Injerto de bypass de arteria mamaria interna-arteria coronaria

El diámetro interno de la arteria mamaria interna es de aproximadamente 2 a 3 mm, que es similar al diámetro interno de la arteria coronaria. El extremo distal se anastomosa al extremo distal de la lesión de la arteria coronaria, que puede formar un buen canal de derivación y mejorar el suministro de sangre al miocardio. En comparación con el puente de la vena safena, las ventajas de la arteria mamaria interna como puente vascular son las siguientes: (1) La arteria ilíaca interna con pedículo puede regular el flujo sanguíneo de acuerdo con las necesidades fisiológicas; 2 la arteria mamaria interna puede producir más prostaglandinas, y esta última tiene vasos sanguíneos dilatados. Y la acumulación antiplaquetaria; 3 menos posibilidades de aterosclerosis en la arteria mamaria interna, por lo que la tasa de permeabilidad a largo plazo es alta. Debido a la longitud limitada de la arteria mamaria interna y la luz pequeña, a menudo se usa en combinación con el puente de la vena safena. La arteria mamaria interna se usa principalmente como el puente vascular descendente anterior izquierdo para asegurar una tasa de permeabilidad satisfactoria. La arteria mamaria interna derecha tiene un calibre más pequeño y se usa menos. Tratamiento de enfermedades: angina de pecho inestable, angina de pecho inestable, angina de pecho Indicación La cirugía de derivación de arteria coronaria-arteria mamaria interna es aplicable a: 1. Hay angina de pecho, especialmente angina de pecho inestable, el tratamiento farmacológico no es válido. 2. La angiografía coronaria confirmó la estenosis coronaria local, el diámetro de la estenosis era superior al 50%, el extremo distal de la estenosis era liso y el calibre era> 1,5 mm. 3. Insuficiencia o reestenosis de la angioplastia coronaria transluminal percutánea: el infarto agudo de miocardio después de la trombólisis todavía tiene una estenosis obvia. En los casos de tratamiento intervencionista mencionados anteriormente, si la exfoliación de la placa bloquea la luz distal y el electrocardiograma tiene una onda isquémica persistente o angina de pecho, se debe realizar una cirugía de emergencia. 4. La miocardiopatía isquémica tiene una gran cantidad de miocardio viable. Estos pacientes tienen una función cardíaca muy pobre y deben tratarse con precaución. 5. La indicación para cirugía secundaria se refiere a la obstrucción de más de un puente vascular, o la expansión de lesiones ateroscleróticas a otros vasos sanguíneos, y cumple con las dos indicaciones anteriores. Contraindicaciones 1. Lesiones coronarias difusas, la luz vascular distal de la lesión es <1 mm o ha sido ocluida. 2. Insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia pulmonar grave. 3. La función ventricular izquierda es baja, fracción de eyección ventricular izquierda <25%, o presión diastólica final ventricular izquierda> 20 mmHg. 4. Ateroesclerosis sistémica con hipertensión o diabetes e insuficiencia renal, etc., los medicamentos no pueden controlarse, por contraindicaciones relativas. Preparación preoperatoria La angiografía coronaria satisfactoria y la angiografía ventricular izquierda son requisitos previos para determinar el plan quirúrgico. Además de la preparación de rutina de la cirugía de derivación cardiopulmonar general antes de la cirugía, es necesario prestar atención a los siguientes puntos: 1. Lea cuidadosamente la angiografía coronaria, identifique la ubicación, extensión y extensión de la obstrucción, calcule el número de injertos y determine el plan quirúrgico. 2. Evaluación correcta de la función cardiopulmonar, si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo> 20 mmHg o el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo> 103 ml / m2, lo que sugiere que la función del corazón izquierdo está significativamente afectada, para estos pacientes antes de la cirugía La terapia farmacológica debe realizarse primero para mejorar el suministro de sangre al miocardio y aumentar la reserva de función cardíaca. Además, la tomografía por emisión de positrones se debe realizar antes de la miocardiopatía isquémica para comprender la supervivencia del miocardio en el área isquémica, lo que tiene una importancia rectora para el diagnóstico de la cirugía, el tratamiento postoperatorio y el pronóstico. 3. Preste atención para revisar la estenosis de la arteria carótida. Para los pacientes con estenosis carotídea, se debe considerar la cirugía simultánea o de estadificación para prevenir complicaciones cerebrovasculares. 4. Para los pacientes con hiperlipidemia, se les debe dar una dieta baja en grasas y medicamentos anti-hiperlipidémicos. Las personas con presión arterial alta necesitan aplicar medicamentos para bajar la presión arterial al rango normal. Las personas con diabetes pueden ser operadas con medicamentos antes de la cirugía. 