Amiloidosis y artropatía amiloide
Introducción
Introducción a la amiloidosis y la artropatía amiloide. La amiloidosis es un grupo de síndromes clínicos causados por una variedad de causas, no una enfermedad clínicamente independiente, sino un grupo de enfermedades de depósito de proteínas promovidas por la estructura del tejido. La enfermedad fue descubierta por primera vez por Wirchow en 1854. En los últimos 20 años, a medida que el material amiloide se extraía de los tejidos de pacientes con diversas enfermedades, los componentes químicos correspondientes se analizaban y entendían más, y la tasa de diagnóstico también mejoró significativamente. De hecho, la amiloidosis La enfermedad no es infrecuente en la práctica clínica. Se caracteriza por la deposición de sustancias amiloides en la pared y los tejidos de los vasos sanguíneos y causa una variedad de lesiones, principalmente en el corazón, los riñones, el hígado, el bazo, los músculos y la piel gastrointestinales, articulares y otros órganos y tejidos. La deposición puede ocurrir localmente o sistémicamente, y el curso de la enfermedad puede ser benigno o maligno. El depósito de amiloide es a menudo una manifestación parcial de afecciones subyacentes, y el estado de la afección asociada con él puede ser inflamación, enfermedades autoinmunes, enfermedades genéticas y tumores, cuyos síntomas dependen de la ubicación y el depósito de la enfermedad original y los depósitos de amiloide. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0001% - 0.0003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia
Patógeno
Amiloidosis y etiología de la enfermedad de la articulación amiloide.
La causa de la deposición de amiloide en la pared de los vasos sanguíneos y los tejidos aún no está clara. Varias citocinas, factores de crecimiento y mediadores inflamatorios relacionados pueden desempeñar un cierto papel. La deposición de proteínas se produce principalmente fuera de la célula, causando daño y función a los tejidos. Obstáculos
Amiloidosis AL: esta fibrina amiloide se deriva de la cadena ligera de inmunoglobulina, llamada AL, con un peso molecular de 500 a 2500 D, que generalmente contiene el extremo amino y parte de la región variable de inmunoglobulina (V). El área (C) también puede ser una cadena ligera completa. La cadena ligera está compuesta principalmente de tipo y tipo . Se caracteriza por amiloidosis primaria o con mieloma múltiple y macroglobulinemia. La proliferación de células plasmáticas es muy obvia, se ha informado en células mononucleares de macrófagos, esta semana la proteína puede formar fibrina amiloide después de la lisasa de la proteína liasa in vivo.
Amiloidosis AA: esta amiloidosis es causada por la deposición de amiloides, llamados proteínas AA, en los tejidos. La proteína AA se degrada por un gran precursor, que se llama almidón sérico. La proteína relacionada con la proteína A, abreviada como SAA, se produce independientemente de la inmunoglobulina. En el curso crónico, el SAA se produce demasiado, excediendo la capacidad del cuerpo para degradarse, formando demasiada proteína AA y depositándose en los tejidos. Los macrófagos, monocitos y leucocitos se sintetizan y estimulan con interleucina-6, interleucina-1 y factor de necrosis tumoral, y el depósito de proteínas AA forma amiloidosis secundaria.
Amiloidosis senil: la causa no está clara Los datos recientes sugieren que esta fibrina puede transformarse a partir de varias proteínas específicas de tejido, y su estructura y antigenicidad también son diferentes de otras proteínas amiloides.
Infección crónica (30%)
Incluyendo tuberculosis, osteomielitis, pielonefritis crónica, acné crónico, bronquiectasia, lepra lepromatosa, esquistosomiasis, etc.
Reumatismo (20%)
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, dermatomiositis, enteritis segmentaria, colitis ulcerosa, enfermedad de Stell, linfadenopatía inmunoblástica, enfermedad de Behcet, etc.
Tumor maligno (15%)
Enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma, cáncer de pulmón, cáncer de esófago, cáncer de recto, cáncer gástrico, sarcoma de retículo, sarcoma linfocítico, cáncer de cuello uterino, etc.
Otro (10%)
Adicción a narcóticos, fibrosis quística y neutropenia periódica.
Patogenia
1. Amiloidosis primaria: la proteína amiloide AL es la primera identificación bioquímica, que es la misma que la región variable de la cadena ligera de la inmunoglobulina (proteína Bence-Jones). La amiloidosis AL es la más común en los Estados Unidos. Amiloidosis sistémica, las lesiones asociadas son mieloma de células plasmáticas (20%) y discrasia de células plasmáticas (80%), que afectan la piel y el tejido subcutáneo, nervios, hígado, bazo, corazón , riñón, pulmón, etc. Según un análisis retrospectivo de una gran serie de casos con proteína AL, aproximadamente la mitad de ellos son causados por la fatiga y la pérdida de peso. Los síntomas más comunes son edema periférico, dificultad para respirar, parestesia, mareos, ronquera. , púrpura y dolor óseo (generalmente relacionado con daño óseo en el mieloma de células plasmáticas), examen físico temprano, aproximadamente 1/3 de los casos pueden tocar el hígado, y hay edema periférico, seguido de hipotensión recta, púrpura, lengua gigante (macroglosia ), bazo accesible, pápulas cutáneas, equimosis y linfadenopatía, signos y síntomas clínicos, debido a la infiltración de amiloides en órganos y tejidos y los cambios funcionales resultantes, como los nervios Hueso del carpo afectado Síndrome del túnel carpiano, neuropatía periférica y disfunción de los dedos de las manos y los pies, y disfunción simpática, como trastorno gastrointestinal causado por hipotensión ortostática, impotencia, sudoración anormal y compromiso nervioso autónomo; otro ejemplo es el corazón congestivo Síntomas relacionados con el agotamiento, principalmente insuficiencia cardíaca derecha y miocardiopatía restrictiva, debido a rigidez ventricular y pérdida de flexibilidad, hipertrofia del tabique ventricular (eco múltiple discreto de 3 ~ 5 mm de alto, aparecen manchas en la ecocardiografía bidimensional Cambio de tipo), una pequeña cantidad de miocardiopatía dilatada e insuficiencia ventricular izquierda y derecha, ambas con trastornos de la conducción, afectación renal como proteinuria, síndrome nefrótico típico e insuficiencia renal progresiva, además, debido a pequeños vasos sanguíneos La textura infiltrante del amiloide es frágil y la piel es ligeramente traumática, es decir, equimosis y "púrpura pellizcada".
