cirrosis
Introducción
Introducción a la cirrosis. La cirrosis hepática (esclerosis hepática) es una enfermedad hepática crónica progresiva clínicamente común con daño hepático difuso causado por la acción a largo plazo o repetida de una o más causas. Histopatológicamente, hay necrosis hepatocítica extensa, regeneración nodular de hepatocitos residuales, hiperplasia del tejido conectivo y formación de tabique fibroso, lo que conduce a la destrucción estructural del lóbulo hepático y a la formación de pseudolobulillos. El hígado se deforma gradualmente y se endurece y se convierte en cirrosis. Clínicamente, el daño de la función hepática y la hipertensión portal son las manifestaciones principales, y existen múltiples sistemas involucrados.En la etapa avanzada, a menudo ocurren complicaciones como hemorragia gastrointestinal superior, encefalopatía hepática e infección secundaria. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.007% Personas susceptibles: más comunes en hombres de 20 a 50 años. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: encefalopatía hepática, ictericia de choque
Patógeno
Causa de la cirrosis
Hay muchas causas de cirrosis, y las causas principales son diferentes en diferentes regiones. En Europa y América, la cirrosis alcohólica es la causa principal. La cirrosis por el virus de la hepatitis es más común en China, seguida de la fibrosis hepática por esquistosomiasis, y la cirrosis alcohólica aumenta año tras año. El estudio confirmó que las dos causas se han aplicado al hígado de forma sucesiva o simultánea, y tienen más probabilidades de producir cirrosis, como la esquistosomiasis o los bebedores a largo plazo con hepatitis B.
Factor de enfermedad (cirrosis poshepática) (20%):
Se refiere al desarrollo de hepatitis viral en la etapa posterior de la cirrosis.Se sabe que el virus de la hepatitis tiene tipos como A, B, C, D, E, etc. En los últimos años, se considera que la hepatitis A y la hepatitis E no son crónicas, excepto en los casos agudos graves, no se forma. La cirrosis del hígado, las hepatitis B y C se convierten fácilmente en crónicas, es decir, hepatitis activa crónica y cirrosis.
En 1974, Shikatu informó que el HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B) se puede mostrar por inmunofluorescencia. El citoplasma que contiene HBsAg bajo el microscopio es vítreo, y la pasta de células hepáticas que contiene HBsAg se puede teñir por tinción con Orecein. Rojo anaranjado, después de años de preservación de muestras de cirrosis hepática, este método también puede mostrar células hepáticas que contienen HBsAg, de modo que la cirrosis inducida por el virus de la hepatitis B tiene una base confiable, del 10% al 20% de los pacientes con hepatitis B son crónicos La función hepática anormal positiva, intermitente o persistente a largo plazo de HBsAg, la replicación continua del virus de la hepatitis B en el hígado puede infiltrar linfocitos en el hígado, liberar una gran cantidad de citocinas y mediadores inflamatorios, células hepáticas degeneradas, necrosis, lesiones al eliminar el virus Como el desarrollo repetido, puede formar septos fibrosos en los lóbulos hepáticos, regenerar nódulos para formar cirrosis, el 68% de la hepatitis C es un proceso crónico, el 30% de la hepatitis C crónica se convierte en cirrosis, hepatitis D y B La infección simultánea o la infección por superposición de hepatitis puede retrasar la replicación del virus de la hepatitis B, pero a menudo agrava la actividad de la lesión y acelera la aparición de cirrosis.
Tipo grave agudo de hepatitis viral, fusión de necrosis masiva de hepatocitos, que se extiende desde el centro de la hoja pequeña hasta el área portal, provocando que el stent de malla colapse, se unan, forman un tabique fibroso y crean un fenómeno de puente desde el centro de la valva hasta el área portal, y forman un gran Cirrosis nodular, cirrosis de hepatitis activa crónica, inflamación marcada y fibrosis en el área portal, formando un tabique fibroso "activo" amplio e irregular, que se extiende hacia los lóbulos y entre los lóbulos, permitiendo Cada hoja está separada y rota por el tabique fibroso. Aunque la estructura del hígado está remodelada, no se trata de cirrosis hepática, sino de la etapa de fibrosis hepática. Cuando la inflamación se extiende desde el borde del lóbulo hepático hacia el centro, causa necrosis y monocitos manchados. La infiltración, el tabique fibroso continúa expandiéndose hacia el centro, dividiendo los lobulillos hepáticos, y la regeneración de los hepatocitos para formar un nódulo regenerativo rodeado de tejido conectivo, que se convierte en cirrosis. Al final de la lesión, la inflamación y la necrosis de los hepatocitos pueden desaparecer por completo. Sin embargo, hay muchos nódulos de diferentes tamaños en el tabique fibroso, y los nódulos son multilobulares, formando cirrosis nodular grande, como lesiones leves de hepatitis y el curso de la enfermedad. Más lento, puede estar formado pequeño cirrosis nodular, cirrosis mixta o cirrosis nódulos regenerativos obvias (partición cirrosis incompleta).
Desde la hepatitis viral hasta la cirrosis, los estudios han demostrado que no tiene nada que ver con la cantidad de antígeno infeccioso, sino que tiene una relación significativa con la virulencia viral y el estado inmunitario humano. Los factores genéticos están relacionados con la tendencia crónica y los antígenos leucocitarios humanos HL-A1, HL-A8 La falta parece estar relacionada, pero se necesita más investigación.
Cirrosis alcohólica (15%):
La incidencia de la cirrosis alcohólica en los países occidentales es alta, causada por el abuso del alcohol. En los últimos años, el consumo de alcohol en China ha aumentado, y la incidencia del hígado graso y la cirrosis alcohólica también ha aumentado. Según las estadísticas, la incidencia de la cirrosis es proporcional a la cantidad de alcohol consumido y al período de tiempo. Beber 80 g de alcohol por día puede causar un aumento en la alanina aminotransferasa sérica. La mayoría de las personas que han estado bebiendo alcohol durante varias semanas o varios meses pueden desarrollar hígado graso o hepatitis alcohólica. Si continúa bebiendo mucho durante más de 15 años, puede producirse el 75% de la cirrosis. .
