intrahepatische Entfernung von Gallengangssteinen

Die intrahepatische Gallengangsteinentfernung wird zur chirurgischen Behandlung der Hepatolithiasis eingesetzt. Hepatobiliäre Steine stellen einen wesentlichen Bestandteil der primären Gallengangssteine dar. In den letzten 40 Jahren hat die Behandlung der Hepatolithiasis große Fortschritte gemacht. In China ist Hepatolithiasis immer noch für eine hohe Inzidenz von Gallenwegserkrankungen verantwortlich. Aufgrund der besonderen anatomischen Lage der Hepatolithiasis sind die pathologischen Veränderungen komplex und schwerwiegend, und die Leber und sogar der gesamte Körper sind stark geschädigt, so dass dies die Haupttodesursache für nicht-neoplastische Gallenerkrankungen ist. Die meisten von ihnen werden durch eine akute Infektion der Gallenwege mit suppurativen Eigenschaften verursacht, die durch Hepatolithiasis (oder Zahnstein, der in den gemeinsamen Gallengang fällt oder mit einer Gallengangsstriktur kombiniert ist) verursacht wird. Im Jahr 1965 fassten wir 46 Todesfälle in den Gallenwegen zusammen und 38 starben an akuten Gallenwegsinfektionen und Komplikationen der Hepatolithiasis. Reststeine im intrahepatischen Gallengang sind die häufigste Ursache für eine Reoperation der Gallenwege. Von Januar 1972 bis Dezember 1982 haben wir 702 Fälle von Eingriffen an den Gallenwegen und 156 Fälle von restlichen Gallensteinen zusammengefasst, die 22% ausmachen. Davon entfielen 20/333 Fälle von Reststeinen nach extrahepatischer Gallengangsteinoperation auf 6% und 136/369 Fälle von Reststeinen nach intrahepatischer Gallengangsteinoperation auf 36,85%. Die Inzidenzrate betrug das 6-fache der Reststeine nach extrahepatischer Gallengangsteinoperation . Gegenwärtig kann die Anwendung der Choledochoskopie, der Steinentfernung, des Auflösens von Steinen usw. einige der Probleme von Reststeinen lösen, aber es ist schwierig, eine vollständige Lösung zu erreichen, und die Schädigung des Gallengangs und der Leber, die durch Steinobstruktion und Infektion verursacht wird, wie z Ausdehnung, Stagnation der Galle, Leberfibrose, Atrophie usw. werden durch das Entfernen von Steinen nicht wirksam gelindert. Daher sind Reststeine und gleichzeitig vorhandene Stenosen häufig wichtige Faktoren, die zum Wiederauftreten einer akuten eiternierenden Gallenwegsinfektion führen. Wie die durch Hepatolithiasis verursachte hohe Sterblichkeits- und Reoperationsrate wirksam gesenkt werden kann, ist nach wie vor der Ausgangspunkt und Schwerpunkt der chirurgischen Behandlung der Hepatolithiasis. Die suppurative Entzündung des Gallengangs, die Obstruktion des Gallengangs in der Leber und die Schädigung der Hepatozyten sind die wichtigsten pathologischen Veränderungen der Hepatolithiasis. Diese organischen Läsionen werden durch wiederholte Infektionsereignisse verschlimmert, und diese Veränderungen sind häufig nicht auf den Bereich beschränkt, in dem sich der Stein befindet, sondern betreffen das gesamte Gallensystem in unterschiedlichem Maße. Wiederholte Infektionen können auch zu einem hepatobiliären Adenokarzinom und einer hepatobiliären adenomatösen Hyperplasie führen. Die hepatobiliäre Obstruktion ist ein zentraler Faktor, der die Prognose beeinflusst und der Schlüssel zur chirurgischen Behandlung ist. Der Ort der Obstruktion bestimmt das Ausmaß der Läsion und das Ausmaß der Obstruktion und die Länge der Zeit bestimmen den Schweregrad der Läsion. Wenn die Obstruktion nicht gelindert wird, kann es zu einer Reihe von sekundären Läsionen kommen, z. B. zu Gallengeschwüren, Perforationen, Blutungen, Leberabszessen, Gallengangstenosen, Leberlappenatrophien, Gallengangszirrhosen und sogar zu Lebervenenverschlüssen