queratitis fúngica
Introducción
Introducción a la queratitis micótica La fúnqueratitis (queratomicosis micótica) o la micosis corneal (queratomicosis) es clínicamente difícil de diagnosticar y se diagnostica con facilidad, lo que a menudo resulta en ceguera debido a un tratamiento inadecuado. La aparición de queratitis micótica generalmente tiene factores predisponentes, el más importante de los cuales es el traumatismo corneal. Además, también son comunes las enfermedades de la superficie ocular, especialmente la anormalidad de las lágrimas, el uso de lentes de contacto y la aplicación a largo plazo de antibióticos y glucocorticoides. Factores, la queratitis micótica no son infrecuentes. En la incidencia, el sur es más que el norte; a mediados de año, la incidencia de la temporada alta de verano y otoño es alta. En términos de edad y ocupación, es más común en adultos jóvenes, ancianos y agricultores. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: glaucoma de úlcera corneal bacteriana
Patógeno
Causa de queratitis micótica
Infecciones fúngicas (30%):
En general, los hongos no invaden la córnea normal, pero cuando el traumatismo ocular, la cirugía o el uso tópico a largo plazo de antibióticos, corticosteroides y la resistencia corporal o la inflamación corneal y el síndrome del ojo seco, pueden causar hongos no patógenos. Patógenos, que causan infecciones fúngicas secundarias de la córnea; o cuando la córnea está contaminada por hongos como cereales, heno, ramas, etc., y los cuerpos extraños corneales se recogen para causar infecciones fúngicas, los patógenos comunes son más comunes con Aspergillus, seguidos de Es Fusarium, Candida albicans, cefalosporina y streptomyces.
Los hongos infectan la córnea de tres maneras:
(1) Exógeno: a menudo hay plantas e historia de traumas en el suelo.
(2) La infección del apéndice del ojo se propaga.
(3) Endógeno: infecciones fúngicas profundas en otras partes del cuerpo, difusión de sangre, la mayoría de los estudiosos creen que los hongos son un patógeno condicional, porque los hongos pueden cultivarse en el saco conjuntival normal, la tasa de detección positiva es tan alta como 27%, pero no aparece Solo cuando el uso a largo plazo de antibióticos, la desregulación de la flora en el saco conjuntival o la aplicación a largo plazo de glucocorticoides, la inmunodeficiencia local y el trauma de la córnea, pueden causar queratitis micótica.
Trauma ocular (35%):
La córnea normal no causará FK incluso si el hongo cultivado se deja caer en el ojo. Solo cuando el epitelio corneal está dañado o la función inmune del ojo es baja, puede ocurrir una infección fúngica oportunista. Los factores de riesgo comunes son los siguientes: Varios tipos:
(1) trauma ocular vegetativo: el tipo más común de lesión por arroz, seguido por abrasiones de hojas de plantas y polvo, suciedad, arena y otras materias extrañas.
(2) gotas para los ojos con glucocorticoides: la aplicación a largo plazo no solo puede causar erosión punteada de la superficie corneal, promover la proliferación anormal de hongos en el saco conjuntival, sino también conducir a una baja función inmune del ojo, causando infección oportunista de hongos.
(3) Aplicación de fármacos antibacterianos de amplio espectro: la aplicación local y sistémica a largo plazo de fármacos antibacterianos puede provocar la alternancia bacteriana en el saco conjuntival y promover el crecimiento de hongos.
(4) El uso de lentes de contacto (lentes de contacto blandas y lentes 0K) puede causar directamente infecciones fúngicas debido a la erosión epitelial corneal o abrasiones epiteliales, o infecciones causadas por soluciones de conservación o soluciones de limpieza contaminadas con hongos.
Otros factores (10%):
El uso sistémico de medicamentos contra el cáncer a largo plazo y medicamentos inmunosupresores puede hacer que la función inmune del huésped sea baja, lo que lleva a infecciones oportunistas de hongos.