Después de que el alcohol ingresa a las células del hígado, se convierte en acetaldehído por la acción de la alcohol deshidrogenasa y la alcohol oxidasa microsomal, y el acetaldehído se convierte en ácido acético, que convierte la cantidad excesiva de coenzima I (NAD) en coenzima I (NADH) reducida. Por lo tanto, a medida que el NAD disminuye y el NADH aumenta, la proporción de los dos disminuye, el ciclo del ácido carboxílico en las mitocondrias se inhibe, la esterificación de los ácidos grasos aumenta, el triglicérido aumenta, la liberación de triacilglicerol en el hígado disminuye y el NADH en el hígado es excesivo. También promueve la síntesis de ácidos grasos, fortalece la grasa corporal para formar ácidos grasos, provoca triglicéridos excesivos en el hígado, excede la capacidad de procesamiento del hígado y produce hígado graso.El consumo excesivo de alcohol a largo plazo puede desnaturalizar aún más, la necrosis y los hepatocitos posteriores. La inflamación, la hepatitis alcohólica ocurre sobre la base del hígado graso, la degeneración microscópica de las células hepáticas y los leucocitos polimorfonucleares y la infiltración de células mononucleares y la hiperplasia del conducto biliar en el área portal de la hialina alcohólica de Mallorys. La hiperplasia del tejido fibroso, y finalmente la formación de cirrosis nodular pequeña, la cirrosis alcohólica de la vena central lobular puede ocurrir necrosis hialina esclerosante aguda La fibrosis y la oclusión luminal agravan la hipertensión portal, y la fibrosis central se expande a la parte periférica, lo que también puede formar un fenómeno de "puente" con el área portal.
Factores infecciosos (cirrosis parasitaria) (15%):
Por ejemplo, la esquistosomiasis o las duelas hepáticas viven en el sistema portal, y los huevos se depositan en el hígado con flujo sanguíneo portal, lo que provoca una embolización de rama pequeña de la vena portal. , el granuloma y la hiperplasia del tejido fibroso, agrandan el área portal, destruyen la placa límite hepática lobular, afectan los hepatocitos en el borde del lóbulo y los nódulos de regeneración de hepatocitos no son obvios, lo que puede estar relacionado con la obstrucción de pequeñas ramas de la vena porta y la falta de nutrientes de los hepatocitos. La vena porta está bloqueada, la hipertensión portal es obvia, hay varices esofágicas y esplenomegalia significativas, las células adultas causan respuesta inmune celular y secretan toxinas, que es la causa de la formación de granuloma intrahepático. Los huevos causan respuesta inmune humoral y producen complejos antígeno-anticuerpo. Puede ser la causa de inflamación y fibrosis en y alrededor de la vena porta del hígado La cirrosis parasitaria es morfológicamente un nódulo regenerativo sin cirrosis significativa.
Cirrosis tóxica (10%):
El daño químico al hígado se puede dividir en dos categorías: uno es un veneno directo para el hígado, como tetracloruro de carbono, metotrexato, etc., y el otro es un veneno indirecto del hígado, tales venenos no tienen nada que ver con la dosis, Los pacientes con cualidades específicas primero causan reacciones alérgicas y luego causan daño hepático. Un pequeño número de pacientes puede causar cirrosis, como isonicotinilo, iproniazida, halotano, que es similar a la cirrosis posterior a la hepatitis. El tetracloruro de carbono es El veneno directo del hígado, el daño al hígado es directamente proporcional al tamaño del medicamento, causando infiltración grasa difusa del hígado y necrosis del centro lobular.El tetracloruro de carbono en sí no es una sustancia tóxica y actúa como una enzima metabolizadora de medicamentos, como P-450. El sistema enzimático microsomal elimina un átomo de cloro del tetracloruro de carbono y forma cloroformo, es decir, cloroformo, que se vuelve altamente tóxico para el sistema enzimático del metabolismo del fármaco del retículo endoplásmico y los microsomas de los hepatocitos (generando radicales libres de triclorometilo). Y los radicales libres de cloro, que causan peroxidación lipídica y daño a los hepatocitos en las biopelículas de hepatocitos. Debido a la destrucción de las microestructuras en los hepatocitos, la reducción de las enzimas metabolizadoras de fármacos reduce el metabolismo del tetracloruro de carbono. El daño débil continuado hasta el hígado, los pacientes después de la recuperación, la función del hígado pluripotentes regresó a la exposición normal, solamente repetida o prolongada a tetracloruro de carbono de vez en cuando sólo se producen gran cirrosis nodular.
Los experimentos con animales dan repetidamente tetracloruro de carbono a las ratas, de modo que la acumulación de drogas puede causar cirrosis.
El metotrexato es un fármaco antifolato que se usa comúnmente en el tratamiento de leucemia, linfoma, psoriasis (psoriasis), etc. Se ha informado que causa cirrosis nodular pequeña.
Cirrosis biliar (15%):
La causa y la patogénesis de la cirrosis biliar primaria (cirrosis biliar poco clara) no está clara y puede estar relacionada con la autoinmunidad.La cirrosis biliar secundaria es causada por varias causas de obstrucción del conducto biliar, incluidos cálculos, tumores, estenosis benigna. Y presión externa y congénita por varias razones, la oclusión del conducto biliar adquirida, causada principalmente por enfermedades benignas, porque los tumores malignos en su mayoría mueren antes de que el paciente desarrolle cirrosis.
Obstrucción completa del conducto biliar causada por varias razones, el curso de la enfermedad puede formar cirrosis en 3 a 12 meses, la tasa de incidencia es de aproximadamente el 10% de dichos pacientes.
En la etapa temprana de la obstrucción del conducto biliar, el color de la bilis se oscurece, pero rápidamente se vuelve blanco. Debido a la colestasis y la dilatación del conducto biliar, la presión en el conducto biliar aumenta, la secreción biliar se inhibe y la bilis puede cambiar de verde a blanco, formando un microscopio llamado "bilis blanca". Se puede ver que el pequeño conducto biliar en el área del portal está muy dilatado, e incluso el conducto biliar se rompe. El desbordamiento de la bilis causa necrosis e inflamación en el área del portal y el área periférica de los lóbulos hepáticos. Una característica es que la lesión continúa progresando, y la necrosis y la estimulación inflamatoria en el área periférica prolifera el tejido fibroso en el área portal, y se extiende para formar un tabique fibroso entre las hojas pequeñas. Los septos fibrosos de cada área portal están conectados entre sí, y los lóbulos hepáticos están segmentados e incompletos. Cirrosis separada, y cirrosis post-hepatitis, cirrosis alcohólica desde el centro hasta el tabique fibroso del área portal, pero las lesiones continúan desarrollándose, en la etapa tardía, puede haber septos fibrosos y nódulos de regeneración de hepatocitos en el área portal hacia el área central de los lobulillos. Y pierde su rendimiento característico, por lo que es indistinguible de otras cirrosis en manifestaciones patológicas y clínicas. se pueden producir hipertensión portal y ascitis.
