aneurisma aórtico abdominal
Introducción
Introducción al aneurisma aórtico abdominal. El aneurisma aórtico abdominal (abdominalaneurysm) es una dilatación o abultamiento permanente local o extenso debido a la destrucción de la estructura de la capa media arterial y la incapacidad de la pared arterial para resistir la presión del impacto del flujo sanguíneo. Después de que ocurre el aneurisma aórtico abdominal, puede aumentar gradualmente y finalmente romperse y tener hemorragia, lo que resulta en la muerte del paciente. Los aneurismas aórticos abdominales ocurren principalmente en los ancianos mayores de 60 años, con una relación hombre / mujer de 10: 3. A menudo se acompaña de hipertensión y enfermedad cardíaca, pero los jóvenes también son ocasionalmente visibles. Más hombres que mujeres. La aparición de aneurisma aórtico abdominal se relaciona principalmente con la arteriosclerosis.Otras causas raras son displasia aórtica, sífilis, trauma, infección, arteritis, síndrome de Marfan. La prevalencia de aneurisma aórtico abdominal representa el 63% -79% de los aneurismas aórticos. La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son causados por aterosclerosis. Por lo general, se localizan en el extremo distal de la arteria renal y se extienden hasta la bifurcación de la aorta abdominal. La arteria braquial, ocasionalmente ubicada por encima de la arteria renal, también conocida como aneurisma aórtico torácico y abdominal, a menudo invade las ramas de la arteria mesentérica inferior, y algunos pacientes pueden no tener síntomas antes de la ruptura y casi la ruptura. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: aneurisma aórtico abdominal.
Patógeno
Aneurisma aórtico abdominal
Arteriosclerosis (20%):
Debido a que el aneurisma aórtico abdominal y la arteriosclerosis ocurren principalmente en los ancianos, y a menudo coexisten, se ha considerado que el aneurisma aórtico abdominal es el resultado de la evolución de la arteriosclerosis, y a menudo se describe como "aneurisma aórtico abdominal arteriosclerótico". Los estudios han demostrado que la aterosclerosis está relacionada con la formación y expansión de aneurismas. Los posibles mecanismos son principalmente los siguientes tres aspectos: Primero, debido a la falta de vasos sanguíneos nutritivos, el suministro nutricional de la pared de la aorta abdominal se deriva principalmente de la sangre en la luz. La dispersión y la formación de placa arteriosclerótica y su trombo adjunto inevitablemente conducirán a una barrera distrófica, lo que conducirá a la necrosis de la íntima de las arterias, al debilitamiento de la pared, a la fácil formación de aneurismas y, en segundo lugar, a la caída de las placas ateroscleróticas. Las células del músculo liso expuestas activan la colagenasa, que degrada una gran cantidad de colágeno, que es uno de los factores que hace que la membrana en la pared aórtica sea débil y fácil de formar tumores. Además, en áreas con bajo esfuerzo de corte (como por encima de la bifurcación aórtica) El flujo sanguíneo se distorsiona, el factor de endurecimiento en la sangre se prolonga en contacto con la pared del tubo, y la placa endurecida y su trombo de pared unido hacen que las dos cavidades comunes de la arteria ilíaca en la bifurcación La estenosis, de la pared aórtica de modo que la presión de soportar una mayor reflexión, pero también fácil de inducir la formación de aneurismas.
Los resultados de Allardice y otros mostraron que la incidencia de aneurisma aórtico abdominal aumentó significativamente en pacientes con rendimiento esclerótico en las arterias de las piernas y el cuello, y Gaspar descubrió que en el estudio de pacientes sometidos a cirugía de aneurisma aórtico abdominal, El 44% de los pacientes tienen enfermedad aterosclerótica al mismo tiempo.
Aunque estudios recientes sugieren que es probable que la arteriosclerosis sea una enfermedad que coexiste con aneurismas aórticos abdominales y desempeña un papel en su formación y progresión, la mayoría de los estudios y datos clínicos indican que la arteriosclerosis sigue siendo la aorta abdominal. La causa más común y más importante de tumores.
Cambios en la estructura arterial (20%):
Es el debilitamiento de la pared aórtica abdominal, que es un factor local indispensable para la formación de aneurisma aórtico abdominal. En primer lugar, en comparación con la aorta, la pared aórtica abdominal es débil y el número de capas de elastina se reduce significativamente, a menudo por debajo de 40 capas. Está comprobado que cuando la capa aórtica de la aorta se destruye por debajo de las 40 capas, los aneurismas se forman fácilmente y la vida media de la elastina es de 70 años, que coincide con el período máximo del aneurisma clínico, y en segundo lugar, la aorta abdominal. Los nutritivos vasos sanguíneos son menores, y el suministro de nutrientes de la membrana y la íntima se deriva principalmente de la difusión de sangre en la luz. Cuando hay formación de placa aterosclerótica, puede conducir a un trastorno de difusión de nutrientes e incluso a la íntima, necrosis mesial y cambios en la pared. Es débil, una vez más, la capacidad de reparación de la pared aórtica abdominal es débil, y las células del músculo liso juegan un papel importante en la reparación del daño de la pared de los vasos sanguíneos, y las células necesitan sintetizar colágeno y elastina bajo la estimulación del choque de la presión del pulso, debido a La rigidez de la aorta abdominal es mayor, la presión de choque de la presión pulsada sobre las células del músculo liso se reduce y el poder sintético disminuye, junto con la expansión del tumor después de la angiogénesis. Hay muchas células del músculo liso reemplazadas por tejido conectivo fibrótico, lo que reduce la síntesis de colágeno y elastina.El análisis cuantitativo muestra que las fibras elásticas representan el 35% del peso seco de la aorta normal, pero solo 8 en pacientes con aneurismas. %, los modelos animales existentes han demostrado que la infusión intraarterial de elastasa o la exposición a laparotomía de un segmento de la aorta abdominal con elastasa y la destrucción de elastina pueden conducir a la formación de aneurisma aórtico abdominal, también proporcionado por Loosemore et al en 1988 El cambio en la cantidad y la proteína de colágeno puede ser la base para la formación de aneurismas. De esta manera, la matriz de la pared arterial se inactiva y degrada continuamente, y al mismo tiempo, no se obtiene una nutrición efectiva y una suplementación y reparación oportuna, de modo que la pared arterial se adelgaza continuamente. La intensidad disminuye, y finalmente conduce a la aparición de un aneurisma.