Patogenia
1. En la actualidad, no existe un estudio sistemático y profundo sobre la patogénesis de la infección por hongos en la córnea. Algunos estudios han demostrado que la virulencia de los hongos en sí, es decir, la invasividad y la defensa anormal del cuerpo, son dos factores principales en la aparición de infección por hongos. La adhesión del epitelio del huésped es el primer paso de la infección micótica de la córnea. Estudios recientes han demostrado que diferentes hongos infecciosos tienen una adhesión diferente al epitelio corneal. Algunos estudios también han encontrado que los hongos se secretan al secretar algunas enzimas específicas durante el proceso de infección del huésped. La membrana de la célula huésped cumple con el propósito de invasión y diseminación. Las enzimas secretadas por hongos patógenos se estudian actualmente con fosfatasa y metaloproteinasas que degradan los péptidos. Los estudios sobre varias proteasas de hongos patógenos comunes han revelado que diferentes hongos son La cantidad de proteasa secretada es diferente en diferentes momentos de infección.
2. Relación entre el patrón de crecimiento y las características clínicas de los hongos.
(1) La capa superficial de las lesiones corneales es hifas de musgo, que cubre la capa superficial de la córnea como una alfombra, con tejido necrótico inflamatorio en el medio, no crecen hifas fúngicas y la capa interna es tejido corneal completamente normal. Las lesiones aparecen como superficie corneal, el área es grande, el curso de la enfermedad es lento, el estroma corneal es ligero, generalmente no hay focos satélites y anillo inmune, la reacción de la cámara anterior es ligera y el raspador corneal es fácil de encontrar hifas.
(2) Las lesiones en el tejido corneal mostraron que el hongo era un crecimiento laminar focal. Las hifas se diseminaron solo vertical y horizontalmente en la lesión. Las células inflamatorias se infiltraron alrededor de la lesión. Cuanto más lejos de la lesión, más cerca estaba el tejido corneal de lo normal, clínicamente una úlcera única. Estroma corneal de Changda profundo, la superficie a menudo está cubierta de pus similar a los lípidos, la estufa satélite circundante es obvia, generalmente no hay queratoplastia penetrante de pseudo pie, fácil de eliminar la lesión, la tasa positiva de raspado corneal es baja, la tasa positiva de biopsia corneal es obvia Mejorar
(3) El tejido corneal de la lesión es una hifa fúngica en toda la capa. Las hifas están incrustadas verticalmente en el tejido y crecen de manera desordenada, y algunas han penetrado en la capa elástica posterior. La inflamación severa es necrosis coagulativa y la reacción inflamatoria es leve. Tejido inflamatorio y tejido normal, las manifestaciones clínicas de pacientes con respuesta inflamatoria obvia, una amplia gama de lesiones, a menudo una respuesta inflamatoria corneal completa, hay lesiones satélite obvias alrededor de la úlcera, seudo pie, corta y feroz, con empiema de cámara anterior.
3. De acuerdo con las manifestaciones clínicas de la queratitis fúngica combinada con los cambios patológicos correspondientes, la queratitis fúngica se puede dividir aproximadamente en dos formas:
(1) Tipo de crecimiento horizontal: el hongo es un crecimiento de alfombra superficial, que tiene un buen efecto antifúngico y una alta tasa positiva del raspador, y es una indicación para el trasplante corneal laminar.
(2) Tipo de crecimiento vertical y oblicuo: para infecciones fúngicas clínicamente graves, pseudópodos de infecciones fúngicas específicas, estufas satélite, etc., los medicamentos antimicóticos a menudo son ineficaces, el trasplante laminar está contraindicado, la PKP debe eliminarse tanto como sea posible Por encima del rango de 0.5 mm, puede controlar la inflamación.
Prevención
Prevención de queratitis micótica
El traumatismo corneal y el abuso de drogas son los principales factores relacionados con la patogénesis de la queratitis fúngica; evite el traumatismo corneal, prohíba el abuso de antibióticos y corticosteroides y otras drogas hormonales, para los pacientes con necesidad local a largo plazo de aplicar hormonas se debe controlar, es la prevención de esta La clave de la enfermedad.
Complicación
Complicaciones de la queratitis micótica Complicaciones de la úlcera bacteriana corneal glaucoma
Las complicaciones, como úlceras corneales bacterianas, hemorragia de la cámara anterior, recurrencia de infección, etc., endoftalmitis, glaucoma e incluso atrofia del globo ocular ocurren después de la cirugía.