El principio de la obstrucción biliar para formar cirrosis puede deberse a la compresión del conducto biliar y la extravasación de la bilis en el hígado, la necrosis isquémica de los hepatocitos, la expansión del tejido fibroso al conducto biliar y la diseminación de los lóbulos y la formación de cirrosis. La obstrucción incompleta del conducto biliar rara vez se convierte en cirrosis biliar.
Se sabe que la infección del conducto biliar no es una condición necesaria para la formación de cirrosis, y se informa que el desarrollo de una obstrucción completa del conducto biliar sin infección es más común en pacientes con cirrosis biliar.
Trastorno circulatorio (congestivo) cirrosis (10%):
La insuficiencia cardíaca congestiva crónica causada por diversas enfermedades cardíacas, pericarditis constrictiva, etc., el hígado está en un estado de congestión e hipoxia durante mucho tiempo, y finalmente forma cirrosis, el síndrome de Budd-chiari es causado por la obstrucción crónica de la vena hepática causada por la congestión hepática a largo plazo, También se produce cirrosis hepática que es idéntica a la cardiogenicidad.
Cuando el corazón es insuficiente, debido a la disminución del volumen sanguíneo en el corazón, la perfusión sanguínea en el hígado disminuye y el contenido de oxígeno en la sangre en el margen de los lóbulos hepáticos es mayor. Al fluir hacia el centro de los lóbulos hepáticos, el contenido de oxígeno se reduce progresivamente y la disfunción cardíaca se acompaña de la presión venosa central. El aumento de la vena central y la dilatación del seno hepático circundante, la congestión, la compresión de las células hepáticas, la degeneración de los hepatocitos, la atrofia e incluso la necrosis hemorrágica, la hipoxia y la necrosis pueden estimular la hiperplasia, la fibrosis e incluso la esclerosis venosa central. Desde el centro hasta la periferia, la celulosa de las valvas adyacentes están conectadas entre sí, es decir, la barrera de fibra de centro a centro, y el área del portal está relativamente menos infringida, lo cual es característico de la cirrosis circulatoria, y el progreso de la fibrosis portal continúa en la etapa posterior. La regeneración continua del parénquima hepático y la recurrencia del conducto biliar eventualmente pierden las características de la cirrosis congestiva. Este tipo de cirrosis es una cirrosis nodular pequeña o dividida de manera incompleta en la morfología patológica.
Desde hace tiempo se considera que la cirrosis malnutritiva causa cirrosis, pero no ha habido evidencia directa. Los experimentos con animales carecen de proteínas, y las dietas de colina y vitaminas pueden causar cirrosis, pero las lesiones son reversibles. Y la falta de cambios secundarios en los vasos sanguíneos que a menudo se encuentran en pacientes con cirrosis, algunos autores observaron a pacientes con desnutrición maligna (Kwashiorkor), encontraron que su daño hepático es hígado graso, no ocurre cirrosis, solo niños ocasionalmente con hígado difuso La fibrosis sexual, como la cirrosis, cuando se administra una dieta rica en proteínas, la lesión se puede revertir y el hígado vuelve a la normalidad, solo en algunos casos puede tener fibrosis leve, por lo que si la desnutrición puede causar cirrosis directamente Ciertamente, la mayoría cree que los trastornos nutricionales reducen la resistencia del hígado a otros factores patógenos, como la enteritis crónica específica o no específica, además de causar digestión, absorción y desnutrición, las toxinas producidas por el patógeno en el intestino ingresan al hígado a través de la vena porta, el hígado no puede Despejarlo, lo que lleva a la degeneración y necrosis de los hepatocitos para formar cirrosis, por lo que se reconoce La desnutrición es una causa indirecta de cirrosis, así como la cirrosis causada por la cirugía de derivación del intestino delgado. Algunas personas piensan que se debe a la desnutrición, la falta de aminoácidos básicos o vitamina E, el desequilibrio de azúcar y proteínas en la dieta y la absorción de los alimentos. Una gran cantidad de péptidos tóxicos y ácido de colina tóxico para el hígado.
Otras causas de cirrosis (5%):
1, deficiencia enzimática congénita: deficiencia de try1-tripsina (deficiencia de 1-antitripsina, AT1-AT), 1-AT es glucoproteína, es el componente principal de glo1 globulina, la enfermedad es una enfermedad genética autosómica dominante El esputo sérico humano normal 1-AT es de 2,3 mg / ml, y el paciente solo tiene (0,2-0,4) mg / ml. Se desconoce la causa de la cirrosis causada por la deficiencia de AT1-AT. Se especula que 1-AT puede tener efectos tóxicos en los hepatocitos, o Los hepatocitos son menos tolerantes a los venenos, las lesiones hepáticas son nódulos grandes o cirrosis nodular pequeña, y se encuentran depósitos de glucoproteína en el retículo endoplasmático rugoso de las células hepáticas (el sitio de producción de 1-AT). Los cuerpos de inclusión positivos para la tinción de PAS son significativos para el diagnóstico.
La deficiencia congénita de galactosa-1-fosfato-uridil-transferasa es una enfermedad rara que causa galactosemia en niños. Los bebés comunes tienen cirrosis varios meses después del nacimiento, y el hígado tiene La infiltración grasa severa y la regeneración activa pueden formar cirrosis nodular grande y ascitis e hipertensión portal. La patogénesis aún no está clara y puede estar relacionada con la acumulación de 1-galactosamina en el hígado.
La enfermedad de almacenamiento de glucógeno puede ocurrir en la cirrosis nodular pequeña, especialmente el tipo III, que se asocia con la deficiencia de almidón-1,6-glucosidasa.