La carga local de la aorta abdominal aumenta y desempeña un papel no despreciable en la formación del aneurisma. En el sistema aórtico, desde el extremo proximal hasta el extremo distal, la distensibilidad se vuelve más pequeña y su parte superior congénita La estructura de la vértebra estrecha y estrecha hace que la presión sobre la pared aórtica aumente gradualmente de arriba hacia abajo.Además, el pulso de la presión arterial transmitido a la arteria vascular periférica se refleja y amplifica en la aorta abdominal, y su tamaño está determinado por la aorta y la bifurcación. La relación del diámetro del vaso posterior es la más pequeña cuando la suma de los diámetros de las dos arterias ilíacas comunes es de 1.1 a 1.2 veces el diámetro de la aorta abdominal. A medida que aumenta la edad, la proporción disminuye gradualmente, y a la edad de 50 años, se ha reducido a 0.75. Clínicamente, la incidencia de aneurisma aórtico abdominal debajo de la arteria renal es la más alta, porque en pacientes de edad avanzada a menudo acompañados de enfermedad arteriosclerótica, placa arteriosclerótica y su trombo de pared, las dos arterias ilíacas comunes en la bifurcación El calibre es más estrecho, de modo que el segmento de aorta abdominal por debajo del nivel de la arteria renal está sujeto a una mayor presión refleja, y el tiempo de retención del factor de esclerosis local es más largo, de modo que la incidencia del aneurisma aumenta significativamente.
Factores genéticos (10%):
El aneurisma aórtico abdominal tiene una tendencia genética familiar. Johnson y Koepsell compararon la historia familiar de 250 pacientes con aneurisma aórtico abdominal y controles, y encontraron que el 19.2% de los pacientes tenían una relación sanguínea de primer grado con aneurismas conocidos. En el grupo de control, solo el 2.4%, el riesgo de enfermedad aumentó en un 11.6%, especialmente los hermanos tienen mayor riesgo.El aneurisma aórtico abdominal es principalmente la herencia sexual del cromosoma X y la herencia autosómica dominante. Los defectos genéticos de la elastina y el colágeno causan directamente el debilitamiento de la pared aórtica, y los cambios genéticos de varias enzimas aumentan la inactivación y degradación de la proteína de la estructura de la matriz de la pared arterial, y se destruye la integración de las articulaciones. Indirectamente conduce a la debilidad de la pared arterial, como el aneurisma aórtico torácico y abdominal que ocurre en el síndrome de Marfan.
(1) Variación genética relacionada con la degradación de la elastina: la variación genética de la elastina no se ha confirmado en pacientes con aneurisma. Está claro que el gen de la haptoglobina en el brazo largo del 16º autosoma está adyacente a su colesterol. La variación del gen de la proteína de transferencia de éster, en pacientes con aneurisma aórtico abdominal, la frecuencia de expresión del alelo 1 de la globina aumenta significativamente, lo que resulta en una mayor síntesis de haptoglobina, que puede promover la degradación de la elastina por la elastasa, lo que afecta La integridad del tejido conectivo de la pared arterial conduce a la aparición de un aneurisma, y la variación del gen de la proteína de transferencia de éster de colesterol puede afectar el metabolismo de los lípidos, causando una disminución en la concentración de lipoproteína de alta densidad (HDL) en la sangre de los pacientes y triglicéridos. Un aumento en la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL) conduce a la aparición de arteriosclerosis, que indirectamente promueve la formación y el desarrollo de aneurismas.
En correspondencia con la eliminación de la expresión del gen 1-AT (1 antitripsinógeno), 1-AT es el principal inhibidor de la elastasa, y el fenotipo del gen responsable de 1-AT es aproximadamente el 35% del gen monocigótico. El fenotipo del gen no se expresa en aproximadamente el 90% de los pacientes con aneurisma aórtico abdominal, por lo que el nivel de inhibición de 1-AT disminuye significativamente, la actividad de elastasa aumenta significativamente, se degrada una gran cantidad de elastina y la pared aórtica se debilita. Fácil de desarrollar y desarrollar aneurismas.
(2) Mutaciones genéticas relacionadas con el colágeno y su metabolismo: una o una base del gen del colágeno tipo III está mutada, y la glicina en la posición 619 se reemplaza por arginina, lo que puede causar una expresión anormal del colágeno tipo III. Los experimentos han demostrado que esto está relacionado con la formación de aneurisma aórtico abdominal, pero dado que la mutación genética es personalizada y no está confirmada en la mayoría de los pacientes, un estudio reciente sobre la variación genética en 54 pacientes con aneurisma aórtico abdominal sugiere que Aunque la mutación genética del procolágeno tipo III solo se encuentra en un pequeño número de pacientes, el reemplazo de un solo residuo de aminoácido causará profundos cambios geológicos en el colágeno, y esta mutación genética juega un papel importante en la patogénesis del aneurisma aórtico abdominal.
