resección hepática

Desde el ensayo de Langenbuch de resección del lóbulo hepático izquierdo en pacientes con tumores hepáticos en 1888, Lüke y Keen completaron con éxito la resección del lóbulo lateral izquierdo en 1891. La cirugía de hígado tiene más de 100 años. Sin embargo, debido a la complicada estructura del hígado y al abundante suministro de sangre, es propenso a hemorragias graves durante la cirugía, complicaciones postoperatorias y alta mortalidad quirúrgica, por lo que la cirugía hepática se ha desarrollado muy lentamente durante mucho tiempo. Hasta la década de 1940, con la llegada de los antibióticos, la aplicación de técnicas de transfusión de sangre y la mejora de las técnicas de anestesia, especialmente el estudio sistemático de la anatomía del hígado, se promovió enormemente el desarrollo de la cirugía del hígado. En la década de 1950, no solo se realizó una hepatectomía local simple sino también una resección hepática derecha complicada e incluso un trasplante de hígado (Starzl, 1963). La cirugía de hígado en China comenzó tarde, y no hubo informes de resección hepática en la década de 1950. En 1962, solo se realizaron 197 casos de resección hepática en todo el país. En la década de 1970, la cirugía de hígado en China se desarrolló rápidamente y las técnicas de resección hepática se volvieron cada vez más perfectas. Algunas resecciones hepáticas más simples se llevaron a cabo gradualmente en los hospitales primarios. En la actualidad, la cirugía hepática de China ha avanzado al nivel avanzado del mundo, no solo el número de casos de resección hepática en el mundo, y la tasa de letalidad total ha caído por debajo del 5%. La unidad con la mayor resección hepática fue el Hospital de Cirugía Hepatobiliar Oriental de la Segunda Universidad Médica Militar de Shanghai. En 2001, había más de 10,000 casos, y la tasa de mortalidad quirúrgica era de solo 0.62%. Indicación En la actualidad, el objetivo principal de la resección hepática es el tumor maligno hepático, seguido del tumor hepático benigno, que representa aproximadamente el 80% de la resección hepática. Otras indicaciones incluyen cálculos en el conducto biliar intrahepático, traumatismo hepático, absceso hepático, quistes hepáticos y enfermedad hidatídica hepática. Contraindicaciones 1. El estado general es deficiente y las enfermedades cardíacas, pulmonares y renales no pueden tolerar la cirugía; 2. Función hepática Nivel ChildC; 3. Múltiples metástasis fuera del hígado; 4. Múltiples lesiones en el hígado (más de 3) dispersas en el hígado, no se espera extirpar los tumores que invaden la vena cava hilar o inferior. Preparación preoperatoria La cirugía hepática no solo afecta la función fisiológica normal del hígado en sí, sino que también afecta el funcionamiento normal de varios órganos del cuerpo del paciente, especialmente por la gran cantidad de resección hepática (resección del lóbulo hepático derecho), combinada con cirrosis obvia, preoperatoria La buena preparación es especialmente importante. (1) Antes de realizar una cirugía de hígado, además de la historia clínica detallada y el examen físico completo del paciente, se debe comprender la función del corazón, los pulmones y los riñones del paciente, así como la naturaleza, extensión, tamaño y calidad del hígado. Espera Por lo tanto, los indicadores de función cardíaca, pulmonar y renal y varios indicadores bioquímicos deben examinarse en detalle antes de la cirugía para evaluar exhaustivamente el estado general del paciente. (2) La calidad de la función hepática es extremadamente importante para los pacientes con cirugía hepática. En general, las pruebas de función hepática son anormales, reflejan daño hepático o poca capacidad de compensación hepática y una función hepática más deficiente, lo que sugiere que el daño hepático es más grave. Por lo tanto, la función hepática afecta directamente el efecto del paciente después de la cirugía. Las pruebas de función hepática deben prestar especial atención al contenido de proteína sérica, la bilirrubina sérica, la función de coagulación y varias pruebas enzimáticas. Cuando el hígado está gravemente dañado, los niveles de proteína sérica disminuyen y la albúmina disminuye. La proporción de albúmina a globulina se invierte y debe corregirse antes de la resección hepática. En general, el contenido total de proteínas es superior a 60 g / L, la albúmina es superior a 30 g / L y la relación blanco / globulina debe ser> 1. Cuando la bilirrubina total en suero está elevada, debe identificarse como ictericia hepática o ictericia obstructiva. En términos generales, si se trata de ictericia hepatocelular, no es adecuado para la cirugía; si se trata de ictericia obstructiva biliar, debe tratarse lo antes posible para aliviar la ictericia. En el momento de la hepatectomía, el tiempo de protrombina debe ser superior al 50%. Si la vitamina K se suministra por completo, el tiempo de protrombina todavía está por debajo del 50%, lo que no solo indica disfunción hepática, sino que también tiene una mayor tendencia a la hemorragia durante la cirugía. Además, para el cáncer primario de hígado con cirrosis, también se debe prestar atención a la presencia o ausencia de esófago, varices gástricas y esplenomegalia e