2, cirrosis metabólica: la degeneración hepato-lenticular (degeneración hepato-lenticular), también conocida como enfermedad de Wilson, es un trastorno del metabolismo del cobre autosómico recesivo causado por cirrosis y degeneración cerebral, debido a una gran cantidad de sales de cobre La deposición en el hígado causa daño al tejido hepático, el hígado generalmente se contrae, la textura es dura y es una cirrosis nodular grande.
Hemocromatosis: una enfermedad metabólica rara, un trastorno autosómico recesivo. Sobre la base de los trastornos genéticos, existe un trastorno del metabolismo del hierro, por lo que el intestino delgado absorbe demasiado hierro. Depósitos de hierro en el hígado, páncreas, corazón, riñón, El bazo, la piel, etc. causan destrucción celular, hiperplasia del tejido fibroso y disfunción orgánica, mostrando pigmentación de la piel, diabetes y cirrosis.
3, telangiectasia hemorrágica hereditaria (telangiectasia hemorrágica): enfermedad genética autosómica dominante, cirrosis hepática como parte de esta enfermedad, se puede ver una gran cantidad de capilares expandidos de paredes delgadas en el tabique fibroso del hígado.
La enfermedad fibroquística pancreática es una anomalía sistémica de secreción de moco, que puede causar infiltración de grasa en el hígado, el moco anormal obstruye el conducto pancreático, también causa obstrucción del conducto biliar y forma cirrosis biliar. Además, la sífilis congénita también puede causar hígado. Endurecido
Patogenia
1, proceso patológico
Hay muchas causas de cirrosis, y su patogénesis y patogénesis también son diferentes. Algunas tienen vías a través de la hepatitis crónica (como la hepatitis viral y la hepatitis tóxica); algunas tienen grandes vías de esteatosis hepática vesicular (como la enfermedad hepática alcohólica). Algunos; colestasis intrahepática externa a largo plazo o trastorno del retorno venoso hepático, la vía que conduce a la fibrosis en el área portal o los lóbulos centrales, independientemente de la causa, cuya vía involucra la necrosis inflamatoria de los hepatocitos, Tres procesos patológicos interrelacionados, como la regeneración nodular de hepatocitos y la fibrosis hepática.
(1) Necrosis inflamatoria de los hepatocitos: el hígado puede sufrir degeneración y necrosis de los hepatocitos difusos a largo plazo o daño biológico, físico, químico, metabólico o inmunitario repetido, y la estructura lobular hepática se destruye, colapsa, si la inflamación La necrosis continúa, varias células inflamatorias se infiltran, liberarán varias citocinas, promoverán el aumento de la matriz extracelular, especialmente la producción de colágeno, por lo tanto, la necrosis inflamatoria de los hepatocitos no es solo el factor iniciador de la aparición y el desarrollo de cirrosis. Y a lo largo de todo el proceso de la enfermedad.
(2) Regeneración de hepatocitos: la regeneración de hepatocitos es un proceso de reparación compensatoria después de una lesión hepática, pero debido a la fractura o colapso del andamio de fibra lobular hepática, los hepatocitos regenerativos no pueden crecer a lo largo del andamio original en una disposición tipo cable unicelular, formando múltiples capas. La masa nodular de hepatocitos (nódulos hepáticos regenerados) con células exprimidas mutuamente, sin área portal alrededor de los nódulos, falta de suministro de circulación sanguínea normal, la morfología regenerativa de las células hepáticas varía, a menudo con esteatosis o atrofia, nódulos regenerativos Compresión, tirando de los vasos sanguíneos circundantes, conductos biliares, haciendo que se bloquee el flujo sanguíneo, haciendo que la presión de la vena porta aumente.
(3) Fibrosis hepática y formación pseudolobular: la fibrosis hepática se refiere a la proliferación de células intersticiales (células lipídicas, fibroblastos, células efectoras inmunes inflamatorias, etc.) fuera de los hepatocitos y la producción excesiva de componentes intersticiales extracelulares. Disminución de la degradación, lo que resulta en una deposición masiva en el hígado, matriz extracelular que incluye colágeno (I, III, IV, V, VI), glucoproteína (fibronectina, laminina) y proteoglicano (sulfato de condroitina, piel sulfatada) Elemento, ácido hialurónico) se compone de tres tipos de macromoléculas, que se distribuyen en el hígado intersticial, la membrana basal de los hepatocitos y los vasos sanguíneos, el colágeno tipo I y III se distribuyen en el área portal, el tipo IV se encuentra en los vasos lobulares y la membrana basal del conducto biliar se encuentra en el tipo V. Los sinusoides hepáticos y las venas porta; la fibronectina, la laminina y el ácido hialurónico son componentes extracelulares no colágenos, que tienen un efecto de conexión y fijación y se conectan con el colágeno para formar una estructura de red, que afecta la composición de las células del hígado. Expresión génica, el hígado en el virus de la hepatitis, el alcohol y su metabolito intermedio acetaldehído, huevos para esquistosomiasis, hipoxia o daño inmune, que causa necrosis inflamatoria aguda, crónica, activación del sistema mononuclear-macrófago Diversas citocinas, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento transformante, el factor de necrosis tumoral, IL-1, etc., actúan sobre las células que almacenan grasa, los fibroblastos, promueven la diferenciación y la secreción, producen una gran cantidad de fibras de colágeno y la proporción de varios tipos de colágeno. Con el cambio de distribución, la proporción de colágeno tipo I / III aumentó, y se depositó una gran cantidad de colágeno tipo I y tipo IV en la cavidad Disse, lo que redujo o incluso desapareció el número y el tamaño de la "ventana" entre las células endoteliales sinusoidales, formando una "yugularización" del seno del hígado. Hace que aumente la presión del portal y, al mismo tiempo, dificulta el intercambio de nutrientes entre las células del hígado y el seno del hígado, agravando aún más el daño de las células del hígado.El tejido de fibra de colágeno proliferante se extiende desde el área del portal, el área del portal o el área del portal, la vena central para formar un intervalo de fibra. No solo rodea los nódulos regenerativos del hígado, sino que también segmenta de nuevo los lóbulos hepáticos restantes (uno o varios) y se transforma en pseudo-lóbulos para formar los cambios morfológicos típicos de la cirrosis.Las células hepáticas en los pseudolobulillos no tienen un sistema de suministro de circulación sanguínea normal. Bajo la acción continua de la inflamación, puede causar renecrosis de hepatocitos y fibrosis de colágeno, por lo que el desarrollo repetido, la formación de falsas valvas es cada vez más Las lesiones siguen aumentando, lo que lleva al hígado, trastornos de la circulación de la sangre y el hígado se pueden deteriorando.
