svangerskabsforhøjet blodtryk
Introduktion
Introduktion Graviditetsinduceret hypertensionsyndrom (graviditetsinduceret hypertension) er en almindelig sygdom, der alvorligt påvirker mødres og børns sikkerhed. Øget fødsel pleje og behandling kan reducere mødredødelighed forårsaget af graviditetsinduceret hypertension markant. Blandt de 7 485 mødredødsfald i udvalgte områder i Kina fra 1984 til 1988 var de 5 største dødsårsager obstetrisk blødning, hjertesygdomme, graviditetsinduceret hypertension, fostervandsemboli og puerperal infektion. Forebyggelse og behandling af graviditetsinduceret hypertension er ekstremt vigtig.
Patogen
Årsag til sygdom
Den nøjagtige årsag til graviditetsinduceret hypertension er endnu ikke fuldt ud forstået, og derfor mangler effektive forebyggende foranstaltninger stadig.Det er altid et vigtigt emne inden for fødselsområdet. Udviklingen af grundlæggende medicin har fremmet uddybningen af forskningen på dette område. Og gjorde lovende fremskridt. Mange lærde i ind-og udland har foretaget mange observationer, undersøgelser og udforskninger og fremsat forskellige teorier såsom immunologi, livmor-placental iskæmi teori, genetisk teori, vasoaktivt stof ubalance, koagulationssystem og fibrinolysesystem ubalance. Teorien, mangel på calcium og andet, men kun kan forklare nogle af mekanismerne, antages det, at graviditetsinduceret hypertension er resultatet af en kombination af flere faktorer.
1. immunitet teori
Graviditet er en kompleks fysiologisk proces. Fra et immunologisk synspunkt, der ligner en organtransplantation, er et embryo med et forældres allogent antigen et transplantat til moderen, som genkendes af det moderlige immunsystem og frembringer et immunrespons. I modsætning til organtransplantation har moderen imidlertid et beskyttende immunrespons over for fosteret, indtil fosteret er leveret. Det kan tænkes, at når balancen mellem moderen og fosteret er ude af balance, vil det allogene embryonale antigen blive afvist og forårsage klinisk patologisk graviditet, såsom abort, infertilitet, graviditetsinduceret hypertension, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og lignende.
2. Placental eller trofoblastisk iskæmi teori
(1) Ekspression af trofoblastiske adhæsionsmolekyler og graviditetsinduceret hypertension: Væksten af føtal-placenta afhænger hovedsageligt af differentieringen af cytotrophoblast (CTB) og konstruktionen af uterus placenta vaskulært netværk. CTB kan danne syncytiotrophoblaster og mesenchymale trophoblaster (dvs. ekstravilløse trophoblaster). CTB differentierer sig til gratis villi og faste villi under den tidlige graviditet. Førstnævnte er direkte nedsænket i det mellemliggende rum og udfører nærings- og gasudveksling med moderblodet, sidstnævnte spreder sig og bryder gennem endometriumets basale lag og bliver en mesenchymal trophoblast, der infiltrerer aponeurosis, muskellag og blodkar. I den tidlige graviditet når den vaskulære infiltration kun aponeuroselaget, og i andet trimester når infiltrationen 1/3 af det overfladiske muskellag I løbet af den sene graviditet er trophoblastcellerne spredt i det lokale aponeurose, muskellaget og det vaskulære område. Interstitielle trophoblaster erstatter gradvis vaskulære endotelceller langs spiralarteriolerne, dybt ned i blodkarvæggen, nedbryder vaskulær glat muskel og elastiske fibre, udvider den vaskulære lumen, reducerer blodgennemstrømningsmodstanden og øger blodgennemstrømningen. Denne proces kaldes revaskularisering. Den biologiske opførsel af CTIS-vedhæftning og vedhæftning til overfladen af aponeurosis, retrograd metastase langs det vaskulære endotel og interstitiel infiltration af decidua er relateret til dens celleadhæsionsmolekyle (CAM) -fenotype (CAM er en udbredt distribution). Glycoprotein på celleoverfladen og ekstracellulær matrix.
