Mastectomía radical extendida por cáncer de mama

La mastectomía radical extendida para el cáncer de seno se refiere a la extirpación de la pared torácica de la parte medial del seno al mismo tiempo que la mastectomía radical, es decir, el 2 °, 3 ° y 4 ° cartílago costal, incluidos los ganglios torácicos venoso interno y externo venoso y paraesternal (es decir, movimiento intramamario) , las venas y la grasa circundante y el tejido linfoide se eliminan. En particular, la tasa de supervivencia a 5 años (alrededor del 10%) de pacientes con cáncer de mama central y medial es más efectiva. Tratamiento de enfermedades: cáncer de mama, sarcoma, cáncer de mama Indicación 1. Tumores benignos grandes o múltiples en el seno. 2. Papiloma intraductal o enfermedad quística crónica proliferativa del seno con una amplia gama de lesiones, edad avanzada y transformación maligna. 3. La tuberculosis mamaria grave se asocia con múltiples senos y a largo plazo sin cicatrizar. 4. Sarcoma de mama. 5. El cáncer de mama avanzado con úlceras locales no debe usarse para la mastectomía radical (preoperatoria y postoperatoria con medicamentos químicos y radioterapia). Contraindicaciones Una de las siguientes condiciones no es adecuada para la cirugía: 1. Hay un edema extenso en el seno y su piel circundante, y su rango es más de la mitad del área del seno. 2. La masa se fija con la pared torácica. 3. Los ganglios linfáticos axilares están significativamente agrandados y se han adherido estrechamente a los tejidos profundos, o las extremidades superiores tienen edema o dolor en el hombro. 4. Hay nódulos satélite en el seno y su piel circundante. 5. Metástasis de los ganglios linfáticos supraclaviculares. 6, cáncer de mama inflamatorio. 7, ha habido una transferencia distante. Preparación preoperatoria El alcance de la preparación del campo quirúrgico es el tórax ipsilateral y la región supraclavicular y la axila. Afeitarse la melena. Para las lesiones tuberculosas, el tratamiento antituberculoso debe realizarse antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. Posición: posición supina, la extremidad superior del lado afectado se abduce 90 ° y se fija en el resto de la mesa de operaciones. Tenga cuidado de no extenderse demasiado, evite la parálisis del plexo braquial y use la almohada blanda para elevar el pecho unos 5 cm. 2. Colgajo de incisión y separación: en general, se realiza una incisión fusiforme longitudinal desde el cóndilo hasta el ombligo, el extremo superior está en el punto medio entre la clavícula del borde externo del músculo pectoral mayor y el extremo inferior está 2 a horizontal debajo del arco costal para revelar la línea recta. Cubierta frontal muscular. La incisión debe cambiarse de acuerdo con la posición del tumor. El margen del tumor fue de 3 dedos horizontales. Tenga en cuenta que antes de la desinfección, use un líquido violeta de genciana para dibujar una línea de incisión fusiforme de arriba a abajo. Primero haga la incisión del borde externo, luego el borde interno, corte el tejido subcutáneo, sostenga una pequeña cantidad de tejido subcutáneo con unas pinzas hemostáticas, sujete la pinza cada 3 cm, levante la pinza hemostática con la mano izquierda y levante la piel del exterior con los dedos. Apretado con fuerza, el cuchillo de mano derecha con cara ancha corta el tejido adiposo subcutáneo y corta furtivamente alrededor de la piel para cortar alrededor del costado y detener el sangrado. El colgajo medial se separó hasta la línea media del esternón y el lado lateral se separó del dorsal ancho anterior, hasta la clavícula, hasta la vaina anterior del recto abdominal. Después de dividir el colgajo lateral, se usó la gasa salina caliente para detener la hemostasia. Debe ser ligado o electrocauterio. El cuchillo eléctrico de bajo voltaje también se puede usar para cortar el tejido adiposo subcutáneo para formar un colgajo, de modo que la hemostasia se puede reducir en gran medida mientras se corta la sangre. Después de separar los colgajos, deben identificarse los tejidos de la vaina del recto, el serrato anterior, el dorsal ancho, el músculo deltoides, la vena cefálica, etc., y luego la incisión debe protegerse con una toalla desinfectante. 3. Corte el músculo pectoral mayor: el músculo pectoral superficial está cubierto con fascia y tejido adiposo. Después de la separación, la vena cefálica se encuentra en el surco intermuscular del músculo pectoral mayor y deltoides y debe protegerse adecuadamente de las lesiones. La fascia fascia se cortó en el borde externo del músculo pectoral mayor, y luego se separó del lado romo al lado medial del músculo pectoral mayor con el dedo de la mano izquierda, hasta la clavícula del músculo pectoral mayor cerca de la vena cefálica. Mantenga algunas fibras musculares para proteger la vena cefálica. Luego, el tendón pectoral mayor se separa en el nódulo humeral, y el tendón muscular se corta lentamente con un cuchillo eléctrico, y la sangre se quema o sutura en el punto de sangrado para detener el sangrado. Use el dedo para aferrarse al borde inferior de la clavícula para continuar separando el músculo pectoral mayor de la clavícula y el esternón, y corte y suture con un cuchillo eléctrico para detener el sangrado. Y corta el pecho y los hombros, las venas y las ramas nerviosas que se cosen desde lo profundo a los músculos. 