Roux-en-Y-Cholangiojejunostomie

Die Roux-en-Y-Gallen-Jejunostomie wird zur Drainage in den Gallenwegen eingesetzt. Der Designer von Roux-en-Y jejunum ist Cesar Roux (1893), der ursprünglich für die Gastrojejunostomie verwendet wurde und in der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenchirurgie sowie in der Gallen- und Verdauungsanastomose weit verbreitet war. Weit verbreitet. Da das Roux-en-Y-Jejunum eine vollständige Gefäßversorgung aufweist, ist die Länge für die Übertragung langer Strecken ausreichend, und die mit dem Gallengang anastomierten Därme sind glatt und können leicht einem Rückfluss vorgebeugt werden Chirurgie ist ein allgemeines Verfahren in der Gallenchirurgie. Die Hauptaufgabe der Gallendrainage ist die Linderung der Cholestase. In der proximalen Seite der Gallengangobstruktion wird ein Ausflusskanal für die kontinuierlich sekretierte Galle geschaffen, so dass der Ikterus zurückgebildet wird und eine Reihe von pathophysiologischen Veränderungen, die durch den obstruktiven Ikterus verursacht werden, allmählich wiederhergestellt werden. Primäre Gallengangssteine können auch durch die Anastomose in den Darm abgegeben werden. Der technische Punkt der Roux-en-Y-Gallengang-Jejunostomie besteht darin, die Glattheit der Gallengang-Jejunostomie zu gewährleisten, eine anastomöse Stenose zu vermeiden und das Roux-en-Y-Jejunum mit einer geeigneten Länge zu versehen, die verhindern kann, dass der Darminhalt nach hinten fließt und nicht platziert wird. Das Jejunum ist zu lang. Um die erste Anforderung zu erfüllen, wird zunächst eine ausreichende Länge des gemeinsamen Gallengangs mit einer großen Öffnung im verstopften oberen Gallengang festgestellt. Am unteren Ende der Obstruktion des gemeinsamen Gallengangs ist der gemeinsame Gallengang meistens erweitert, und es ist im Allgemeinen schwierig, den gemeinsamen Gallengang zu trennen.Das Problem besteht darin, dass der gemeinsame Gallengang und das Jejunum in vier Modi kombiniert werden, nämlich: Seite-Seite, Seite- End-, End-to-Side- und End-End-Anastomose. Wir glauben, dass die Gallengang-Jejunum-Side-to-Side-Anastomose mit großem Durchmesser anderen Anastomose-Typen überlegen ist. Die Anastomose der gemeinsamen Gallengangwand ist durch die Größe des gemeinsamen Gallengangslumens begrenzt. Der Einschnitt am Gallengang kann vom Zusammenfluss des linken und rechten Lebergangs ausgehen. Ein direkter Zugang über die gesamte Länge des extrahepatischen Gallengangs am Zwölffingerdarm, eine so große Anastomose begünstigt die Ableitung der Galle, die Gallensteine und die Aufrechterhaltung der langfristigen Durchgängigkeit der Anastomose, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Restenosebildung verringert wird, solange die Anastomose groß genug ist und die Position niedrig genug ist. Das sogenannte "Trichtersyndrom", das durch das Zurückhalten von Steinen oder Speiseresten am unteren Ende des gemeinsamen Gallengangs verursacht wird, ist unwahrscheinlich. Der gemeinsame Gallengang und die end-to-side-Anastomose des Jejunums müssen noch angewendet werden, wenn die extrahepatische Gallengangsverletzung und die Kontinuität des Gallengangs zerstört sind. Das Ende des Gallengangs wird für die Anastomose verwendet.Wenn der ursprüngliche Durchmesser des Gallengangs nicht dick genug ist, tritt die Anastomosenstenose sehr wahrscheinlich