derrame pleural maligno
Introducción
Introducción al derrame pleural maligno El derrame pleural neoplásico también se conoce como derrame pleural maligno. En la mayoría de los casos, se pueden encontrar células malignas en el derrame pleural. Si el derrame pleural se asocia con nódulos metastásicos mediastínicos o pleurales, se pueden encontrar células malignas en el derrame pleural. , puede diagnosticar derrame pleural maligno. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0032%, más común en los ancianos mayores de 60 años. Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones:
Patógeno
Causa de derrame pleural maligno
(1) Causas de la enfermedad
El derrame pleural neoplásico representa del 38% al 53% de todos los derrames pleurales, entre ellos, los tumores metastásicos pleurales y el mesotelioma maligno difuso pleural son las principales causas del derrame pleural maligno.
(dos) patogénesis
Hay muchos pequeños orificios de 2 ~ 12 nm entre las células mesoteliales de la pleura parietal. Los poros están conectados directamente con la red linfática. En circunstancias normales, la cavidad pleural del adulto puede producir 100-200 ml de líquido pleural durante 24 h, filtrada por la pleura parietal, y luego Los poros de la pleura parietal se reabsorben, mientras que la pleura visceral tiene poco efecto sobre la formación y reabsorción del líquido pleural. El líquido en la cavidad torácica se produce continuamente y se reabsorbe continuamente para mantener el equilibrio dinámico. La principal fuerza impulsora de la circulación del derrame pleural es el capilar pleural. Presión hidrostática en la cavidad intravascular y pleural, presión osmótica coloide, presión negativa en la cavidad pleural y permeabilidad del drenaje linfático. La presión negativa promedio en la cavidad pleural de las personas normales es -0.49 kPa (-5 cmH2O), y el contenido de proteína del fluido pleural es muy alto. Menos, alrededor del 1,7%, con una presión osmótica coloide de 0,78 kPa (8 cmH2O), la pleura parietal tiene un suministro sanguíneo sistémico, la presión hidrostática capilar es de 1,078 kPa (11 cmH2O), el endosoma capilar pleural visceral y parietal La presión osmótica es de 3.33 kPa (34 cmH2O). La cavidad pleural humana normal contiene solo una pequeña cantidad (5-15 ml) de líquido para reducir la fricción mutua entre la pleura parietal pleural y visceral durante la respiración. La fuerza impulsora principal es anormal, tanto Inducida derrame pleural, mecanismo de generación de derrame pleural de complejo tumor y diversa, resumido en las siguientes áreas:
1. Los factores patogénicos más comunes: la metástasis tumoral pleural de las capas parietal y / o visceral, que destruyen los capilares y causan fugas de líquido o sangre, a menudo causando derrame pleural con sangre.
2. Barrera de drenaje linfático: El trastorno del drenaje linfático es el mecanismo principal del derrame pleural tumoral. Los tumores que involucran la pleura pueden bloquear la superficie linfática de la superficie pleural, ya sea desde la pleura o metástasis a la pleura. La circulación del líquido pleural se destruye, lo que resulta en un derrame pleural; además, el drenaje linfático de la pleura parietal ingresa principalmente a los ganglios linfáticos mediastínicos, y las células tumorales malignas causan obstrucción en cualquier parte entre los poros pleurales y los ganglios linfáticos mediastínicos, incluida la formación de células tumorales en los vasos linfáticos. La embolización, metástasis de los ganglios linfáticos mediastínicos, puede causar la reabsorción de líquido en la cavidad torácica, lo que lleva a un derrame pleural.
3. Una gran cantidad de proteína en las células tumorales ingresa a la cavidad torácica: el tejido tumoral en la pleura crece demasiado rápido, las células son fáciles de caer, y las células tumorales que ingresan a la cavidad pleural son necróticas debido a la falta de suministro de sangre, y las proteínas en las células tumorales ingresan a la cavidad torácica, de modo que el coloide en la cavidad pleural El aumento de la presión osmótica produce derrame pleural.
4. Aumento de la permeabilidad pleural: los tumores malignos invaden la pleura visceral y parietal, las células tumorales se implantan en la cavidad pleural, pueden causar una reacción inflamatoria de la pleura, aumenta la permeabilidad capilar, la infiltración de líquidos en la cavidad pleural, primaria El cáncer de pulmón o un tumor metastásico del pulmón causa neumonía obstructiva, que produce un derrame pleural similar a la neumonía.