Det er opdelt i fire hovedfamilier: integrin-familien, calmodulin-familien, selectin-familien og immunglobulin-superfamilien). F.eks. Udtrykker den infiltrerende celleoverflade integrin al, a5 og p1, medens adhæsionsintegrinstenototypen er a6 og p4. Under hele embryoimplantations- og placentadannelsesprocessen omdannes fænotypen af trofoblastiske adhæsionsmolekyler i overensstemmelse hermed. Når den fænotype overgang forhindres, kan den føre til nedsat infiltration af trophoblast og lav implantation. Der er en betydelig hindring for CTB-adhæsionsfænotypekonversionsmønsteret hos placenta hos patienter med graviditetsinduceret hypertension. Integrin α6β4, α6vβ6 og E-calmodulin har høje ekspressionsniveauer, men de mangler imidlertid ekspression af αvβ3, α1β1, VE-calmodulin, vaskulære adhæsionsmolekyler og blodpladeadhæsionsmolekyler, således at adhæsionsfænotypen ikke kan udføres, og epiteloverfladen kan ikke opnås. Typefitting danner en vaskulær endotelfænotype og opnår en infiltrerende fænotype, som fører til forhindring af CTB-differentiering og infiltration og kan ikke infiltrere decidua, muskellaget og spiralarterier, hvilket resulterer i dårlig vækst af placentalt vaskulært netværk, hvilket resulterer i placental lav implantation og placental iskæmi. Patologiske ændringer i hypoxi.
Den nøjagtige mekanisme, hvormed CTB regulerer ekspressionen af CAM, er ikke fuldt ud forstået. In vitro-kultur CTB-infiltrationseksperimentel model antyder, at hypoxisk spænding kan hæmme CTB in vitro-infiltration ved at regulere CTB-adhæsionsfænotypen. Pijnenbong et al fandt, at CTB hos patienter med PIH har sine egne iboende defekter, hvilket gør det ude af stand til at udtrykke integrinmolekyler med glasmucin og fibronektin som ligander. Irving et al. Mener, at reguleringen af CTB-ekspression af CAM hovedsageligt påvirkes af nogle cellevækstfaktorer i de autokrine og paracrine processer af CTB. Såsom epidermal vækstfaktor, insulinlignende vækstfaktor, transformerende vækstfaktor og lignende. Derudover kan nogle inflammatoriske cytokiner, såsom TNF-a, IL-la, IL-1β også påvirke CTB-ekspression af CAM.
(2) vaskulær endotelvækstfaktor og graviditetsinduceret hypertension: vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF) er en sekretorisk glycosyleret polypeptidfaktor med stærk pro-angiogen vækst og øget mikrovaskulær permeabilitet. En specifik mitotel af endotelceller er en vigtig faktor i dannelsen af fysiologisk angiogenese hos mennesker. Morkagen er et organ fyldt med vaskulære netværk, og VEGF spiller en vigtig rolle i udviklingen af placenta blodkar.
Eksperimenter har vist, at VEGF spiller en rolle i alle faser af graviditeten. I den tidlige graviditet er VEGF forbundet med placenta neovaskularisering og trophoblast-differentiering og infiltration. Under midterste og sene graviditet kan der være en rolle i at reducere blodstrømningsmodstanden, forbedre den lokale vaskulære permeabilitet og forbedre stofudvekslingen. VEGF for human placenta distribueres hovedsageligt i cytotrophoblaster, syncytiotrophoblastceller, vaskulære endotelceller og villøse mesenchymale celler. VEGF udskilles hovedsageligt af syncytiotrophoblaster i morkagen, hvilket kan påvirke dannelsen af placentalt vaskulært netværk og differentiering og infiltration af trophoblastceller. Zhang Wei og Liu Xia bekræftede, at under graviditet-induceret hypertension var VEGF-sekretion og placenta vaskulær tæthed i placental villus trophoblaster markant reduceret og var tæt forbundet med sygdommens alvorlighed. VEGFs vigtigste rolle er at fremme angiogenese og forbedre blodforsyningen. I processen med angiogenese er der ofte en synergistisk effekt af flere angiogene faktorer, men kun VEGF virker specifikt på endotelceller. Morkagen er et organ fyldt med vaskulære netværk, og VEGF spiller en vigtig rolle i udviklingen af placenta blodkar og føtal vækst. Nedregulering af VEGF-ekspression kan forårsage ændringer i placenta vaskulær konstruktion, nedsat placentalt vaskulært område og påvirke blodforsyningen til placenta. Nedsatte VEGF-niveauer indikerer, at det påvirker differentieringen og spredningen af trophoblaster, hvilket forårsager trofoblastisk invasion og dysfunktion og derved påvirker de fysiologiske ændringer i spiralarteriolerne, hvilket fører til forekomsten af graviditetsinduceret hypertension.
