muskelvæggen i colonvæggen. Stigningen i forekomsten af diverticulosis med alderen giver også stærke bevis for dette. Den medfødte colonic diverticulum er sjælden.
2. Erhvervede faktorer Nogle forskere mener, at lavfiberdiæt i vestlige udviklede lande er den vigtigste årsag til divertikulose. Følgende kliniske fund kan bekræfte:
1 Forekomsten har åbenlyse geografiske fordelingsegenskaber.
Forekomsten steg gradvist efter 1 250'erne.
3 Forekomsten af divertikulose ændrede sig efter, at diæt for den mobile befolkning blev ændret.
4 Forekomsten stiger med alderen.
5 højfiber diæt kan forhindre diverticulosis.
(1) Faktorer, der påvirker dannelsen af divertikulum: Den ene er spændingen i tyktarmsvæggen, og den anden er trykforskellen mellem tyktarmshulen og bughulen. Intrakavitetstrykket på ethvert sted kan bestemmes ved Laplaces tryklov. Laplace's tryklov (P = kT / R, P er trykket i tarmhulen, T er tarmvægens spænding, R er radien for tykktarmen, k er en konstant) Beskrivelse: Trykket i tarmhulen er proportionalt med tarmvæggen og tarmvæggens radius I omvendt forhold. For nylig har undersøgelser af trykmåler vist, at tyktarmen, især sigmoid colon, kan frembringe højt intraluminal tryk under kontinuerlig segmentbevægelse. Det største intraluminale tryk i tyktarmen er placeret i den faldende kolon og sigmoid kolon. Dette tryk er tilstrækkeligt til at få slimhinden til at stikke ud fra kolonmuskelen til at danne et divertikulum.
(2) Strukturelle træk ved kolonvæggen: kan også være en faktor i forekomsten af divertikulum. Kollagenfibrene i koloningsmusklen er krydsfordelt, hvilket opretholder spændingen i tarmvæggen. Efterhånden som alderen stiger, bliver kollagenfibrene inde i tykktarmshulrummet tyndere, virkningen af elastinfibre mindskes, og tarmvæggenes elasticitet og spænding falder. Derfor er den smaleste og mest hypertrofiske sigmoid kolon et forudsætningssted for divertikulumet. Musklerne i tyktarmsbåndet er i en kontraheret tilstand, så det er mindre sandsynligt, at divertikulumet forekommer. Det er blevet bekræftet, at den sigmoid glatte muskelmuskelbundt hos diverticulum-patienten er tykkere end normalt. Selv uden dannelsen af et hypertrofisk bundt med glat muskel er det unormale bundt med glat muskel en manifestation af den tidlige divertikulum. Unormale bundter af glat muskel er ikke begrænset til sigmoid kolon, men kan også findes i andre dele af tyktarmen, såsom den øvre endetarm. Dette er mere udtalt efter sigmoid resektion. I de tidlige stadier af sygdommen er disse svage punkter i colonvæggen vist. Derudover spiller bindevævssygdomme forårsaget af strukturelle proteinændringer en rolle i de tidlige stadier af divertikulose.
(3) Colonic bevægelse: opdelt i to typer: rytmisk sammentrækning og fremdrevet sammentrækning. Førstnævnte blander hovedsageligt indholdet af højre kolon frem og tilbage for at fremme absorptionen af vand og salt. Sidstnævnte transporterer afføring distalt. Massepististalse kan forårsage, at afføring skubbes direkte fra højre kolon til sigmoid kolon og øvre endetarm. Colonic diverticulum er tilbøjelig til at forekomme på den svage tarmvæg mellem kolonbåndene (figur 3). Når det intraluminale tryk stiger under segmentbevægelse, har disse potentielt svage steder en tendens til at danne divertikulum, hvor blodkarene kommer ind i tarmvæggen.