2, clasificación patológica
Debido a la etiología, el grado de inflamación y el desarrollo de la enfermedad, la cirrosis puede presentar diferentes tipos patológicos. En la actualidad, la clasificación patológica determinada por la Conferencia Internacional Hepatobiliar en 1974 todavía se utiliza. Según el tamaño de los nódulos, la morfología se divide en 4 tipos.
(1) Cirrosis nodular pequeña: el tamaño de los nódulos es relativamente uniforme, generalmente de 3 a 5 mm, el máximo no es más de 1 cm, la fibra es más fina y el tamaño del pseudolobule es el mismo. Este tipo de cirrosis es el más común.
(2) Esclerosis tuberosa grande: los nódulos son gruesos y desiguales, y el diámetro generalmente es de 1 a 3 cm. Los nódulos principales son nódulos grandes. El diámetro máximo puede alcanzar de 3 a 5 cm. Los nódulos están compuestos de múltiples hojas pequeñas. El ancho de la brecha es diferente, generalmente más ancho, y el tamaño de los seudolobulillos es diferente.Este tipo de cirrosis es causada por grandes piezas de necrosis hepática.
(3) cirrosis mixta nodular grande y pequeña: para los dos tipos anteriores de tipo mixto, la proporción de nódulos grandes y pequeños son aproximadamente iguales, este tipo de cirrosis también es muy común.
(4) Cirrosis incompletamente dividida: también conocida como cirrosis nodular regenerativa, caracterizada por fibroplasia, que se extiende hacia los lóbulos, pero los lóbulos hepáticos no están completamente separados; el tejido fibroso puede rodear múltiples hígados Los lóbulos forman un gran nódulo multilobular, y la regeneración en el nódulo no es obvia. La causa de este tipo es principalmente la esquistosomiasis en China.
Hay 520 casos de cirrosis hepática en países extranjeros, 58.8% de nódulos grandes, 12.2% de nódulos grandes, 9.2% de nódulos pequeños, 6.7% de nódulos pequeños. , 12.2% del tipo mixto de nódulos de igual tamaño, China es aún más común en cirrosis nodular pequeña, Hospital Tongji 51 casos de autopsia de cirrosis, 32 casos de cirrosis nodular pequeña, solo 2 casos de cirrosis nodular grande Liang Boqiang et al informaron 80 casos de resultados de autopsia de cirrosis, tipo nodular pequeño 58.75%, tipo nodular grande 23.75%, en algunos casos, la clasificación anterior no es fija, la cirrosis nodular pequeña puede transformarse a través de la regeneración Para la cirrosis nodular grande o mixta, la etiología tiene una cierta correlación con los cambios morfológicos, como los eosinófilos comunes en la cirrosis por hepatitis B, pero también en la cirrosis alcohólica; la esteatosis y los cuerpos de Mallory son comunes en los alcohólicos. La cirrosis del hígado también se observa en la enfermedad de Wilson; se observan cambios amarillos parecidos a un tumor en la cirrosis biliar; los cuerpos positivos para PAS se encuentran en la deficiencia de 1-AT.
3. Fisiopatología
Los cambios fisiopatológicos en la cirrosis son extensos y complejos, involucrando a casi todos los órganos sistémicos del cuerpo, aquí solo se introducen los cambios en la dinámica de la circulación sanguínea durante la cirrosis.
(1) Hiperemia venosa portal y derivación intrahepática y externa: bajo los efectos a largo plazo de varios factores patogénicos como se describió anteriormente, el parénquima hepático y su red capilar se destruyen y reconstruyen por completo, y el nódulo hepático regenerativo puede ser Comprime la vena porta y las ramas de la vena hepática a su alrededor, estrechando, interrumpiendo u ocluyendo los vasos sanguíneos; proliferación anormal y contracción de la cicatriz del tabique fibroso y transformación de las células de almacenamiento de lípidos en fibroblastos en la brecha de Disse, lo que resulta en una gran cantidad de fibras de colágeno, lo que resulta en capilares sinusales hepáticos La vascularización también es un factor importante en el aumento de la resistencia del sistema portal: cuando el flujo sanguíneo de la vena porta ingresa al seno hepático, se estanca y el flujo de la vena hepática del seno posterior también se bloquea, formando gradualmente hipertensión portal.
Debido a la congestión obstructiva del flujo sanguíneo de la vena porta, todos los órganos dentro del drenaje del sistema portal se ven afectados, como la congestión e hinchazón del bazo, la congestión gastrointestinal y el edema, el páncreas, la vesícula biliar también tienen los cambios correspondientes, afectan gravemente la función de estos órganos Pueden ocurrir diferentes grados de cambios morfológicos y, a medida que la enfermedad progresa, la hiperemia obstructiva portal puede cambiar la dirección del flujo sanguíneo portal y hay un flujo sanguíneo hepático inverso. El hígado también cambia del suministro de sangre portal al suministro de sangre de la arteria hepática. Señor, y el flujo sanguíneo hepático todavía se reduce, del 25% del gasto cardíaco normal al 13%.
Cuando la vena porta está congestionada, la presión del seno intrahepático aumenta, de modo que el componente líquido en el seno hepático ingresa mucho en el espacio sinusal, formando así una gran cantidad de líquido linfático. El ganglio linfático hilar hepático, el grupo de quilos y el volumen de drenaje del conducto torácico son demasiado grandes, lo que puede causar linfático El tubo se rompe para formar ascitis de quilotórax; la rama de anastomosis linfática de la cápsula hepática, que se filtra en la cavidad abdominal desde la superficie de la cápsula hepática, puede formar ascitis; a través del linfático diafragmático, que fluye a través del mediastino o la pleura, afectando el retorno linfático pleural, formando una cavidad pleural. Líquido
Cuando la hipertensión portal alcanza un cierto nivel después de un cierto período de tiempo, habrá derivación intrahepática y externa. Esta derivación es el mecanismo compensatorio del cuerpo, que es la congestión reflexiva del sistema portal de derivación. La derivación intrahepática es la vena porta en el tabique fibroso. La rama de tráfico entre las venas hepáticas hace que el flujo sanguíneo portal evite el lóbulo hepático y entre en la vena hepática a través de la rama de tráfico. La derivación extrahepática se encuentra en la rama de comunicación del sistema de cavidad portal generalmente cerrada. Estas ramas de tráfico se expanden y abren gradualmente. Se forma la circulación colateral y parte de la sangre de la vena porta fluye hacia la vena cava a través de la rama de tráfico y fluye de regreso al corazón. La circulación colateral común tiene los siguientes grupos:
1 La vena porta de la vena porta y la vena esofágica del sistema de la vena cava, la vena azigosa y la rama del tráfico de la vena intercostal se abren y expanden, formando el fondo y las várices esofágicas.
