Cirugía radical del cáncer de tiroides

La tiroidectomía radical es una resección extensa de la glándula tiroides afectada (incluido el istmo tiroideo y la glándula tiroides contralateral) y los ganglios linfáticos cervicales en pacientes con neoplasia maligna tiroidea. Además del tratamiento de la tiroides en sí, el alcance de la cirugía también incluye la extirpación de los ganglios linfáticos alrededor de la tiroides (ganglios pre laríngeos, pretraqueales, paratraqueales y laríngeos recurrentes), esternocleidomastoideo, vena yugular interna y vena yugular interna. Los tres grupos de ganglios linfáticos se extirparon juntos, el triángulo posterior del cuello (muchos de los autores eliminaron rutinariamente el nervio accesorio) y la extirpación del triángulo submandibular y los ganglios linfáticos triangulares infraorbitarios. El mediastino superior debe retirarse según sea necesario. Peor aún, solo el colgajo extremadamente delgado se retiene frente al cuello para eliminar el tejido subcutáneo y el platisma. Indicación 1. Adenocarcinoma papilar infiltrante. 2. Adenocarcinoma de cabeza folicular infiltrante. 3. Carcinoma medular. Contraindicaciones 1. Una condición general muy pobre o una enfermedad grave con otros sistemas u órganos importantes que es difícil de soportar una cirugía mayor. 2. Ya hay transferencias distantes. 3. Cáncer indiferenciado. Preparación preoperatoria 1. Los pacientes con hipertiroidismo deben ser tratados con medicamentos antitiroideos en medicina interna. La tasa metabólica basal se reduce a normal o casi normal (menos de + 15%). Después de que la frecuencia del pulso sea inferior a 90 latidos / min, deje de tomar medicamentos antitiroideos y cambie al compuesto. Yodo durante aproximadamente dos semanas, la tiroides se reduce significativamente, se endurece, es fácil de operar y reduce el sangrado intraoperatorio. El método específico es una solución de yodo compuesto oral (solución de lugol), 3 veces al día, 5 gotas por día el primer día, 6 gotas por día al día siguiente, y luego se incrementa en 1 gota cada día hasta que aumenta a 15 gotas cada vez, manteniendo 3 a 5 Cirugía en el futuro. En los últimos años, se ha recomendado el uso de presbicia y solución de yodo compuesto para la preparación preoperatoria. La dosis del corazón es diferente según la afección, y es de 10 a 40 mg una vez cada 6 horas. Este medicamento preoperatorio puede reducir el tiempo de preparación. 2. El uso de medicamentos sedantes puede ser ummina 0.1g o diazepam 5mg cuando hay insomnio o inquietud, una vez al día por vía oral. 3. Exámenes preoperatorios necesarios, como la función cardiovascular y las pruebas de función hepática y renal, mediciones metabólicas basales, laringoscopia, función de las cuerdas vocales, examen de rayos X de la posición traqueal y determinación de calcio y fósforo en sangre. 4. Básicamente, la misma resección subtotal, sin hipertiroidismo, no es necesario prepararse para el cáncer de tiroides antes de la operación de hipertiroidismo. El alcance de la cirugía es grande, el sangrado es mayor, la preparación de sangre es de al menos 1000 ml. 5. Antes de la cirugía, la familia y la unidad del paciente deben ser informadas sobre el riesgo de cirugía, las complicaciones, el cuello postoperatorio puede tener ciertas deformidades, efectos estéticos. La recurrencia del tumor puede ocurrir después de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. Posición: gire la cabeza hacia el lado opuesto para exponer completamente los lados lateral y posterolateral del cuello. 2. Incisión: sobre la base de la incisión cuello-cuello, el borde interno del músculo esternocleidomastoideo del lado afectado está hacia arriba y llega al borde inferior de la mastoides para formar una incisión en forma de hernia. 