2. Amiloidosis secundaria (AA): la amiloidosis AA es la segunda amiloidosis sistémica, la causa también es el depósito de proteínas, pero su proteína precursora es un componente sérico sintetizado en el hígado (almidón sérico La proteína A), después de la estimulación inflamatoria, puede aumentar de 100 a 200 veces.Algunas citocinas de monocitos / macrófagos como la interleucina-1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral y el gen hepático de regulación positiva de IL-6. La expresión de proteínas, la amiloidosis secundaria a menudo afecta el hígado, el bazo, el riñón; el compromiso cardíaco no es tan común como la amiloidosis primaria, el compromiso neurológico es extremadamente raro, enfermedades infecciosas relacionadas como la osteomielitis, la tuberculosis, la bronquiectasia Etc .; lesiones inflamatorias no infecciosas tales como artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis articular dura, enfermedad de Crohn, fiebre mediterránea familiar, etc., es necesario mencionar que las lesiones renales pueden progresar lentamente Silencioso, pero debido al aumento de la proteinuria, finalmente atrapado en el síndrome nefrótico, que duró de 5 a 10 años, entró en la insuficiencia renal terminal. En Europa, la afectación renal es la principal causa de muerte en pacientes con artritis reumatoide juvenil, pero Estados Unidos aún no Otra complicación relacionada con esta complicación es que el AA puede ser absorbido en el cuerpo, que se caracteriza por una reducción en el hígado / esplenomegalia o una reducción en la proteinuria, pero no hay un tratamiento definitivo para sus lesiones basales subyacentes. Debido a la fiebre mediterránea familiar, el tratamiento con colchicina ha logrado resultados que pueden reducir la aparición y el desarrollo de amiloidosis, disminuir la proteinuria y mejorar la función renal en algunos pacientes, por lo tanto, todos los pacientes con amiloidosis deben ser solemnes. Considere y excluya la posibilidad de AA.
3. Amiloidosis familiar (ATTR): la amiloidosis ATTR es la tercera amiloidosis sistémica que se ha dilucidado y se ha demostrado que está asociada con la presencia de una prealbúmina anormal en el plasma, que actúa normalmente para transportar La tiroxina y la proteína de unión al retinol, más tarde llamada transtiretina, transtiretina, originalmente definida como neuropatía periférica autosómica dominante, que se encuentra en personas de mediana y tardía edad. Después de varias décadas de desarrollo, hay nervios autónomos y diferentes órganos involucrados, principalmente en pacientes portugueses. Muchos síndromes clínicos encontrados en diferentes razas en Europa y Estados Unidos son causados por mutaciones genéticas de transtiretina (> 50). Como resultado, la sustitución del aminoácido en esta molécula de transporte está relacionada con el depósito de diferentes amiloides en el corazón, el intestino y el riñón. Recientemente, un informe señaló que la secuencia variante transtiretina (isoleucina 122) En los negros de edad avanzada, aumenta la amiloidosis cardíaca tardía.
4. Amiloidosis relacionada con la diálisis (2-microglobulina) (A2 M): la mayoría de los pacientes con hemodiálisis a largo plazo o diálisis peritoneal durante más de 8 años desarrollarán este tipo de amiloidosis, articulaciones y articulaciones localizadas. Alrededor, el tejido óseo y del túnel carpiano tiene depósitos de amiloide -microglobulina, los pacientes pueden tener síndrome reumático, como dolor crónico en el hombro y dolor en el saco subacromial, hinchazón de la muñeca y los nudillos, hiperplasia de la vaina del tendón del tendón extensor de la muñeca Además de los signos de rayos X de erosión del cartílago en el hueso del carpo, el fémur y la tibia, también se han informado fracturas patológicas de la tibia y el fémur.
La 2-2-microglobulina es un enlazador no covalente de moléculas complejas principales de histocompatibilidad de clase I. Se encuentra en todas las células nucleadas humanas. El catabolismo depende de la filtración y descarga de los riñones normales, los pacientes de diálisis y la enfermedad renal en etapa terminal. En los pacientes, los niveles plasmáticos de 2-microglobulina se elevaron, y las membranas de diálisis convencionales hechas de acetato de celulosa o cuprofano no pudieron eliminar eficazmente esta sustancia debido a la pobre eficiencia de eliminación de proteínas, y estas membranas también indujeron actividad del complemento.
Y la producción de IL-1 también puede promover la agregación de 2-microglobulina, la amiloidosis de la proteína (enfermedad de Alzheimer).
La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia senil. Se encuentra en ancianos de 5 a 10 años de edad. El estudio neuropatológico del cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer muestra: amígdala, hipocampo y fibras nerviosas frontales, temporales, parietales y otras fibras nerviosas comunes. Placas enredadas y seniles, no solo en ancianos, pacientes con enfermedad de Alzheimer, la corteza meníngea y cerebral, arteria de diámetro pequeño y engrosamiento libre de células, las técnicas de examen histológico convencionales muestran: vasos sanguíneos meníngeos El material amorfo en la región central de la pared y la senescencia es la característica de tinción típica del amiloide. Las propiedades bioquímicas de los dos depósitos amiloides se han identificado como una nueva proteína de 40 aminoácidos (proteína ), que es un tipo Una glucoproteína transmembrana mucho más grande llamada "proteína precursora de -amiloide" se produce por hidrólisis de proteínas precursoras en ciertos tipos de enfermedad de Alzheimer familiar. Las mutaciones individuales han sido reemplazadas por mutaciones puntuales.Los estudios recientes han encontrado que la mayoría de los alelos retrasados de la apolipoproteína E4 (ApoE4) en pacientes con enfermedad de Alzheimer esporádica están fuertemente asociados con la deposición de A en el cerebro y los vasos cerebrovasculares. Sexualidad, existe evidencia de que la deposición de proteína beta amiloide en la pared vascular cerebral es una causa importante de hemorragia cerebral no traumática-hipertensiva en los ancianos, que generalmente ocurre en forma de hemorragia cerebral, que afecta la corteza y la sustancia blanca subcortical. Un síndrome familiar encontrado en un clan holandés, que causó que algunos miembros de la familia murieran de hemorragia cerebral (hemorragia cerebral hereditaria de tipo holandés y amiloidosis) del cuarto al quinto, lo que se ha demostrado que se debe a la presencia de alanina en la proteína. Sustituido por.