2 La vena umbilical y la vena paraumbilical cerrada después del nacimiento se vuelven a abrir cuando la presión de la vena porta es demasiado alta. La vena abdominal ingresa a la vena cava superior y forma las várices umbilicales y abdominales.
La vena ilíaca superior de la vena porta y la vena ilíaca y la vena infraorbitaria de la vena cava forman una vena dilatada.
4 Hay muchas ramas pequeñas entre la vena porta retroperitoneal y la vena cava inferior (vena Retzius).
La vena porta 5 puede comunicarse con la vena renal izquierda a través de la vena esplénica, la vena gástrica, la vena pancreática y la vena suprarrenal izquierda.
Además, hay muchas venas porta y venas aórticas en el hígado sin cobertura peritoneal.En los últimos años, la literatura informa que, además del esófago, las várices intestinales fuera del fondo, llamadas venas varicosas ectópicas, incluido el duodeno, el yeyuno El íleon, el colon, el recto e incluso la cavidad abdominal, la pelvis, la vejiga y la vagina se pueden dividir en venas varicosas. La más clínicamente significativa son las várices esofágicas y gástricas. La ruptura de la hemorragia es la complicación más común de la hipertensión portal cirrótica. Y la causa de la muerte, las venas varicosas ectópicas son relativamente raras, y su ruptura y hemorragia se observan en el duodeno, el colon y, en ocasiones, la hemorragia intraabdominal, lo que puede causar dificultades de diagnóstico clínico.
En el hígado de la cirrosis, las derivaciones intrahepáticas y extrahepáticas del flujo sanguíneo portal, de modo que la captación, la utilización, el metabolismo de las diversas células y la captación, degradación y bloqueo de las células de Kupffer obviamente se debilitan, causando una gran cantidad de sustancias nocivas o toxinas. En particular, la alta tasa de absorción hepática, las sustancias que no ingresan o rara vez ingresan a la circulación sistémica normalmente ingresan a la circulación sistémica, lo que conduce a una serie de fenómenos fisiopatológicos como endotoxemia, hiperamonemia, hipercolesterolemia, desequilibrio de aminoácidos, La bacteriemia y la peritonitis espontánea, la glucagonemia y el aumento de los niveles sanguíneos de péptidos intestinales, lo que resulta en una serie de cambios fisiopatológicos secundarios y la prolongación de la vida media en ciertos medicamentos (como el propranolol) .
(2) Hiperemia visceral activa y circulación de alta potencia: los experimentos con animales han demostrado que los fluidos corporales juegan un papel importante en el mecanismo de la circulación hipercinética visceral. Con este fin, Benoit propuso una hipótesis de derivación de sustancia vasoactiva derivada del estómago, el intestino y el páncreas. Hay muchas sustancias vasoactivas. Debido a su alta tasa de absorción en el hígado normal, estas sustancias vasoactivas se reducen en el hígado durante las lesiones hepáticas y la derivación de la vena porta, y entran en la circulación sistémica en grandes cantidades. Actualmente, el glucagón, el óxido nítrico , ácido biliar, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, péptido intestinal vasoactivo, hormona paratiroidea, prostaciclina, isoleucina, péptido de histidina, sustancia P, etc., Thomas y otros estudios han demostrado que en la cirrosis En la circulación hiperdinámica visceral de alta intensidad de la hipertensión portal, el papel del glucagón es del 30%. Los estudios también han demostrado que los ácidos biliares tienen un fuerte efecto dilatador sobre la vasculatura intestinal. En los últimos años, el Hospital Tongji ha desempeñado un papel en la circulación de alta potencia del óxido nítrico en la cirrosis. Los estudios sistemáticos han confirmado que la cirrosis en ratas produce un aumento de óxido nítrico, niveles elevados de óxido nítrico en plasma y se asocia con ciclos de alta potencia. Los parámetros están relacionados y los inhibidores de la óxido nítrico sintasa pueden mejorar el estado de alta circulación dinámica. El estudio también sugiere que la endotoxina puede participar en el hígado al inducir la síntesis de óxido nítrico sintasa, aumentando la producción y liberación de óxido nítrico. La hipertensión portal endurecida, la circulación hiperdinámica visceral, además de la sensibilidad reducida del lecho vascular visceral a las sustancias vasoactivas y el antagonismo de las sustancias vasoactivas a las sustancias vasoactivas también están involucrados en la hiperemia visceral y la circulación de alta potencia. El glucagón tiene los efectos de antagonizar la noradrenalina, la angiotensina y la vasopresina.
Se ha observado que la cirrosis renal temprana tiene retención de sodio, lo que resulta en un aumento del volumen plasmático, implicación en hiperemia visceral y circulación de alta potencia. La retención de agua de sodio puede estar relacionada con los siguientes mecanismos:
1 disminución de la función hepática, la hormona antidiurética, la aldosterona, el estrógeno y otras inactivaciones en el hígado se debilitan.
En 2 casos de congestión venosa, el volumen sanguíneo efectivo es insuficiente, lo que resulta en una disminución de la secreción de péptidos auriculares y una disminución de la síntesis de péptidos auriculares en el hígado.
3 La síntesis y liberación del hígado disminuyó, causando la dilatación de los vasos sanguíneos y una disminución en la producción de bradiquinina que regula el flujo sanguíneo renal.
4 síntesis renal de deficiencia de prostaglandinas (vasos sanguíneos diastólicos) y otras relacionadas con trastornos renales de sodio.
