tumor perianal
Introducción
Introducción al tumor perianal. Los tumores perianales pueden invadir fácilmente el esfínter anal y causar síntomas, pero los síntomas iniciales tienden a ser inespecíficos y pueden ser fácilmente ignorados por pacientes y médicos, lo que lleva a retrasos en el diagnóstico. En la población homosexual y bisexual, la incidencia de adenocarcinoma anal ha aumentado significativamente, especialmente en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia (VIH). Se ha encontrado que la incidencia de tumores anales está claramente relacionada con la forma de las relaciones sexuales. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.034% Personas susceptibles: personas homosexuales y bisexuales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: fístula anal
Patógeno
La causa del tumor perianal.
(1) Causas de la enfermedad
Factor de infección
La infección por VPH se asocia con la aparición de verrugas genitales. El VPH puede tener un período de incubación de 40 años en el cuerpo, lo que puede aumentar la incidencia de carcinoma de células escamosas. El carcinoma de células escamosas se asocia significativamente con el historial de verrugas genitales. 26.9, la mujer tiene 32.5), y el carcinoma de células de transición no tiene nada que ver con esto. La detección por PCR del ADN del VPH (especialmente el VPH-16) encontró que más del 80% de los tejidos del conducto anal de células escamosas fueron positivos, y el carcinoma anal de células epiteliales fue La tasa positiva de pacientes homosexuales masculinos también es de hasta 80%. En pacientes femeninos y pacientes homosexuales masculinos, la infección por VPH es más común en tipos altamente cancerígenos (especialmente VPH-13 y VPH-16), y es principalmente positiva en tejidos de cáncer de canal anal. La reacción, aunque el cáncer de piel alrededor del ano rara vez es positivo. Se puede ver que el cáncer del canal anal es como el cáncer cervical. El VPH está involucrado en el tumor, y el VPH se puede detectar en el suero del 55% de los pacientes con cáncer del canal anal. -16, por lo tanto, el anticuerpo contra el VPH-16 puede ser un marcador tumoral para el cáncer del canal anal, en pacientes femeninas sin verrugas genitales, cáncer anal y herpes simple tipo I (factor de riesgo relativo 4.1) y Chlamydia trachomatis (chlam Ydia trachomatis) (factor de riesgo relativo 2.3); en pacientes varones sin verrugas genitales, se asocia con gonorrea (factor de riesgo relativo 17.2).
En pacientes infectados por VIH, la incidencia de lesiones intraepiteliales escamosas anales (ASIL) y carcinoma de células escamosas también es alta, y el factor de riesgo relativo de cáncer anal después de la infección por VIH es 84.1 en pacientes homosexuales masculinos. Los pacientes no homosexuales tenían 37,8; el factor de riesgo relativo de cáncer anal era de 13,9 a 27,4 5 años antes de que ocurriera el SIDA. Además, del 20% al 45% de los pacientes varones con VIH tenían ASIL, mientras que el epitelio escamoso anal alto, daño interno Considerado como una lesión precancerosa, estudios recientes han demostrado que la infección por VIH puede contribuir a la infección por VPH y promover la patogénesis del VPH, ya sea en pacientes homosexuales o bisexuales. Las estadísticas muestran que el 93% de los pacientes varones con VIH. El ADN del VPH se puede detectar en los tejidos del área anal, en comparación con solo el 61% en los casos sin VIH.Los datos anteriores indican que la infección por VIH es beneficiosa para la replicación del VPH con propiedades cancerígenas, y el VIH puede promover enfermedades relacionadas con el VPH (como ASIL y carcinoma de células escamosas). )
2. fumar
Según los informes, fumar tiene un efecto sinérgico sobre la patogénesis del VPH, pero también hay informes al contrario: un estudio reciente mostró que se produce cáncer perianal y fumar en mujeres premenopáusicas y mujeres con menstruación tardía. Existe una correlación significativa; no existe una correlación entre pacientes masculinos y posmenopáusicas, y se especula que el papel del tabaquismo en la patogénesis del cáncer perianal puede estar relacionado con efectos antiestrogénicos.