(3) Placental vækstfaktor og graviditetsinduceret hypertension: Placental vækstfaktor (PLGF) er et af medlemmerne af VEGF-familien. Det udtrykkes hovedsageligt i placentvæv, og der er fundet tre slags isomerer, såsom PLGF-1, PLGF-2 og PLGF-3. Dets gen er lokaliseret i q24 ~ q31-regionen i humant kromosom 14 og kan spille en biologisk rolle ved specifikt at binde til tyrosinkinase-receptoren (FLT-1) på celleoverfladen. PLGF inducerer ikke kun migration og aktivering af vaskulær endotelproliferation, men regulerer også spredningen af trophoblastceller. In vitro-kultur fandt, at trophoblastceller kan udtrykke PLGF-receptor. PLGF lokaliserer funktionen af endotelceller og trophoblaster i morkagen ved hjælp af autokrine og paracrine midler. Hypoxia hæmmer sekretionen af PLGF i trophoblastceller.
3. Renin-angiotensinsystem (RAS)
(1) Reningen og graviditetsinduceret hypertension: Renin er det hastighedsbegrænsende enzym i RAS, og dets funktion er at omdanne angiotensinogen (AGT) til angiotensin I (AngI). Dyreforsøg fandt, at reninfragmentbegrænsningspolymorfismer (RFLP) er forbundet med hypertension. Arngrimsson et al. Viste imidlertid, at der ikke var nogen statistisk forskel i RFPL mellem patienter med graviditetsinduceret hypertension og deres ægtefæller.Det spekuleres i, at der ikke er nogen sammenhæng mellem reningen RFLP og graviditetsinduceret hypertension.
(2) Renin-angiotensinsystem (RAS): RAS er et hormon endokrin system, der spiller en vigtig rolle i reguleringen af hjerte-kar-funktion og vand og saltbalance. Angiotensin II-receptor (ATR) er en effektor af RAS, medierer de fysiologiske virkninger af angiotensin II (Ang II) og er et nøglebånd i virkningen af RAS.Det spiller en rolle i reguleringen af blodtryk, væskebalance og vaskulær omarbejdning. Vigtig rolle. AGT er forløber for AngII. AGT-molekylet har to aminosyretyper i position 235: methionin (Met235) og threonin (Thr235), hvoraf Thr235-typen AGT er tæt knyttet til forekomsten af essentiel hypertension.