(4) Overholdelse af tarmvæggen: abnormitet i tarmvæggen kan også være årsagen til divertikulumet. Undersøgelsen af kolonens dynamik i hvilende og stimulerende tilstande understøtter dette syn. Eastwood et al. Fandt, at symptomatiske patienter med kolonadvertikulum viste overdreven unormal colonic-stressrespons på visse lægemidler, mad og udvidede balloner. Normalt er trykket og volumenet i lumen lineært. Imidlertid nåede trykket i divertikulumpatienten hurtigt en stabil periode, og trykket forblev stabilt, selv når volumenet steg. Tærsklen for stressrespons hos divertikulære patienter er signifikant lavere end hos normale mennesker. Årsagen til nedsat overholdelse af kolonvæggen kan være relateret til hypertrof glat muskel og strukturelt forstyrrede kollagenfibre.
(5) Tryk i tyktarmshulen: Grundlinjetrykket hos divertikulumpatienten viste sig at være signifikant højere end for den normale person. Når trykket i sigmoid kolon øges unormalt, kan patienten opleve smerter og ubehag i venstre armhule og forsinket tarmbevægelse. Den myoelektriske frekvens hos divertikulumpatienter er 12 til 18 Hz, hvilket er højere end hos normale mennesker (6 til 10 Hz). Divertikulumpatientens colon EMG adskiller sig fra det irritable tarmsyndrom, og forholdet mellem de to er stadig ikke indlysende. Patienter med divertikulum med smerter har ofte tarmirritationssyndrom, og det underliggende pres fra sådanne patienter har en tendens til at stige. Efter at divertikulumpatienten blev fodret, givet neostigmin eller morfin, var kolonemotorindekset signifikant højere end normalt. Dingding øger ikke det indre tryk i sigmoid colon, og prufenin og klid kan reducere det intracoloniske tryk. Unormalt tryk under hvilende og stimulerende forhold forbedres ikke efter resektion af sigmoid colon, hvilket antyder en komplet colonic dysfunktion.
Kort fortalt er årsagen til divertikulum stadig belyst, hvilket kan være resultatet af abnormiteter i glatte muskler i kolonerne, øget intracavitært tryk under segmentkontraktion, nedsat tarmvægts overholdelse og diæt med lav fiber.
3. Relevante faktorer
(1) Fedme: Fedme blev antaget at være relateret til diverticulosis i fortiden, men undersøgelser har bekræftet, at dette ikke er tilfældet. Hugh et al fandt, at subkutan fedttykkelse ikke var forbundet med forekomsten af divertikulum.
(2) Kardiovaskulær sygdom: Der er ingen sammenhæng mellem hypertension og divertikulose, men forekomsten af divertikulum hos patienter med åreforkalkning øges, hvilket antages at være relateret til iskæmi i den inferior mesenteriske arterie. Hos mandlige patienter med tidligere myokardieinfarkt var forekomsten af divertikulum 57%, hvilket var signifikant højere end hos mandlige patienter i samme aldersgruppe (25%). Forekomsten af divertikulum var signifikant højere hos patienter i alderen 65 år og ældre med cerebrovaskulære ulykker end i kontrolgruppen.
(3) Følelsesmæssige faktorer og irritabelt tarmsyndrom: Ingen psykologiske og følelsesmæssige faktorer blev fundet at være forbundet med divertikulose, hvilket adskiller sig fra irritabelt tarmsyndrom. Der er mange ligheder mellem irritabelt tarmsyndrom og divertikulose (såsom afføringsvægt, fækal galdesyre og fækalelektrolytindhold). Den førstnævnte tarmbundstryk øges også, og begge findes ofte samtidig. EMG-undersøgelse har både hurtig bølgeforekomst, overdreven stressrespons på mad og neostigminstimulering, og diæt med høj fiber kan korrigere den unormale leveringstid, øge afføringsvægten og reducere tarmtrykket. . Det antages generelt, at inhibering af udluftning og defekation øger det intraintestinale tryk og fremmer divertikulumdannelse, men dette er ikke tilfældet. Da de unges sphincterfunktion er meget stærk, er forekomsten af divertikulum ikke høj. Ældre med rektal sfinkterafslapning er hyppigere. Derudover viste det sig, at patienter med megacolon og forstoppelse havde divertikulum.
