Neurologische Störungen aufgrund einer Operation am offenen Herzen
Einführung
Einführung in neurologische Erkrankungen durch Operationen am offenen Herzen Operationen am offenen Herzen mit kardiopulmonalem Bypass wie Mitral- oder Aortenklappenersatz, Reparatur angeborener Herzfehler, ventrikuläre Aneurysmaresektion, Bypass-Transplantation der Koronararterien und Herztransplantation usw. Das Zentralnervensystem, insbesondere die Möglichkeit von Hirnschäden, wurde in den letzten Jahren aufgrund der kontinuierlichen Verbesserung von Operationstechniken und künstlichen Herz-Lungen-Maschinen erheblich reduziert, jedoch nicht vollständig vermieden. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,006% Anfällige Personen: keine besonderen Personen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: endokrine Störungen
Erreger
Ursachen für neurologische Erkrankungen durch Operationen am offenen Herzen
(1) Krankheitsursachen
Die Ursache für neurologische Schäden, die durch Operationen am offenen Herzen verursacht werden, ist mit einem einzigen Faktor schwer zu erklären.
1. Unangemessene zerebrale Perfusion: einschließlich niedrigem Perfusionsdruck und längerer Perfusionszeit.
(1) Verletzung bei niedrigem Perfusionsdruck: Tufo et al. Waren der Ansicht, dass der mittlere arterielle Druck während des kardiopulmonalen Bypasses, der Grad der Abnahme und die Dauer der Schädigung des Gehirns mit dem mittleren arteriellen Druck von 60 mmHg oder mehr zusammenhängen Die Inzidenzrate beträgt 27%, 45% bei 50-59 mmHg, 55% bei 40-49 mmHg und 78% bei 40 mmHg oder darunter, verglichen mit 40 mmHg und über 60 mmHg für die beiden Phasen. Die Schadenshäufigkeit beträgt das Dreifache der Schadenshäufigkeit.
Einige Wissenschaftler (Gonzalez-Scarano et al., 1981) waren auch der Ansicht, dass der durchschnittliche arterielle Druck über 50 mmHg gehalten werden sollte, wenn die durch eine große Reihe von Bypass-Transplantaten verursachten Nervenschäden überprüft werden Plötzlicher Rückgang Zu diesem Zeitpunkt wird die zerebrale Perfusion von pulsierend zu nicht pulsierend geändert, wodurch sich das Gehirn automatisch an Hindernisse anpasst, und es ist schwierig zu kompensieren, was die Gehirnfunktion beeinträchtigt.
Aufgrund des Altersfaktors stellten Tufo et al. Fest, dass das Alter unter 40 Jahre liegt, auch wenn der durchschnittliche arterielle Druck weiter abnimmt, die Wahrscheinlichkeit einer Hirnschädigung immer noch gering sein kann Die Inzidenz von Schäden kann erhöht werden. Er schlug vor, dass bei älteren Patienten der arterielle Druck bei 60 mmHg gehalten werden sollte.
(2) Lange Perfusionszeit: Im Gegensatz dazu war Sotaniemi (1980) der Ansicht, dass der mittlere arterielle Perfusionsdruck für Hirnschäden weniger wichtig ist, und die Perfusionszeit war ein Risikofaktor für Hirnschäden, und es wurde angenommen, dass er nicht mit dem Altersfaktor zusammenhängt. Nach den Statistiken von Sotaniemi hatten bei Patienten mit einer Perfusionszeit von weniger als 2 Stunden 19,5% der Patienten eine Hirnschädigung, während bei Patienten mit einer Dauer von mehr als 2 Stunden ein Anstieg auf 51,9% zu verzeichnen war und ein statistisch signifikanter Unterschied bestand.
Branthwaite (1972) stellte fest, dass 35,3% der Patienten nach einer Perfusion von mehr als 180 Minuten Hirnschäden hatten, 29,2% für 121-180 Minuten, 15,1% für 90-120 Minuten und 21,0% für 61-90 Minuten. Zwischen 31 und 60 Minuten waren 8,1% und unter 30 Minuten 7,4%. Daher wird angenommen, dass die Perfusionszeit lang ist und die Möglichkeit einer Hirnschädigung zunimmt.
In anderen Literaturstellen beträgt die Perfusionszeit mehr als 2 Stunden, das Alter ist hoch und das Risiko einer Hirnschädigung ist ebenfalls erhöht.Statistiken zeigen, dass bei Patienten unter 50 Jahren, wenn die extrakorporale Zirkulationszeit 2 Stunden überschreitet, die Hirnschädigung weniger als 2 Stunden beträgt. Das 2- bis 3-fache, wenn das Alter über 50 liegt, liegt der durchschnittliche arterielle Blutdruck unter 50 mmHg. Je länger die Perfusionszeit ist, desto mehr Hirnschäden treten auf.