5. Disminución de la presión pleural, aumento de la presión hidrostática de los capilares pleurales: obstrucción bronquial causada por cáncer de pulmón, atelectasia distal, que conduce a una disminución de la presión intrapleural, cuando la presión intrapleural se reduce de -1.176 kPa (-12 cmH2O) -4.7kPa (-48cmH2O) tendrá aproximadamente 200 ml de líquido acumulado en la cavidad pleural, los tumores malignos del pulmón pueden invadir la vena cava o el pericardio, causando trastorno de retorno venoso, aumento de la presión hidrostática capilar en la superficie pleural, derrame pleural Producido
6. Otros: las células tumorales invaden el trombo tumoral angiogénico, que a su vez produce embolia pulmonar, derrame pleural; el consumo de tumor maligno causa hipoproteinemia, la presión osmótica coloidal en plasma disminuye, lo que produce derrame pleural; después del tratamiento de radiación torácica o mediastínica, se puede producir Derrame exudativo de la cavidad pleural.
Prevención
Prevención de derrames pleurales malignos
No existe una medida preventiva efectiva para esta enfermedad, la detección temprana y el diagnóstico temprano son la clave para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
Complicación
Complicaciones del derrame pleural maligno Complicacion
Aumento de la presión hidrostática en los capilares pleurales, insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, aumento del volumen sanguíneo, obstrucción de la vena cava superior o vena azigosa, lo que resulta en una fuga de la cavidad torácica.
Síntoma
Síntomas de derrame pleural maligno Síntomas comunes Dificultad para respirar, falta de aliento, falta de aliento, tos seca
La mayoría de los pacientes son principalmente manifestaciones caquécticas en la etapa tardía del tumor, como pérdida de peso, pérdida de peso, fatiga, anemia, etc., aproximadamente un tercio de los pacientes con derrame pleural neoplásico no tienen síntomas clínicos, solo se encuentra derrame pleural durante el examen físico, el resto 2/3 pacientes mostraron principalmente exacerbación progresiva de disnea, dolor torácico y tos seca, el grado de disnea y la cantidad de derrame pleural, la tasa de formación de líquido pleural y el estado de la función pulmonar del paciente, cuando la cantidad de líquido es pequeña o La velocidad de formación es lenta, la dificultad clínica para respirar es leve, solo opresión en el pecho, dificultad para respirar, etc. Si la cantidad de líquido es grande, los pulmones están bajo presión, son clínicamente difíciles de respirar e incluso respiran sentados, cianosis, etc. La formación grande, pero rápida a corto plazo, también puede manifestarse clínicamente como una disnea más pesada, especialmente en el caso de una compensación deficiente de la función pulmonar, un gran número de pacientes con derrame pleural Posición, esto puede reducir el movimiento respiratorio del lado afectado, lo que es beneficioso para la respiración compensatoria del pulmón contralateral, aliviar la disnea, la invasión tumoral de la pleura, la inflamación pleural y el derrame pleural masivo causado por el estiramiento pleural parietal Puede causar dolor en el pecho, cuando se invade la pleura parietal, es en su mayoría dolor de pecho persistente; cuando se invade la pleura pleural, el dolor se irradia hacia el lado afectado de la escápula; una gran cantidad de líquido pleural a menudo es causada por la plenitud y la opacidad causada por el derrame pleural, y la tos es principalmente Tos seca irritante causada por la estimulación del derrame pleural de la pared bronquial.
Durante el examen físico, se puede encontrar que el movimiento respiratorio en el lado afectado se debilita, el espacio intercostal está lleno, la tráquea se desplaza hacia el lado sano y el área de derrame se percusiona como un sonido sonoro, y el sonido de la respiración desaparece.
Examinar
Examen de derrame pleural maligno
1. Examen de la naturaleza del líquido pleural.
(1) examen de rutina: el derrame pleural maligno generalmente es exudado, el derrame pleural exudativo se caracteriza por un contenido de proteínas de más de 3 g / 100 ml o un peso específico de más de 1.016, en algunos pacientes con fuga pleural a largo plazo, debido a la absorción de líquido en el tórax La tasa es mayor que la tasa de absorción de proteínas, y la concentración de proteínas en el líquido pleural también aumenta, lo que se confunde fácilmente con el exudado. Por lo tanto, los niveles de proteína y lactato deshidrogenasa (LDH) en el derrame pleural y el suero se examinan para distinguir el exudado del La fuga es correcta en un 99% y el derrame pleural tiene una o más de las siguientes características: exudado:
1 proteína de fluido pleural / proteína sérica> 0.5;
2 derrame pleural LDH / suero LDH> 0.6;
3 derrame pleural LDH> 2/3 del límite superior de LDH sérica.