5. Patología: el amiloide es principalmente un complejo de proteínas de polisacárido, y su sección de tejido es una sustancia eosinófila amorfa y uniforme bajo un microscopio óptico. Observado por el polarizador de tinción roja Congo, se observa fluorescencia verde manzana específica bajo el microscopio electrónico. Se pueden ver dos estructuras diferentes, el componente principal es una fibrilla con un tamaño de aproximadamente 10 nm, y el otro es una sustancia en forma de barra (componente P) con una forma hueca pentagonal. Las propiedades químicas y físicas de este último son consistentes en todas las enfermedades amiloides. Las fibrillas están compuestas por cadenas de polipéptidos, que generalmente son resistentes a la digestión proteolítica y, por lo tanto, forman depósitos amiloides que destruyen o reemplazan los tejidos normales, como se muestra en las Figuras 1A, B y C.
(1) Corazón: bajo el microscopio, se depositan depósitos amiloides entre las fibras miocárdicas. Por lo general, los músculos papilares están muy enfermos. El sistema de conducción también puede tener las mismas lesiones y fibrosis. En las arterias y venas coronarias, la membrana externa generalmente se deposita con amiloide. Causa una luz estrecha.
(2) Piel: bajo el microscopio óptico, la epidermis se adelgazó, el pezón se aplanó, el haz de fibras de colágeno era edematoso y se observaron depósitos de amiloide en la grasa subcutánea, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas.
(3) Riñón: los cambios histológicos tempranos tienen engrosamiento nodular o difuso de la membrana basal glomerular, deposición masiva en la membrana basal durante el curso de la enfermedad, oclusión obvia del espacio glomerular y amiloide ocasional en la médula Calmante, puede haber atrofia glomerular en la etapa posterior.
(4) Nervio: en pacientes con neuropatía periférica, bajo el microscopio óptico, los depósitos de amiloide se depositan difusamente en la vaina del nervio enfermo. A veces, la vaina de la fibra nerviosa también es masiva, acompañada de una degeneración en forma de gránulos de la vaina del nervio, y las fibras nerviosas desaparecen en la etapa posterior.
(5) Otros: se pueden ver depósitos de amiloide en otros tejidos, las lesiones generalmente se localizan alrededor de pequeños vasos sanguíneos y se expanden gradualmente hacia afuera a medida que la lesión progresa.
Prevención
Amiloidosis y prevención de la enfermedad de la articulación amiloide.
1. Preste atención al ejercicio, aumente la capacidad del cuerpo para resistir enfermedades, no se canse, consuma en exceso, deje de fumar y tome alcohol.
2. Detección temprana y diagnóstico temprano y tratamiento temprano, establecer confianza en la lucha contra la enfermedad, adherirse al tratamiento.
Complicación
Amiloidosis y complicaciones de la enfermedad de la articulación amiloide. Complicaciones insuficiencia cardíaca congestiva arritmia
1. Los depósitos de amiloide, principalmente en el miocardio y el sistema de conducción, conducen a disfunción diastólica, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia, incluyendo bloqueo de la conducción, taquiarritmia auricular y ventricular, el depósito de amiloide en el miocardio ventricular causa agrandamiento cardíaco , pericarditis constrictiva, miocardiopatía amiloide.
2. Las principales complicaciones de la amiloidosis renal son el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal.
3. Amiloidosis nodular traqueobronquial simple: puede tener hemorragia respiratoria y (u) obstrucción, amiloidosis parenquimatosa pulmonar difusa: a menudo causada por un bloqueo capilar alveolar severo.
4. La amiloidosis intestinal y colónica puede causar diarrea, estreñimiento, diarrea y estreñimiento alternantes, sangrado intestinal, obstrucción intestinal, perforación intestinal y necrosis intestinal isquémica.
5. Cuando el compromiso del nervio autónomo, a menudo se asocia con neuropatía periférica, que puede complicarse por una motilidad gastrointestinal anormal, disfunción del esfínter, impotencia, trastorno de la sudoración o hipotensión ortostática.
Síntoma
Síntomas de amiloidosis y artritis amiloidea síntomas comunes leucopenia placa engrosamiento valvular sangrado intestinal perforación intestinal estreñimiento alopecia areata
Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis varían ampliamente, dependiendo de la distribución de la infiltración del tejido amiloide y del grado de disfunción de los órganos afectados.
1. El daño de varios sistemas de amiloidosis: ya sea AL, AA u otros tipos de amiloidosis, la infiltración de amiloide en el tejido puede causar daño celular sustancial y disfunción orgánica. Según informes en la literatura, la amiloidosis puede ser Participa en cardiovasculares, riñones, pulmones, tracto gastrointestinal, hígado, páncreas, bazo, nervios, glándulas endocrinas, piel y articulaciones y otros órganos o sistemas.