El estudio de Arroyo cree que los vasodilatadores causan una pequeña dilatación arterial como desencadenante de la disfunción renal. Debido al llenado relativo de los vasos de resistencia, la retención renal de sodio compensatoria aumenta el volumen plasmático. Cuando este mecanismo de compensación aún es insuficiente para mantener Cuando la circulación sanguínea es estable, el sistema vasoconstrictor de neurohormona endógeno se activa continuamente para mantener la presión arterial, pero la activación del sistema es perjudicial para la perfusión renal y la tasa de filtración, la retención de agua de sodio se agrava aún más, la congestión activa visceral y la alta potencia. La circulación es el resultado de la hipertensión portal en la cirrosis, y también es una de las razones de la persistencia de la hipertensión portal, y agrava la derivación intrahepática.
(3) cortocircuito arteriovenoso y reducción efectiva del volumen plasmático: bajo la acción de los vasodilatadores, no solo se dilatan las arterias viscerales, sino que también se dilatan las arterias periféricas de la piel y los músculos, de modo que la resistencia vascular periférica se reduce, el volumen sanguíneo es relativamente insuficiente y el hígado Al endurecerse, el volumen plasmático aumenta, pero se aísla del lecho vascular visceral, reduciendo así el volumen plasmático efectivo. Además, los capilares anteriores de los capilares se abren bajo la acción de sustancias vasoactivas, formando un corto circuito de la vena arteriovenosa. Estos cambios fisiopatológicos conducen a la circulación sanguínea de varios órganos en el cuerpo. La cinética cambia.
1 aumento del gasto cardíaco: debido a la disminución de la resistencia vascular periférica, el volumen sanguíneo efectivo es relativamente insuficiente, la vena central y la presión arterial media se reducen, para compensar este trastorno hemodinámico, y el gasto cardíaco y el aumento del índice cardíaco, el tiempo del ciclo Manifestaciones clínicas acortadas de taquicardia, soplo sistólico, hipertrofia miocárdica, pero rara vez insuficiencia cardíaca.
2 Derivación arteriovenosa pulmonar e hipoxemia: el análisis de gases en sangre de pacientes con cirrosis hepática descompensada, a menudo encontró que la saturación de oxígeno arterial y la presión de oxígeno arterial disminuyeron y la hipercapnia causada por hiperventilación Estos están relacionados principalmente con la dismotilidad circulatoria pulmonar en la cirrosis. La radiología y la autopsia han demostrado que a menudo hay formación de fístulas arteriovenosas en los pulmones durante la cirrosis, y Martinine et al continúan instilando histamina intravenosa en pacientes con cirrosis con anomalías circulatorias. Se encontró que el flujo venoso pulmonar-intravenoso se incrementó significativamente, y se incrementó la diferencia de oxígeno alveolar-arterial. Ahora se cree que la hipoxemia se relaciona principalmente con la derivación arteriovenosa en el pulmón y / o los vasos sanguíneos periféricos; otras causas La curva de disociación aeróbica se desplazó hacia la derecha, la relación de difusión y perfusión pulmonar estaba desequilibrada y la relación de perfusión de ventilación pulmonar era anormal.
Las anormalidades circulatorias pulmonares en la cirrosis incluyen hipertensión pulmonar, que puede ser una derivación entre la vena porta y la arteria pulmonar, causando que toxinas intestinales como endotoxina, histamina, etc. ingresen a la arteria pulmonar, causando contracción de la arteria pulmonar y venas porta de alta presión. La sangre fluye directamente hacia la arteria pulmonar y otras relacionadas.
3 cambios hemodinámicos renales: la disfunción renal está relacionada con el grado de cirrosis, el flujo venoso renal (FPR) y la tasa de filtración glomerular (TFG) son normales, acompañados de ascitis, especialmente terco Tanto en la ascitis como en el síndrome hepatorrenal concurrente, tanto el FPR como la TFG se redujeron moderada y severamente, aunque la función renal se vio gravemente afectada, la morfología patológica no cambió.
La disminución del flujo sanguíneo renal es la base fisiopatológica de las anormalidades de RPF y GFR. El mecanismo de reducción del flujo sanguíneo renal se puede resumir como: volumen sanguíneo circulante insuficiente; vasoconstricción renal; flujo sanguíneo renal desde la corteza hasta la médula.
Prevención
Prevención de cirrosis
La causa de la cirrosis es complicada, la más común es la hepatitis viral. La incidencia de hepatitis viral es alta en China. Por lo tanto, es extremadamente importante prevenir la hepatitis viral. Preste atención a la higiene, la desinfección estricta del equipo, la detección estricta de donantes de sangre y la vacunación contra la vacuna contra la hepatitis. Todas son medidas importantes para controlar el consumo de alcohol, la nutrición razonable y evitar el uso de medicamentos que dañan el hígado. También se debe tener en cuenta que los pacientes con cirrosis que se han encontrado deben recibir medidas de protección adecuadas, como la reducción adecuada de la intensidad del trabajo, la prevención de complicaciones y el mantenimiento de la salud. Y extender la vida.
Complicación
Complicaciones de la cirrosis Complicaciones, encefalopatía hepática, shock, ictericia.
La cirrosis hepática a menudo muere debido a complicaciones.
1. Encefalopatía hepática.
2, sangrado gastrointestinal superior: cirrosis, sangrado gastrointestinal superior, la mayoría debido a esófago, ruptura de várices gástricas, pero debe considerar si se complica con úlcera péptica, hemorragia aguda, gastritis erosiva, síndrome de desgarro cardiaco y otras lesiones de la mucosa gástrica, El sangrado varicoso de las venas varicosas es causado principalmente por heridas alimentarias más duras o angulosas. El esófago se erosiona por el reflujo ácido, vómitos severos, etc., y se produce hematemesis y heces negras. Si la cantidad de sangrado es pequeña, solo heces negras, si Una gran cantidad de hemorragia puede causar shock. En el caso de la isquemia hepática y la hipoxia, la función hepática a menudo se deteriora. La hemorragia provoca la pérdida de proteínas plasmáticas, lo que puede conducir a la formación de ascitis. La sangre puede ser inducida en el intestino por descomposición bacteriana y la mucosa intestinal absorbe el amoníaco. La encefalopatía sexual puede incluso provocar la muerte, y el bazo hinchado original puede reducirse o incluso ser inaccesible después de la hemorragia.