3. El impacto de las enfermedades relacionadas.
Los estudios han demostrado que algunas enfermedades anorrectales benignas están asociadas con el desarrollo de cáncer perianal, como la fístula anal, la fisura anal, el absceso perianal y la hernia. En el primer año después de la aparición de estas enfermedades benignas, el factor de riesgo relativo de cáncer perianal es alto ( Fue 12.0), seguido de una disminución significativa. Otros creen que estas enfermedades pueden ser complicaciones del cáncer perianal, pero los estudios de casos y controles han demostrado que esta posibilidad es pequeña.
Además, hay informes en la literatura de que la búsqueda de salud, la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer perianal tienen una cierta correlación con la búsqueda de salud; la inmunosupresión después del trasplante de riñón puede aumentar la posibilidad de infección por VPH en 100 veces, por lo que también puede aumentar la incidencia de cáncer perianal.
(dos) patogénesis
1. Características biológicas.
El carcinoma de células escamosas se origina en el epitelio del canal anal. Dado que el epitelio del canal anal se origina en el ectodermo embrionario, el carcinoma de células escamosas exhibe más características del adenocarcinoma de la piel, mientras que el adenocarcinoma rectal exhibe menos rendimiento y tiene un fuerte tipo cancerígeno. El VPH (principalmente el VPH-13 y el VPH-16) puede integrarse con el ADN de las células escamosas del canal anal y, por lo tanto, desempeña un papel importante en el desarrollo del cáncer del canal anal. La integración se puede encontrar en más del 80% de los cánceres del canal anal. VPH-16.
En la actualidad, no se ha encontrado predisposición genética, pero se pueden detectar anormalidades genéticas en la expresión de p53 y c-myc en el desarrollo del cáncer del canal anal.
2. Tipo de histología
(1) Tipo de tejido: el carcinoma de células escamosas (también conocido como carcinoma epidermoide) es el tipo de tejido más común, representa aproximadamente el 80% de los tumores perianales. La mayoría de los tumores alrededor del ano son epitelio queratinizado y bien diferenciado; Los tumores en el canal anal son en su mayoría epitelio no queratinizado y pobremente diferenciados. Los tumores que se originan en la línea dentada de la parte superior del canal anal son en su mayoría mixtos y pueden tener tanto adenocarcinoma como carcinoma de células escamosas, también conocido como cáncer de transición. , carcinoma de células basales o derivado de cloaca, estos tres términos son en realidad el mismo concepto, pero el carcinoma de células basales es actualmente el más utilizado.
El carcinoma de células basales representa el 40% del carcinoma epidermoide anal, pero esta proporción puede variar según los diferentes criterios de evaluación. Desde la perspectiva clínica y pronóstica, no existe una correlación entre los dos tipos, por lo que el tratamiento es básicamente el mismo. .
En el carcinoma de células basales, el carcinoma de células pequeñas es altamente maligno, y este tipo es similar al cáncer de pulmón de células pequeñas y es fácilmente metastásico.
El adenocarcinoma anal es raro (generalmente reportado en la literatura es de 5% a 10%, hasta 18%), y los casos reportados en la literatura son carcinomas gelatinosos derivados de fístulas anales y tumores rectales bajos.
(2) Estado precanceroso: en el 80% del carcinoma de células escamosas del canal anal, se observa displasia severa y carcinoma in situ, especialmente el carcinoma de células escamosas derivado de la zona de transición perianal es más común, anal escamoso Las lesiones intraepiteliales son otra lesión precancerosa; la papulosis tipo Bowen y la enfermedad de Bowen son afecciones precancerosas comunes.
(3) Clasificación ICD-O: La clasificación internacional de enfermedades para oncología (ICD-O) se muestra en la Tabla 1 (códigos correspondientes entre paréntesis).
3. Tipos especiales
Algunos subtipos raros del área perianal incluyen carcinoma de células pequeñas, linfoma, melanoma maligno y leiomiosarcoma.El melanoma maligno representa del 1% al 4% del cáncer perianal, lo que representa del 1% al 2% de todos los melanomas malignos. La mayoría de ellos solo observan pigmentación bajo el microscopio, y algunos de ellos son visibles a simple vista. El melanoma maligno anal se confunde fácilmente con el núcleo trombótico, lo que es fácil de retrasar el diagnóstico.
4. Clasificación histológica
El grado histopatológico del cáncer perianal es el siguiente:
G1: bien diferenciado;
G2: diferenciación moderada;
G3: pobremente diferenciado;
G4: Indiferenciado.
