linfedema
Introducción
Introducción al linfedema El linfedema se refiere al líquido del tejido blando causado por el reflujo del líquido linfático en algunas partes del cuerpo. La hiperplasia subcutánea del tejido conectivo fibroso después de una infección repetida en la superficie del cuerpo, endurecimiento de la grasa, si la extremidad está engrosada, la piel está engrosada, áspera y dura como la piel. También conocido como "hinchazón de la piel de elefante". El médico de medicina china llamó "sin nombre hinchazón". Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.012% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: embolia pulmonar
Patógeno
Causas de linfedema
(1) Causas de la enfermedad
El linfedema primario (enfermedad de Milroy) es una enfermedad hereditaria dominante, que puede estar relacionada con un desarrollo embrionario anormal. El linfedema secundario es causado por compresión tumoral maligna, destrucción quirúrgica, exposición a la radiación, filariasis, resección de ganglios linfáticos y La oclusión linfática ocurre debido a factores como la infección, y el linfedema ocurre localmente después de varios meses o incluso años. El linfedema es común en los trópicos, pero a veces es imposible encontrar una causa. En algunos países, la filariasis causa linfedema. Una de las razones es que el efecto de la infección bacteriana en la obstrucción linfática no es seguro, pero la erisipela recurrente y la celulitis crónica pueden dañar los vasos linfáticos y acelerar aún más el desarrollo de la enfermedad. Se pueden encontrar lesiones similares en los tejidos que rodean las úlceras crónicas.
(dos) patogénesis
El tejido linfático es el líquido intersticial en el espacio intercelular. Se devuelve a la vena a través de los vasos linfáticos. La circulación linfática es también la circulación física fisiológica y funcional del cuerpo humano. El sistema linfático es displasia u oclusión o destrucción congénita por alguna razón. Obstrucción, líquido linfático anormal en el espacio intersticial, si las extremidades se ven afectadas, las extremidades se engrosan de manera uniforme. Al principio, la piel es lisa y suave, y el edema de la extremidad afectada puede obviamente disminuir. Debido a que la linfa acumulada es rica en proteínas, puede llegar a ser tan alta como 5.8. g / dl, [0.72g / dl normal] la estimulación a largo plazo causa un crecimiento anormal del tejido conectivo, el tejido adiposo se reemplaza por una gran cantidad de tejido fibroso, la piel y el tejido subcutáneo están extremadamente engrosados, la superficie de la piel está queratinizada, rugosa y no se produce una hendidura después de la presión del dedo. Los síntomas aumentan el cuerpo, formando una típica "inflamación de la piel", la infección aumenta el exudado inflamatorio, estimula una gran cantidad de hiperplasia del tejido conectivo, destruye más vasos linfáticos, agrava la retención linfática, aumenta la posibilidad de infección secundaria y forma malignos. La circulación hace que el linfedema se vuelva más y más grave.
Histopatología: la lesión principal del linfedema primario se encuentra en la capa reticular reticular y el tejido subcutáneo. Hay más líquido linfático en el espacio intersticial y las fibras de colágeno en la papila dérmica son transparentes y degeneradas. Hay diferentes grados de infiltración de linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos. En la etapa temprana del linfedema secundario, hay infiltración celular inflamatoria, fibrosis tisular avanzada y su epidermis es hiperplasia verrugosa.
Prevención
Prevención del linfedema
Para el linfedema secundario, hay dos tipos de personas susceptibles y aquellas que han experimentado tumores malignos (como cáncer de seno, cáncer de ovario, cáncer uterino, cáncer de próstata, cáncer de colon, cáncer de vejiga, melanoma) cirugía radical Y pacientes con radioterapia, el otro son pacientes que a menudo tienen ataques de "veneno de la piel" en la piel.
El primer tipo de pacientes debe evitar el daño de la piel de las extremidades afectadas después de la cirugía. No tome inyecciones en las extremidades afectadas, preste atención a la limpieza de la piel. Además, los pacientes con infecciones por filarias también son personas susceptibles. Si se encuentra edema, busque atención médica de inmediato.