nach der Operation auf.Um die Anastomosenstenose zu vermeiden, sind zwei Punkte zu beachten: Erstens: Den Gallengang beim Trennen des gemeinsamen Gallengangs nicht beschädigen. Die Durchblutung des gebrochenen Endes, andernfalls steigt die Wahrscheinlichkeit einer Verengung des Gallengangs nach der Operation aufgrund einer Gewebeischämie. Durch die Untersuchung des Gefäßabgusses wurde die arterielle Versorgung des extrahepatischen Gallengangs beobachtet: Der obere Teil stammte aus der rechten Leberarterie und der Gallenblasenarterie, der untere Teil aus der A. duodeni posterior. Er war in Längsrichtung ausgerichtet und die Hauptblutgefäße flossen um 3 Uhr und 9 Uhr. Zum Hilus hepatica verläuft hinter dem Gallengang noch eine A. portal posterior, die von der A. mesenterica superior ausgeht, zur Gallengangswand abzweigt und an der Bildung des Gefäßnetzwerks um den Gallengang beteiligt ist. Vom Gefäßplexus um den gemeinsamen Gallengang bis zur Submukosa bildet sich das Schleimhautkapillarnetz des Gallengangs. Aufgrund der Eigenschaften der Blutversorgung des gemeinsamen Gallengangs ist es wahrscheinlicher, dass eine Gallengangsanastomose eine Ischämie des Gallengangsgewebes verursacht. Darüber hinaus besteht die gemeinsame Gallengangwand über dem Zwölffingerdarm hauptsächlich aus faserigem elastischem Gewebe, das eine geringe Menge glatter Muskelfasern enthält, jedoch keine Muskelschicht, keine Peristaltik bildet und während des Heilungsprozesses faseriges Gewebe bildet. Die lokale Blutversorgung und die Eigenschaften des Gallengangswandgewebes bestimmen die Anastomosenstenose in der postoperativen Phase der Gallengangsanastomose, insbesondere nach einer End-to-End-, Side-End- oder End-to-End-Anastomose des Gallengangs-Jejunums, insbesondere in Bei der Festlegung der Durchführung einer Cholangioenterostomie sollten diese Merkmale bei der Wahl einer Gallenganganastomose berücksichtigt werden. Zweitens den Anastomosendurchmesser des Gallengangendes erhöhen, um eine erneute Stenose der Anastomose zu vermeiden. Für den Gallengang mit einem geringen Expansionsgrad wird, wenn der Gallengang quer durchtrennt wird, die vordere Wand des Gallengangs bis zum Zusammenfluss des linken und rechten Lebergangs aufgeschnitten, oder die vordere Wand ist V-förmig und durchtrennt, und es kann eine beträchtliche Anastomose hergestellt werden. Bei der Gallengang-Jejunostomie wird generell davon abgeraten, die Gallengang-Seitenwand für die Anastomose mit dem jejunalen Ende zu verwenden, da diese Anastomosemethode im späteren Stadium häufig zu einer anastomotischen Stenose führt und das Ende von Gallengangssteinen oder Speiseresten aufgrund einer schlechten Gallendrainage der Anastomose verbleibt. Dies ist das Auftreten des sogenannten "Trichtersyndroms" und wiederholter Gallenwegsinfektionen. End-to-End-Gallengang-Jejunostomie und kontralaterale Anastomose mit End-to-End-Anastomose des Gallengangs aufgrund der Möglichkeit einer späten Anastomosenstenose sollten vermieden werden. Um zu verhindern, dass die Roux-en-Y-Jejunalanastomose oberhalb der Anastomose entladen wird, wird die zweite Voraussetzung erfüllt: Die angewandte Methode lautet: 1 Verlängerung des Jejunums, die anfängliche Länge beträgt im Allgemeinen 25-30 cm. Bisher hat es sich auf 50 cm erhöht und sogar einige Leute verwenden 100 cm des Darms. In den Anfangsjahren