(3) Angiotensin-konverterende enzymgenadgang / deletionspolymorfisme og graviditetsinduceret hypertension: I RAS er ACE et nøgleenzym, der omdanner AngI til en fysiologisk aktiv AngII, og har også en vasodilator, bradykinin. Inaktiveringens rolle spiller en vigtig rolle i den fysiologiske regulering af blodkar. Der var en signifikant sammenhæng mellem ACE-koncentration og dens genetiske polymorfisme. Indsættelses / deletion (I / D) polymorfisme af en ALU-sekvens, der indeholder den 16. faktor af genet, påvirker dets transkriptionshastighed. Når Alu-gentagelsen (indsættelsestype, type II) er til stede, nedsættes ACE-gentranskriptionstakten, hvilket reducerer syntesen. Blandt de tre genotyper af ACE-gen (II, DD, I / D) var det gennemsnitlige niveau for DD-type ACE det højeste, efterfulgt af I / D-typen, og type II var det laveste. Zhou Ning, Zhu Mingwei, Wu Yanyi, Shang Tao et al. Hyppigheden og koncentrationen af ACE-genotyper hos patienter med graviditetsinduceret hypertension og normal graviditet blev fundet, at DD> I / D> II, hvilket indikerede DD- eller D-type alleler. Genet er dominerende hos gravide kvinder med graviditetsinduceret hypertension, hvilket antyder, at deletionspolymorfismen af ACE-genet er forbundet med forekomsten af graviditetsinduceret hypertension. D-allelen er et følsomhedsgen for graviditetsinduceret hypertension, sandsynligvis fordi genet kontrollerer plasma og intracellulær Forårsaket af ACE-udtryk. DD-type har høj plasmakoncentration, AngII-produktionen stiger, og bradykinin-nedbrydning forårsager epoprostenol (prostacyclin) og prostaglandin E2 (PGE2) -syntese-forstyrrelse, men syntesen af thromboxan A2 (TXA2) reduceres ikke, hvilket resulterer i PGI2 / TXA2-forholdet faldt, den perifere vaskulære resistens steg, unormal blodkoagulation, føtal-placental blodstrøm faldt, hvilket fik graviditetsinduceret hypertension. Huang Yanyi og andre forskningsresultater er modsatte. ACE-genet er hovedsageligt type II hos patienter med graviditetsinduceret hypertension, som kan være relateret til forskellige typer af graviditetsinduceret hypertension. Forskellige typer og forskellige kliniske manifestationer af graviditetsinduceret hypertension kan også have forskellige typer genekspression.
(4) Angiotensin I, type II-receptorer og graviditetsinduceret hypertension: blodkarets følsomhed over for AngII stiger under graviditetsinduceret hypertension, og mekanismen kan være relateret til reduktion af vasodilatoraktivitet og type, antal og affinitet af perifert blodkar ATR. Ændring relateret. ATR klassificeres i type 2, og kun en type ATR (angiotensin I-receptor, AT-1) findes i øjeblikket hos mennesker og højere pattedyr. Da AT-1 formidler AngII's vigtigste biologiske rolle, fokuserer undersøgelsen af ATR-genet hovedsageligt på AT-1-genpolymorfismen. Bnnardeaux et al. Anvendte PCR til at amplificere alle de kodende regioner og 3 'utranslaterede regioner af AT-1-gen hos 60 patienter med familie-modtagelig hypertension og kombineret med enkeltstrenget konformation polymorfisme blev fem polymorfe loci detekteret (T637 → C, A1062 → G, A1166 → C, G1517 → T og A1878 → G), kun C-allelfrekvensen for det polymorfe locus 1166 i 3 ′-regionen blev signifikant forøget hos patienter med en familiehistorie med hypertension, hvilket antyder AT- Hyppigheden af alleler af det polymorfe locus A1166-gen 11166 blev signifikant forbundet med essentiel hypertension. Hu Yuhong, Shang Tao og andre undersøgelser fandt, at nucleotidvariationen af A1166 locus i AT-1 genet var signifikant forbundet med graviditetsinduceret hypertension. Hyppigheden af polymorf variant allel C af AT-1 gen A1166 hos patienter med graviditetsinduceret hypertension steg markant, og hyppigheden af genotype AC og CC var signifikant højere end for normal graviditetsgruppe, hvilket antyder polymorfisme af A1166 locus og graviditet af AT-1 gen. Højblodig sygdom er relateret. Det har vist sig, at patienter med graviditetsinduceret hypertension og normal graviditet og føtal AT-1 tre allele polymorfismer (573C → T, 1062A → G, A116 → C) og AT-1 gen 3 ′ dinucleotid gentager (CA Der er ingen signifikant forskel i hyppigheden af n polymorfisme-mutationer, men A4 og 573T i allelerne af dinucleotid-gentagelsessekvensen hos patienter med graviditetsinduceret hypertension. Frekvensen af fødsel af fødsel hos alle modele var signifikant højere end ved normal graviditet, og der var delvis ubalance mellem bindinger mellem A4 og 573 T. Det antydes, at variationen af A4- og 573T-alleler kan reducere ekspressionen af AT-1, der påvirker placentadannelse, placental PGI2-sekretion og placenta. hæmodynamik.