Prevención
Prevención del tumor perianal
Los pacientes con síntomas anales como sangre en las heces, picazón perianal e incomodidad deben buscar atención médica de inmediato, identificar la causa, tratar activamente la enfermedad anal primaria y evitar la dilación. Para el absceso perianal que ya ha aparecido, es necesario llevar a cabo un tratamiento antiinfeccioso de forma activa.Después de que el absceso sea limitado, se debe realizar una incisión de absceso y una cirugía de drenaje para liberar el derrame.
Complicación
Complicaciones del tumor perianal Complicaciones
El absceso anorrectal causado por Escherichia coli o bacterias anaerobias es fácil de desarrollar fístula anal. Una vez que hay un agujero con secreción purulenta cerca del ano, es necesario estar alerta a la enfermedad. Para los pacientes con baja constitución y uso a largo plazo de medicamentos inmunosupresores, debido al pobre efecto del tratamiento antiinfeccioso, la infección es fácil de propagar e incluso ingresa a la circulación sanguínea y la bacteriemia, puede producirse un alto rendimiento de fiebre, por lo que se debe prestar atención clínica.
Síntoma
Síntomas del tumor perianal Síntomas comunes Picazón anal, metástasis en sangre e hígado, ganglios linfáticos inguinales, pus y heces con sangre.
Primero, los síntomas
1, los síntomas del cáncer perianal son en su mayoría inespecíficos, sangre común en las heces, picazón e incomodidad perianal, los síntomas a menudo aparecen de manera intermitente, no es fácil hacer que los pacientes estén alertas, 70% a 80% del cáncer perianal se diagnosticó inicialmente como enfermedad benigna, La enfermedad de Bowen a menudo se acompaña de picazón persistente del ano. Los pacientes de Paget pueden ser asintomáticos, pero también pueden expresarse como picazón perianal y eritema hemorrágico. El cáncer perianal a menudo se asocia con la enfermedad de Paget, leucoplasia, fisura anal, fístula anal, esputo y otras enfermedades. Por lo tanto, el diagnóstico de cáncer perianal a menudo es difícil y se diagnostica erróneamente. Debido a estas razones, el diagnóstico precoz no es posible, lo que hace que la enfermedad se desarrolle más rápido (60% a 70% de los pacientes tienen un diámetro tumoral mayor de 4 cm) y luego gradualmente desarrollan dolor intestinal. Además de los cambios en los hábitos intestinales, esto sugiere que el daño de la lesión a menudo es más pronunciado y que puede producirse incontinencia anal o fístula rectal-vaginal durante la progresión.
2, el cáncer del canal anal es principalmente una úlcera de infiltración del canal anal, el borde de la úlcera es ligeramente más duro; en el canal anal superior, el tumor a veces puede ser polipoideo, pero los cambios invasivos aún se pueden ver en la periferia.
3, el tumor que ocurre en el canal anal inferior a menudo progresa rápidamente, los síntomas son obvios, la masa obvia es visible en el ano o la masa se encuentra en la parte posterior de la vagina, que a menudo involucra el ano, el recto distal y otros tejidos adyacentes (como la vagina, la próstata, etc.) ), en 15% a 20% de los pacientes, el tumor puede afectar el espacio rectal pélvico, que puede manifestarse como un absceso perianal o espasmo.
4, el cáncer perianal también se puede ver en la linfadenopatía inguinal, a veces la primera actuación, el paciente puede no tener ningún síntoma en este momento, pero la linfadenopatía inguinal a menudo se diagnostica erróneamente como linfadenopatía inflamatoria o hernia y retrasa el tratamiento oportuno del cáncer perianal .
5. Los casos individuales han desarrollado metástasis hepáticas cuando se diagnostica como cáncer perianal.
Segundo, estadificación clínica
Estándar de estadificación
(1) Determinar la ubicación
Los tumores perianales incluyen principalmente dos tipos clínicos de tumores del canal anal y tumores alrededor del margen anal. Sin embargo, los límites de estos dos sitios y tumores a veces son difíciles de distinguir, por lo que es posible que no se informen los datos actuales. Haz lo mismo.
De acuerdo con el estándar de la Unión Internacional contra el Cáncer / American Joint Committee on Cencer (IUAC / AJCC), la región marginal anal se refiere a la piel con pelos y la mucosa del canal anal (según la Unión Internacional contra el Cáncer / American Joint Committee on Cencer, IUAC / AJCC). La membrana mucosa del canal anal) o la conexión de la zona ligeramente distal.