3. Exposición: cortar la piel, el tejido subcutáneo y el platisma. Tal como platisma sin infiltración tumoral debe ser retenido. El colgajo se separa profundamente en el platisma, el lado interno puede exceder la línea media de la tráquea, y el lado externo alcanza el borde delantero del músculo trapecio, que puede presionarse hacia abajo del collar y hasta unos 2 cm por encima del borde inferior de la mandíbula. Los colgajos se voltearon hacia arriba, hacia abajo, hacia adelante y hacia atrás, respectivamente, y se suturaron y fijaron en la piel de la parte correspondiente. 4. Separe el músculo esternocleidomastoideo: ingrese a lo largo del borde medial del esternocleidomastoideo y tire de él hacia afuera. Si no es satisfactorio, se puede cortar a 2 cm por encima del punto de unión del extremo inferior del músculo esternocleidomastoideo, y se invertirá. La fascia que envuelve los músculos también debe eliminarse. 5. Resección de los músculos sublinguales: después de separar los músculos sublinguales en ambos lados por la línea blanca del cuello, los músculos de los huesos hioides se cortan a lo largo del borde de fijación de la clavícula y se vuelven hacia arriba, y luego se retiran. 6. Escisión del lado afectado de la tiroides: extirpación del lado afectado de la tiroides (incluido el istmo y la tiroides adyacente contralateral), reteniendo una parte de la tiroides fuera del lado sano para mantener la función fisiológica. El tratamiento de la tiroides puede comenzar desde el polo inferior y girar hacia arriba. En este momento, se debe tener cuidado de no dañar el nervio laríngeo recurrente. El istmo se puede extraer por ambos lados después del final de la tráquea con el hemostato. La tiroides contralateral se trata con una resección parcial o mayor. 7. Tratamiento de la vena yugular interna: La preservación de la vena yugular interna se puede determinar según el caso específico. Si los ganglios linfáticos cervicales tienen metástasis extensas, para garantizar el efecto curativo, es aconsejable extraer la vena yugular interna al mismo tiempo. Si la condición metastásica no es grave, o la vena yugular interna contralateral se ha eliminado en la operación anterior, la vena yugular interna debe preservarse. Si se va a extraer la vena yugular interna, se debe abrir la vaina carotídea y se debe separar cuidadosamente la vena yugular interna para evitar sangrado o embolia gaseosa. La vena yugular interna se liga y se corta cerca del borde superior de la clavícula, y se debe suturar el extremo proximal [fig. 1-2]. Luego levante el extremo distal de la vena yugular interna y sepárelo hacia arriba. Hay ganglios linfáticos superiores, medios e inferiores en la vena yugular interna, que deben extraerse juntos. La vena yugular interna se separa en el triángulo submandibular y se liga y corta en el borde inferior de la glándula submandibular para evitar daños en el nervio vago y la arteria carótida. 8. Tratamiento del triángulo submandibular: el triángulo submandibular, a excepción de la metástasis extensa de las lesiones del polo superior, generalmente no se elimina. Los músculos debajo del hueso hioides se cortan en el borde inferior de la mandíbula, y los músculos sublinguales, la vena yugular interna y el tejido tiroideo se eliminan juntos. 9. Despeje los ganglios linfáticos supraclaviculares: retire los ganglios linfáticos y el tejido adiposo del hueso supraclavicular y no dañe el plexo braquial. 10. Costuras: después de detener completamente el sangrado, coloque un tubo de goma suave para drenar, suture capa por capa y cubra la herida. Complicacion 1. Disnea postoperatoria y asfixia: esta es la complicación más crítica después de la cirugía, que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía. Las causas comunes son: 1 hemorragia intraincisión, formación de hematoma, compresión de la tráquea; 2 colapso traqueal; 3 edema laríngeo; 4 lesión bilateral recurrente del nervio laríngeo. Las manifestaciones clínicas incluyen disnea progresiva, irritabilidad, cianosis e incluso asfixia. Si es causado por sangrado en la incisión, puede haber inflamación del cuello y sangrado de la incisión. Cuando se encuentra la situación anterior, el paciente debe ser rescatado de inmediato