(5) Prostaglandiner og graviditetsinduceret hypertension: Der er to grupper af prostaglandiner og obstetrik, PGE2 / PGF2a og PGI2 / TXA2, som er 4 til 8 gange stærkere end den førstnævnte. PGE2 og PGI2 har anti-AngII vasokonstriktion, hvilket forårsager vasodilatering, og PGF2a og TXA2 har vasokonstriktion, og de to danner en balance. TXA2 aktiverer også blodplader for at forårsage blodpladeaggregation og trombose. Hvis de to ikke er koordineret, kan patologiske skader være forårsaget. Resultaterne viste, at niveauerne af PGE2 og PGI2 i placenta og urin var lave hos patienter med PIH, mens niveauerne af PGF2a og TXB2 (metabolitterne af TXA2) var signifikant forøget Forholdet mellem PGE2 / PGF2α og PGI2 / TXA2 var signifikant lavere end hos normale gravide kvinder.
Undersøge
Inspektion
Relateret inspektion
Obstetrisk B superblod rutine blodtryk elektrokardiogram urin bitter mandel
Diagnose kan stilles på baggrund af medicinsk historie, kliniske manifestationer og hjælpeundersøgelser.
Graviditetshypertension BP≥140 / 90mmHg, optrådte først under graviditet og vendte tilbage til normal 12 uger postpartum, urinprotein (-); patienter kan være forbundet med ubehag i øvre del af maven eller trombocytopeni, kan diagnosticeres efter fødslen.
Mild BP ≥140 / 90 mmHg ved præeklampsi, 20 uger efter graviditet; urinprotein ≥300 mg / 24 timer eller (+). Kan være forbundet med symptomer, såsom ubehag i øvre del af maven og hovedpine.
Alvorlig BP ≥160 / 110 mmHg, urinprotein ≥2.0g / 24 timer eller (++), serumkreatinin> 106μmol / L, blodplade <100 × 109 / L, mikroangiopatisk hemolyse (øget blod-LDH), serum ALT eller AST Højde, vedvarende hovedpine eller andre kraniale nerver eller synsforstyrrelser, vedvarende ubehag i øvre del af maven.
Kronisk hypertension kompliceret med præeklampsi hypertension gravide kvinder uden urinprotein før 20 ugers graviditet, hvis der er urinprotein ≥ 300 mg / 24 timer; høje blodtryk gravide kvinder 20 uger før graviditet, pludselig stigning i urinprotein, blodtrykket øges yderligere eller blodplader <100 × 109 / L.
Graviditet med kronisk hypertension BP≥140 / 90mmHg, præ-graviditet eller 20 uger før graviditet eller 20 uger efter graviditet, den første diagnose af hypertension og fortsatte indtil 12 uger efter fødsel.