wurde angenommen, dass die Länge des Roux-en-Y-Jejunums 25 cm betrug, was den Rückfluss verhinderte, aber tatsächlich erreichte die Verlängerung der Länge des Jejunums 50-60 cm. Es tritt jedoch eine lange Periode der Jejunumsegmentierung auf, jedoch treten eine Reihe von pathophysiologischen Veränderungen auf. Erstens ist die Anzahl der Bakterien im Jejunum signifikant erhöht und die anaerobe Gattung ist dominant, zweitens ist die Störung der endokrinen Regulation des Magen-Darm-Trakts und die Zunahme der Magensäuresekretion kann mit der Verringerung des Magen-Darm-Peptids (GIP) zusammenhängen. In den letzten Jahren haben Studien gezeigt, dass eine erhöhte Magensäuresekretion durch eine verminderte Synthese und Sekretion von Somatostatin verursacht wird. Die Inzidenz von Zwölffingerdarmgeschwüren im späten Stadium der Operation ist hoch und liegt zwischen 2% und 22%. Trotz dieser vielen Probleme hängen die Ergebnisse einer solchen Operation in hohem Maße von den primären Läsionen ab. Beispielsweise unterscheidet sich die Auswirkung der intra-biliären Drainage nach der Entfernung des Gallensteins von derjenigen einfacher Gallengangsläsionen. Ersteres hat häufig eine schlechte Wirkung, da Läsionen oberhalb der Anastomose vorhanden sind. Wenn eine Stenose im intrahepatischen Gallengang vorliegt, sollte diese als Kontraindikation für eine Cholangiojejunostomie eingestuft werden.2 Das proximale Jejunum und das Jejunum sind anastomosiert, um eine Y-Form zu bilden. Dies ist eine Verbesserung von Zeng Xianjius chirurgischem Eingriff durch klinische Untersuchungen. Er schlug das proximale Ende vor. Das Jejunum und das transversale Ileum des distalen Jejunums waren End-to-End-Anastomosen, und das Jejunum wurde in einer parallelen Position von 6 bis 8 cm Länge genäht. Der Chymus des proximalen Jejunums konnte in das distale Jejunum gewunden werden. Diese Methode ist einfach und in der klinischen Praxis weit verbreitet. Um die nachteiligen Wirkungen des Darminhalts zu lösen, gibt es eine Gallengang-intermediäre Jejunum-Duodenal-Anastomose, eine Gallengang-intermediäre Jejunal-Papillenformation-Duodenal-Anastomose, ein Jejunum-segmentales Jejunum für eine künstliche Jejunal-Intussusception usw. Eingeführt in den entsprechenden Abschnitt. Behandlung von Krankheiten: benignes Gallengangscholangiokarzinom Indikation Die biliäre Roux-en-Y-Jejunostomie ist geeignet für: 1. Gutartige extrahepatische Gallengangsverengung. Eine gutartige Gallengangsverengung unterhalb des gemeinsamen Lebergangs ist meist mit einer Verletzung verbunden. Nach der Operation (laparoskopische Cholezystektomie oder offene Cholezystektomie) macht die extrahepatische Gallengangstenose 80% bis 90% der extrahepatischen Gallengänge während der Operation aus 20%. 2. Das Ende des Gallengangs ist schmal. Entzündliche Narbenstenose am Ende des Gallengangs, entzündliche Veränderungen im Gallengang und unvollständiger Schließmuskel: Obwohl die 8-mm-Sonde durch eine Funktionsstörung des Schließmuskels passiert werden kann, besteht immer noch eine Gallenstagnation. Verursacht durch Steine am Ende des Gallengangs. Chronische Pankreatitis kann auch zu einer Verengung des Gallengangendes führen. 3. Divertikel mit Öffnung der Zwölffingerdarmnippel, das zu wiederholter Pankreatitis und Cholangitis führt. 