(4) Tarminflammatoriske sygdomme: Forholdet mellem tarminflammatoriske sygdomme og divertikulose er kompliceret. Patienter med divertikulum har et forhøjet intrakolonisk tryk med ulcerøs colitis. Cirka 2/3 af patienter med diverticulosis og Crohns sygdom udviklede perianale symptomer såsom mavesår og lavere fistler. Forekomsten af Crohns sygdom kompliceret med divertikulum er fem gange højere end hos normale mennesker De vigtigste kliniske træk er smerter, ufuldstændig tarmobstruktion, mavemasse, rektal blødning, feber og leukocytose. Berridge og Dick brugte radiologi til at undersøge forholdet mellem Crohns sygdom og colonic diverticulosis, og fandt, at når Crohns sygdom gradvist udviklede sig, forsvandt diverticulosis gradvist ", og omvendt, når Crohns sygdom gradvist lettede, dukkede diverticulosis op igen. Dette ejendommelige fænomen er tilbøjelig til inflammatoriske masser, abscesser og fistler og andre komplikationer, især hos ældre er det mere sandsynligt, at der dannes granulom. Radiologisk undersøgelse viste, at slimhinden i divertikulum var intakt bortset fra abscesser og stenose og slimhindesår og ødemer af Crohns sygdom (fig. 7). Fabriaus et al fandt, at Crohns sygdom på venstre side ofte faldt sammen med divertikulær sygdom.
(5) Andre: Diverticulosis er forbundet med galdesygdomme, hiatal brok, tolvfingertarmsår, blindtarmsbetændelse og diabetes, ofte ledsaget af hæmorroider, åreknuder, mavepræsentation, galdesten og hiatusbrok. Små prøveundersøgelser fandt ingen signifikant sammenhæng mellem diverticulosis og duodenalsår og arteriel sygdom. Casekontrolundersøgelser har vist, at indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er tilbøjelige til alvorlige komplikationer ved divertikulum.
(6) Knuder og maligne tumorer i rektal: Forholdet mellem diverticulosis og knuder, rektale polypper og tumorer forbliver uklart. Edwards fandt, at patienter med divertikulum havde en lavere forekomst af maligne tumorer og godartede adenomer end den generelle befolkning og sjældent havde polypper og tyktarmscancer.
(to) patogenese
1. Godt hår: Divertikulumet kan være enkelt, men de fleste af dem er flere. Divertikulumet kan vises overalt i tyktarmen, men fordelingen er også ujævn. Laurverton og Ross fandt, at 79% af højre kolondivertikulum forekom 5 cm over ileocecalventilen og 2 cm under det cekale område og forekom for det meste i den forreste væg, den bageste væg okkult divertikulum Ofte bringer det diagnoserne vanskeligheder. Rektal divertikulum er sjælden, og det kan være, at muskellaget i rektum er tilstrækkelig til at forhindre slimhindelaget at stikke udad. Under operationen blev divertikulumet fundet i endetarmen, og efter omhyggelig dissektion blev sigmoide kolon ofte forårsaget af vedhæftning mellem bækkenhulen og endetarmen. Det mest almindelige sted for venstre kolon er sigmoid kolon, og nogle rapporter kan være så høje som 96%. Forekomsten af tyktarmskræft er også meget almindelig.
Parker opdeler colonic diverticulum i fire typer: ca. 65% i sigmoid colon, 24% i sigmoid colon og andre colon, 7% i hele colon og 4% i den proximale ende af sigmooid colon. Hughes fandt, at 16% af divertikulumet fordelt over tyktarmen blev fundet ved obduktion. Parker rapporterede 19% af colonic diverticulum i sigmoid og faldende kolon sammenlignet med 30% rapporteret af Hughes.
Kolon indeholder to lag muskler, det indre lag er ringmusklen, og det ydre lag er den langsgående muskel, der samles i tre langsgående kolonbånd med en afstand på 120 °. Hos patienter med kolonadvertikulum bliver toroidemusklerne fortykket, colonbåndet forkortes, og lumen indsnævres. Det kolonale divertikulum er tilbøjelig til svaghed i colonvæggen, ikke på kolonbåndet, men på tarmvæggen mellem kolonbåndene, og placeringen af den ydre proces er meget tæt på den mesenteriske kargren, der trænger igennem ringmusklen ind i det submukosale lag, således Fire steder tæt på den mesenteriske membran danner en divertikulum.