(1) miocardiopatía amiloidea: se observa afectación cardíaca en la mayoría de los pacientes con AL, un pequeño número de pacientes con amiloidosis AA y algunos ATTR, depósitos amiloides principalmente en el miocardio y el sistema de conducción, lo que conduce a disfunción diastólica, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia Incluyendo bloqueo de la conducción, taquiarritmia auricular y ventricular, el depósito de amiloide en el miocardio ventricular causa agrandamiento cardíaco, engrosamiento de la pared ventricular y disminución ventricular (o normal), principalmente como una miocardiopatía restrictiva con disfunción diastólica. La miocardiopatía dilatada con función sistólica anormal es rara; la insuficiencia cardíaca congestiva refractaria puede ser la primera manifestación de amiloidosis AL, que es una de las causas importantes de muerte. La afectación endocardíaca, pericárdica o valvular es rara, en parte Los pacientes pueden tener taponamiento pericárdico, función anormal de la válvula o ruptura miocárdica, el amiloide también puede depositarse en las arterias coronarias, generalmente involucrando las pequeñas arterias miocárdicas, manifestadas como cardiopatía isquémica, para pacientes ancianos con enfermedad cardíaca inexplicada (especialmente síntomas de angina) No es obvio), o los pacientes jóvenes con miocardiopatía restrictiva, deben prestar atención a la exclusión de la miocardiopatía amiloide.
Se puede encontrar un examen de electrocardiograma que indica que el bajo voltaje de la extremidad, diversos arritmias, onda Q y cambios ST-T (como infarto agudo de miocardio), etc., la ecocardiografía es el examen no invasivo más valioso para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. Engrosamiento de la pared ventricular, engrosamiento del tabique interventricular y eco chispeante granular mejorado; este último sugiere una miocardiopatía amiloide altamente sugestiva, la ecografía Doppler se puede utilizar para evaluar la función diastólica, el trastorno de relajación ventricular inicial, más tarde El tiempo de desaceleración se acorta (<150 ms) y finalmente se presentan cambios similares a la pericarditis constrictiva. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es mayormente normal y la etapa tardía puede reducirse. Otras anormalidades incluyen engrosamiento y regurgitación de la válvula cardíaca, agrandamiento auricular y trombo de la pared auricular. (raro), el uso combinado de electrocardiograma y ecocardiografía es el valor más diagnóstico. La biopsia intracardíaca a través de un catéter intravenoso para el examen histopatológico es de gran importancia para el diagnóstico de la miocardiopatía amiloide.
(2) nefropatía amiloidea: el riñón es uno de los sitios de amiloide más frecuentemente invadidos, la amiloidosis renal puede ser la manifestación más grave y la principal causa de muerte en pacientes con amiloidosis, amiloidosis renal en AL y AA (incluyendo La amiloidosis es común en la fiebre mediterránea familiar peluda y la adicción crónica a las drogas intravenosas. Las principales manifestaciones de la amiloidosis renal son el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal. La proteinuria es muy común. En casos severos, puede haber una gran cantidad de proteinuria (la cuantificación de proteínas en orina de 24 h> 3.5g se llama "proteinuria de nefropatía"), 35% AL Y 50 pacientes con amiloidosis con síndrome nefrótico, la hematuria es relativamente rara, pero la hematuria obvia puede sugerir infiltración amiloidea urinaria más baja, piuria y orina tubular también pueden ocurrir, pero no es común, la trombosis venosa renal es amiloidosis renal Complicaciones más comunes, la hipertensión es rara, la insuficiencia renal crónica es más común y, a veces, puede ocurrir insuficiencia renal aguda (múltiples secundarias a hipovolemia, hipotensión, shock, sangrado y otras complicaciones), uremia Los síntomas son las manifestaciones tardías de la amiloidosis renal, pero el tratamiento de diálisis puede estabilizar la afección, a veces hipoglucemia renal, colapso de la diabetes renal, acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi y otras disfunciones tubulares renales, erección anormal del pene y riñón. También se han informado anomalías vasculares. El pronóstico de los pacientes con amiloidosis renal se relaciona principalmente con los niveles de creatinina sérica y proteína urinaria. Un número considerable de pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis, combinados con amiloidosis suprarrenal , lo que lleva a una disminución de la función suprarrenal.
Los depósitos de amiloide, principalmente en la pared arteriolar glomerular y renal, también pueden depositarse a lo largo de la membrana basal del túbulo renal, o depositarse alrededor del tubo pequeño, deposición amiloide en el glomérulo, principalmente en el área mesangial, subendotelial y superior. Subcutánea y otras partes, un gran número de depósitos de amiloide puede causar esclerosis glomerular, estenosis u oclusión de la arteria renal, atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltración de células mononucleares, etc., amiloidosis renal temprana, aumento de los riñones o El tamaño es normal, y en el caso de insuficiencia renal avanzada, existe una doble atrofia renal, y las secciones de tejido de biopsia renal para la tinción con rojo de Congo son la base diagnóstica principal para la amiloidosis renal.
(3) Amiloidosis del sistema respiratorio: cualquier parte del tracto respiratorio, incluidas la nasofaringe, la laringe, el árbol traqueobronquial y el pulmón, puede tener amiloidosis, que puede usarse como el único sistema involucrado, es decir, el tracto respiratorio superior y (o La amiloidosis focal del tracto respiratorio inferior también puede ser parte de la amiloidosis sistémica, alrededor de 20 y la mayoría de la amiloidosis AL afecta el tracto respiratorio, el traqueobronquial y el pulmón pueden ser lesiones nodulares o difusas, los síntomas clínicos dependen de En el sitio y la extensión de la deposición de amiloide, la amiloidosis focal o nodular general es benigna, no está asociada con amiloidosis sistémica y con amiloidosis difusa y almidón sistémico primario (AL) Relacionado con el cambio, el pronóstico a largo plazo es malo.
En la actualidad, existen cinco tipos de amiloidosis de las vías respiratorias:
1 amiloidosis traqueobronquial simple: puede tener sangrado u obstrucción respiratoria.
2 infiltración difusa de amiloide bronquial traqueal: el depósito de amiloide submucoso extenso puede causar disnea y episodios de sibilancias, aunque los síntomas clínicos son más intensos, pero el examen de rayos X es generalmente normal.
3 amiloidosis pulmonar nodular aislada: el tejido pulmonar puede tener nódulos simples o múltiples, los nódulos contienen células gigantes, los síntomas generales son leves, el pronóstico es mejor y los nódulos se pueden extirpar para detectar síntomas obvios.