4. Angeborene Fehlbildungen der Gallenwege, wie angeborene zystische Dilatation des gemeinsamen Gallengangs, Rekonstruktion der Gallenwege nach Zystektomie. 5. Stenose der Gallenwege. 6. Inoperables Cholangiokarzinom und Pankreaskopfkrebs. Gegenanzeigen Wenn die intrahepatische Stenose oder Steine über dem gemeinsamen Gallengang nicht behandelt werden, sollte die gemeinsame Gallengangs-Jejunostomie nicht durchgeführt werden, da sonst die postoperative nicht nur eine therapeutische Rolle spielen kann, sondern auch die intrahepatische Gallengangsinfektion erhöhen und den Zustand weiter verschlechtern kann. Präoperative Vorbereitung 1. Patienten mit Ikterus oder rezidivierenden Cholangitis-Episoden oder mit ein- oder mehrmaligen Eingriffen an den Gallenwegen müssen den Allgemeinzustand des Patienten richtig einschätzen. Ältere Patienten sollten sorgfältig auf die Funktion verschiedener Organe des Körpers untersucht werden. Führen Sie die notwendige Behandlung durch. 2. Korrigieren Sie Mangelernährung, Anämie und Hypoproteinämie. Hämoglobin liegt über 100 g / l und Plasmaalbuminprotein ist sicherer als 30 g / l. 3. Patienten mit Gelbsucht sollten die ursprüngliche Prothrombinzeit vor der Operation überprüfen.Wenn Prothrombin verlängert wird, werden 20 mg Vitamin K11 pro Tag injiziert, und die Prothrombinzeit kann nicht auf eine nahezu normale oder Leberenzymologie zurückgeführt werden Wenn es eine signifikante Abnormalität gibt, wenn es sich nicht um eine Notfalloperation handelt, kann die Anwendung der chinesischen und westlichen Medizin, nachdem sich die Situation verbessert hat, eine sofortige Operation, die die Obstruktion der Gelbsucht aufhebt. 4. Vor kurzem wurde die Choledochitis 1 Tag vor der Operation auf die Antibiotika angewendet und 3 bis 5 Tage lang während und nach der Operation fortgesetzt. Ältere Patienten sollten vor und während der Operation routinemäßig mit Antibiotika behandelt werden. Der Patient sollte 1 Tag lang einmal täglich behandelt werden. Die Dosierung sollte je nach Zustand festgelegt werden. Gleichzeitig sollte die Leber- und Nierenfunktion beachtet werden. Das Ausmaß der Niereninsuffizienz kann geringer sein als das eines durchschnittlichen Erwachsenen. 3. 5. Bei elektiven Operationen sollten folgende Kontrollen durchgeführt werden: (1) Leberfunktionstests: einschließlich Transaminase, alkalische Phosphatase, Transpeptidase, Bilirubin, Plasmaprotein, Prothrombinzeit und -aktivität, Blutzucker, Serumtriacylglycerin, Cholesterin. (2) Nierenfunktionstest: Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin. (3) Bei einer Elektrokardiogrammuntersuchung sollten ältere Personen oder Patienten mit Herzerkrankungen eine Echokardiographie oder ein dynamisches 24-Stunden-Elektrokardiogramm durchführen. (4) Lungenfunktionstest: Allgemeine Patienten, die sich einer Röntgen- oder Thoraxuntersuchung unterziehen, ältere Patienten oder Patienten mit Atemwegserkrankungen sollten Lungenfunktionstests und Blutgasanalysen durchführen. (5) Serumelektrolytuntersuchung. (6) Jodallergietest. (7) Fasten Wasser am Morgen der Operation und Platzierung der Magensonde. (8) Mit Blattläusen infizierte Stühle, die sich im Stuhl befinden, sollten vor der Operation mit Milben behandelt werden. Chirurgisches Verfahren Einschnitt Einschnitt unter dem rechten Rand. Im Allgemeinen 3 cm unter dem rechten Randsaum nehmen, die Mittellinie des Abdomens beginnt vor dem Beckenkamm, und der rechte Rectus abdominis und die weiße Bauchlinie werden abgeschnitten. Elektrisches Messerschneiden benötigt weniger Zeit. Der Vorteil dieser Inzision besteht darin, dass der Großteil der Operation hauptsächlich am Colon transversum und seinem Mesenterium durchgeführt wird. Eine postoperative Obstruktion der Darmadhäsion tritt selten auf. Bei älteren Patienten besteht nur eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit einer Inzision. 