El gen del inhibidor de la colagenasa asociado con el metabolismo del colágeno se encuentra en el cromosoma X. En pacientes con aneurisma aórtico abdominal, el gen se elimina, la síntesis del inhibidor de colágeno se reduce, el nivel de inhibición de la colagenasa se reduce y finalmente la degradación del colágeno aumenta significativamente. La pared arterial es débil y se forma el aneurisma.
En resumen, la herencia del aneurisma aórtico abdominal es un mecanismo multifactorial muy complejo que involucra varios genes diferentes. Precisamente por el efecto sinérgico de estos genes, se produce y desarrolla aneurismas.
Química de la enzima (10%):
(1) El papel de la elastasa: los resultados del estudio mostraron que el contenido y la actividad de la elastasa en la pared de los pacientes con aneurisma aórtico abdominal fueron mayores que los de los pacientes con oclusión aórtica. Actualmente, la elastasa de neutrófilos (NE) y la elastasa de células musculares lisas (SME) El ang Kang E también se transporta en la pared arterial al mismo tiempo. Además, después de que se produce la arteriosclerosis, las células musculares lisas de la pared arterial son estimuladas para producir y secretar SME. El aumento de estos dos tipos de elastasa provoca la degradación de la elastina. La velocidad aumenta anormalmente y se destruye su estructura similar a un tamiz plegado normal. No puede proporcionar suficiente fuerza de tracción elástica en la dirección longitudinal y la dirección circunferencial, lo que hace que la arteria se distorsione y se deforme, expandiéndose aún más en un tumor y conectando elásticamente el tejido en toda la pared aórtica. La interrupción de la lisis sienta las bases para la formación de aneurismas. Además de los factores genéticos, el aumento de la actividad elastasa también se ve afectado por muchos factores ambientales. Los estudios han demostrado que fumar, traumatismos, hipertensión, etc. pueden promover la elastasa. La actividad aumentó en un factor de 2 sobre la base original.
(2) El papel de la colagenasa: los estudios han demostrado que la concentración y la actividad de la colagenasa en la pared aórtica de los pacientes con aneurisma aórtico abdominal aumentan, el posible mecanismo es la pérdida de la expresión del gen inhibidor de la colagenasa, y cuando la elastina se degrada, El tumor con forma de globo formado por las arterias también puede activar la colagenasa. Bajo la acción de la colagenasa con mayor concentración y actividad, la estructura normal del colágeno se destruye, la degradación aumenta significativamente y la resistencia a la tracción de la pared arterial se reduce significativamente. Un aneurisma se rompe cuando la reserva de colágeno se agota y no puede soportar la carga de presión que se transmite por la inactivación de la elastina.
(3) El papel de las metaloenzimas: en 1984, Tilson et al.encontraron en el modelo animal de aneurisma aórtico abdominal que la falta de metabolismo del cobre en ratones causó una disminución en la actividad de una metaloenzima disuelta que contiene cobre, oxidasa disuelta. La enzima juega un papel importante en la integración del colágeno y la elastina, lo que sugiere que la falta de esta enzima conducirá a una pared aórtica débil y un aneurisma fácil. En pacientes con síndrome de Menkes, también se encuentra tejido elástico de la pared arterial. La reducción y las anormalidades en el metabolismo del cobre indican que las anormalidades de metaloenzimas juegan un papel en la patogénesis del aneurisma aórtico abdominal. En 1994, Karen et al. Encontraron que se encontraron matrices relacionadas con el zinc en pacientes con aneurismas aórticos abdominales. Las actividades de las metaloproteinasas MMP-3 y MMP-9 aumentan. La enzima es la principal responsable de la degradación de los componentes de la matriz en la pared de los vasos sanguíneos, y la destrucción del componente normal de la matriz de la pared arterial provocará el debilitamiento de la pared arterial y la formación de un aneurisma en casos graves.
Tabaquismo (5%)
Hace veinte años, estaba claro que fumar estaba estrechamente relacionado con el aneurisma aórtico abdominal. La incidencia de aneurisma aórtico abdominal aumentó con el aumento del consumo de cigarrillos, además de varios componentes tóxicos en el alquitrán de cigarrillos, el tabaco Cuando las sustancias gaseosas producidas durante la combustión se absorben en la sangre, la metionina se puede oxidar a sulfóxido de metionina, inactivando así la 1-AT, aumentando la actividad de las enzimas proteolíticas, agravando la degradación de la elastina de la pared aórtica y causando la resistencia de la pared aórtica. El debilitamiento, que conduce a la aparición y el desarrollo de aneurismas, las estadísticas muestran que los fumadores mueren por ruptura de aneurismas 4 veces más que los no fumadores, y fumar esputo esputo es hasta 14 veces.
Inflamación (5%)
En el 4% al 10% de los pacientes con aneurisma aórtico abdominal, se encuentra que tiene una pared tumoral blanca y gruesa y está estrechamente adherida al entorno, lo que se denomina "aneurisma aórtico abdominal inflamatorio", que se caracteriza por una gran cantidad de células inflamatorias. La infiltración, que a menudo se extiende al tejido circundante fuera de la pared de la aorta, se considera actualmente una reacción autoinmune del componente de la pared arterial, el producto de oxidación de lípidos, ceroso, que exuda tejido adyacente.