2. Mikroembolisation: Es wurde berichtet, dass Gehirnschäden durch Mikroembolien im Gehirn verursacht werden.
Fettembolie wird hauptsächlich durch Sternotomie während der Operation oder durch Inhalation des Perfusionssystems verursacht, da die Fettkügelchen im Mediastinum in die Perikardhöhle eintreten.
3. Präoperative neurologische Erkrankungen: Sotaniemi stellte fest, dass das Gehirn vor der Operation einen zerebrovaskulären Unfall oder eine Synkope hatte. Der Autor hat nach der Operation einen Hirnschaden, und der Autor mit vorübergehender zerebraler Ischämie vor der Operation ist nicht einfach, einen Hirnschaden zu verursachen. Bei einer Gruppe von Patienten traten vor der Operation 9 Fälle eines zerebrovaskulären Unfalls und einer Synkope auf, und nach der Operation traten 6 Fälle einer Hirnschädigung auf, 5 Fälle hatten vor der Operation einen vorübergehenden ischämischen Anfall, nur 2 Fälle traten nach der Operation auf. Hirnschädigung, zusätzlich 3 Fälle von Epilepsie vor der Operation, 2 Fälle von Hirnschädigung nach der Operation, präoperative neurologische Störungen, einschließlich Hirnembolie, Atherosklerose, Epilepsie, angeborene Basalganglienläsionen, akute ischämische Rückenmarksschädigung und Vergangenheit Hemiplegie trat nach einer Bypass-Operation auf, aber Tufo et al., Glauben, dass das Auftreten von Hirnschäden nichts mit einer präoperativen neurologischen Erkrankung zu tun hat.
4. Alter: Javid et al. (1969) wiesen darauf hin, dass mit zunehmendem Alter auch die Anzahl der Hirnschäden zunahm: Laut Branthwaite-Statistiken hatten 38,5% der Patienten im Alter von 61 bis 70 Jahren Hirnschäden, und diejenigen im Alter von 51 bis 60 Jahren waren 32,6%, 41 bis 50 Jahre. Das Alter der Älteren betrug 19,2% und die Inzidenz der unter 40-Jährigen war geringer, während das Auftreten von Hirnschäden nach Sotaniemis Statistiken nicht mit dem Alter zusammenhängt.
5. Eine große Anzahl von Blutverlust während der Operation: Eine große Anzahl von Blutverlust während der Operation hängt mit Hirnschäden zusammen, und die Höhe des Blutverlusts hängt mit der Operationsdauer zusammen. In Sotaniemi traten 10 Fälle mit einem Blutverlust von mehr als 2500 ml während der Operation und 9 Fälle nach der Operation auf. Hirnschaden.
6. Unvorhersehbare Unfälle während der Operation und andere: Wenn die Sauerstoffversorgung des Oxygenators während der Operation ausfällt, kann das Gehirn geschädigt werden, und Arrhythmien oder eine schwere verdünnte Anämie nach einem Bypass der Herzkranzgefäße können die neurologische Störung begünstigen. Es ist nicht sicher, ob der Verkalkungsgrad von Aortenklappe und Mitralklappe in Beziehung steht.
(zwei) Pathogenese
Bei Patienten mit intrakraniellen Blutungen, die durch Operationen am offenen Herzen verursacht wurden, glauben Humphreys et al. (1975), dass sich in der vorgefüllten Flüssigkeit der Herz-Lungen-Maschine eine hypertonische Lösung befindet, die das Gehirn schrumpft und die Verkehrsvene (Brückenvene) an der Ruptur beteiligt. Darüber hinaus sollten auch Blutungen und die Position des Kopfes zum Zeitpunkt der Operation, die Anwendung des Antikoagulans Heparin, die Erhöhung der oberen Hohlvene oder des rechten Vorhofs, Unterkühlung oder Veränderungen der arteriellen Blutgasanalyse berücksichtigt werden.