2. Erkunden Die Bauchhöhle sollte nach Laparotomie vollständig erforscht werden. Bestimmen Sie die peritoneale Exsudat, Omental Adhäsion, Leber, Gallenblase, Milz, Bauchspeicheldrüse, Niere und Magen-Darm, Beckenhöhle muss überprüft werden. Konzentrieren Sie sich auf die Leber und die Gallenwege, und klären Sie zusammen mit den Ergebnissen präoperativer bildgebender Untersuchungen die Art und das Ausmaß der Läsion, insbesondere das Vorhandensein oder Fehlen von Läsionen im intrahepatischen Gallengang, und die Art der Läsionen im unteren Ende des Gallengangs, insbesondere wenn das untere Ende des Gallengangs und der Gallengangskrebs nebeneinander existieren, nicht Nur zufrieden mit Gallengangssteinen und vernachlässigen das Vorhandensein von Krebs. Wenn vor der Operation eine retrograde Cholangiopankreatographie durchgeführt wird, wurde die Zwölffingerdarmampulle einer endoskopischen Direktuntersuchung oder einer histopathologischen Untersuchung unterzogen, die für die Erforschung und Beurteilung während der Operation sehr hilfreich ist. . Die Sonde kann auch das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Leberfibrose und langfristiger Gallenstase aufgrund von Gallengangsläsionen bereitstellen. Bei der ersten Laparotomie ohne abdominale Adhäsion sind die Gallenblase und der gemeinsame Gallengang nicht schwer freizulegen. Der erweiterte gemeinsame Gallengang ist an der flachen Vorderseite des hepatoduodenalen Bandes leicht zu unterscheiden. Aufgrund von Gallenwegsverengungen, wiederholter Cholangitis suppurosa oder Gallenwegsverletzungen ist es aufgrund von Operationen und Entzündungsadhäsionen nicht einfach, den Gallenweg freizulegen. In diesem Fall sollte zuerst die Leber abgetrennt werden. Achten Sie darauf, das Colon transversum und den Zwölffingerdarm nicht zu beschädigen. Trennen Sie sorgfältig Magen und Zwölffingerdarm, die an der Vorderseite des Hepatoduodenalbandes und der Leber und des Magenbandes anhaften.Wenn das Narbengewebe sehr eng ist, werden scharfe Trennung, Narbenbildung und stumpfe Dissektion angewendet. An der Stelle des Gallengangs kann eine feine Nadel Nr. 7 verwendet werden, um die Galle zu punktieren und die Position des Gallengangs zu bestimmen. Perkussionsuntersuchung des Gallengangs des Zwölffingerdarms und der Bauchspeicheldrüse. 4. Cholezystektomie, gemeinsame Untersuchung der Gallenwege. 5. Gemeinsame Gallengang Vorbereitung 1 gemeinsamer Gallengang jejunum Roux-en-Y laterale-laterale Anastomose: freier proximaler gemeinsamer Gallengang, zur linken und rechten Lebergangöffnung aufgeschnitten, distaler Schnitt bis zum oberen Rand des Duodenums, Abluftgalle, gefüllt mit trockener Gaze; 2 gemeinsamer Gallengang jejunum Roux-en-Y-End-to-Side-Anastomose: freier oberer Gallengang bis zum oberen Rand des Zwölffingerdarms, Entzündung um den gemeinsamen Gallengang, leichte Adhäsion, kann zum