El examen histológico de la pared aórtica de cualquier aneurisma se puede ver con diversos grados de infiltración inflamatoria, y el grado de infiltración inflamatoria de linfocitos e histiocitos en la adventicia y los medios se asocia con sensibilidad y agrandamiento de la palpación. Estudios recientes relacionados con el diámetro arterial han demostrado que los macrófagos y los linfocitos T, B activados están involucrados en reacciones inflamatorias crónicas, y que TL-1B y TNF- secretados por los macrófagos juegan un papel importante en el proceso de inflamación. Estimula la producción de metaloproteinasas y promueve la degradación del tejido conectivo, debilitando y destruyendo la capa media de la aorta, por lo que la inflamación también puede ser una de las causas del aneurisma aórtico abdominal.
Trauma quirúrgico (5%)
Se ha informado en la literatura que 10 pacientes tienen una ruptura de aneurisma aórtico abdominal dentro de las 36 horas posteriores a la laparotomía exploratoria. Es probable que la laparotomía haya alterado el equilibrio dinámico entre el anabolismo del tejido conectivo de la proteína de la matriz y el catabolismo. Los factores de riesgo para la ruptura del aneurisma, los estudios han demostrado que el trauma quirúrgico, como la resección intestinal, la laparotomía, etc. puede causar un aumento significativo en la actividad de la elastasa aórtica.
Hipertensión arterial (5%)
La hipertensión también es un factor de riesgo para el aneurisma aórtico abdominal, que se asocia con una mayor morbilidad y un mayor riesgo de ruptura. Estudios recientes de un modelo de ratón de aneurisma aórtico abdominal han demostrado que la presencia de hipertensión es un aneurisma. Las condiciones básicas de formación, especialmente la hipertensión sistólica, juegan un papel importante en la formación de aneurisma aórtico, sin embargo, si la hipertensión está involucrada en la formación de aneurisma o solo promueve la expansión de la pared aórtica que se ha debilitado aún no ha llegado a una conclusión positiva. .
Edad (5%)
El aneurisma aórtico abdominal es una enfermedad senil. Es raro en personas menores de 50 años. En circunstancias normales, los cambios estructurales de la pared arterial van acompañados de la edad. A medida que aumenta la edad, las fibras de elastina de la pared arterial se degradan, rompen y La calcificación, el envejecimiento de la pared aórtica no puede resistir el papel del factor de expansión del aneurisma aórtico, por lo que la aparición de aneurisma aórtico en los ancianos.
En resumen, la aparición y el desarrollo de aneurisma aórtico abdominal es el resultado inevitable de muchas interacciones a largo plazo entre factores que causan una pared aórtica débil y aumentan su carga. La degradación e inactivación de elastina conducirá a la formación de aneurisma aórtico abdominal. Este es un factor clave en la tumorigénesis, y el agotamiento de las reservas de colágeno puede causar una expansión irreversible y continua del aneurisma e incluso la ruptura final, el tabaquismo, la inflamación, el trauma, la edad avanzada, la hipertensión y otros factores de riesgo para el aneurisma aórtico abdominal. La ocurrencia y el desarrollo tienen un efecto promotor (Figura 1).
Patogenia
La pared del aneurisma aórtico abdominal generalmente tiene una única forma esférica o prismática, y hay muchos casos. El examen histológico muestra que la pared del aneurisma tiene rotura de fibra elástica, el contenido de elastina se reduce; la inflamación crónica de la membrana media y externa, los linfocitos B y las células plasmáticas se infiltran, y Contiene una gran cantidad de inmunoglobulinas, lo que sugiere una respuesta autoinmune, sin importar qué tipo de aneurisma tiene una desaparición de la íntima y una ruptura en la capa elástica, cuando la presión intraarterial excede el límite de expansión de la pared arterial, el aneurisma se romperá, casi todo el abdomen. Hay coágulos de sangre en la cavidad del aneurisma, los coágulos de sangre pueden mecanizarse e infectarse, los coágulos de sangre pueden causar embolización arterial distal, la ecografía en modo B para seguir el aneurisma aórtico abdominal, y el diámetro promedio del tumor aumenta en 3,8 mm por año. Los aneurismas traumáticos, los aneurismas infecciosos y los seudoaneurismas anastomóticos son hematomas paraaórticos pulsantes que se forman después de la ruptura de la pared arterial, todos los cuales son seudoaneurismas.
Tipo patológico:
(1) Clasificación: de acuerdo con la estructura de la pared del aneurisma, se puede dividir en tres categorías:
1 aneurisma verdadero: la estructura de cada capa de la pared tumoral está completa, y la causa es principalmente la arteriosclerosis.
2 pseudoaneurisma: formado después de la ruptura arterial, sin estructura de la pared arterial completa, la pared del tumor está compuesta por parte de la íntima arterial y el tejido fibroso, el flujo sanguíneo en la cavidad del tumor a través de la ruptura arterial y la luz real de las arterias, clínicamente más común en Aneurisma traumático.
3 aneurisma de disección: después de la ruptura de la íntima de la arteria, la sangre arterial fluye a través de la íntima y los medios de la arteria, de modo que la pared arterial se separa y se abulta, y el endometrio del extremo distal del tumor puede romperse, y la verdadera cavidad de la arteria Lo mismo, la doble cavidad en el sándwich, puede formar un trombo en la pared del aneurisma, puede ser una infección secundaria, la pared del tumor puede romperse, causando sangrado grave y potencialmente mortal.
(2) Clasificación: según las diferentes partes de la invasión tumoral, el aneurisma aórtico abdominal se puede dividir en 2 tipos:
1 Aneurisma aórtico abdominal alto por encima del nivel de apertura de la arteria renal, también conocido como aneurisma aórtico torácico y abdominal y aneurisma aórtico abdominal suprarrenal.