El canal anal se refiere al área del anillo anorrectal hasta el borde anal. El borde del ano se deforma por el esfínter interno para hacer que la membrana mucosa tenga dientes. Incluye el epitelio de transición y la línea dentada, pero el ano Los dos lados de la zona marginal no están claramente definidos, y la longitud de la transición anal no es exactamente la misma, ya sea en la línea dentada o debajo de la línea dentada.
(2) método de estadificación
Existen muchos métodos para estadificar el cáncer del canal anal, pero no existe un método de estadificación uniforme. La estadificación clínica se basa principalmente en la profundidad de la infiltración tumoral postoperatoria; la estadificación por ultrasonido (propuesta en 1991) se basa principalmente en imágenes de reconstrucción con ultrasonido, y de acuerdo con el tamaño del tumor, Las condiciones de volumen y ganglios linfáticos perianales determinan la profundidad de la invasión; el estándar IUAC / AJCC considera que los tumores en la región marginal del ano son cáncer de piel.
(3) Estadificación TNM del cáncer de piel perianal.
(4) Estadificación tumoral de la zona marginal anal.
(5) Estadificación TNM del cáncer del canal anal.
2. Juicio de la etapa clínica.
(1) Base de estadificación clínica
El estadio clínico correcto depende de exámenes razonables y correctos. El examen digital anorrectal y el examen rectal son de gran valor para comprender la ubicación y el tamaño de los tumores perianales. La palpación de los tejidos circundantes por la vagina es muy infiltrante para comprender si las lesiones están infiltradas. Es útil, especialmente para juzgar si hay alguna invasión del lado recto vaginal y si hay linfadenopatía. Si la paciente siente dolor durante el examen, puede considerarse bajo anestesia; la biopsia por aspiración con aguja fina también es factible para los ganglios linfáticos inguinales inflamados. Para lesiones altamente sospechosas, si los resultados de la punción son negativos, se debe realizar una biopsia quirúrgica.
(2) Etapa clínica del cáncer del canal anal
La ecografía endoscópica (EUS) puede comprender la profundidad de la invasión de la lesión y los ganglios linfáticos circundantes. Según el diagnóstico quirúrgico, la profundidad de la invasión tumoral a menudo se ve afectada por el grado de edema e inflamación del tejido, y puede haber algunos errores. La EUS es más precisa y medible para juzgar la etapa. El tamaño de los ganglios linfáticos, si los ganglios linfáticos son mayores de 1 cm, puede considerarse como una manifestación de metástasis. Además, se puede realizar una biopsia por aspiración con aguja fina en los ganglios linfáticos agrandados.
Aunque la EUS se usa principalmente para los estudios de estadificación, para que la estadificación sea más precisa, a veces es necesario confiar en otras pruebas, como la ecografía transvaginal, para determinar si se viola la pared vaginal rectal.
La TC abdominal y pélvica puede ayudar a comprender si el hígado, los órganos pélvicos, los ganglios linfáticos intraorbitarios, etc. tienen metástasis, la resonancia magnética es más precisa que la TC, además, a veces es necesario un examen de rayos X de tórax.
(3) re-segmentación
Una vez finalizado el tratamiento, se recomienda realizar una evaluación endoscópica clínica y transanal. Esto es de gran valor para comprender si hay recurrencia o similar. En la ecografía endoscópica transanal, la tolerancia del paciente es baja debido a la fibrosis anal. En este momento, a menudo es difícil distinguir entre recurrencia tumoral y diferenciación de cicatrices.
Después de la radioterapia, no se recomienda la biopsia, ya que los tumores perianales tienden a desaparecer lentamente (a veces 2 meses) y la radioterapia también es propensa al daño por radiación. Si se realiza una biopsia, puede causar una fístula anal crónica; para el tejido residual después de la cirugía, Se debe realizar un examen clínico cuidadoso. Si se sospecha una recurrencia, se puede considerar una biopsia multisitio. Si el paciente tiene dolor significativo, estas pruebas deben realizarse bajo anestesia.