4 amiloidosis parenquimatosa pulmonar difusa: común en la amiloidosis sistémica primaria (AL), principalmente asociada con afectación cardíaca, una gran cantidad de depósitos de amiloide en el tabique alveolar, síntomas severos, mal pronóstico, a menudo debido a capilares alveolares severos El bloqueo causa la muerte.
5 Adenopatía hiliar: menos frecuente, otras manifestaciones incluyen derrame pleural, debilidad diafragmática, hipertensión pulmonar y masas mediastínicas solitarias.
(4) Amiloidosis del sistema digestivo: la afectación gastrointestinal es común en todos los tipos de amiloidosis, y la amiloidosis puede ocurrir en cualquier parte del sistema digestivo, incluida la lengua, las encías, el esófago, el tubo digestivo y el hígado.
Lengua gigante, el engrosamiento de las encías es bastante común en el examen del cuerpo, la lengua gigante a menudo provoca amiloidosis primaria (AL), la tasa de incidencia es de aproximadamente 10%, puede ser su primer rendimiento, la lengua gigante puede afectar la deglución y la respiración, incluso en casos severos puede conducir a graves La apnea obstructiva requiere ventilación con presión nasal positiva continua o traqueotomía, y la amiloidosis esofágica puede causar hinchazón esofágica y rigidez peristáltica.
La amiloidosis gástrica puede causar motilidad gástrica anormal, hemorragia, náuseas, vómitos, obstrucción pilórica, deficiencia de ácido gástrico y deficiencia de vitamina B12. A veces parece cáncer de estómago. El examen X no muestra especificidad, y los resultados de la gastroscopia a menudo tienen un diagnóstico más amplio. Importancia, el diagnóstico depende de los resultados de la tinción roja congo de las secciones de tejido de biopsia.
La amiloidosis en el intestino delgado y el colon puede causar diarrea, estreñimiento, diarrea y estreñimiento alternantes, sangrado intestinal, obstrucción intestinal, perforación intestinal y necrosis intestinal isquémica, etc., puede producirse deficiencia de vitamina B12, síndrome de malabsorción y enteropatía perdedora de proteínas. El depósito de amiloide es más común en la mucosa intestinal y el plexo vascular. La amiloidosis rectal también es común. Además del depósito directo de proteína amiloide, la neuropatía autonómica también es un factor importante que causa discinesia gastrointestinal.
La amiloidosis hepática es muy común. De hecho, todos los pacientes con amiloidosis AA, así como la mayoría de los pacientes con amiloidosis AL, tienen afectación hepática. La amiloidosis hepática se caracteriza principalmente por hepatomegalia, hipertensión portal, colestasis intrahepática y función hepática. La displasia incompleta, el agrandamiento del hígado puede ser anormalmente significativo, a menudo no paralelo al grado de anomalías enzimáticas de la función hepática, la fosfatasa alcalina sérica y la transaminasa pueden aumentar ligeramente, y la hiperbilirrubinemia no es común, una vez que aparece la ictericia De mal pronóstico, la amiloidosis del bazo puede causar esplenomegalia, generalmente asintomática; manifestaciones clínicas de hiperesplenismo (como leucopenia, trombocitopenia), de hecho, la sangre periférica es común, corpúsculo de semana de hao, lo que sugiere deficiencia funcional del bazo. Por ejemplo, debido a una gran cantidad de deposición de amiloide causada por una inflamación significativa del hígado y el bazo, los pacientes individuales pueden tener rotura hepática espontánea o ruptura del bazo, lo que requiere cirugía quirúrgica de emergencia.
La biopsia gingival, de la lengua o de la mucosa rectal es uno de los métodos más utilizados para el diagnóstico de amiloidosis, y la biopsia hepática es relativamente rara en el diagnóstico de amiloidosis.
(5) Amiloidosis del sistema nervioso: después de que el amiloide infiltra el nervio periférico, puede haber alteraciones sensoriales, debilidad de las extremidades y úlceras indoloras, que generalmente se manifiestan como extremidades, simetría, neuropatía sensoriomotora progresiva, nervios sensoriales Las extremidades inferiores afectadas son más comunes y más graves que las extremidades superiores, los nervios autónomos también pueden verse afectados, a menudo asociados con neuropatía periférica, que se manifiesta como motilidad gastrointestinal anormal, disfunción del esfínter, impotencia, trastorno de la sudoración o postura Hipotensión sexual, etc. Clínicamente, la neuropatía amiloide es similar a la neuropatía diabética. La neuropatía craneal es rara. Las raíces nerviosas espinales, los ganglios simpáticos, el cerebro y otras partes también pueden infiltrarse. Síntomas, signos y fluidos cerebroespinales están presentes. Proteína bioquímica visible y / o IgG ligera, moderadamente elevada, examen EMG, daño neurogénico visible, el diagnóstico de amiloidosis del nervio periférico depende de la biopsia del nervio sacro, en pequeñas fibras mielinizadas y fibras no mielinizadas, común Para la degeneración axonal, se observa neuropatía periférica en 20% a 35% AL y 2 pacientes con amiloidosis, nervios periféricos severos y neuropatía autonómica son amiloides familiares. Neuropatía (ATTRA excepcional rendimiento, gel, AaPO-A1 de.
El síndrome del túnel carpiano es común en la amiloidosis AL, A2 M y ATTR, y no está asociado con la amiloidosis AA. El síndrome del túnel carpiano es causado por el depósito de amiloide en el ligamento de la muñeca, lo que resulta en la compresión del nervio mediano y el suministro insuficiente de sangre a la arteria de la mano. Necesita cirugía
(6) amiloidosis cutánea: más del 50% de los pacientes con amiloidosis AL o AA tienen depósitos de amiloide en la piel, independientemente de si hay lesiones cutáneas obvias en la clínica, las lesiones cutáneas se encuentran principalmente en la cara y el tronco, mostrando principalmente el crecimiento de la piel Grueso, hinchado, "parecido a una cera", púrpura, placa, ampollas, hiperpigmentación, nódulos y cambios papulares endurecidos, a veces parecidos a esclerodermia o edema mucinoso; ampollas hemorrágicas, lesiones musgosas, También se ha informado atrofia ungueal, lesiones mamarias, pérdida de cabello y alopecia areata. El depósito de amiloide debajo de los pequeños vasos sanguíneos de la piel y las membranas mucosas puede conducir a una mayor fragilidad capilar y sangrado de la mucosa de la piel. El esputo periorbitario espontáneo causa la típica "mirada de tenis". (ojos de mapache) cambian, lo que a menudo sugiere amiloidosis AL.