In Bezug auf neurologische Schäden, die durch Herztransplantation verursacht wurden, hat Sila (1989) analysiert, dass in der Autopsiegruppe der zerebrovaskulären Unfälle 50% der Patienten hypoxisch-ischämische neuronale Schäden, geschichtete Nekrose und alte oder neuere Infarkte fanden. Es wird angenommen, dass die Veränderungen von Ischämie und Hypoxie mit einem mittleren arteriellen Druck der Herz-Lungen-Maschine von weniger als 50 mmHg und einer postoperativen Hypoperfusion und einem Kreislaufversagen zusammenhängen. Intraoperative Aortenbogenthrombosen, Fettembolien und zerebrale vaskuläre Arteriosklerose gehen mit intrazerebralen Blutungen einher. Wenn sie auftreten, kann es sein, dass bei einer automatischen Funktionsstörung des Gehirns der Blutdruck und der zerebrale Blutfluss plötzlich ansteigen. Im Zusammenhang mit der zerebralen Perfusion kann es bei postoperativer Enzephalopathie und psychischer Verhaltensstörung zu einer hypoxisch-ischämischen Hirnschädigung kommen, und eine Vielzahl von Stoffwechselstörungen wie Leber- und Nierenfunktionsstörungen sind auch mit Krämpfen bei Patienten mit postoperativem Gehirn verbunden Zusätzlich zu einem höheren Perfusionsdruck sind schwere Stoffwechselstörungen mit einer Hypomagnesiämie verbunden und aufgrund des Bedarfs an Immunsuppressiva zur Kontrolle von Abstoßungsreaktionen. Die opportunistische Infektion des ZNS führt zu einer Vielzahl von Pilz-, Virus-, Toxoplasmose- und Bakterieninfektionen. Die Infektionshäufigkeit tritt jedoch nicht im ersten Monat nach der Operation, sondern innerhalb eines halben Jahres nach der Operation auf.
Wichtige pathologische Veränderungen: Eine große Anzahl von Berichten wurde von Aguilar et al. (1971) analysiert. 214 Autopsiedaten, 31 Fälle (15%) waren normales Gehirn, und andere Gehirne wiesen Läsionen auf, hauptsächlich:
1 kleine Blutgefäßembolisation;
2 akute intrazerebrale punktierte, perivaskuläre oder fokale Subarachnoidalblutung;
3 akute ausgedehnte ischämische neuronale Schädigung (Triade genannt), kleine Blutgefäßembolien können aus Fett, Zelluloseplättchen oder Linsensubstanzen bestehen, Blutungen sind stark verstreut und frisch, meist im Gehirn Und Subarachnoidalraum, die Ursache für Blutungen wird durch Ischämie, Hypoxie und Stoffwechselstörungen verursacht, akute neuronale Degeneration ist im Sommersegment des Hippocampus, der Hinterhauptkortex, des Pallidums häufig, Gelegentlich kommt es im schmalen Band der Großhirnrinde und der zentralen grauen Substanz häufig zum Absterben von Neuronen im Läsionsbereich, was die Folgen von Ischämie und Hypoxie widerspiegelt.
Witoszka et al. (1973) in 20 Autopsiematerialien, siehe 16 Fälle mit pathologischen Veränderungen, die häufigste ist eine hypoxische neuronale Schädigung (13 Fälle), die sich häufig im Hippocampus, Gehirn und Kleinhirnrinde befindet, gefolgt von einem Hirninfarkt (8) Zum Beispiel klinisch meist fokale Dyskinesie, schwere diffuse kortikale Nekrose (6 Fälle), Embolie durch kalkhaltiges Granulat (3 Fälle) und Kleinhirnmandel (2 Fälle), Todesursachenanalyse, 9 Fälle Es ist auf eine Hirnschädigung zurückzuführen, und der Rest sind extrahirnbedingte Faktoren wie Myokardinfarkt, anhaltende Blutungen, Schock oder arterielle Embolie.
Tufo et al (1980) Autopsie 10 Fälle, 9 Fälle von inneren Hirnschäden, vor allem kleine, mehrfach diffuse ganze weiße Substanz und graue Substanz Hypoxie Veränderungen, vor allem im Hippocampus, lokales Gewebe in der akuten Phase kann leer gesehen werden Gewebevakuolation und neuronaler Tod (7 Fälle), zusätzlich gibt es embolische Läsionen in der grauen Substanz.
Im Gegensatz dazu berichteten Humphreys et al. (1975) über 16 Fälle von intrakraniellen Blutungen nach einer Operation, von denen 12 bei einer Autopsie festgestellt wurden und 4 durch eine Operation bestätigt wurden. 11 Fälle von subduralem Hämatom in verschiedenen Teilen betrugen die Blutungsmenge 15 ~ 60 ml; 1 Fall von epiduralem Hämatom, die Menge der Blutungen beträgt 175 ml; die anderen 4 Fälle von intrazerebralem Hämatom, die Menge der Blutungen beträgt 15 ~ 60 ml (1 Fall im Subarachnoidalraum weniger als 15 ml Blut).