El aneurisma 2 se encuentra por debajo del nivel de apertura de la arteria renal, llamado aneurisma aórtico abdominal o aneurisma aórtico abdominal subrrenal, clínicamente más común en el nivel inferior de la arteria renal, aneurisma aórtico abdominal por encima de la arteria radial, este tipo de aneurisma está cerca El extremo distal tiene una pared arterial relativamente normal, que proporciona condiciones favorables para el tratamiento quirúrgico.
Prevención
Prevención de aneurisma aórtico abdominal.
La principal causa del aneurisma aórtico abdominal es la arteriosclerosis. Para prevenir la aparición de esta enfermedad, debemos comenzar por prevenir la arteriosclerosis; limitar la ingesta de grasa animal, limitar la ingesta de alimentos ricos en colesterol y dejar de fumar y alcohol para prevenir la arteriosclerosis. Un cierto beneficio, una vez que se forma el aneurisma aórtico abdominal, es necesario dejar de beber estrictamente y, al mismo tiempo, limitar las actividades, no estar activo, evitar la irritabilidad, reducir la ruptura del aneurisma aórtico abdominal causado por causas externas, además de tomar aspirina entérica, doble Los medicamentos como el piridoxol y la calicreína pancreática previenen la trombosis secundaria y mejoran la isquemia de las extremidades inferiores.
Complicación
Complicaciones del aneurisma aórtico abdominal Complicaciones aneurisma aórtico abdominal
La embolia arterial común de la extremidad inferior, la hidronefrosis causada por la compresión del uréter y la ruptura del aneurisma aórtico abdominal, etc., la ruptura del aneurisma aórtico abdominal es la causa principal de muerte súbita, aorta abdominal y aorta abdominal. La fístula venosa es una complicación rara, y el tumor ocasionalmente se adhiere a los conductos intestinales adyacentes.
Síntoma
Síntomas de aneurisma aórtico abdominal Síntomas comunes Relajación calor pálido masa abdominal pálida Molestias abdominales Dolor sordo Hipotensión Náuseas Dolor abdominal Ascitis Dolor y calambres en el área renal
1. Dolor: el dolor es un síntoma clínico común del aneurisma aórtico abdominal. Alrededor de un tercio de los pacientes muestran dolor. La ubicación se encuentra principalmente en la circunferencia umbilical del abdomen, dos costillas o la cintura. La naturaleza del dolor puede ser dolor sordo, hinchazón. Dolor, hormigueo o dolor similar a un cuchillo, generalmente se cree que el dolor es un aumento en la tensión de la pared tumoral, que provoca la tracción de la adventicia y el peritoneo posterior, que es causada por la compresión de los nervios somáticos adyacentes. Cuando un gran aneurisma aórtico abdominal erosiona la columna vertebral, También puede causar radiculopatía. Vale la pena señalar que el dolor abdominal intenso repentino es a menudo una manifestación característica de un aneurisma aórtico abdominal roto o estenosis aguda. Las características del dolor causado por la dilatación aguda del aneurisma aórtico abdominal son muy similares a su ruptura y es difícil de distinguir. El dolor es persistente, es un dolor severo similar a un cuchillo y no se alivia con el cambio de posición del cuerpo. Es solo el dolor que ocurre cuando el aneurisma aórtico abdominal se dilata de manera aguda, y no se acompaña de hipotensión o shock. Es muy importante debido al dolor. Por lo tanto, el dolor abdominal repentino en el aneurisma aórtico abdominal se considera la señal más peligrosa, el dolor está estrechamente relacionado con las indicaciones quirúrgicas y con la mortalidad de la cirugía. La tasa de mortalidad de la cirugía electiva para pacientes con aneurisma aórtico abdominal no roto es del 4,9%, y la tasa de mortalidad es del 26,5% en pacientes con dolor y sin ruptura. Especialmente en pacientes con dolor y sensibilidad, la tasa de mortalidad operatoria puede ser tan alta como la de los pacientes con dolor abdominal simple. Más de 2 veces
Debido a que el aneurisma aórtico abdominal tiene una variedad de manifestaciones de dolor y no es específico, a menudo conduce a un diagnóstico erróneo y un rápido deterioro de la enfermedad. En algunos casos, un paciente con una ruptura controlada del aneurisma aórtico abdominal (ruptura de la obstrucción del hematoma, etc.) Debido a una pequeña cantidad de pérdida de sangre y taquicardia refleja, los síntomas de angina pueden estar asociados con esto, que deben estar bien diferenciados para evitar un diagnóstico erróneo.
2. Síntomas de compresión: con la expansión continua del aneurisma aórtico abdominal, es posible oprimir los órganos adyacentes y causar los síntomas correspondientes, lo cual es más común en la práctica clínica.
(1) Síntomas de compresión intestinal: este es el órgano más comúnmente comprimido de aneurisma aórtico abdominal. Debido a la pequeña actividad del duodeno, pueden aparecer síntomas tempranos debido a la opresión, lo que puede indicar malestar abdominal, plenitud y pérdida de apetito. En casos graves, las náuseas, los vómitos, la interrupción de las deposiciones y otros síntomas, como la obstrucción intestinal incompleta o completa, pueden diagnosticarse erróneamente como otras enfermedades del tracto gastrointestinal, lo que retrasa el diagnóstico temprano de aneurisma aórtico abdominal.
(2) síntomas de compresión del sistema urinario: debido a la compresión del aneurisma aórtico abdominal o al aneurisma aórtico abdominal inflamatorio que invade el uréter, puede aparecer una obstrucción ureteral, derrame pélvico renal y la incidencia de cálculos urinarios. Dolor en la parte baja de la espalda, incluso dolor abdominal intenso que se libera en el área de la ingle y puede estar acompañado de hematuria. Debido a la relación anatómica, el uréter izquierdo es más susceptible.