El segundo tipo de pacientes debe tratar activamente los factores que causan la infección, como el pie de atleta y fortalecer la resistencia del cuerpo.Si encuentra que la piel está roja y caliente o el cuerpo tiene un resfriado similar, debe usar antibióticos de inmediato para controlar el desarrollo de la inflamación. Se encuentra que la parte posterior del pie está hinchada y debe tomarse en serio. Obtenga atención médica lo antes posible.
En resumen, el diagnóstico temprano, el tratamiento temprano, para prevenir el desarrollo de lesiones, el vendaje elástico local, la prevención de la infección secundaria es importante para prevenir un mayor desarrollo de la lesión.
Complicación
Complicación del linfedema Complicaciones embolia pulmonar
(1) Infección por incisión, fuga linfática.
(2) reacciones sistémicas: fiebre, náuseas, vómitos, debido a reacciones alérgicas a los agentes de contraste pueden producir insuficiencia circulatoria periférica.
(3) Inflamación reactiva linfática local, que empeora el linfedema.
(4) Embolia pulmonar: el agente de contraste puede aumentar la presión a través de la rama colateral hacia la vena, causando embolia pulmonar, la tasa de incidencia es del 2 al 10%, la literatura se ha informado debido a la embolia pulmonar.
Síntoma
Síntomas del linfedema Síntomas comunes Edema del viajero Piel áspera Úlcera crónica Displasia linfática Crónica alta burbuja de agua caliente edema náuseas Hiperplasia linfoide
Las causas del linfedema son numerosas, considerando la etiología y el tipo clínico. Se dividen principalmente en tipos primarios y secundarios. La mayoría del linfedema primario es causado por displasia congénita, como dilatación de los vasos linfáticos, insuficiencia valvular o ausencia. Según la linfangiografía, el linfedema primario se puede clasificar de la siguiente manera: 1 hipoplasia linfática con deficiencia linfoide subcutánea; 2 hipoplasia linfática, pequeños ganglios linfáticos y vasos linfáticos; 3 hiperplasia linfoide con ganglios linfáticos y vasos linfáticos Además, hay distorsiones y venas varicosas, en las cuales la displasia linfática es muy rara, común en el linfedema congénito, el desarrollo es menor que el tipo más común, el linfedema simple y espástico es congénito, el linfedema de inicio temprano es más común en la adolescencia Mujeres o mujeres jóvenes, los síntomas del período menstrual empeoran, se especula que la causa puede estar relacionada con trastornos endocrinos, que representan del 85 al 90% del linfedema primario, después de los 35 años, se llama linfedema tardío, linfedema secundario La mayoría de ellos son causados por obstrucción linfática, el más común en China es el linfedema filariasis y el linfedema infeccioso estreptocócico. Extremidad superior después de una mastectomía radical El linfedema no es infrecuente.
Clasificación:
(a) linfedema primario
1. Congénito: simple, hereditario (enfermedad de milroy);
2. Inicio temprano.
(B) linfedema secundario
1. Infectividad: parásitos, bacterias, hongos, etc.
2. Lesiones: cirugía, radioterapia, quemaduras, etc.
3. neoplasmas malignos: tumores primarios, tumores secundarios;
4. Otros: enfermedades sistémicas, embarazo, etc.
Según la clasificación de la causa, sus características clínicas respectivas se describen a continuación:
(1) El linfedema congénito se divide en dos categorías:
1. Simplicidad: no hay factores familiares o genéticos en la enfermedad, la tasa de incidencia representa el 12% del linfedema primario. Después del nacimiento, hay una limitación de la extremidad o hinchazón difusa, sin dolor, sin úlcera, pocas infecciones concurrentes, generalmente buena. Más común en las extremidades inferiores.
2. Hereditaria: también conocida como enfermedad de Milroy, es rara, muchas personas de la misma familia están enfermas, es decir, después del nacimiento, la mayoría de ellas se ven afectadas por un miembro inferior.