Síntoma
Síntomas de queratitis fúngica síntomas comunes úlcera corneal edema conjuntival y úlcera corneal infección bacteriana quemaduras corneales rasguño infección fúngica re hiperemia conjuntival expuesta ...
El inicio es lento, subagudo y los síntomas son leves, con discapacidad visual.
Los focos infiltrantes de la córnea son blancos o grises, densos, y la superficie es opaca. Tiene una apariencia de pasta de dientes o grasa. Hay un surco poco profundo formado por la disolución de colágeno alrededor de la úlcera, o un anillo inmune formado por la reacción antígeno-anticuerpo. A veces se puede ver un pseudopodo o focos invasivos similares a satélites junto a la lesión corneal, y puede haber fibromas en placa después de la lesión. La cámara anterior es empiema, blanco grisáceo, viscosa o blanda. El hongo es altamente penetrante y es fácil causar endoftalmitis fúngica al ingresar a la cámara anterior o al desgaste de la córnea.
Examinar
Examen de queratitis micótica
El diagnóstico es difícil, debe diferenciarse de la úlcera corneal bacteriana, un historial de trauma ocular agrícola, manifestaciones clínicas típicas, es la base principal para el diagnóstico, además, la sospecha de infección fúngica, debe usarse como raspado de lesión corneal, tomará Coloque el tejido necrótico en el portaobjetos, coloque hidróxido de potasio al 5%, cubra el fragmento e inmediatamente verifique si hay hifas fúngicas. Si es posible, se debe realizar un cultivo fúngico.
Inspección de raspador
(1) Material: anestesia superficial (preferiblemente 0,5% de propoxicaína, porque el fármaco es más liviano que otros anestésicos superficiales), use una cuchilla redonda para raspar el tejido desde la profundidad o el borde de la lesión.
(2) Método de tinción: los métodos comunes incluyen tinción de Gram, tinción de Giemsa y método de película húmeda de KOH, y a veces tinción fúngica especial (mefhenamine de Gomori), la tasa positiva de tinción es del 55%, 66%, respectivamente. 33% y 85%, la tinción de Gram es la más simple, el hongo es Gram-positivo (púrpura oscuro), los otros tejidos son negativos (rojo), y el método de película húmeda de KOH usa KOH para disolver impurezas no fúngicas en el raspador para mostrar hifas. Se ha informado que la adición de manchas de tinta verde brillante, verdosa o verde (una mezcla de hidróxido de potasio al 10% y tinta mezclada en una proporción de 9: 1) puede aumentar el contraste, y se puede ver que la pared celular fúngica tiene tinta o pequeñas partículas verdes unidas bajo el microscopio óptico. Las fibras de colágeno y las células inflamatorias no se tiñen, y el contraste es fuerte y fácil de identificar. La desventaja es que son propensas a falsos positivos o falsos negativos. Recientemente, se ha utilizado la tinción de blanco caleofluor (CFW), y esta tinción puede unirse a la cubierta de la pared celular fúngica. El polisacárido y la celulosa están fuertemente unidos, y el hongo muestra un fuerte color verde oscuro bajo un microscopio de fluorescencia.
2. Cultivo fúngico
La inspección de la cuchilla es simple y rápida, pero solo se puede determinar como un hongo, y las especies de hongos no se pueden identificar y se realiza la prueba de sensibilidad a los medicamentos. Por lo tanto, también se debe realizar un cultivo de hongos. Los métodos de cultivo comúnmente utilizados y las temperaturas de cultivo son los siguientes.
(1) Agar sangre, cultivado a 25 ° C y 37 ° C.
(2) Sabouraud agar dextrosa, cultivado a 25 ° C y 37 ° C.
(3) Agar papa dextrosa, cultivado a 25 ° C y 37 ° C.
La mayoría de las levaduras son fáciles de cultivar en agar sangre Las bacterias filamentosas son fáciles de cultivar en agar sabouraud y agar de dextrosa de patata (tenga en cuenta que Fusarium puede crecer en 2 a 3 días a 37 ° C, mientras que otros hongos necesitan 1 en 37 ° C Tarda más de una semana en crecer).
3. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Los hongos aislados de aislados clínicos se han cultivado in vitro y se ha utilizado la tecnología de PCR para el diagnóstico de tipificación. Se considera que la tecnología de PCR tiene una buena posibilidad de aplicación para el diagnóstico rápido de hongos corneales, pero necesita resolver el problema de los resultados falsos positivos.
4. Aplicación de quitina para identificar hongos.
Lamps (1995) señaló que la quitina es una estructura de polisacárido contenida en hongos y artrópodos, pero que carece de mamíferos. El componente de quitina de la pared celular fúngica varía con las cepas y, por lo tanto, tiene una alta especificidad. Las diferentes lectinas marcadas con fluorescencia pueden unirse específicamente a diferentes quitinas y emitir fluorescencia específica para diagnosticar e identificar rápidamente las especies bacterianas.Esta técnica se considera actualmente como un método de diagnóstico fúngico rápido y específico en países extranjeros, y no se ha informado en China.
5. Biopsia corneal
Cuando el raspado y el cultivo son negativos, la clínica aún sospechada de infección por hongos debe repetirse después de exámenes repetidos, se debe realizar una biopsia corneal, se debe cortar el tejido de la lesión con una cuchilla afilada o se puede perforar la lesión con queratoplastia penetrante. Tejido, incluido en parafina y fijado para la sección patológica, y luego examen microscópico teñido, métodos de tinción con microscopía óptica: tinción PAS, tinción HE (hematoxilina-eosina) y tinción ácido-rápida; microscopía de fluorescencia con naranja de acridina (naranja de acridina) y tinción de CFW, visto histológicamente:
(1) "El micelio musgo" se compone de una gran cantidad de infiltración de neutrófilos, necrosis coagulativa de la capa del estroma corneal e hinchazón de las fibras de colágeno, y rara vez se ven hongos completos.
(2) Hay una gran cantidad de hifas alrededor de la lesión, y el micelio se extiende a lo largo de la capa de la placa corneal en paralelo. También puede penetrar verticalmente la placa corneal para crecer hacia adelante y hacia atrás, y pasar a través de la membrana elástica para llegar a la cámara anterior o posterior para causar inflamación. .
(3) "Borde en forma de pluma" es una infiltración de células redondas y células plasmáticas, no un micelio de hongos.
6. Microscopio confocal
La microscopía confocal es un método nuevo y no invasivo para examinar enfermedades corneales a mediados de la década de 1990. Se puede utilizar para observar diferentes capas de la córnea a nivel celular. Se ha aplicado al diagnóstico de queratitis por HSK y Acanthamoeba, Winchester ( 1997) Se utilizó un microscopio conservador para observar la queratitis por Aspergillus. Se observaron hifas de alta resolución con un diámetro de 6 m y una longitud de 60 ~ 40 m en la córnea. El microscopio confocal fue superior a cualquier anterior en términos de tiempo, sensibilidad y seguridad. Un método de diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de queratitis micótica.
Diagnóstico
Historia
La córnea suele ir acompañada de antecedentes de traumatismo, como plantas y suelos, y el uso a largo plazo de glucocorticoides y antibióticos de amplio espectro en los ojos y en todo el cuerpo.
2. Manifestaciones clínicas típicas, principalmente signos típicos del ojo.
3. Según el examen de laboratorio y los resultados del examen histopatológico pueden ayudar al diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
FK severa, especialmente queratitis por Fusarium, debido al inicio rápido, a menudo combinado con empiema de cámara anterior y perforación corneal, a menudo diagnosticada erróneamente como úlcera corneal Pseudomonas aeruginosa, la identificación principal es la primera con micelio típico Por la lesión, la última úlcera es de color verde pálido, la superficie es húmeda y brillante (que consiste en tejido necrótico viscoso y secreciones), el borde es liso, hay un edema de infiltración entre la córnea normal, además, la enfermedad es causada por el virus del herpes simple Las manifestaciones clínicas de la queratitis necrótica y el absceso estromal discoide avanzado en la queratitis por Acanthamoeba son muy similares y pueden identificarse mediante el historial médico y el diagnóstico de laboratorio.
También a menudo es necesario identificarse con queratitis bacteriana, queratitis viral.