4. Corte el músculo pectoral menor: primero gire el músculo pectoral mayor hacia abajo, revele el músculo pectoral menor rodeado por la fascia del pecho con grillete, use las pinzas hemostáticas para levantar la fascia en el borde inferior del músculo pectoral menor y extiéndala con la mano izquierda. Detrás de los músculos pectorales menores, cerca de los músculos del pecho y separados del punto de parada del cóndilo de la escápula, coloque los dedos detrás para proteger los vasos sanguíneos axilares grandes. Sujete, corte y cosa para detener el sangrado cerca del punto de parada. Los músculos pectorales menores se vuelven hacia abajo, se cortan y se ligan a los vasos y nervios laterales torácicos que irrigan el músculo. 5. Disección de la vena ilíaca y extirpación de los ganglios linfáticos axilares y el tejido adiposo: Al unir los músculos pectoral mayor y pectoral menor seccionados, se puede revelar la fascia esternal de la región subclavia (la fascia es más gruesa) Y claro) y tejido adiposo en las axilas. En este punto, el dedo toca la pulsación de la arteria radial. En el lado externo de la arteria está el plexo braquial, y las partes interna y baja son las venas ilíacas. Anatomía de los vasos ilíacos. Este paso es la clave de toda la operación y la operación es particularmente cuidadosa. La vena ilíaca comienza en el borde inferior del gran músculo redondo y termina en la clavícula inferior que bordea la vena subclavia, y la vaina del tendón rodea la arteria radial, la vena ilíaca y el plexo braquial. El líquido linfático de la mama se drena por diversos medios y se recoge en los ganglios linfáticos alrededor de la vena axilar de la axila, y luego a los ganglios linfáticos subclavios, supraclaviculares y luego al conducto torácico. Levante cuidadosamente la vaina de la vena ilíaca, córtela, diseccione cuidadosamente la vena ilíaca, separe suavemente los ganglios linfáticos circundantes y el tejido adiposo, y sepárelo de la pared torácica. Luego, las ramas de la arteria radial y la vena ilíaca debajo de la vena ilíaca se separan, se sujetan, se cortan y luego se ligan con un alambre delgado. Estas ramas de los vasos sanguíneos incluyen la vena corta torácica, la arteria lateral torácica, la vena larga torácica, la vena subescapular, la vena torácica lateral y la arteria subescapular [fig. 5-1]. Cuando se extirpan los ganglios linfáticos axilares y subclavios y el tejido adiposo, se puede ver el nervio toracodorsal asociado con los vasos subescapulares y el nervio torácico asociado con los vasos torácicos laterales. Se debe evitar el daño. Continúe separándose anatómicamente de la dirección lateral posterior, subescapular visible, músculo redondo grande, dorsal ancho. Tenga en cuenta que los ganglios linfáticos dispuestos en la axila cerca de la vena ilíaca, como la adhesión, son muy tensos, lo más probable es que dañen la vena cuando se separan. En el caso de un vaso linfático significativamente agrandado, debe ligarse para prevenir el espasmo linfático después de la cirugía. El bloqueo de fuerza no se aplica al bloque de grasa, y el hierro daña el nervio toracodorsal y el nervio torácico en el lado lateral de la pared torácica para evitar la atrofia del serrato anterior y el dorsal ancho. 6. Escisión de la mama: después de extraer los ganglios linfáticos axilares y el tejido adiposo, llene la gasa con solución salina caliente. Luego, el pecho y los músculos pequeños se tiran hacia afuera y hacia abajo. El cirujano corta los puntos de unión de los dos músculos en el esternón y las costillas con un cuchillo afilado o un cuchillo eléctrico, y liga y detiene el sangrado. Los ganglios gordos y linfáticos de las axilas junto con la parte del recto abdominal. La vaina se retira de la pared del cofre. Después de extraer el seno, aplique la gasa de solución salina caliente sobre la herida, detenga cuidadosamente el sangrado y, si es necesario, use electrocoagulación para detener el sangrado. Luego, la sal fisiológica tibia que contiene 10 a 20 mg de tiotepa no se lava y se prepara la sutura. 7. Drenaje y sutura: empuje una boca pequeña debajo de la axila, use un tubo de goma suave para drenar en la axila, luego agregue algunas agujas para reducir la sutura y luego use el alambre delgado para hacer una sutura intermitente o una sutura continua desde las esquinas superior e inferior hasta la mitad. El tubo de drenaje se fija a la piel con 1 aguja. Si la sutura es difícil, se requiere un injerto de piel. La piel gruesa medial del femoral ipsilateral se puede tomar para injerto de piel. Agregue una gasa suave y suave en la axila y el recto superior del abdomen, y aplique un apósito para comprimir el apósito. 