Montero et al. (1986) analysierten die Neuropathologie (Gehirn und Rückenmark) von 23 Patienten, die an einer Herztransplantation gestorben waren. Nur 4 Patienten (17%) wiesen keine Anomalien auf, die meisten waren Gefäßläsionen (60%), gefolgt von einer Infektion (20%). ) Zu den Gefäßschäden im Gehirn zählen Thrombosen, Embolien, Infarkte oder Infarkte in jüngster Zeit sowie Blutungen, die auf Kreislaufversagen zurückzuführen sind (letztere umfassen postoperative Hypotonie, vermindertes Herzzeitvolumen oder erhöhten peripheren Gefäßwiderstand). ZNS-Infektionen gehen hauptsächlich auf die Anwendung von Immunsuppressiva zurück. Die gefundenen Pathogene sind Cytomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii usw. Der Großteil der primären Läsionen in der Lunge befindet sich in früheren Berichten in der Lunge, gefolgt vom Herzen. Unter ihnen wurden Tumoren gefunden, die das größte Lymphom aufweisen (Penn, 1982).
Verhütung
Prävention von neurologischen Erkrankungen durch Operationen am offenen Herzen
Bei neurologischen Schäden nach Operationen am offenen Herzen ist es wichtig, auf die präoperative und intraoperative Prävention möglicher Schäden zu achten und gleichzeitig auftretende Störungen des Nervensystems zu minimieren.
Komplikation
Neurologische Komplikationen durch Operationen am offenen Herzen Komplikationen, endokrine Störungen
Die klinischen Manifestationen sind vielfältig, Herzkrankheitssymptome und neurologische Symptome koexistieren und können die Verdauungs- und Hormonfunktionen des Patienten beeinträchtigen.
Symptom
Neurologische Symptome aufgrund einer Operation am offenen Herzen Häufige Symptome Sensibilitätsstörung Ataxie-Illusion Periphere Nervenschädigung Pupillenanomalie Augapfel-Tremor Visuelle Dysfunktion Koma Herzinsuffizienz Hemianopie
1. Schädigungen des Nervensystems können alle Ebenen betreffen. Die häufigsten Schädigungen des Gehirns (79%), gefolgt vom Kleinhirn, dem Hirnstamm und dem Rückenmark, sowie Schädigungen des peripheren Nervs wie Plexus brachialis oder Schädigungen des N. ulnaris sollten während der Operation in Betracht gezogen werden. Der Nerv wird durch Ziehen oder Kompression verursacht, und die Schädigung des Zentralnervensystems kann diffus oder fokal sein. In schweren Fällen tritt das Koma während der Operation auf und die neurologischen Symptome treten bis zum Tod auf, die milden Symptome bleiben bestehen. Es verschwindet nach ein paar Tagen, kann aber auch langfristige Folgen haben: Häufige Symptome sind Koma, Verwirrtheit, Lähmung, geistige Behinderung, Aphasie, unterschiedlich stark ausgeprägte Hemiplegie, Quadriplegie, zentrale Gesichtslähmung, sensorische Störung, Sehstörung, Quadrantenhemianopie. Positive pathologische Reflexe sind selten. Die Pupillen sind ungleich, Nystagmus, Diplopie, Trigeminusneuropathie und Saugreflex. Manchmal treten die Symptome nach einer Operation für einige Tage auf, beispielsweise 2 bis 3 Tage nach einer Bypass-Transplantation der Koronararterie.
Sotaniemi berichtete, dass 37 Fälle von Hirnschäden durch Herzklappenersatz in 37 Fällen, darunter 24 Fälle von Hemiplegie, 22 Fälle von Schädigungen der Gehirnhälfte, 2 Fälle von Rückenmarksschäden, 16 Fälle von Schädigungen der rechten Hemisphäre, der linken Hemisphäre verursacht wurden In 6 Schadensfällen ist diese rechte Hemisphäre anfällig für Schäden, wie sie in Javid et al. (1969) erwähnt wurden. Nach Ansicht von Sotaniemi sind die Schwellenwerte der Symptome, die nach einer Schädigung der beiden Hemisphären auftreten, während der extrakorporalen Zirkulation unterschiedlich. Im Zusammenhang damit haben einige Autoren festgestellt, dass eine Operation am offenen Herzen mit einer kardiopulmonalen Operation eine intrakranielle Blutung verursachen kann und ein typisches intrakranielles Hämatom (subdural, subdural und epidural) innerhalb weniger Stunden bis zu mehreren Tagen nach der Operation auftritt. Die klinischen Manifestationen des im Gehirn belegten Raums, wie allmähliches Koma, Krämpfe, große Pupillen auf einer Seite und kontralaterale Hemiplegie, sind Anzeichen einer Zerebralparese.