(3) Síntomas de compresión del conducto biliar: es poco frecuente en la práctica clínica. Los pacientes a menudo muestran molestias e irritabilidad en el área del hígado. En casos severos, pueden producirse manchas amarillas de la piel y la esclerótica, la orina es roja, las heces son de terracota y el examen bioquímico está obstruido. Cambios en la ictericia sexual.
3. Síntomas de embolia: el trombo del aneurisma aórtico abdominal se convierte en un émbolo una vez que se ha caído, embolizando los órganos o extremidades de suministro de sangre y causando síntomas isquémicos agudos, como vasos mesentéricos en el sitio de embolización. Isquemia intestinal, los casos graves pueden causar necrosis intestinal, los pacientes con dolor abdominal intenso y heces con sangre, seguidos de hipotensión y shock, así como la irritación peritoneal abdominal, la embolización de la arteria renal, pueden causar infarto de las partes correspondientes del riñón, pacientes Se caracteriza por dolor lumbar intenso y hematuria. Cuando se embolizan las arterias principales de las extremidades inferiores, las extremidades correspondientes tienen dolor, el pulso se debilita y desaparece, las extremidades se paralizan, el color es pálido y la sensación es anormal.
4. Masa pulsátil abdominal: este es el signo más común y más importante de aneurisma aórtico abdominal. La mayoría de los pacientes tienen la sensación de saltar alrededor del corazón o el ombligo. Aproximadamente 1 de cada 6 pacientes informa que el corazón cae a la cavidad abdominal. Es especialmente prominente en posición supina y de noche. La masa se localiza principalmente en el abdomen izquierdo. Tiene una sensación continua y pulsante y dilatante en múltiples direcciones. El borde superior y el arco costal pueden acomodar dos dedos horizontales, lo que a menudo indica que la lesión está debajo de la arteria renal. Si no hay espacio, indica que el aneurisma se encuentra principalmente sobre la arteria renal. Al mismo tiempo, la palpación del abdomen es el método más simple y efectivo para diagnosticar el aneurisma aórtico abdominal. La tasa de precisión es entre 30% y 90%, aunque se toca la masa de pulsación abdominal. El aneurisma aórtico abdominal puede diagnosticarse, pero el tamaño y la extensión del tumor aún deben confirmarse mediante otros exámenes auxiliares. La superficie de la masa puede ser sensible, soplo sistólico y / o convulsiones y temblores, obesidad parcial, ascitis y examen físico no se escuchan. Los pacientes cooperativos pueden provocar la falla de la palpación del aneurisma aórtico abdominal. Por supuesto, es clínicamente necesario distinguirlo de las masas pancreáticas, las lesiones quísticas de la pared abdominal posterior o la distorsión aórtica.
5. Síntomas de ruptura: la ruptura del aneurisma aórtico abdominal es una emergencia quirúrgica extremadamente peligrosa, la tasa de mortalidad es tan alta como del 50% al 80%. El diámetro del aneurisma es el factor más importante que determina la ruptura. Según la ley de Laplace, la presión de carga de la pared Es proporcional al radio del tumor. Cuanto mayor es el diámetro del tumor, mayor es el riesgo de ruptura. Los datos indican que la tasa de ruptura del aneurisma aórtico abdominal dentro de los 5 años es del 10% al 15% del diámetro del tumor dentro de los 4 cm. 20% en 5 cm, 33% en 6 cm y 75% ~ 95% en 7 cm o más. Según la relación entre la tasa de ruptura del aneurisma aórtico abdominal y el diámetro del tumor, el diámetro de 6 cm o más se denomina arteria peligrosa. Tumores, pero una gran cantidad de estudios de imagen recientes han demostrado que cuando el diámetro del aneurisma aórtico abdominal alcanza los 5 cm, el riesgo de ruptura aumenta significativamente, lo que la comunidad de cirugía vascular acordó.
Gronenwet et al.encontraron que en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión sistólica, el riesgo de ruptura del aneurisma aórtico abdominal aumentó significativamente, aunque la tasa de expansión de los aneurismas pequeños no se predijo bien, pero se usaron vasos sanguíneos. Los resultados del seguimiento por ultrasonido y TC muestran que la tasa de expansión de los aneurismas también aumenta significativamente en pacientes con una diferencia de presión de pulso incrementada. La tasa de expansión anual promedio es de 0,4 cm de diámetro anteroposterior y 0,5 cm de diámetro transversal. En pacientes normales, el diámetro anteroposterior es solo 0.19cm, el diámetro transversal es de solo 0.22cm, generalmente la velocidad de expansión del aneurisma en la dirección lateral es mayor que la dirección anteroposterior, por lo que la sección transversal del aneurisma es mayormente elíptica, lo que coincide con el hecho de que el aneurisma aórtico lateral se rompe. .
Los síntomas clínicos y la duración de la ruptura del aneurisma aórtico abdominal están determinados por las circunstancias específicas de la ruptura.En general, una ruptura típica del aneurisma aórtico abdominal tiene las siguientes tríadas: dolor abdominal medio difuso o repentino, bajo La presión arterial e incluso el shock hemorrágico leve a severo y la masa abdominal pulsátil, el aneurisma aórtico abdominal tiene cinco tipos de métodos de ruptura, dependiendo de la forma específica, las manifestaciones clínicas también son diferentes.
(1) Ruptura abierta en la cavidad abdominal: principalmente la ruptura de la pared anterior del tumor. Las manifestaciones clínicas son principalmente shock hemorrágico severo, que es difícil de tratar. El paciente falleció más rápidamente que a corto plazo. La mayoría de los pacientes fallecieron antes de llegar al hospital. Por lo tanto, la tasa de incidencia real es más alta que las estadísticas clínicas.