Diagnose
Differentialdiagnose
1. Væsentlig hypertension eller kronisk hypertension
Der er en familiehistorie, der hovedsageligt viser forhøjet blodtryk, som normalt forekommer inden den 20. uge af graviditeten, generelt ødem og proteinuri, ofte ingen symptomer, urin rutinemæssig mikroskopisk undersøgelse generelt ingen røde blodlegemer og støbte. Nyrefunktionsundersøgelser var normale i den tidlige graviditet, især hvis urinsyreniveauet ikke var forhøjet. Fundus er kendetegnet ved arteriel udtynding, arteriovenøst krydstryk og hypertensive læsioner med lille arteriosklerose. Selvom blodtrykket efter fødselen kan reduceres, kan det kun gendannes til niveauet før graviditeten. Patienter med graviditetsinduceret hypertension har normalt blodtryk inden 20 ugers drægtighed, og blodtrykket stiger efter 20 ugers drægtighed.Det ledsages ofte af forskellige grader af ødemer, hovedpine, svimmelhed, ubehag i brystet og proteinuria.I alvorlige tilfælde kan rørformet og blod forekomme i urinen. Urinsyre er forhøjet, og fundusundersøgelsen er en lille arteriel spasme. I alvorlige tilfælde kan hæmoragisk ekssudation eller eksfoliering af nethinden forekomme. Disse læsioner genvinder gradvist mere end postpartum. Patienter med essentiel hypertension med graviditetsinduceret hypertension skal bestemmes i henhold til historien og tiden og omfanget af blodtryksforøgelse. Patienter med primær hypertension er tilbøjelige til graviditetsinduceret hypertension, og tiden til at udvikle graviditetsinduceret hypertension er tidligere end hos normale gravide kvinder.
2. Kronisk nefritis
Der er en historie med akut og kronisk nefritis inden graviditet, og der er forskellige grader af ødemer og proteinuri og hypertension før graviditet. Disse symptomer kan forværres under graviditet og forekommer oftere før 20 ugers drægtighed. Der kan konstateres, at alvorlige tilfælde har dysfunktion i røret og nyrerne, vedvarende højt blodtryk, og fundusundersøgelse kan have nefritisk retinopati. Okkult nefritis er vanskeligt at identificere, og den medicinske historie skal omhyggeligt spørges.Om nødvendigt skal der undersøges yderligere glomerulær og renal tubulær funktion. Det graviditetsinducerede hypertensionssyndrom forekom efter 20 ugers drægtighed, og mængden af proteinuri var varierende, ledsaget af forskellige grader af ødemer. I alvorlige tilfælde kan der være en støbning i urinen og en stigning i urinsyre i blodet. Forekomsten af graviditetsinduceret hypertension hos patienter med kronisk nefritis øges, og tidspunktet for forekomst er tidligt, symptomerne er svære, og dødeligheden af perinatal og mødre kvinder er høj.
3. Differentialdiagnose af eklampsi
(1) Epilepsi: Epilepsi er en gruppe af kroniske sygdomme, der er kendetegnet ved kortvarig dysfunktion i centralnervesystemet forårsaget af tilbagevendende episoder med unormal neuronafladning. Det er en kortvarig hjernedysfunktion, så der er en lignende historie med anfald før graviditet. I tilfælde af en stor episode sammentrækkes musklerne i hele kroppen kontinuerligt. Krampene går tabt i nogle få sekunder, og EEG indikerer epileptiske afladningsbølger. Hvis patienten ikke har graviditetsinduceret hypertension, er det generelt ikke forbundet med forhøjet blodtryk, ødemer og proteinuri. Epilepsi kan forekomme når som helst under graviditet, og eklampsi forekommer oftere efter 20 ugers drægtighed.Der er mange kliniske manifestationer af svær graviditetsinduceret hypertension før udbruddet, og krampetiden er længere.
(2) snorken: snorke kramper har ofte visse følelsesmæssige stimuli, når andre er til stede, de er syge, bevidste, kramper har ingen regelmæssighed, de fleste af dem har ingen stor eller urininkontinens. Efter begivenheden kan episoderne stadig huskes, og nervesystemet og EEG er normale.
(3) subarachnoid blødning: kan forekomme på ethvert stadium af graviditet, alvorlig hovedpine, ledsaget af kvalme og opkast, åbenlyse symptomer på øget intrakranielt tryk, CT og cerebrospinalvæskeundersøgelse kan findes subarachnoid blødning, men ikke ledsaget af graviditetsinduceret hypertension Intet højt blodtryk, ødemer og proteinuri. Diagnose kan stilles på baggrund af medicinsk historie, kliniske manifestationer og hjælpeundersøgelser.