3, infección: debido a la disminución de la función inmune del cuerpo, el hiperesplenismo y el establecimiento de circulación colateral entre la vena porta, aumenta la posibilidad de que microorganismos patógenos invadan el cuerpo, es fácil concurrir con diversas infecciones, como bronquitis, neumonía, peritonitis tuberculosa , peritonitis primaria, infección del tracto biliar y sepsis por bacilos gramnegativos, la peritonitis primaria se refiere a la inflamación peritoneal aguda de la cavidad peritoneal de pacientes con cirrosis, la incidencia del 3% al 10%, ocurre principalmente en un gran número Los pacientes con ascitis son causados principalmente por Escherichia coli. La razón es que la fagocitosis de las células fagocíticas se debilita durante la cirrosis, las bacterias en los intestinos se propagan de manera anormal, ingresan a la cavidad abdominal a través de la pared intestinal y las bacterias se pueden cambiar debido a cambios en la estructura de los vasos sanguíneos dentro y fuera del hígado. Infección causada por circulación colateral o fuga linfática bacteriana desde el ganglio linfático del hilio subcapsular o hepático hacia la cavidad abdominal, manifestaciones clínicas de fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal, sensibilidad en la pared abdominal y dolor de rebote, aumento de ascitis, aumento de glóbulos blancos La ascitis es turbia, y es exudada o entre exudado y fuga. El cultivo de ascitis puede producir bacterias y algunos pacientes no tienen dolor abdominal ni fiebre. Manifiesta como hipotensión o shock, ascitis refractaria e insuficiencia hepática progresiva.
4, síndrome del hígado y el riñón: la cirrosis con ascitis refractaria no se pudo tratar adecuadamente o una eficacia deficiente, propenso al síndrome del hígado y el riñón, caracterizado por oliguria o ausencia de orina, hiponatremia y bajo contenido de sodio, riñón sin dispositivo El cambio cualitativo también se denomina insuficiencia renal funcional y su patogénesis no está completamente clara. Los resultados de la investigación demuestran que:
(1) la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyeron, respectivamente, 20 ~ 50 ml / min (120 ml / min normales) y 250 ~ 500 ml / min (600 ml ~ 800 ml / min normales).
(2) Se redistribuyó el flujo sanguíneo en el riñón de pacientes con síndrome hepatorrenal. La prueba del ácido p-amino hippúrico (HAP) mostró que el flujo sanguíneo de la médula renal era mayor que el de la corteza renal. El hígado y el riñón se probaron mediante la técnica de elución 133Xe. El flujo sanguíneo cortical renal del síndrome se reduce, la arteria interlobular y la arteria del arco proximal son vasoespasmo, y los vasos angiográficos son completamente normales después de la muerte del mismo paciente.
(3) El trasplante de riñón se puede realizar en el riñón de pacientes con síndrome hepatorrenal, y la función renal después del trasplante se restablece por completo; la función renal de los pacientes con síndrome hepatorrenal se restablece por completo después del trasplante de hígado, lo que indica que la lesión renal es funcional. Es reversible
En los últimos años, con el estudio adicional del síndrome hepatorrenal, se encontró que el mecanismo se debe principalmente a la reducción del volumen sanguíneo efectivo causado por la ascitis por cirrosis, la disminución del flujo sanguíneo renal, la disminución de la tasa de filtración glomerular y la insuficiencia renal funcional renal. Los factores involucrados en la reducción del flujo sanguíneo renal incluyen: 1 sistema renina-angiotensina: en el período descompensado de la cirrosis, debido a hipovolemia efectiva y perfusión renal reducida, activación del sistema renina-angiotensina, Disminución de la inactivación de inógenos, niveles elevados de angiotensina en plasma, vasoconstricción renal, disminución de la tasa de filtración glomerular, 2 sistema de calicreína-cinina: sintasa lenta y síntesis de síntesis renal E2;
550ml200ml
(1)
Disse
(2)
(3)--ADH
69.9%39.2%2/3(-FP)>200ng/ml-FPCT
Síntoma
2050()
(25)
1, síntomas generales
;;
2
(1)
(2)()
(3)18.6%17.7%
5-
24%41%45%76%
(4)
(5)()
(6)
3
4
B12(Evans)
5
(ICG)99mTc-MAA2060µm99mTc-MAA;;
6
17.151.3µmol/L68.485.5µmol/L342.0µmol/L
(1)(carotinemia)A
(2)35mm23mm3;20671mm
;
(3)
(4)
(5)(Muehrcke line)Terry
(6)
7
8
9
(1)pHK H pH
(2);
10
13cm2cm
11
12
5%10%;;;
13
()
(1)()
(2)()
Examinar
Inspección de laboratorio
14.0×109/L(4000)50×109/L(50000)
2/
31.018100/mm325g/L
4
(1)
<30g/L(4050)g/L>40g/L(2030g/L)0.50.71(1.32.51)
;1(12)()(6)
(54%61%)(1 4%6%2 7%9%)(10%13%)(17%22%)1
34100µmol/L
(2)
(3)ALTAST(GPTGOT)
(MAO)MAO80%MAOMAO
(ChE)ChE
(4)K
(5)(ADA)ADAALTALTADAADA()ADA
(6)(P--P)P--P(0.64±0.11)U/ml
(7)(HA)HAHAHAHAHA
(8)(IR-pH)IR-pH
(9)
(BSP)5mg/kg45min<5%>10%10%
(ICG)0.5mg/kg15min(7.83±4.31)%20%BSP1.68%
(10);-
(11)(AFP)AFP300ng/mlAFP
(12)
70%80%
ET
A.IgGTB
B.
C.-
Examen de imagen
1
2
3
4X
5X
619899m113m
7X(CT)>65%;<6%
8
9
10
Diagnóstico
Diagnóstico
El diagnóstico de cirrosis descompensada no es difícil, y el diagnóstico temprano de cirrosis es difícil.
1()>2cmP--P
2
Diagnóstico diferencial
1
(1)
(2)40
(3) cáncer de ovario: especialmente el carcinoma quístico pseudo-mucinoso, a menudo con ascitis crónica como manifestación clínica, la enfermedad progresa lentamente, la ascitis tiene fugas, a veces causando dificultades en el diagnóstico, la ginecología y la laparoscopía son útiles para el diagnóstico.
(4)
(5) hidronefrosis enorme y quistes ováricos: menos común, sin aburrimiento, sin enfermedad hepática, la primera pielografía, el último examen ginecológico puede ayudar a diagnosticar.
2
(1)53%
(2)
(3)
(4)10×109/L(3.0×109/L)