La mayor parte del exudado torácico es brumoso debido a los glóbulos blancos.El examen citológico del derrame pleural exudativo es (1 ~ 10) × 109 / L, y el recuento de glóbulos blancos <1 × 109 / L es la fuga. > 1 × 109 / L es empiema, los neutrófilos son principalmente enfermedades inflamatorias en el líquido pleural, y la tuberculosis progresiva, el linfoma y el cáncer son más comunes en los linfocitos, y el recuento de glóbulos rojos excede 1 × 1012 / El líquido pleural de sangre entera de L se ve en traumatismos, infartos pulmonares o cáncer.
El nivel de glucosa en el líquido pleural es inferior al nivel de glucosa en sangre que se encuentra en la tuberculosis, la artritis reumatoide, el empiema y el cáncer.El pH del líquido pleural suele ser paralelo al pH de la sangre arterial, pero generalmente es bajo en la artritis reumatoide, la tuberculosis y el líquido pleural canceroso. A las 7.20.
(2) examen citológico: en pacientes con derrame pleural canceroso, se puede encontrar aproximadamente el 60% de los pacientes la primera vez para verificar las muestras.Si las muestras se toman tres veces seguidas, la tasa positiva puede alcanzar el 90%. La extracción de varias muestras en muestreo fraccionado ayuda a mejorar la tasa de diagnóstico porque las células recién extraídas se incluyen en las muestras extraídas repetidamente y las células degeneradas tempranas se eliminan en la toracocentesis previa. El mecanismo del derrame pleural causado por el cáncer Además de la invasión directa de la pleura, incluida la obstrucción linfática o bronquial, la hipoproteinemia, debe tenerse en cuenta que la citología del derrame pleural en pacientes con linfoma no es confiable.
2. biopsia pleural
El cáncer a menudo involucra la pleura local, y la tasa positiva de biopsia pleural es de aproximadamente 46%. La citología pleural combinada con biopsia pleural puede hacer que la tasa positiva alcance 60% -90%.
3. inspección por rayos X
Cuando ocurre una pequeña cantidad de derrame pleural, el líquido se acumula en la parte más baja de la cavidad pleural: el ángulo de la costilla y la imagen de rayos X se puede aplanar como el ángulo de la costilla. En este momento, se estima que el derrame pleural es de aproximadamente 200 ml, y el derrame pleural medio Después de la posición de pie, la imagen de rayos X anterior muestra que el líquido está por encima de la superficie del esputo, mostrando una curva típica de exudado con un lado interno bajo y que se eleva gradualmente hacia el lado externo. Esta línea límite es una zona de transición donde cambia la densidad de proyección de rayos X. Realmente no representa el estado de existencia del líquido en el tórax. La formación de la curva de exudado se debe al hecho de que el líquido cerca de la pared lateral del tórax es exactamente tangente a la radiografía, por lo que la altura de la superficie del líquido puede visualizarse completamente y en la cavidad torácica donde existe el tejido pulmonar. En el lado medio e interno, el líquido está presente delante y detrás de los pulmones, y el estado en el que los pulmones están suspendidos en el líquido pleural es más grueso en el lado del mediastino, y el tejido pulmonar externo se vuelve más delgado, es decir, el espesor del líquido en el pecho es el más delgado en el lado interno. Cuanto más grueso es el lado externo, más se desprende el tejido pulmonar, incluso si el plano del derrame en la cavidad torácica está a la misma altura, y la radiografía de tórax muestra que la superficie del líquido se vuelve gradualmente más baja desde el exterior hacia el interior, en la imagen lateral del tórax, la cantidad media Derrame pleural Ahora es una curva de exudado en forma de arco a través de las cavidades torácicas anterior y posterior. La parte frontal y posterior son altas y la media es baja. Cuando el paciente se somete a una punción torácica y tratamiento, el gas puede desbordarse en la cavidad torácica, mostrando un nivel de vapor líquido en la radiografía de tórax y una gran cantidad de derrame pleural. Cuando el nivel de líquido curvado de la curva de exudado excede el borde superior del hilio, la imagen de rayos X muestra solo una pequeña parte del tejido pulmonar translúcido en el lado interno de la punta del pulmón, y el lado afectado es completamente opaco; El espacio de la costilla se ensancha, la costilla es plana; el corazón se desplaza hacia el lado sano, y la tráquea se desplaza hacia el lado sano; cuando hay una gran cantidad de derrame pleural en el lado izquierdo, la cúpula arqueada del diafragma se invierte en la fase espiratoria, mientras succiona El arco abovedado del diafragma en fase gaseosa se mueve hacia arriba, formando un movimiento contradictorio del diafragma. Este fenómeno solo ocurre en el lado izquierdo, especialmente cuando la burbuja del estómago es obvia. Se puede observar claramente bajo la fluoroscopia. El hígado debajo del diafragma derecho puede bloquear el derecho. Inversión del diafragma lateral.