(2) Linfedema de inicio temprano: más común en mujeres, relación hombre: mujer 1: 3, edad de inicio 9 a 35, 70% es unilateral, generalmente hinchazón leve de tobillo y pie, de pie, actividad sin inducción evidente El aumento del período menstrual y el calentamiento climático, se refiere a que el edema alto de la extremidad afectada puede aliviarse temporalmente, la lesión empeora gradualmente y se extiende a la pantorrilla, pero generalmente no excede la articulación de la rodilla, el retraso puede ser un típico "como la pierna de la piel", pero rara vez con úlceras y posteriores Infectados
(3) Linfedema infeccioso: incluyendo bacterias, hongos, infecciones filariales, grietas en la piel de los dedos de los pies o ampollas son las rutas más comunes de invasión de bacterias patógenas, seguidas de venas varicosas secundarias con úlceras secundarias y otras lesiones o infecciones locales. Vía de invasión bacteriana, además, la linfadenitis pélvica causada por la enfermedad inflamatoria pélvica femenina puede causar reflujo linfático en las extremidades inferiores y causar inflamación linfática de la extremidad afectada. También se ha informado que el estreptococo es el patógeno más común de infección secundaria, celular aguda clínicamente recurrente Se caracteriza por inflamación inflamatoria y linfangitis aguda. Tiene síntomas sistémicos severos, escalofríos, fiebre alta y náuseas, vómitos, linfadenopatía local del surco con sensibilidad. Los síntomas sistémicos se resuelven rápidamente mediante tratamiento sintomático antiinflamatorio, pero las lesiones locales se alivian lentamente. En repetidas ocasiones, la hinchazón de las extremidades inferiores se agrava después de cada episodio, y finalmente la piel está áspera y tiene un crecimiento en forma de hoz, y algunas pueden ser seguidas por úlceras crónicas.
Los piojos del pie o una infección secundaria también causan linfedema, que generalmente se limita al pie y la parte posterior del pie. Las infecciones fúngicas graves a menudo son un precursor de la celulitis aguda y la linfangitis aguda. El control de la infección por hongos es una de las medidas efectivas para prevenir el linfedema.
La sensación de filaria es una causa común de linfedema de las extremidades inferiores en las zonas costeras del sudeste de China. La tasa de incidencia es del 4 al 7%. Es más común en los hombres. Hay diferentes grados de fiebre y dolor local en la etapa temprana de la infección filarial. La infección filarial repetida causa estenosis linfática local en las extremidades inferiores. Se obstruye la oclusión, la destrucción, el drenaje linfático de la piel distal y el tejido subcutáneo, el linfedema, las lesiones localizadas como el pie de atleta o los ataques recurrentes similares a la erisipela secundaria, lo que provoca el bloqueo del drenaje linfático y la infección como un efecto causal, formando un círculo vicioso y eventualmente convirtiéndose en Las típicas "patas de piel de elefante", su linfedema escrotal rápido, no es infrecuente, el retraso puede causar una inflamación extrema del escroto, que también es una característica importante del linfedema infeccioso filarial.
(D) Linfedema de lesión: dividido principalmente en linfedema postoperatorio y linfedema después de la radioterapia.
1. Linfedema postoperatorio: a menudo ocurre después de la disección de los ganglios linfáticos, el edema linfático de un lado de la extremidad superior causado por la mastectomía radical es especialmente común, los linfáticos distales se bloquean después de una disección extensa de los ganglios linfáticos, el líquido linfático estimula la fibrosis del tejido y la inflamación continúa Agravación, el tiempo de linfedema después de la cirugía es bastante diferente. En general, las extremidades comienzan a moverse y hay una inflamación leve de la extremidad proximal, pero también puede ocurrir varias semanas o incluso meses después de la cirugía.
2. Linfedema después de la radioterapia: rayos X profundos y terapia de infusión de radio causaron fibrosis tisular local, oclusión linfática causada por linfedema.