La proteína amiloide se deposita principalmente en la dermis y la pared de los vasos sanguíneos subcutáneos, a menudo involucrando apéndices cutáneos. La amiloidosis local de la piel tiene principalmente dos tipos de musgo y nodulares. La amiloidosis musgosa es más común en personas de mediana edad y ancianos. El sitio de predilección es Las extremidades inferiores y los glúteos se caracterizan por un cambio continuo en forma de pápula, que se asemeja al musgo. La biopsia de la piel muestra una pequeña cantidad o depósitos amiloides dispersos en la papila dérmica, y también se observa hiperqueratosis local. La amiloidosis nodular es más en las extremidades, el tronco, En la cara o el glande, los nódulos o masas simples o múltiples, de color marrón o amarillo dorado, a veces con tendencia hemorrágica, la dermis visible de la biopsia de la piel, el tejido subcutáneo y la pared de los vasos sanguíneos tienen muchos depósitos amiloides.
(7) enfermedad de la articulación amiloide: varios tipos de amiloidosis pueden afectar las articulaciones, especialmente la amiloidosis AL y A2M es fácil de aparecer.
La amiloidosis AL afecta principalmente el hombro, la muñeca, la rodilla y las articulaciones interfalángicas, etc., puede tener rigidez matutina, inflamación de los tejidos blandos alrededor de las articulaciones, sensibilidad y movilidad limitada, a veces se asemeja a la artritis reumatoide, y más de la mitad de los pacientes pueden ver por vía subcutánea Nódulos, algunos pacientes pueden tener síndrome del túnel carpiano y / o "signo de la almohadilla del hombro", el amiloide también puede depositarse en el músculo esquelético, desarrollar hipertrofia o miopatía muscular, infiltración masiva de hueso en el amiloide Puede causar lesiones osteolíticas, que conducen a fracturas patológicas.
Las principales manifestaciones de la amiloidosis A2M incluyen el síndrome del túnel carpiano, derrame articular, actividad articular limitada, espondiloartropatía y destrucción ósea quística.
La osteoartritis, la deposición de pirofosfato de calcio y la calcificación del disco intervertebral también pueden asociarse con amiloidosis articular.
(8) Amiloidosis de las glándulas endocrinas: la amiloidosis AL y AA puede causar daño estructural y disfunción de las glándulas endocrinas. La disfunción amiloide adrenal no es infrecuente en los últimos años, a menudo acompañada de amiloidosis renal. En casos leves, puede ocurrir fatiga, anorexia, hiperpigmentación e hipotensión en la crisis de Addison. Se informa que un grupo de 22 pacientes con amiloidosis renal (AL12, AA10), 13 pacientes con examen clínico La disfunción suprarrenal se confirmó en el laboratorio o la patología, 2 de los cuales murieron a causa de la crisis de Addison.Los pacientes con amiloidosis tiroidea pueden tener piel seca, anorexia, fatiga, frío, estreñimiento, bradicardia, etc. Algunos pueden estar acompañados de edema proteinuria, y la amiloidosis testicular puede mostrar signos de disfunción sexual.
2. Características clínicas de varios tipos de amiloidosis.
(1) Amiloidosis AL: la amiloidosis AL incluye amiloidosis primaria y asociada a mieloma. La amiloidosis primaria es un síndrome clínico bastante común, generalmente acompañado de proliferación anormal e inmunidad de las células plasmáticas. La anormalidad de la globulina o sus sustancias relacionadas, los depósitos de amiloide son principalmente cadenas ligeras de inmunoglobulina, y su patogenia generalmente no está relacionada con enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoplásicas o familiares.
La amiloidosis primaria ocurre principalmente en la edad media y avanzada, y la edad promedio de inicio es de unos 60 años. Las principales características clínicas son:
1 lengua gigante;
2 púrpura no trombocitopénica;
3 tipos de artritis reumatoide;
4 miocardiopatía restrictiva;
5 síndrome nefrótico;
6 síndrome del túnel carpiano;
7 sensación, ejercicio y disfunción autonómica;
8 calidad hemorrágica, a menudo asociada con defectos adquiridos del factor X;
9 inmunoglobulina monoclonal o cadena ligera aparece en suero u orina, de las cuales la cadena ligera es dominante.
Entre el 6% y el 15% de los pacientes con mieloma múltiple tienen amiloidosis, que se asocia con un depósito excesivo de la cadena ligera en los tejidos, y la cadena ligera kappa es más común.
(2) Amiloidosis AA: la amiloidosis AA, también conocida como amiloidosis sistémica secundaria o amiloidosis reactiva, es la amiloidosis sistémica más común, y su causa es principalmente infección a largo plazo (como la lepra, Osteomielitis, tuberculosis) o inflamación no infecciosa (como artritis reumatoide, fiebre mediterránea familiar) y una pequeña cantidad de tumores.
En los países en desarrollo, la amiloidosis AA ocurre después de una infección a largo plazo no tratada, con tuberculosis, lepra (especialmente lepra) acompañada de amiloidosis, pero la incidencia varía mucho de un país a otro. Según los informes, alrededor de 3/4 (150/200) de la amiloidosis secundaria en la India es causada por la tuberculosis, mientras que América del Norte rara vez es causada por la tuberculosis. La lepra de tipo tumoral con amiloidosis ocurre principalmente en África, India, el sudeste asiático. En América del Sur y otros lugares, la tasa de incidencia es del 3% al 33%, osteomielitis crónica, bronquiectasia, fibrosis quística, pielonefritis crónica, hemorroides, sífilis, adictos a la morfina diacetal (heroína), paraplejia con infección, enfermedad hepática crónica La disentería bacteriana crónica, la endocarditis infecciosa subaguda, el empiema crónico, la esquistosomiasis y otras infecciones crónicas también pueden estar asociadas con la amiloidosis secundaria.