2. Patologiske ændringer
Divertikulumsstruktur: Histologi viser, at kolon-divertikulumet indeholder slimhinder og serosalmembraner, intet muskelag, og muskelvæggen stikker ud gennem colonvæggen, hvilket skal være et pseudo-divertikulum. Det er let at dække fedtet omkring tyktarmen og midten af tarmen. Nogle gange er divertikulumet ikke den vigtigste årsag til sygdommen. Ekstensiv glat muskelfortykning kan forårsage alvorlige lokale symptomer. I kirurgisk resekterede sigmoidprøver kan ofte tykede linier ses. Membran- og colonvæg. Størrelsen på divertikulumet varierer meget, fra 1 mm for de små til et par centimeter for den større og 27 cm for den største divertikulum. Den lille divertikulum er sfærisk, den brede åbning er i form af en kolbe, nakken er smal, og fækalsten eller den akkumulerede gas danner en klap for at forstørre divertikulumet, som er let at danne divertikulitis, hvilket forårsager lymfoide follikelhyperplasi, når betændelse påvirker de omkringliggende væv. Det kan ødelægge slimhinderne og danne en abscess. Divertikulumet er let at identificere, når det er placeret på kanten af mesenteriet. Hvis tyktarmen er rig på fedt, og overfladen af divertikulumet er dækket med enterisk fedt, er det ikke let at finde. Divertikulumet findes let gennem endoskopet, og der er normalt en fækal sten i hulrummet, der stikker ud i tarmen.
3. Muskel abnormaliteter: Muskel abnormaliteter er de mest almindelige og mest diagnostiske træk ved diverticulosis. Kolonbåndet og ringmusklen er tydeligvis fortykket. I alvorlige tilfælde er slimhinden i colonzonen kolonn. Disse egenskaber er mest tydelige i sigmoid colon. Hughes fandt, at kun 40% af patienterne med cecal diverticulum havde en muskelfortykkelse på mere end 1,8 mm, mens 72% af patienterne med sigmoid diverticulum havde en muskelfortykkelse på mere end 1,8 mm. Muskelhypertrofi var mere udtalt, når læsionen spredte sig gennem tyktarmen. Histologiske undersøgelser har fundet, at ringmusklen går i stykker og udfyldes af fibrøst bindevæv, mens muskelceller ikke har hyperplasi og hypertrofi.
Elastin spiller en vigtig rolle i patogenesen af diverticulosis. Kolon hos diverticulum-patienten har en stor mængde elastin. Normalt er elastinet kun placeret i ringmusklen, spændingen i tyktarmen falder med alderen, og kollagenfibret bliver tættere med alderen. Fra de prøver, der blev udskåret fra sigmoid divertikulum, var de tykke muskler og fine elastiske fibre i kolonzonen mere almindelige end hos normale mennesker, men ikke i ringmusklerne. Elektronmikroskopisk observation viste, at der ikke var nogen forskel i muskelcelle-længde og organelsammensætning mellem divertikulumpatienter og normale individer.De eneste læsioner, der blev observeret i kirurgisk resekterede prøver, var abnormiteter i muskelnormaliteter og elastinfordeling.
Undersøge
Inspektion
Relateret inspektion
Urinsystem CT-undersøgelse af urinalt totalnitrogen intravenøst urografi
1. Urinangiografi: manifesteret som en bule skygge uden for blæren, med en hals forbundet til blæren.
2. B-ultralydpræstation: viser et lomme-lignende eller sfærisk sfæroid mørkt område forbundet til blæreens side eller bagvæg, og ekkoet i den bageste væg forbedres.
3. CT-fund: En forbedret scanning afslører en sæk, der fremhæver kontrastmidlet uden for blæren. Hvis sputumet er kombineret med sten eller tumorer, er der en fyldefejl.