5. Antes de la cirugía, se debe tomar una analgesia y sedación adecuadas para prevenir la angina de pecho causada por el estrés emocional, y el espasmo de la arteria coronaria se puede prevenir al expandir la corona. Los betabloqueantes pueden reducir el consumo de oxígeno del miocardio y la angina de pecho, y pueden aplicarse a pacientes con angina de pecho inestable. Procedimiento quirurgico 1. El puente vascular de la arteria mamaria interna prepara la incisión en la línea media del tórax, y el esternón izquierdo se retrae hacia arriba hacia la izquierda para revelar la arteria mamaria interna izquierda debajo de la pared torácica. La pleura parietal se extirpó sin rodeos desde la fascia intratorácica hacia el lado lateral a unos 6 cm del borde esternal. La pequeña rama de comunicación vascular entre la pared torácica y el mediastino se cortó con un cuchillo eléctrico. En este momento, apareció la vasculatura mamaria interna debajo de la fascia pleural. . Para proteger mejor el vaso sanguíneo, la vena acompañante, la fascia intratorácica y su tejido adyacente generalmente se forman en un puente vascular pediculado. Se realizó una incisión en la fascia intratorácica a 1 cm dentro de la arteria mamaria interna con una cuchilla eléctrica. La incisión debe abarcar todo el vaso. El pedículo vascular se separó de la pared torácica en el tercer y cuarto planos del cartílago costal, se trató y ligó cuidadosamente. Sus ramas intercostales, pequeñas ramas se pueden quemar con quema eléctrica, y las ramas más grandes se sujetan con clips de plata. El borde superior del pedículo vascular interno está separado del origen de la arteria subclavia izquierda, y el borde inferior está hasta el sexto espacio intercostal. Al separar la pared inferior del tórax, para revelar mejor, a veces se liberan los músculos transversales del tórax. Cuando toda la longitud del pedículo vascular está libre, la fascia torácica externa se corta mediante electrocauterización. No corte el extremo distal antes de la heparinización sistémica, cúbralo con una gasa salina para mantenerlo húmedo. Después de la intubación de circulación extracorpórea, primero se ligó el pedículo vascular de la pared distal de la pared torácica, y se separó el vascular distal de la arteria mamaria interna entre las dos líneas de ligadura, y se diseccionó la fascia intratorácica que rodea el extremo de la arteria mamaria interna. Tejido pedicular graso, ligadura de todas las ramas, medición de la longitud total del pedículo vascular para asegurar que no haya tensión ni desgarro después de la anastomosis. Inserte la aguja de oliva número 22 en la cavidad vascular, inyecte la solución de papaverina diluida (60 mg diluidos en 40 ml de solución salina normal) y dilate suavemente la luz, preste atención a la presencia o ausencia de fugas y repare. Retire la aguja y mida la velocidad de flujo de la arteria mamaria interna, que debe estar por encima de 100 ml / min (normalmente 120-180 ml / min). La parte distal preparada del pedículo vascular se sujeta con una pequeña pinza vascular y se envuelve en una gasa salina para su uso posterior. 2. Técnica de anastomosis descendente anterior de la arteria mamaria interna: el vértice izquierdo está ligeramente elevado con una gasa para exponer la arteria descendente anterior izquierda. La incisión en la arteria coronaria debe ser menor que la de la vena safena, generalmente de 5 a 6 mm. El puente vascular de la arteria mamaria interna pediculada se movió hacia el campo quirúrgico, y el extremo roto se cortó en una inclinación de 45 °. Se aplicó la sutura de polipropileno 7-0, y la aguja se insertó primero desde el talón de la arteria mamaria interna hasta la arteria coronaria. El extremo proximal de la incisión está cosido desde adentro hacia afuera. Después de suturar de 3 a 4 agujas continuamente, la sutura se apretó de manera que el extremo distal de la arteria mamaria interna se alineara con la incisión de la rama descendente anterior. La sutura continua se continúa en ambos lados, y el exceso de la pared interna de la arteria mamaria se corta a la sección del "dedo del pie", y la parte restante se puede suturar continuamente o se utilizan suturas de 5-6 agujas para completar la anastomosis. Antes de la ligadura de la última sutura de aguja, agote el puente vascular y el gas en el sistema coronario, comprima primero el extremo proximal de la arteria descendente anterior, de modo que la sangre de retorno distal se llene de manera inversa, afloje la compresión proximal y el extremo superior de la arteria mamaria interna. Después de que el gas se agota, se liga. Verifique que no haya fugas de sangre. Use una sutura de 2 agujas para asegurar la fascia torácica cerca del puente vascular al epicardio para reducir la tensión anastomótica y evitar el desgarro de la anastomosis.