hiperesplenismo, con o sin ascitis y edema de las extremidades inferiores. (3) De acuerdo con los resultados del examen preoperatorio y la evaluación integral del estado general del paciente y las pruebas de función hepática, el tratamiento positivo y dirigido, como los pacientes con desnutrición, debe recibir una dieta alta en proteínas, alta en azúcar y alta en vitaminas, Es mejor administrar una dieta que contenga 10.46 a 14.64 kJ (2500 a 3500 cal) de calorías al día, especialmente para tumores malignos del hígado, cirrosis con cirrosis o comer menos. Para aquellos sin diabetes, se puede administrar una cierta cantidad de glucosa por vía oral o intravenosa diariamente. Inyección oral o intramuscular de vitaminas B, C, K. En pacientes con tiempo prolongado de protrombina o tendencia a la hemorragia, se deben administrar grandes dosis de vitamina K para mejorar la coagulación. (4) Para aquellos con baja proteína plasmática, se debe agregar una cantidad apropiada de plasma o albúmina. Si es necesario, se puede usar una pequeña cantidad de transfusión de sangre para más de 60 g / L de proteína total en suero y 30 g / L de albúmina. (5) El tratamiento antibiótico se administró dentro de 1 a 2 días antes de la cirugía. Sin embargo, el paciente está en buenas condiciones, la lesión es pequeña, se estima que la operación es más fácil y simple, y el tratamiento con antibióticos se puede usar antes de la cirugía. (6) Prepare la piel 1 día antes de la cirugía y coloque el tubo estomacal por la mañana. (7) Prepare sangre completa de acuerdo con el alcance de la hepatectomía. Si extrae más de la mitad del hígado o tiene cirrosis o disfunción hepática, debe preparar sangre fresca para evitar complicaciones como la coagulopatía causada por una gran cantidad de sangre. (8) Otras enfermedades que pueden aumentar el riesgo de cirugía, como trastornos endocrinos (diabetes, hipertiroidismo, etc.), enfermedades cardiovasculares (como hipertensión, enfermedades cardíacas, etc.), enfermedades pulmonares y renales, hipertensión portal, etc. Se debe tomar un tratamiento activo y efectivo, y se deben tomar las medidas apropiadas durante y después de la cirugía para pasar con éxito el período de operación. (9) El trabajo ideológico de la familia del paciente debe realizarse mucho antes de la operación, y debe obtenerse la estrecha cooperación del paciente y su familia. Procedimiento quirurgico 1. Anestesia: anestesia epidural continua o (y) anestesia general inhalada. 2. Posición e incisión: en la posición supina, la cama operativa se sacude según sea necesario durante la operación para inclinar al paciente hacia la izquierda o la derecha. Incisión debajo del margen costal derecho, o según sea necesario, la incisión "humana" debajo del margen costal doble, combinada con el tórax y el abdomen. 3. Exposición: tumor libre y adhesión del hígado al tejido circundante, según sea necesario, desconecte el ligamento redondo del hígado, el ligamento falciforme, los ligamentos triangulares izquierdo y derecho, o los ligamentos coronarios izquierdo y derecho, de modo que el hígado esté completamente libre, la palma del operador puede estar por detrás Sostén el hígado. 4. Controle la hemorragia hepática: la oclusión hepática intermitente a temperatura ambiente es el método más utilizado, además del método de oclusión vascular hepática local (hemorragia de los dedos controlada por la presión del dedo, ramificación selectiva intrahepática de la vena porta, surco hepático) Legítimo), la exclusión vascular hepática selectiva y la hepatectomía sin sangre, etc., se seleccionan según sea necesario. 5. Resección: resección hepática regular y resección hepática irregular. La hepatectomía regular incluye segmentectomía, hepatectomía, hepatectomía y resección trifoliada hepática; la hepatectomía irregular es hepatectomía local. El método específico de resección debe determinarse de acuerdo con el tamaño del tumor, la ubicación, el grado de cirrosis y el estado general del paciente. El método de sujeción del hígado con el método de sujeción, el método de pellizcar con el dedo, el cuchillo ultrasónico (CUSA) y el cuchillo de agua deben seleccionarse de acuerdo con las condiciones y la experiencia del cirujano. Durante el proceso de ruptura del hígado, el conducto biliar, la arteria hepática y la vena porta deben ligarse uno por uno, y la vena hepática por encima de 1 mm de diámetro también debe ligarse. 6. Tratamiento de la sección del hígado: los puntos de sangrado más grandes o la fuga de bilis deben realizarse con ligadura de sutura "8" con hilo fino; el haz de gas a alta temperatura generado por un cuchillo de argón puede condensar un pequeño punto de sangrado o una exudación extensa, que es rápida y efectiva. El propósito de la hemostasia; el adhesivo de fibrina, el recubrimiento directo bioadhesivo o la sección transversal del aerosol puede desempeñar un buen papel en la coagulación y promover la cicatrización de heridas; el epiplón pediculado o el ligamento adyacente que cubre la sección es beneficioso para la hemostasia y la cicatrización de heridas. Se debe enfatizar que la sección que se puede suturar juntas se debe suturar con hilo de seda tanto como sea posible después de que la sección haya dejado de sangrar.