por la cama del paciente, la sutura se debe abrir y la incisión se debe abrir para eliminar el hematoma.Si se elimina el hematoma, las dificultades respiratorias no mejorarán y la traqueotomía se debe realizar de inmediato. El colapso traqueal a menudo se suaviza por la presión de la glándula tiroides gigante. Cuando se retira la glándula, la tráquea pierde soporte y colapsa. Por lo tanto, la traqueotomía debe realizarse durante la operación. Una vez que aparece el edema laríngeo, la cabeza debe tomarse en una posición alta para suministrar oxígeno por completo, y si no es buena, la traqueotomía debe realizarse a tiempo. La lesión bilateral recurrente del nervio laríngeo puede causar parálisis bilateral de las cuerdas vocales y causar dificultades respiratorias graves, que requieren traqueotomía. 2. Crisis tiroidea: la causa no se ha confirmado, la aparición de crisis se debe principalmente a una preparación insuficiente antes de la cirugía, y los síntomas de hipertiroidismo no están bien controlados. La crisis de tiroides ocurre en 12 a 36 horas después de la cirugía, que se caracteriza por fiebre alta, pulso rápido y débil (más de 120 veces por minuto), irritabilidad, parálisis e incluso coma, a menudo acompañado de vómitos y diarrea acuosa. Si el tratamiento no es oportuno o inadecuado, el paciente a menudo muere muy rápidamente. El tratamiento incluye las siguientes medidas integrales: (1) Yodo: 3 a 5 ml de solución de yoduro de potasio compuesto oral, 5 a 10 ml de yoduro de sodio al 1% en caso de emergencia e intravenosamente en 500 ml de solución de glucosa al 10%. (2) sedante: inyección intramuscular de hibernación ii media dosis, una vez cada 6 a 8 horas, reserpina 1 ~ 2 mg, o corazón 5 mg, agregue solución de glucosa por goteo intravenoso de 100 ml. (3) Hidrocortisona 200 ~ 400mg diarios, goteo intravenoso. (4) Enfriamiento: aplique antipiréticos, medicamentos de hibernación, enfriamiento físico, etc. para mantener la temperatura corporal en torno a los 37 ° C. (5) Ingrese por vía intravenosa una gran cantidad de solución de glucosa. (6) Inhalación de oxígeno para reducir la hipoxia tisular. 3. Convulsiones de manos y pies: la glándula paratiroidea se extirpa mediante cirugía, afecta la contusión o el suministro de sangre, puede causar hipoparatiroidismo, la concentración de calcio en la sangre cae por debajo del 8 mg%, los casos graves se pueden reducir a 4 mg% ~ 6 mg%, El estrés neuromuscular aumenta significativamente, causando convulsiones de manos y pies. Los síntomas a menudo aparecen de 1 a 3 días después de la cirugía. La mayoría de los pacientes tienen síntomas leves y a corto plazo. Solo tienen acupuntura, entumecimiento o sensación fuerte en la cara, labios o manos y pies. En casos severos, pueden ocurrir músculos faciales y esputo persistente en manos y pies. Puede ocurrir varias veces al día durante 10 a 20 minutos cada vez. Más largo. Los pacientes con síntomas leves pueden tomar calcio por vía oral, y si los síntomas son graves, pueden inyectarse por vía intravenosa con gluconato de calcio al 10% o cloruro de calcio al 3% 10-20 ml. Sin embargo, solo puede desempeñar un papel temporal. El tratamiento más efectivo es el aceite de esterol dihidrogenado oral (a, t, 10), que tiene un efecto especial de aumentar el contenido de calcio en la sangre, reduciendo así el estrés neuromuscular. 4. Sónar: causado principalmente por una lesión directa en el nervio laríngeo recurrente, como corte, sutura y contusión, se produce un pequeño número de casos debido a la compresión del hematoma o la tracción del tejido cicatricial. El primero desarrolló síntomas inmediatamente después de la cirugía o después de la anestesia general, y el último mostró síntomas solo unos días después de la cirugía. La ronquera causada por cortar y coser es una lesión permanente; la ronquera causada por la contusión, el tirón o la compresión del hematoma es temporal, y el tratamiento del gerente general puede recuperarse gradualmente después de 3 a 6 meses.