En muchos países, incluidos los países desarrollados de Europa y América, la incidencia de infecciones crónicas como la tuberculosis y la lepra ha disminuido significativamente. La amiloidosis AA es causada principalmente por enfermedades reumáticas crónicas, de las cuales la artritis reumatoide es la artritis crónica juvenil más común. Espondilitis anquilosante y otras enfermedades comunes, como síndrome de Wright, artritis psoriásica, enfermedad de Behcet, poliarteritis nodular, síndrome de Sjogren, polimiositis, dermatomiositis. , la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de Wipple también se pueden asociar con amiloidosis secundaria. Los resultados de la autopsia extranjera sugieren que casi el 25% de los pacientes con AR tienen depósitos de amiloide, el grado de las lesiones y La gravedad de la AR está relacionada con el curso de la enfermedad. Los estudios han sugerido que la amiloidosis AA es la causa más común del síndrome nefrótico en pacientes con AR. Al menos el 10% de las muertes en pacientes con AR son causadas por amiloidosis.
La amiloidosis AA está clínicamente involucrada en múltiples sistemas, con las lesiones renales más prominentes, síndrome nefrótico, insuficiencia renal y disfunción tubular renal; compromiso gastrointestinal, hepatomegalia, esplenomegalia y neuropatía autonómica; neuropatía periférica Y la cardiomiopatía es rara, la amiloidosis AA progresa lentamente y la supervivencia generalmente supera los 10 años.
Se ha encontrado que la amiloidosis AA está asociada con algunos tumores, principalmente en cáncer renal y enfermedad de Hodgkin, y el mixoma auricular es raro.
La amiloidosis AA también puede ocurrir en pacientes con fiebre mediterránea familiar (FMF), la FMF es autosómica recesiva, el área afectada principal es la costa mediterránea y el Medio Oriente, es una enfermedad de fiebre cíclica con serositis, artritis Y erupción cutánea, la incidencia de amiloidosis en diferentes pacientes étnicos con FMF también es diferente, un promedio de 20.3%, la mayor incidencia de judíos (32.3%), principalmente enfermedad renal, proteinuria, síndrome nefrótico, colchicina El tratamiento puede reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios de fiebre.
Además, la amiloidosis AA también puede ocurrir en pacientes con síndrome de Mlmkle-Wells, una enfermedad de fiebre periódica hereditaria caracterizada por daño renal, sordera, urticaria y fiebre.
(3) Amiloidosis ATTR: la amiloidosis ATTR incluye la mayoría de la amiloidosis familiar y la amiloidosis sistémica senil, y también es una enfermedad sistémica que puede afectar el sistema nervioso circundante y autónomo, el corazón y el tracto gastrointestinal, Es muy similar a la amiloidosis AL; sin embargo, a diferencia de la amiloidosis AL, el daño renal es raro como su característica principal.
La amiloidosis ATTR puede ocurrir tanto en las estructuras moleculares TTR variantes (mutación puntual) como en las TTR normales. La TTR variante está asociada con la mayoría (más del 50%) de la amiloidosis familiar (hereditaria), autosómica dominante, que generalmente involucra El corazón y / o los nervios periféricos, la mayoría de los pacientes en los 30 a 70 años, el curso clínico a menudo alcanza los 5 a 15 años, y progresan gradualmente, la secuencia normal de amiloide formado por TTR a menudo se deposita en el ventrículo, el tracto gastrointestinal, el ligamento de la muñeca. Los órganos son más comunes en los ancianos. Además, no todas las TTR variantes están asociadas con la amiloidosis. Hasta junio de 1999, se habían encontrado 71 variantes amiloides diferentes en 55 de las 127 moléculas de TTR de aminoácidos. Sustituciones de aminoácidos relacionadas.
El síndrome de amiloidosis familiar causado por diferentes mutaciones TTR a menudo tiene diferentes órganos afectados y manifestaciones clínicas.Las mutaciones TTR específicas a menudo tienen sus fenotipos clínicos específicos, que se pueden dividir en neuropatía y lesiones miocárdicas. Neuropatía primaria, mixta y lesiones miocárdicas, síndrome del túnel carpiano.
Síndrome de neuroamiloidosis: anteriormente conocido como polineuropatía amiloidosis familiar (PAF) tipo I, que se caracteriza por una neuropatía periférica y autónoma prominente, que involucra el corazón, el tracto gastrointestinal y el vítreo, clínicamente progresivo Neuropatía periférica, más común en las extremidades inferiores, con pérdida de temperatura y dolor; trastornos autonómicos y gastrointestinales prominentes, hipotensión ortostática, impotencia, disminución del sudor, diarrea y estreñimiento; pueden tener diversos grados de daño cardíaco y renal Durante la progresión de la enfermedad, también se producen proteinuria, insuficiencia renal, afectación del nervio craneal, disminución de la secreción salival, lengua gigante, bocio y lesión neurológica de rodilla o tobillo; deterioro visual (bordes pupilares incompletos, opacidad vítrea y reflejo de luz deficiente) También se ha informado que la TTR más antigua descubierta y más común es TTRMetl30, es decir, la prolina en la posición 30 se reemplaza por metionina, y la población del norte de Portugal, Japón y el norte de Suecia tiene entre 30 y 50 años.
Neuropatía y cardiomiopatía mixtas: estas variantes de TTR se caracterizan tanto por neuropatía (neuropatía autónoma) como por cardiomiopatía. Los pacientes a menudo mueren de daño cardíaco, y la TTR-alanina (TTR-Ala) es una de las variantes TTR. Los descendientes irlandeses que se conocieron por primera vez en Virginia Occidental son bastante comunes en Irlanda del Norte y afectan al 1% de la población.
Síndrome del túnel carpiano: algunas mutaciones TTR se caracterizan por la síntesis del túnel carpiano, la opacidad vítrea es común y la cardiomiopatía suele ser la causa de la muerte. Visto por primera vez en el estado indio de Indiana, TTR es TTR Ser84, es decir, 84 isoleucina fue Sustitución alcalina; también se han informado otros tipos de mutación (como TTR His58).