und Gallenblasen Thrombose-induzierte pulmonale Thromboembolie. Kann auch durch Achsel- oder subhepatischen Abszess, Gallenperitonitis und Gallenbildung kompliziert werden. Dies unterstreicht den schwerwiegenden Schaden der Hepatolithiasis sowie die Dringlichkeit und Notwendigkeit einer frühzeitigen Behandlung. Die Grundvoraussetzungen für eine chirurgische Behandlung sind das Entfernen von Obstruktionen, Läsionen und eine reibungslose Drainage. Eine große Anzahl klinischer Praxisdaten zeigt, dass bei allen Arten von chirurgischen Methoden jede Behandlung, die diese drei Aspekte der Behandlungsanforderungen erfüllt, wirksam ist, da sonst die Reststeinrate und die Rezidivrate hoch sind. Behandlung von Krankheiten: Gallensteine, akute Cholezystitis Indikation 1. Patienten mit rezidivierender akuter suppurativer Cholangitis oder hepatischer Cholangitis mit oder ohne Ikterus und Bilddaten, die Patienten mit hilarer oder intrahepatischer Gallengangsdilatation und Steinen zeigen. 2. Klinisch diagnostiziert als biliärer septischer Schock, Gallenblutung, Leberabszess und Patienten mit Leberbronchialfistel. 3. In der Vergangenheit gab es eine Vorgeschichte von Hepatolithiasis-Operationen, und die postoperativen klinischen Symptome wurden wiederholt. 4. Wiederholte Episoden einer suppurativen Cholangitis nach einem Trauma des oberen Abdomens, einem Lebertrauma und einem Hilar-Trauma. 5. Patienten mit obstruktivem Ikterus, hilarer und intrahepatischer Gallengangsdilatation, Steinbildung oder Gallenbildung nach Cholezystektomie. 6. Grad 1 bis 2 Steine im Lebergang. 7. Intrahepatische Gallengangssteine wurden nach Gallengangsdrainage bei akuter Cholangitis nicht entfernt. 8. In der Vergangenheit traten nach Operationen an den Gallenwegen immer wieder Reststeine oder Steine im intrahepatischen Gallengang auf und verursachten Symptome. Gegenanzeigen 1. Lokale oder biliäre eitrige Infektion wurde nicht kontrolliert. 2. Es gibt keine offensichtlichen klinischen Symptome von peripheren intrahepatischen Gallengangssteinen. 3. Es gibt immer noch T-förmige Röhren, die durch die Fasercholedochoskopie durch den Sinus der T-Röhre entfernt werden können. 4. Der Mangel an technischen Voraussetzungen für die Durchführung einer intrahepatischen Gallengangschirurgie oder der Zustand des Patienten kann einer größeren Operation nicht standhalten. Präoperative Vorbereitung Hepatolithiasis, hepatobiliäre Stenose, insbesondere solche mit wiederkehrenden Anfällen von schwerer Cholangitis, langzeitiger obstruktiver Gelbsucht und Gallenfistel, lokale und allgemeine Bedingungen sind oft schlecht und sollten gleichzeitig mit verschiedenen Untersuchungen und Diagnosen durchgeführt werden Nachdenkliche präoperative Vorbereitung. 1. Ergänzen Sie das Blutvolumen, pflegen Sie den Wasser- und Salzstoffwechsel und das Säure-Basen-Gleichgewicht, achten Sie insbesondere auf die Korrektur des chronischen Wasserverlusts und der Hypokaliämie. 2. Stärkung und Verbesserung des systemischen Ernährungszustands von Patienten. Geben Sie eine proteinreiche, fettarme Diät und fügen Sie genügend Kalorien und Vitamine hinzu. Patienten mit obstruktivem Ikterus sollte Vitamin K11 injiziert werden. Einige Patienten benötigen auch einen Flüssigkeitsersatz und eine Bluttransfusion. Bei Patienten mit kompletter Gallenfistel und Leberinsuffizienz ist häufig eine intravenöse Ernährungsunterstützung erforderlich. 3. Überprüfen Sie den Gerinnungsmechanismus und korrigieren Sie eventuelle Auffälligkeiten. Eine umfassende Analyse wurde zusammen mit den Ergebnissen von Leberfunktionstests durchgeführt, um die Leberreserve und die Stoffwechselfunktion zu bewerten. 