Diagnose
Differentialdiagnose
Differentialdiagnose
1. Colon cancer: Colon cancer og diverticulosis har flere ligheder: forekomsten stiger med alderen; kan forekomme i enhver tyktarm, sigmoid colon; kliniske symptomer er ens, såsom ændringer i tarmvaner, underlivssmerter; Årsag forhindring eller perforering; klinisk forløb er mere skjult; kan forårsage blødning. Divertikulitis er imidlertid mere alvorlig med mavesmerter, ledsaget af feber og leukocytose; blødning i tyktarmscancer er okkult blodpositiv eller en lille mængde blødning, mens blødning i divertikulum kan være lille, moderat eller massiv blødning. Cirka 20% af patienter med divertikulum har polypper eller tumorer. Boulos et al rapporterede, at 23% af divertikulum-patienter havde kolonepolypper, 8% af divertikulum-patienter havde ondartede tyktumorer, og barium-klyster havde en højere falsk positiv rate for begge. Førde rapporterede, at 11 ud af 12 patienter var mistænkt for at have tumorer. Ondartede tumorer blev udelukket ved sigmoidoskopi. Den falske positive frekvens af diagnose af bariumunderstød er 10% til 20%. Den falske positive frekvens af diagnosen af polypper er 22% til 35%. Derfor er sigmoidoskopi for læsioner i venstre tyktarm den foretrukne metode til undersøgelse.
2. Appendicitis: Når cecal diverticulitis eller sigmoid diverticulitis er placeret i højre underliv, kan der være symptomer, der ligner blindtarmsbetændelse, men blindtarmsbetændelse er mere almindelig end diverticulitis, og det er kendetegnet ved metastatisk mavesmerter. Den tidlige smerter ved cecal diverticulitis er fikseret i højre axillær fossa, ikke i navlen eller øvre del af maven. Diarré er mere almindelig. Hvis blindtarmsbetændelse ikke udelukkes, er kirurgisk efterforskning påkrævet. Hvis der findes diverticulitis, fjernes den normalt. Når der opstår højre smerter i det højre kvadrant, og årsagen ikke er klar, kan der udføres en CT-scanning for at udelukke diverticulitis.
3. Betændelse i tarmen: Koloninflammatorisk sygdom og diverticulitis kan have mavesmerter, ændringer i tarmvaner, blod i afføring og feber. Ulcerøs colitis er let at skelne fra diverticulitis, ulcerøs colitis påvirker næsten alle endetarmen, så rektal mikroskopi let og præcist kan udelukke ulcerøs colitis. Både bihulebetændelse, obstruktion og abscess kan dannes ved både diverticulitis og Crohns sygdom Når flere intraluminale læsioner og langsgående submukosale fistler findes ved angiografi, er Crohns sygdom mere sandsynligt. Hos ældre patienter med divertikulose og Crohns sygdom er det vanskeligt at identificere, klyster eller endoskopi for korrekt diagnose.
4. Gastrointestinal blødning: Når divertikulumet bløder, ligner symptomerne blødning i tolvfingertarmsår, for eksempel udledes en stor mængde af rødt blod gennem endetarmen, ofte ledsaget af hypovolemisk chok, som skal identificeres omhyggeligt. At bede om sygehistorie, fysisk undersøgelse, indbygget gastrisk rør og gastroskopi kan udelukke blødning i øvre mave-tarmkanalen. Medfødt vaskulær dysplasi, arteriovenøs misdannelse, telangiektasi, vaskulær sygdom osv. Er årsagerne til lavere gastrointestinal blødning. Divertikulose med massiv blødning, radionuklidscanning og koloskopi er nyttige til diagnose, men selektiv mesenterisk angiografi er den mest pålidelige og mest diagnostiske test for akut blødning, afhængig af angiografi, distribution, kontrastmiddel spild og Visualisering af tarmrøret bestemmer placeringen af læsionen og skelner mellem divertikulum, tumor og vaskulære misdannelser.
Diagnose
De fleste patienter med divertikulose har ingen symptomer. Nogle forskere mener imidlertid, at når patienter har uforklarlige mavesmerter, diarré og andre unormale tarmbevægelser, kan den nøjagtige årsag være divertikulose. Åbningen af divertikulumet kan blø, nogle gange kan det blø, blodet kommer ind i tarmen og derefter forlader det gennem anus. Denne blødning kan forekomme, når fæces fanges i divertikulumet og beskadiger blodkarene (normalt blodkarene ved siden af divertikulumet). Det stigende kolon er mere almindeligt end divertikulumet for det faldende kolon. Kolonoskopi kan bestemme årsagen til blødningen.