Lesiones de miocardio: un grupo especial de mutaciones TTR se caracteriza por miocardiopatía familiar sin neuropatía. TTR ILE122 (isoleucina reemplaza a 122 prolina) se encuentra en 3% a 4% de afroamericanos; TTR Met111 está en Los daneses han informado.
Las personas de edad avanzada (> 70 años) a menudo tienen una pequeña cantidad de depósitos de amiloide en el cerebro, el corazón, la aorta y el páncreas. La amiloidosis sistémica senil se ve afectada principalmente por el corazón y también puede afectar a los pulmones y los vasos sanguíneos. El depósito de TTR ventricular se observa en un 10%. ~ 25% de los ancianos mayores de 80 años, la proteína amiloide es la secuencia normal TTR o variante TTR (TTR Ile122), los ancianos tienen amiloidosis miocárdica e insuficiencia cardíaca congestiva, deben prestar atención para distinguir entre ATTR (mediana de supervivencia de 5 años) ) y AL (período de supervivencia promedio de 6 meses), el pronóstico de los dos es diferente.
(4) Amiloidosis A2 M: la amiloidosis A2 M, también conocida como amiloidosis relacionada con la hemodiálisis, se observa principalmente en pacientes con insuficiencia renal que se han sometido a hemodiálisis durante mucho tiempo. La enfermedad puede ocurrir tan pronto como 5 años después de la diálisis. La tasa de incidencia en 10 años aumentó al 20%, del 30% al 50% en 15 años, y del 80% al 100% de los pacientes desarrollaron amiloidosis A2 M durante la diálisis durante 20 años; se ha informado que se ha informado diálisis peritoneal crónica y tratamiento sin diálisis. La amiloidosis A2 M también puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal.
La amiloidosis A2M afecta principalmente a la sinovial, caracterizada clínicamente por síntomas óseos y articulares, que incluyen síndrome del túnel carpiano, derrame articular persistente, espondiloartropatía y cambios quísticos del hueso. El síndrome del túnel carpiano suele ser el primer episodio de esta enfermedad. El rendimiento, el derrame articular continuo se puede ver en el 50% de los pacientes que reciben diálisis durante más de 12 años, las articulaciones bilaterales (hombros, rodillas, muñecas y caderas) son más comunes; el líquido sinovial no es inflamatorio, la tinción roja del Congo se puede encontrar en microesferas 2 Los depósitos de amiloide proteico, la espondiloartropatía pueden tener destrucción de disco y lesiones de erosión paravertebral, los cambios quísticos de la cabeza femoral, el acetábulo, el húmero, el húmero, el cuerpo vertebral y el hueso del carpo a veces pueden conducir a fracturas patológicas, microglobulina 2 visceral También puede estar involucrada una menor deposición, tracto gastrointestinal, corazón, hígado, pulmón, próstata, glándula suprarrenal, lengua, tendón y tejido subcutáneo de las nalgas, el trasplante de riñón es una prevención y tratamiento efectivos.
(5) Otros tipos de amiloidosis:
1 Otra amiloidosis familiar (hereditaria): la amiloidosis AApo-Al, también conocida como neuroamiloidosis tipo III (Inglaterra / Grange / irlandés), se descubrió por primera vez en Inglaterra y otras áreas, principalmente como neuropatía periférica de las extremidades inferiores (Trastorno sensorial mental), daño renal obvio y úlcera duodenal, etc., amiloidosis AGel, también conocida como neuroamiloidosis tipo II (tipo finlandés), encontrada por primera vez en pacientes finlandeses, con neuropatía craneal progresiva, córnea Caracterizados por el daño y los cambios en la piel, los amiloides AFib y ALys se convierten en amiloidosis genética autosómica familiar, que afecta principalmente a los riñones, sin neuropatía.
2 amiloidosis del sistema nervioso central: amiloidosis primaria del sistema nervioso central que incluye: amiloidosis ACys, también conocida como hemorragia cerebral hereditaria con amiloidosis (islandés); amiloidosis A, incluida la hemorragia cerebral hereditaria Con amiloidosis (tipo holandés), enfermedad de Alzheimer y síndrome de Down; amiloidosis APrp, incluida la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), insomnio familiar fatal (FFI), enfermedad de las vacas locas (encefalopatía espongiforme bovina), enfermedad de Creut y tembladera.
3 amiloidosis corneal: incluyendo amiloidosis AGel, Aker y ALac, todas ellas herencia autosómica dominante.
Otras 4 amiloidosis focales: se han identificado 4 hormonas peptídicas como proteínas precursoras amiloides precursoras específicas de tejido: AANF en amiloidosis auricular aislada; ACal en carcinoma medular de tiroides; AIAPP en ancianos2;APro;Aker(5)
()AL
25%31%ALAARAALMCPPIPCTSB2M60%AL75%8DRA
l2
Examinar
1.
2.
3. AL
4.
5.X X
6. (7090)×lO-10m25(2530)×10-10mX
Diagnóstico
Criterios diagnósticos
1.
(1)AL401/5
A.1/3
B.
C.
1/5
XK
(2)AA
(3)
(4)
Andrate20
Rukavina40
Van Allen30
--
3040
2.
(1)AAAL()ALATTR80%90%AA60%70%75%85%;3
(AAAL2 MTTR)
()
P2
7090Å25(2530Å)
(2)ALAL80%90% AL;40% AL10%;
ALX
AAALA2 M7
3.ALAA90%;60%80%;50%70%;(AL)50%55%;50%;B2MAL10% ALALAA
(1)
(2)24hXAL
(3);;CTCTXB
(4)SAPDNAPCR
(5)
3
510m2
ALAAAA2-mTTRP
PP;
sAPDNA
(8)
4.
ALM
CTX
;SAPDNA
AL80%90%AA60%70%60%75%94%97%100%
Diagnóstico diferencial
1.;;
2.
3.-;
4.;;;
5.POEMSM