(5) Linfedema neoplásico maligno Las neoplasias linfoides primarias y secundarias pueden bloquear el edema linfático en los vasos linfáticos. El primero se encuentra en la enfermedad de Hodgkin, el linfosarcoma, el sarcoma de Kaposi hemorrágico múltiple y el linfangisarcoma linfático. Aunque el sarcoma es raro, es el resultado del linfedema a largo plazo y la transformación maligna. Ocurre principalmente en pacientes con linfedema después de la limbectomía. Por lo general, ocurre 10 años después de la cirugía. La piel aparece primero con manchas rojas o moradas, que son múltiples. Después de la fusión en una masa ulcerosa, el linfedema de la extremidad es más grave después del inicio, debe ser una biopsia oportuna, se requiere amputación después de que el diagnóstico sea claro.
Las lesiones linfáticas secundarias son metástasis de los cánceres de mama, cuello uterino, labios, próstata, vejiga, testículos, piel, ilíaca interna y otros. A veces, la lesión primaria es pequeña y difícil de detectar. Las manifestaciones clínicas son meridiano crónico, no El linfedema doloroso y progresivo, por lo tanto, para el edema de linfocitos de causa desconocida, debe estar alerta a la posibilidad de tumor, si es necesario, biopsia de ganglios linfáticos para confirmar el diagnóstico.
Además, el embarazo y muchas enfermedades sistémicas como la neumonía, la gripe, la fiebre tifoidea, etc. también pueden provocar celulitis y linfangitis recurrentes, así como trombosis venosa y obstrucción linfática que conduce al linfedema.
Examinar
Examen de linfedema
(1) Análisis del líquido de tejido de punción diagnóstica
El análisis del líquido del tejido del edema subcutáneo es útil para el diagnóstico diferencial de los casos difíciles. El contenido de proteína del líquido del linfedema suele ser muy alto, generalmente de 1,0 a 5,5 g / dl, pero estasis venosa, insuficiencia cardíaca o proteína del líquido del edema de hipoproteinemia El contenido es 0.1-0.9g / dl. El examen generalmente se usa para miembros grandes e inflamados crónicos. Se puede operar solo con una jeringa y una aguja fina. El método es simple y conveniente, pero no puede comprender la lesión y la función de los vasos linfáticos. Método de diagnóstico.
(b) linfangiografía
Una inyección de punción de vaso linfático de agente de contraste, un método para examinar la morfología del sistema linfático, es un examen auxiliar específico del linfedema.
Indicaciones
(1) Identificación de linfedema y edema venoso.
(2) Identificación de linfedema primario y linfedema secundario.
(3) Aquellos que planean someterse a anastomosis venosa linfática.
2. Los métodos de angiografía linfática se realizan principalmente mediante punción e inyección directa de vasos linfáticos. En primer lugar, Ivanslan se inyecta por vía subcutánea al nivel de los huesos metatarsianos primero a cuarto. De 25 a 0,5 ml durante 3 a 5 minutos, se puede ver la linfa superficial de la tira delgada azul. El tubo, bajo la anestesia local, corta la piel para separar los vasos linfáticos superficiales y evita una línea de filamento en los extremos proximal y distal para bloquear temporalmente el extremo proximal, de modo que se retenga el líquido linfático y los vasos linfáticos se perforen con una aguja 27-30. Inyecte un poco de procaína al 1% para confirmar que está en la cavidad y que no tiene fugas. Fije la aguja y conéctela a la jeringa a través de un tubo de plástico. Se inyecta Etiodol 12 ml (aceite de yoduro de etileno) a una velocidad uniforme de 0.1-0.2 ml / min. Después de la inyección de 2 ml, La radiografía de la articulación del tobillo y la pelvis, identifica si el agente de contraste tiene extravasación y elimina la falta de inyección en la vena, saca la aguja después de la inyección, liga el tubo linfático para evitar la fuga linfática, sutura la piel y el angiograma incluye: posición anterior y posterior de la pantorrilla, antes y después del muslo Posición, desde la ingle hasta la posición anterior y posterior de las primeras vértebras lumbares, posición oblicua o lateral.
3. Manifestaciones anormales de la linfangiografía.
(1) Linfedema primario: falta de válvula linfática o insuficiencia, distensión linfática y distorsión.