2. Der Nervensystemschaden durch Herztransplantation, die klinischen Manifestationen unterschiedlicher Gewichte werden grob in drei Kategorien eingeteilt:
(1) zerebrovaskulär: Kann auf Gehirnthrombose, Embolie, Ischämie und Hypoxie, intrazerebrale Blutung, Abstoßung, Herzinsuffizienz, Nierenversagen, Sepsis usw. zurückzuführen sein Und verschiedene Grade von Hemiplegie und sogar Koma.
(2) Infektionen des Zentralnervensystems: Meningokokken-Erkrankungen, die durch opportunistische Gehirninfektionen wie Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus und bakterielle Infektionen verursacht werden.
(3) Schäden durch Immunsuppressiva: Langzeitanwendung von Kortikosteroiden bei emotionaler Euphorie, Unruhe, Steroidmyopathie usw. Seit der Anwendung von Cyclosporin wurde die Hormondosis im Allgemeinen reduziert, wodurch die oben genannten Symptome auftraten Ebenfalls reduziert, aber zusätzlich zu toxischen Wirkungen auf Niere und Leber, hat Cyclosporin auch eine gewisse neurotoxische Wirkung, kann Parästhesien, visuelle Halluzinationen, Extremitätenzittern, Krämpfe, Leukoenzephalopathie, Kleinhirnataxie, Myelopathie verursachen , Schließmuskelerkrankungen und axonale und demyelinisierende periphere Neuropathie, darüber hinaus verursachte eine geringe Anzahl von Patienten mit langfristiger Anwendung von Immunsuppressiva aufgrund lang anhaltender Abstoßung Tumore, insbesondere Lymphome.
Diese drei Arten von Schäden können bei ein und demselben Patienten unterschiedlich sein. Daher sollte sorgfältig darauf geachtet werden, die genaue Ursache der Symptome zu verstehen.
Untersuchen
Untersuchung neurologischer Erkrankungen durch Operationen am offenen Herzen
Arterielle Blutgasanalyse, Puls, Blutdruck, zerebrale Blutperfusionstomographie, Elektroenzephalographie.
Diagnose
Diagnose und Diagnose von neurologischen Erkrankungen durch Operationen am offenen Herzen
Diagnose
Entsprechend den Symptomen des Nervensystems, die während oder nach der Operation des offenen Herzens auftreten, ist es nicht schwierig, die durch die Operation verursachten Komplikationen zu diagnostizieren, aber es ist oft schwierig, die Ursache der Schädigung des Nervensystems zu analysieren, die durch eine Schädigung verursacht wird. Die Faktoren sind meist umfassend.
Differentialdiagnose
1. Herdsymptome wie Hemiplegie, Aphasie, Paraplegie und Quadriplegie sind in der Regel vaskulär, und die meisten von ihnen sind ischämische Läsionen, wenn die Symptome einer diffusen Hirnschädigung wie Koma, psychische Störungen, Kognition und Psychische Störungen und Krämpfe werden häufig durch Ischämie und Hypoxie im Gehirn verursacht.
2. Wenn eine Herztransplantation durchgeführt wird und ein Langzeit- oder Hochdosis-Immunsuppressivum verwendet wird, können Hyperthermie und verschiedene Gehirnsymptome auftreten.Neben der Berücksichtigung einer anhaltenden Abstoßung sollte darauf geachtet werden, ob eine Gelegenheit eingetreten ist. Sexuelle Gehirninfektionen wie Pilz-, Virus- oder bakterielle Meningoenzephalitis.
Die oben genannten Ursachen können durch bildgebende Verfahren wie CT und MRT des Gehirns und des Rückenmarks und Liquor für die Lumbalpunktion diagnostiziert werden.Die Untersuchung infektiöser Krankheitserreger kann durch Liquor und Serum durch PCR-Technik oder durch indirekten fluoreszierenden Immunoassay nachgewiesen werden. Antikörper zur Identifizierung der Ursache.
3. Für periphere Nervenschäden wird es oft durch mechanische Kompression für eine lange Zeit während der Operation verursacht.