stumpfen Trennen der hinteren Wand des gemeinsamen Gallengangs mit gebogener Gefäßklemme verwendet werden Die hintere Wand des Gallengangs schneidet den gemeinsamen Gallengang seitlich durch.Wenn die Adhäsion sehr schwer ist, wird die Seite durch die Seite getrennt und der Gallengang wird seitlich geschnitten. Entfernen Sie die Rückstände oder Ablagerungen vom distalen Ende des Gallengangs und nähen Sie dann das Ende des Gallengangs. Wenn der gemeinsame Gallengang während einer Bauchoperation beschädigt wird, sollte das Ende des Gallengangs abgesucht und dann zur Anastomose zum gemeinsamen Lebergang zum Leberhilum geschnitten werden. Beim Trennen der hinteren Wand des Gallengangs ist darauf zu achten, dass die Pfortader nicht beschädigt wird. Wenn es aufgrund einer Entzündung zu mehr Blutungen kommt, sollte dies klar unterschieden werden. Nicht blind klemmen oder schneiden. Wie oben erwähnt, bewegen sich die Charakteristika der Blutversorgung der gemeinsamen Gallengangswand, der arteriellen Blutgefäße hauptsächlich um 3 Uhr und 9 Uhr entlang des Gallengangs und des Blutflusses vom Zwölffingerdarmende zum Leberende Machen Sie nicht zu viel Abstand, um die Durchblutung des Gallengangs nicht zu beeinträchtigen. 6.Roux-en-Y Jejunum Vorbereitung Das Zwölffingerdarm-Jejunum ist ungefähr 15 cm groß. Der Vaginal-Mesenterial-Gefäßbogen ist gut ausgewählt. Das Jejunum ist abgeschnitten, das distale Ende des Jejunums ist geschlossen und die Naht bleibt für die Traktion erhalten. Überprüfen Sie, ob das jejunale Ende der Blutversorgung gut ist und die Farbe normal ist. Das proximale Jejunum war eine halbkreisförmige End-End-Anastomose des Jejunal-Jejunums in einem Abstand von 55 cm vom Jejunum, und die Jejunal-Jejunal-Wand wurde unter Bildung einer Y-Form vernäht. Der Inhalt des proximalen Jejunums dringt durch die Anastomose in das absteigende distale Jejunum ein und läuft über den Sinus peristalis, so dass er nicht in das distale Jejunum zurückfließt, wodurch die Möglichkeit einer aufsteigenden Infektion vermieden wird. Die Poren zwischen dem Mesenterium des Jejunums nähen. 7. Platzieren Sie das Jejunum durch den Dickdarm und heben Sie es an das hepatoduodenale Band Im avaskulären Bereich des linken Mesenteriums der Arteria cerebri media wird ein kleiner Einschnitt gemacht, der von rechts nach rechts und das jejunale Ende der Linie von der Pore abhebt. Die Wirkung sollte sanft sein. Die Seitenwand des Jejunums verursacht im Allgemeinen keine mesangialen Gefäße. Zu eng 8. Gallengang-Jejunostomie 1 Seite-zu-Seite-Anastomose: Der Einschnitt wurde an der gegenüberliegenden Seite des Mesenteriums am Ende des Jejunums 5 cm vorgenommen, die Länge entsprach der Gallengangöffnung, die gesamte Schicht wurde intermittierend genäht, der Abstand betrug 0,3 cm, und die Naht wurde mit 4-0 synthetischer Naht oder 3- Naht genäht. 0 Formnähte. 2-Endseitenanastomose: Das spezifische Verfahren ist das gleiche wie bei der Side-to-Side-Anastomose. 9. Schließen Sie die transversalen Mesenterialporen, um die Bildung von inneren Hämorrhoiden zu verhindern. 10. Platzieren Sie einen geschlossenen Silikonschlauch auf der Rückseite der Gallenganganastomose und stechen Sie von außen aus dem Einschnitt heraus, um die Bildung eines Narbenbruchs zu verhindern. 11. Überprüfen Sie den Verband und die Instrumente und schließen Sie die Bauchhöhle.