(2) linfedema secundario: vasos linfáticos medios, vasos linfáticos distales dilatados, distorsionados, aumentados e irregulares, defectos de llenado de los ganglios linfáticos en los ganglios linfáticos metastásicos, bordes similares a gusanos.
(tres) linfangiografía isotópica
Debido a que la linfangiografía no proporciona datos cinéticos cuantitativos sobre la función linfática, ni tampoco proporciona un caso simple de drenaje linfático de diferentes sitios de extremidades, actualmente se está llevando a cabo una valiosa angiografía intraocular (imagen nuclear) del sistema linfático estático. Inyecte 0.25ml (75MBq) de gel de sulfuro de sulfuro de 99m en el tejido subcutáneo del segundo dedo del pie de los dos pies, y use la cámara r para enfrentar el abdomen inferior y el área de la ingle del paciente, respectivamente, a las 1/2, 1, 2 y 3 horas. El escaneo de imágenes estáticas, respectivamente, calcula la cantidad de isótopos de la captación de los ganglios linfáticos inguinales y estudia la función linfática del linfedema crónico con imágenes de isótopos, lo que sugiere que el grado de regresión linfática de la extremidad afectada está relacionado con la gravedad del linfedema, en el linfedema grave, el isótopo La tasa de absorción es casi nula, y el porcentaje de reflujo linfático en el edema venoso venoso aumenta significativamente, por lo que puede usarse para el diagnóstico diferencial de linfedema y edema venoso. Su sensibilidad para diagnosticar linfedema es del 97% y la especificidad es del 100%. En comparación con la linfangiografía, la formación de imágenes con radionúclidos es simple y diagnóstica, pero no puede localizar vasos linfáticos y ganglios linfáticos. cirugía linfático es aún mejor contraste para rayos X.
Además, la tecnología de detección vascular no invasiva recientemente desarrollada también contribuye a la identificación del edema venoso y el linfedema. Como método de detección ambulatorio, es simple y conveniente.
Diagnóstico
Diagnóstico de linfedema
Los cambios tempranos en la piel y el tejido subcutáneo deben diferenciarse de otras enfermedades:
1. Edema venoso: más común en la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior, con aparición aguda de inflamación repentina de la extremidad unilateral, con hematomas del color de la piel, sensibilidad evidente en el gastrocnemio y el triángulo torácico, las venas superficiales revelaron sus características clínicas, edema del pie No es obvio, el linfedema es de inicio más lento y es más común que se hinche la parte posterior del pie.
2. Angioedema: el edema ocurre en la estimulación de factores alérgicos externos, el inicio rápido, la regresión rápida, los episodios intermitentes y el linfedema tiende a aumentar gradualmente.
3. Las enfermedades sistémicas: hipoproteinemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, cirrosis, edema mucinoso, etc. pueden producir edema de las extremidades inferiores, generalmente simetría bilateral, acompañadas de manifestaciones clínicas de sus respectivas enfermedades primarias, generalmente Se puede identificar una investigación detallada del historial médico, un examen físico cuidadoso y las pruebas de laboratorio necesarias.
4. Fístula arteriovenosa congénita: la fístula arteriovenosa congénita puede manifestarse como edema de la extremidad, pero la longitud y circunferencia general de la extremidad son mayores que el lado sano, la temperatura de la piel aumenta, las venas varicosas superficiales, el área local se puede escuchar y el soplo vascular, la vena periférica El contenido de oxígeno en la sangre está cerca del contenido de oxígeno en la sangre arterial, y todo lo anterior son características únicas.
5. Lipoma: una pequeña cantidad de lesiones con una amplia gama de lipoma o hiperplasia del tejido adiposo se puede confundir con linfedema, pero la mayoría de los lipomas tienen un crecimiento limitado, el curso de la enfermedad es lento, el tejido subcutáneo es blando y edema, y el molibdeno de rayos X de tejido blando es factible si es necesario. Película objetivo para ayudar a diagnosticar.
A veces es necesario distinguir entre la esclerodermia, ciertos trastornos circulatorios, enfermedades cardiogénicas, nefrogénicas, hipoproteinemia y edema causados por infección o el uso de medicamentos con retención de sodio.