4. Examen de TC de tórax
Puede mostrar claramente la presencia de líquido en la cavidad torácica y la cantidad de líquido. En la posición supina, el líquido se acumula en la parte posterior del cofre y los pulmones pueden comprimirse. La unidad de Housefield es de 1 a 15, dependiendo del contenido del líquido pleural. Las diferencias, al mismo tiempo, la TC pueden ser útiles para la etiología del derrame pleural, como los tumores intrapulmonares, los tumores de la pared torácica, especialmente después de pacientes sometidos a neumotórax artificial, el examen de TC puede mejorar la precisión de la invasión tumoral y el diagnóstico mediastínico, en general La calcificación pleural a menudo sugiere lesiones benignas, como pleuresía tuberculosa, pleuresía supurativa y calcificación pleural ocasional en pacientes con mesotelioma pleural; Montalvo propone cuatro signos de TC que contribuyen al diagnóstico de metástasis pleurales tumorales malignas:
1 engrosamiento pleural anular;
2 engrosamiento pleural nodular;
Engrosamiento pleural de 3 paredes> 1 cm;
4 pleura mediastínica fue atacada.
5. Examen de ultrasonido
El derrame pleural se encuentra en el área oscura del examen de ultrasonido y también muestra el ancho, rango, profundidad de la superficie del cuerpo y la estructura interna del derrame pleural, las características del eco líquido, la extensión de la lesión y su relación con los tejidos adyacentes. Además, bajo la guía del ultrasonido, el derrame pleural se puede realizar con precisión, y se puede realizar una biopsia pleural de la masa pleural o subpleural. En general, se considera que la precisión del diagnóstico por ultrasonido del derrame pleural (92%) es superior a la de la radiografía ( 68%).
6. Toracoscopia
1 aspiración, colección de derrame pleural, examen citológico;
2 Exploración de la cavidad pleural y biopsia de las lesiones sospechosas de la pleura, los pulmones y el pericardio, mientras que otros métodos de examen no muestran bien estos pequeños nódulos;
3 Examen histológico o cultivo de muestras sospechosas de ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares, además, la toracoscopia también se puede realizar en pacientes con derrame pleural canceroso.
La toracoscopia puede adquirir con precisión tejido enfermo bajo visión directa, haciéndolo altamente sensible al diagnóstico de diversas enfermedades malignas pleurales, llegando al 80% al 100%, y rara vez tiene resultados falsos negativos en una toracoscopia, En un estudio comparativo de citología torácica y biopsia pleural cerrada, Loddenkemper informó una sensibilidad diagnóstica del 95%, 62% y 44%, respectivamente. Menzies y Charbonneau informaron en un estudio prospectivo de 102 líquidos pleurales inexplicables. La precisión del diagnóstico de enfermedad maligna pleural fue del 96%, la sensibilidad fue del 91% y la especificidad fue del 100%.
La toracoscopia puede obtener muestras precisas bajo visión directa en el diagnóstico de mesotelioma pleural, por lo que la precisión diagnóstica es extremadamente alta. En comparación con la toracotomía, la toracoscopia puede obtener la misma muestra de tejido de alta calidad para el diagnóstico y, al mismo tiempo, la cavidad torácica. El espejo también puede realizar estadificación clínica precisa de tumores malignos.
El examen VATS o toracoscópico de pacientes con cáncer es generalmente efectivo y bien tolerado, pero la biopsia pleural cerrada y de tórax es relativamente menos traumática, puede realizarse al lado de la cama y puede ser aproximadamente 2/3 El paciente hizo un diagnóstico definitivo y utilizó VATS clínicamente para pacientes cuyo tórax o biopsia pleural cerrada no se pudo diagnosticar claramente.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del derrame pleural maligno.
Está claro que cuando se produce derrame pleural en el curso de pacientes con cáncer metastásico, el diagnóstico de derrame a menudo no es muy importante. Se utiliza principalmente para tratar tumores primarios. El tratamiento sistémico sistémico debe tomarse antes de que aparezcan los síntomas sépticos. Los pacientes con dificultad respiratoria y que necesitan tratamiento local deben tener un diagnóstico claro de derrame pleural antes de comenzar el tratamiento.
Cuando los pacientes con tumores malignos tienen nuevos derrames pleurales, primero deben buscar la causa subyacente de la fuga, eliminar completamente la insuficiencia cardíaca, la tuberculosis y otras causas de derrame pleural idiopático, punción torácica y análisis bioquímico del derrame pleural y El examen de células tumorales, o biopsia pleural cerrada, generalmente puede confirmar el derrame pleural maligno.