(2) ruptura retroperitoneal: principalmente la ruptura de la pared posterior del aneurisma, en el espacio retroperitoneal, la formación de hematoma retroperitoneal, el paciente mostró dolor en el cuchillo del abdomen medio, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con la cintura y El dolor en las costillas es predominante y se libera en el área de la ingle y las raíces del muslo, acompañado de sudor frío, tez pálida, pulso y otros signos de shock hemorrágico, pancreatitis fácil y aguda, embolización vascular mesentérica, perforación y disección de úlcera péptica. Las enfermedades como los aneurismas son confusas y deben identificarse bien.
(3) Ruptura restrictiva: el orificio roto está bloqueado por un hematoma y sus manifestaciones clínicas son similares a las de la ruptura retroperitoneal. La duración es corta de unos diez minutos y la duración puede ser mayor de 24 horas. La ruptura restrictiva crónica a veces puede diagnosticarse erróneamente como ingle. Las hemorroides, la neuropatía femoral, etc., eventualmente se convertirán en una ruptura abierta, por lo que se debe hacer un diagnóstico temprano y un tratamiento quirúrgico.
(4) ruptura en la luz intestinal: la formación de la aorta abdominal primaria y la fístula intestinal, manifestaciones clínicas de hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, infección y otros síntomas, pacientes con varios días o semanas de hemorragia intermitente en el tracto gastrointestinal, que eventualmente conduce a una hemorragia grave En el caso de shock, especialmente en pacientes masculinos, la anemia hemorrágica es la característica principal, mientras que los síntomas de dolor abdominal son leves, la fiebre a menudo es calor de relajación, las bacterias del hemocultivo son consistentes con la flora intestinal normal y, en algunos casos, las bacterias intestinales Aguas abajo de la sangre puede formarse artritis séptica o una infección localizada de las extremidades inferiores.
(5) ruptura de la vena cava inferior o vena ilíaca: la formación de vena cava aórtica-inferior o fístula de vena aórtica-ilíaca, la tasa de incidencia clínica es inferior al 1%, ocurre principalmente en un aneurisma aórtico abdominal grande, los pacientes pueden tener congestión Insuficiencia cardíaca sexual, venas varicosas de las extremidades inferiores, algunos pacientes tienen enjuague bucal grande y falta de suministro de sangre miocárdica, y las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca izquierda, pacientes individuales tienen insuficiencia renal oligúrica, examen abdominal, cerca de la masa pulsátil El corazón puede tocar el temblor, la auscultación audible y el soplo continuo, pero generalmente el soplo sistólico.
Examinar
Examen de aneurisma aórtico abdominal
En pacientes con aneurismas aórticos abdominales más grandes, las pruebas de laboratorio de sangre a menudo muestran cambios en la coagulación de consumo debido a la expansión de la luz vascular local del aneurisma, el flujo sanguíneo irregular y el aumento de las células endoteliales vasculares. Fuerza de corte, lo que resulta en un depósito local sostenido de fibrina y / o plaquetas, y fibrinólisis secundaria, por lo que es necesario verificar el recuento de plaquetas, el factor de coagulación y el fibrinógeno antes de la cirugía, para fibrinógeno a 200 mg. Por debajo de / dl, las plaquetas por debajo de 150,000 / mm3 deben tratarse con terapia anticoagulante, de lo contrario, puede producirse DIC posoperatoria y falla orgánica multisistémica debido a la reducción de los factores de coagulación consuntivos.
1. Película simple abdominal: 67% a 75% de la radiografía lateral abdominal puede tener calcificación en la pared aórtica abdominal, y 2/3 de los pacientes pueden determinar aproximadamente el tamaño del aneurisma a través de la imagen de calcificación, pero Los casos negativos no pueden negar la presencia de aneurismas aórticos abdominales.
2. Examen de ultrasonido
(1) Ultrasonido bidimensional:
1 Las características de la imagen acústica del aneurisma de disección: la sección longitudinal muestra que el diámetro externo de la aorta abdominal es más ancho de lo normal, mostrando una doble cavidad (en la mayoría de los casos, la falsa cavidad es más ancha que la verdadera), la sección transversal muestra un doble anillo y el anillo interno es delgado y débil. La circunvolución endometrial es dedicada, balanceándose con la pulsación de los vasos sanguíneos, y a veces se interrumpe el endometrio.
2 características de sonido de pseudo-aneurisma: se puede ver una masa pulsátil junto a la aorta abdominal, el límite es claro, no hay zona de eco, no hay eco claro en la pared de la cápsula, hay un canal entre la zona libre de eco y la aorta abdominal; No hubo anormalidades obvias en la pared y la luz de la aorta abdominal, y el tumor solo se comunicó con la aorta abdominal por una brecha.
(2) Imágenes de flujo Doppler en color:
1 Las características de la imagen acústica del aneurisma de disección: el flujo sanguíneo en la cavidad verdadera es similar al flujo sanguíneo arterial normal, el flujo sanguíneo se reduce por la influencia de la cavidad de extracción, y el flujo sanguíneo en la cavidad falsa es irregular, como la velocidad de la sangre en la cavidad falsa es demasiado baja, se forma el trombo. La señal de flujo sanguíneo no se detecta, pero si hay una nueva ruptura, se ve una señal sanguínea.
2 características del sonido del pseudoaneurisma: puede mostrar claramente el canal entre el tumor y la aorta abdominal, como el canal estrecho, que se puede ver en la señal de flujo sanguíneo monocromático o en mosaico, y el eco del flujo sanguíneo en el tumor es "nube" Movimiento, si hay un trombo, puede producirse un eco bajo irregular en el borde del tumor.