4. Achten Sie auf den Schutz der Leberfunktion. Wiederholte Episoden einer Infektion der Gallenwege und ein anhaltender obstruktiver Ikterus verursachen häufig unterschiedlich starke Leberschäden. Wenn Sie an einer biliären Zirrhose leiden, sollten Sie auf einen aktiven Leberschutz achten. Patienten mit langfristiger externer Drainage, wenn der tägliche Gallenfluss groß und die Farbe hell ist, ist dies oft ein Zeichen für eine Leberfunktionsstörung. Die Umkehrung des Verhältnisses von Weiß und Globulin zeigt an, dass die Kompensationsfunktion der gesamten Leber in einem ungünstigen Zustand ist. Wenn Sie an Splenomegalie und Aszites leiden, sollten Sie zuerst eine Leberschutzbehandlung durchführen. 5. Untersuchung der Gallenbakteriologie und Antibiotika-Empfindlichkeitstests zur rationelleren Verwendung von Antibiotika. In einigen komplizierten Fällen ist es häufig erforderlich, 2 bis 3 Tage vor der Operation mit der systemischen Anwendung von Antibiotika zu beginnen, um einer Operation oder Angiographie vorzubeugen und eine Cholangitis zu stimulieren. Wenn die Operation während des Ausbruchs der Cholangitis durchgeführt wird, sollten Penicillin oder Metronidazol (Metidazol) verabreicht werden, um die Mischinfektion von anaeroben Bakterien zu kontrollieren. 6. Schützen und unterstützen Sie die Notfallmaßnahmen des Körpers, um die postoperative traumatische Reaktion zu glätten. Diese Patienten wurden wiederholt durch Infektionen der Gallenwege und mehrfache Operationen, oftmals mit physischer Erschöpfung, angegriffen, und die meisten von ihnen haben eine Vorgeschichte mit verschiedenen Graden an Glukokortikoiden, das systemische Ansprechen ist gering, sollte auf Unterstützung und Schutz geachtet werden. Während der Operation wurden 100 bis 200 mg Hydrocortison intravenös instilliert, und 50 bis 100 mg pro Tag können innerhalb von 2 Tagen nach der Operation instilliert werden, was häufig zu guten Ergebnissen führt. 7. Bei Patienten mit externer Drainage sollte die Vorbereitung der Mundhaut so bald wie möglich durchgeführt werden. Bei zu langem Granulationsgewebe sollte es abgeschnitten werden. Bei lokaler Entzündung und Hauterosion sollte der Verband häufig gewechselt und bei Bedarf nass gemacht werden. Tragen Sie bei Mundwässern mit Verdauungssäften einen Überzugsschutz aus Zinkoxidpaste auf. Halten Sie Ihren Mund sauber und führen Sie eine Operation durch, wenn Ihre Haut gesund ist. Entwurmung sollte routinemäßig nach der Aufnahme durchgeführt werden. Magensonden und Katheter sollten vor der Operation platziert werden. Chirurgisches Verfahren 1. Inzision: Die schräge Inzision im rechten Oberbauch ist die beste Wahl für die Inzision. Gefolgt von der Inzision des rechten oberen Rektus abdominis, aber nicht so gut wie die schräge Inzision der rechten oberen Bauchrippe, ist der Handlungsspielraum klein. 2. Freilegen des Gallengangs: Dies ist der Schlüssel zu diesem Verfahren. Es sollte darauf geachtet werden, die Adhäsion des Hepatoduodenalbandes am Hilus zu trennen. Und zieh die Leber hoch. 3. Öffnen Sie den gemeinsamen Gallengang und den gemeinsamen Lebergang, um die Öffnung des linken und rechten Lebergangs und des Schwanzlappens vollständig freizulegen. 4. Entfernen Sie die Steine im ersten und zweiten Zweig des linken und rechten Leberkanals nacheinander mit dem entsprechenden Gallensteinlöffel. In einigen Fällen befindet sich kein Stein im Lebergang des Leberhilums, oder der Stein wurde glatt entfernt, und im linken Außenlappen oder im rechten Vorderlappen befindet sich ein Einkerker oder eine Ansammlung von isolierten Steinen. Zu diesem Zeitpunkt weist die Leber des Patienten keine offensichtlichen Schäden auf und es ist nicht angebracht oder erforderlich, eine partielle Hepatektomie durchzuführen. 