Examinar
Examen tumoral perianal
1. La importancia clínica de la prueba de CEA es muy limitada, la tasa positiva no es alta y el nivel de aumento no está directamente relacionado con el desarrollo y estadificación del tumor. Puede ser útil para diagnosticar metástasis hepáticas y monitorear la recurrencia del tumor. La expresión del antígeno del carcinoma de células escamosas se encuentra en el cáncer del canal anal. Mayor sensibilidad y especificidad, pero no relacionada con el estadio del tumor, la aplicación clínica limitada, la detección del antígeno del VPH, etc., su valor clínico necesita más estudio.
2, cualquier lesión sospechosa alrededor del canal anal y el ano debe ser una biopsia, la biopsia también se encuentra en los ganglios linfáticos sospechosos inguinales, el examen histológico también puede distinguir entre el carcinoma de células escamosas del canal anal y el adenocarcinoma, para algunos pacientes con dolor obvio, deben ser anestesiados La biopsia con aguja inferior también es factible para los ganglios linfáticos inguinales inflamados; para lesiones altamente sospechosas, si los resultados de la punción son negativos, se debe realizar una biopsia quirúrgica.
3, el uso de métodos de imagen modernos como el ultrasonido B del hígado, la tomografía computarizada y el examen de rayos X del pulmón es fácil de encontrar si hay metástasis hepáticas, pulmonares, pero también más precisa.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de tumor perianal.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de esta enfermedad depende del canal anal, el examen rectal y la biopsia. Debido a la ubicación superficial del cáncer del canal anal, hay muchos sangrado temprano, dolor y síntomas masivos. Por lo tanto, es más fácil encontrar la lesión en la etapa temprana del examen rectal. Se puede realizar un examen anal. Comprenda si hay lesiones perianales y haga juicios básicos sobre la ubicación y el tamaño de la lesión. Para cualquier lesión sospechosa en el área perianal, se debe realizar una biopsia. La palpación del tejido circundante por la vagina es muy útil para comprender si la lesión está infiltrada. En particular, es de gran valor para juzgar la presencia o ausencia de invasión del recto y la vagina.
En el examen anorrectal, se puede encontrar una estenosis circular, y el paciente puede tener un dolor evidente, por lo tanto, se puede realizar bajo anestesia general si es necesario. La huella digital también puede determinar si hay metástasis de los ganglios linfáticos alrededor del recto, y los ganglios linfáticos de la región inguinal son fácilmente accesibles. Sin embargo, su importancia clínica es difícil de juzgar en la etapa inicial: en el cáncer perianal, aproximadamente un tercio de los pacientes pueden tener linfadenopatía inguinal, y se puede encontrar que el 50% de los ganglios linfáticos son útiles para el diagnóstico de la patología tumoral.
La mayoría de los pacientes han sufrido hemorroides externas, fístula anal y absceso perianal. Cuando aparecen estos síntomas, a menudo se los confunde con el desempeño de las enfermedades benignas mencionadas anteriormente, pero no se tratan con prontitud, retrasan el diagnóstico y la tasa de diagnóstico erróneo de iatrogénicos también es alta. 20%, la razón principal es que cuando se ve un cáncer del canal anal, no se realiza el examen rectal o porque el médico no tiene conocimiento del cáncer del canal anal, el tumor maligno se diagnostica erróneamente como una enfermedad benigna y no se realiza un examen histopatológico, por lo que incluso Clínicamente, las lesiones benignas también se deben realizar una biopsia de rutina para confirmar el diagnóstico. Aproximadamente la mitad de los pacientes se han retrasado desde los síntomas primarios hasta el diagnóstico durante 1 mes, y aproximadamente 1/4 de los pacientes se han retrasado durante 6 meses. Por lo tanto, casi el 50% El paciente se ha convertido en un tumor progresivo (T3 a T4) cuando se le diagnostica cáncer de canal anal.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe identificarse con las siguientes enfermedades:
Fístula anal
La enfermedad se manifiesta como una serie de criaturas en forma de hoz alrededor del margen anal, que varían en tamaño y también pueden extenderse al extremo inferior del canal anal, pero hay una piel normal entre las lesiones y no hay úlcera en la lesión.
2. prurito anal
La piel perianal de pacientes con picazón anal crónica está muy engrosada, a veces con una pequeña erosión de la piel anal, pero las lesiones son extensas pero no erosivas.
3. Úlceras inespecíficas.
Puede ocurrir alrededor del ano y afectar el canal anal, la causa no está clara, la piel puede tener úlceras, pero la lesión es superficial, el borde está ligeramente elevado, la biopsia puede confirmar que no es un tumor.