(3) Doppler de espectro:
1 Las características de la imagen acústica del aneurisma de disección: el espectro sanguíneo en la cavidad verdadera es similar al de la arteria normal. El espectro del flujo sanguíneo en la pseudocavidad es un espectro de trastorno de baja velocidad. Usando el color, el Doppler espectral también puede determinar la rama de la aorta abdominal (arteria renal, La sangre de la arteria mesentérica superior proviene de la luz verdadera o falsa.
2 características del sonido del pseudo-aneurisma: se puede medir en el tumor o en el canal conectado al tumor y al espectro del flujo sanguíneo; el espectro del flujo sanguíneo de alta velocidad y alta resistencia se puede obtener en la rotura, el espectro del flujo sanguíneo es bifásico (signo alternativo ); corrientes parásitas en la cavidad tumoral.
3. Angiografía por TC en espiral (SCTA): la TC en espiral de alta velocidad se utiliza para realizar una exploración de corte con un grosor de 3 ~ 5 mm. Después de la reconstrucción tridimensional, se pueden obtener imágenes estéreo de las arterias. Se desarrollan la aorta torácica SCTA y el aneurisma aórtico abdominal. La base de la evaluación preoperatoria del tratamiento interno, la tomografía computarizada tiene un valor positivo para el diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal, puede encontrar un pequeño aneurisma aórtico abdominal, puede encontrar calcificación y trombosis intratumoral de la pared aórtica, y también puede encontrar la formación de ruptura de aneurisma Hematoma retroperitoneal, la TC también es muy sensible al diagnóstico de aneurismas ilíacos, mientras que el SCTA puede mostrar estereoscópicamente la morfología de los aneurismas y sus arterias distales y proximales, especialmente la relación entre los aneurismas y las arterias renales (Figura 5).
4. Angiografía por resonancia magnética (ARM) : la ARM es una nueva técnica para visualizar los vasos sanguíneos que utiliza los efectos de flujo de la RM. Puede recoger una serie de secciones delgadas continuas en sección transversal, planos coronal o sagital. Luego se reconstruyen los datos de la imagen. El método de reconstrucción más común es la proyección de máxima intensidad (MIP). La imagen reconstruida de los vasos sanguíneos no solo es similar a la angiografía convencional, sino que también se puede mostrar en tres dimensiones (3D). Esto es para mostrar la imagen de proyección vascular en cualquier ángulo, adecuada para examinar los vasos sanguíneos perpendiculares al plano de imagen, y puede usarse ampliamente para el examen de vasos sanguíneos de la aorta y las extremidades del cuello y la cabeza, el cuello y el abdomen.
Al realizar un examen de ARM en el paciente, se pueden establecer diferentes bandas de presaturación espacial según sea necesario para inhibir la visualización de la vena de la arteria o para inhibir la arteria y mostrar la vena. Para pacientes con aneurisma aórtico abdominal, ya que el tumor a menudo contiene un trombo de pared, solo ARM Muestra la luz del flujo sanguíneo, pero no puede reflejar el tamaño real del tumor. Por lo tanto, es necesario agregar un método de eco de giro transversal para mostrar el tumor y el trombo de la pared intracavitaria. En la actualidad, la técnica MRA general muestra que se puede utilizar el vaso sanguíneo. La inyección de un agente de contraste paramagnético (Gg-DTPA) puede visualizar los vasos sanguíneos. En los últimos años, ha habido muchos informes de que la ARM combinada con agentes de contraste paramagnético puede mejorar las señales intravasculares y mejorar la calidad de la imagen. Aneurismas aórticos abdominales de ARM Imagen.
5. Angiografía: en los tres exámenes anteriores no se puede hacer un diagnóstico de aorta abdominal o no se puede determinar la relación entre el aneurisma y la arteria renal y diversas arterias viscerales, se debe hacer una angiografía aórtica abdominal convencional o una angiografía de sustracción digital (digital La angiografía por sustracción (DSA), sin duda, puede proporcionar la imagen más directa de la aorta abdominal. La angiografía por aneurisma es el abultamiento de la arteria. Este abultamiento puede ser largo y uniforme, y la mayoría de los aneurismas son La forma fusiforme también tiene forma de quiste, que puede ser simple o múltiple. La desventaja de la angiografía es que el tamaño real de la cavidad tumoral no se puede mostrar correctamente cuando hay un coágulo de sangre en el tumor.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal.
Según el inicio lento de la enfermedad, la hernia periumpanal o abdominal media y la pulsación inflamatoria pueden ir acompañadas de síntomas isquémicos agudos o crónicos de la extremidad inferior; el tumor percusivo abdominal tiene sensibilidad leve, y algunos casos son Puede escuchar soplos y temblores vasculares, puede sospechar aneurisma aórtico abdominal, ecografía en color adicional, tomografía computarizada o examen de resonancia magnética, que muestra el diámetro del aneurisma aórtico abdominal, la relación con los tejidos adyacentes, si es necesario, angiografía de aorta abdominal Para confirmar aún más el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. La aorta abdominal distorsionada puede causar masa pulsátil, pero la aorta abdominal larga a menudo se encuentra en el lado izquierdo de la línea media, fácil de empujar, mientras que el borde del aneurisma aórtico abdominal se encuentra en la línea media del cordón umbilical y dos Expansión lateral, el tumor está más fijo.
2. Los dos tipos de tumores, la masa retroperitoneal y el tumor pancreático, pueden tener una pulsación de conducción pulsátil, pero no hay inflamación, y el aneurisma aórtico abdominal tiene una pulsación expansiva especial.
Los exámenes de ultrasonido B, CT y MRI son útiles para la identificación.