5. Leberparenchym Gallengang Inzision des linken Leberlappens isoliert Gallensteine. Der linke Außenlappen der Leber wurde befreit und die intrahepatischen Steine mit einem linken Handgriff positioniert. Die Leberkapsel wurde in Längsrichtung entlang der Richtung des linken Lebergangs geschnitten, und das Leberparenchym wurde durch den Schaft stumpf abgetrennt, und der erweiterte Gallengang und die Steine wurden wirksam freigelegt. Eine kleine Menge an Blutungen im Leberparenchym kann elektrokoaguliert oder genäht werden, um die Blutung zu stoppen. Es ist jedoch darauf zu achten, dass der mit dem Lebergang verbundene Portalast nicht beschädigt wird. Die Vorderwand des linken Leberganges wurde mit einem dünnen Draht vernäht und entlang der Längsachse geschnitten, die Steine einzeln mit dem Instrument entfernt und die Verbindung zum Leberhilum hergestellt. Ein T-förmiger Schlauch geeigneter Größe wird in den linken Lebergang eingebaut, der Lebergang wird vernäht und das Lebergewebe wird vernäht, um die Drainage des linken Lebergangs zu vervollständigen. 6. Isolierte oder eingekerkerte Steine, die sich im oberen Ast des vorderen Teils der Leber befinden, häufig mit Schwankungen im Übergang des Lebergangs, häufig schwer wirksam zu entfernen. Zu diesem Zeitpunkt ist der Stein von der Oberfläche aus flacher, und häufig wird die Heuschrecke positioniert, und das runde Leberband wird vom Assistenten nach unten gezogen, um die Leber zu fixieren. Schneiden Sie die Leberkapsel ab, trennen Sie das Leberparenchym stumpf ab, erreichen Sie die Oberfläche des rechten vorderen oberen Lebergangs, verwenden Sie den Seidenfaden als zweiten Aufhängezug, schneiden Sie den Gallengang ab und nehmen Sie den Netzstein. Es sollte für seine Kommunikation mit dem Gallengang untersucht und bestätigt werden. Manchmal ist der rechte obere vordere Gallengang der Leber im Querschnitt des linken Lebergangs verzerrt und geöffnet und weist häufig eine Stenose auf. Platzieren Sie ein geeignetes T-Rohr. Für den schmalen Teil des linken Leberkanals kann eine bestimmte Länge des T-Rohrs als Stütze reserviert werden, um Stenosen zu vermeiden und den Stein zu regenerieren. Komplikation 1. Postoperative Bakteriämie. Es wird durch eine Operation verursacht. Antiinfektiva sollten während der Operation angewendet werden, während der Operation auf sanfte Operationen achten und das Organgewebe schützen. 2. Gallenleckage. Bei einem geringen Überlauf der Galle in der Drainageöffnung sollte die Drainage glatt und nicht im Bauchraum belassen werden, und wenn die Gallensekretmenge groß ist, kann bei Bedarf eine andere Drainage oder ein anderer Unterdruck verwendet werden, um die Drainage an der Drainageöffnung anzuziehen. 3. Der Ablaufschlauch ist verstopft. Kann als postoperative Gallenwegsinfektion, Gallenleckage, obstruktiver Ikterus ausgedrückt werden. Das Auftreten kann folgende Ursachen haben: 1 Verstopfung der Leberreste, 2 Durchsickern oder Blutung der Gallenwege, Verstopfung der Gerinnungsansammlung, 3 Bohren von Blattläusen, 4 kleine Steine, die sich im Drainageschlauch ansammeln, und eine rechtzeitige Behandlung sollte entsprechend erfolgen. Wasserspülung sollte jedoch innerhalb von 72 Stunden nach der Operation vermieden werden. Wenn Sie in die Milben eindringen, können Sie mit einer großen Spritze den Durchflussschlauch ziehen, während Sie saugen und kneten, können Sie die Milben oft heraussaugen. Nach 10 bis 12 Tagen besteht immer noch ein Hindernis, und der T-förmige Schlauch kann entfernt werden, und der Katheter der entsprechenden Größe wird in die Drainage eingeführt.