8. Escisión del 2 ° al 4 ° cartílago costal: levante el colgajo medial y haga una incisión transversal en el centro del periostio del 2 ° al 4 ° cartílago costal junto al lado afectado del esternón, de aproximadamente 3 cm de largo, aproximadamente 0,5 cm del borde esternal y luego en el periostio. Los extremos de la incisión se cortan longitudinalmente y la membrana periconal está separada por un removedor perióstico. Se debe tener cuidado para evitar daños a la pleura. Después de que se separó el pericondrio, se reveló el cartílago costal, y la longitud de cada uno de los cartílagos costales segundo a cuarto fue de aproximadamente 3 cm. 9. Escisión de vasos sanguíneos, grasa y ganglios linfáticos en la cavidad torácica: desde el borde inferior de la primera costilla hasta el borde superior de la quinta costilla, incisión longitudinal del músculo intercostal y el cartílago medial del cartílago costal. Tenga cuidado para evitar cortar la pleura. Primero corte una boca pequeña, luego sepárela gradualmente con un hemostato, recójala y córtela. Después de la incisión, se extirpan la fascia torácica y el pericondrio, y luego se exponen los órganos internos y las venas torácicas. 1-3]. Una vez que se rasga la pleura, aplique un tejido blando cercano como el espacio intercostal sobre la rasgadura y la sutura. Luego cúbralo con una gasa húmeda por un tiempo. Enjuague con solución de tiotepa, pare completamente el sangrado, coloque el drenaje, suture la piel y presione la herida. Complicacion 1. Neumotórax: causado por la hemostasia de las pinzas hemostáticas cuando la arteria intercostal se desgasta a través de la pleura. El neumotórax a menudo es unilateral. Después del diagnóstico, si la atrofia pulmonar es mayor, puede usarse para la punción torácica y el bombeo. Una pequeña cantidad de neumotórax puede absorberla por sí misma. 2. Infección: después de la mastectomía radical, una vez infectada, a menudo es más grave, porque el tiempo de operación es largo, el colgajo es delgado, el suministro de sangre es deficiente y se extirpan los ganglios linfáticos axilares. Por lo tanto, los antibióticos se deben agregar rutinariamente después de la cirugía. Si se descubre que el colgajo es necrótico, debe retirarse temprano e injertarse la piel si es necesario. 3. Contractura axilar: la infección, la rotura de la incisión y la incisión irrazonable pueden causar una contractura axilar de la piel. Cuando la contracción es ligera, el colgajo se puede reparar con la forma de "Z", y cuando es pesado, la cicatriz se puede quitar y reparar como un parche de piel de espesor medio. 4. Actividad limitada del brazo superior: la escisión del músculo pectoral mayor y del músculo pectoral menor afectará la actividad del brazo superior, pero si el ejercicio comienza el quinto día postoperatorio, puede evitar que se restrinja la parte superior del brazo. El método es el siguiente: 1 La parte superior del brazo se mueve hacia adelante y hacia atrás, se eleva un poco y llega a la cabeza. 2 Incremente gradualmente el arco ascendente del templo. Si insiste en actividades como esta, básicamente puede peinarse y levantar los brazos hacia arriba y hacia abajo antes de salir del hospital. 5. Tratamiento del edema de la extremidad superior: el edema de la extremidad superior en el lado de la enfermedad es una complicación común, y las mujeres obesas son más comunes. (1) Tipo: edema temporal, a menudo causado por cirugía para destruir grandes piezas de tejido blando. Los vendajes se pueden usar o mejorar con vendajes elásticos. El edema persistente (secundario), la incidencia del 10%, puede durar meses o años, como los hallazgos intraoperatorios de metástasis en los ganglios linfáticos axilares o radioterapia postoperatoria, es más probable que ocurra. La razón es que la flebitis trombótica se puede tratar con terapia anticoagulante profiláctica en el tercer día postoperatorio: una es que el reflujo venoso está bloqueado, la presión aumenta y el aumento de la extremidad afectada puede aliviar los síntomas. Una es que la obstrucción del reflujo linfático está relacionada con la anatomía quirúrgica, la infección, el derrame axilar y la respuesta a la radioterapia, que es más difícil de manejar. (2) Prevención: diseccione cuidadosamente la fosa axilar durante la cirugía, proteja la piel, prevenga la infección de la incisión, evite el derrame axilar, prevenga la dermatitis durante la radioterapia y prohíba la transfusión de sangre, la infusión y el ejercicio apropiado después de la extremidad superior. Es importante prevenir la infección de la incisión. (3) Tratamiento: pacientes de peso ligero, masaje centrípeto factible, 1 a 2 horas al día. En pacientes severos, el tejido adiposo subcutáneo de las extremidades superiores se puede eliminar en grandes cantidades, y luego se usa una venda elástica para comprimir la venda, pero este método es más destructivo. Los pacientes obesos pueden usar alimentos bajos en sal y tomar diuréticos apropiados. Varios efectos de fisioterapia no son ideales.