Anomalías del desarrollo de la médula ósea
Introducción
Introduccion La enfermedad más común de la displasia de la médula ósea es el síndrome mielodisplásico (SMD), un grupo de trastornos clonales heterogéneos que se originan a partir de células madre mieloides hematopoyéticas o células madre pluripotentes. Tallo hematopoyético y displasia, lo que conduce a una hematopoyesis ineficiente y un mayor riesgo de transformación maligna. Las características principales son la hematopoyesis ineficaz y la evolución de alto riesgo a leucemia mieloide aguda.Las manifestaciones clínicas son cambios anormales en la calidad y cantidad de células hematopoyéticas. La incidencia de SMD es de aproximadamente 10/10 millones a 12 / 100,000 personas, principalmente en personas de mediana edad y ancianos, 50% a 70% de los casos mayores de 50 años, y la proporción de hombres a mujeres es de 2: 1. MDS 30% a 60% se convierte en leucemia. Además de la leucemia, la mayoría de las causas de muerte se deben a infección, sangrado y, especialmente, hemorragia intracraneal.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
La causa del SMD aún no está clara, se especula que debido a factores biológicos, químicos o físicos, las mutaciones genéticas causan anomalías cromosómicas que causan la proliferación clonal de una célula maligna. Se ha reconocido que los mutágenos como los virus, ciertos medicamentos (como la quimioterapia), la radiación (radioterapia), los reactivos industriales (como el benceno, el polietileno) y la contaminación ambiental pueden causar efectos cancerígenos. Los mutágenos pueden causar peso cromosómico. Las filas o reordenamientos genéticos también pueden causar solo cambios en la expresión génica que conducen a MDS. Sin embargo, se ha confirmado a partir de cultivos celulares, citogenética, biología molecular y estudios clínicos que el SMD es una enfermedad clonal derivada del nivel de células madre / progenitoras hematopoyéticas. La causa de la enfermedad es similar a la de la leucemia. Se ha demostrado que al menos dos enfermedades proliferativas linfoblásticas, la leucemia de células T en adultos y el linfoma cutáneo de células T, son causadas por una infección retroviral. Los experimentos también han demostrado que la patogénesis de MDS puede estar relacionada con la acción del retrovirus o (y) la mutación del protooncogen celular, la eliminación del gen supresor tumoral o la expresión anormal. Un protooncogen común involucrado en la patogénesis de pacientes con SMD es el gen N-ras. La familia del gen Ras se divide en tres tipos: H, N y K. La mutación más común en NDS es la mutación del gen N-ras, que ocurre en los exones 12, 13 y 61. La expresión de la proteína codificada por el gen N-ras es anormal después de la interferencia. Las señales normales de proliferación y diferenciación celular conducen a una proliferación y diferenciación celular anormal. También hay informes de expresión anormal de los genes supresores de tumores p53 y Rb en pacientes con MDS, pero estos cambios genéticos son más comunes en MDS que en pacientes con RAEB y RAEB-T avanzado, y menos en RA y RAS tempranos en MDS, lo que sugiere que las mutaciones genéticas son difíciles de explicar. La causa de todos los pacientes con SMD.
Los pacientes con SMD secundario a menudo tienen una patogénesis obvia: los compuestos aromáticos de benceno, los fármacos quimioterapéuticos, especialmente los agentes alquilantes y la radiación pueden inducir mutaciones en los genes celulares que conducen a SMD u otros tumores. Además, el SMD se presenta principalmente en personas de mediana edad y personas mayores, y si la edad puede reducir la función de la mutación del gen de reparación intracelular también puede ser uno de los factores patógenos.
(dos) patogénesis
Los pacientes con SMD causan daño a las células madre hematopoyéticas bajo la influencia de factores patogénicos: el tipo de isoenzima G6PD, cromosoma X con metilación de polimorfismo de fragmentos de longitud de restricción, análisis de inactivación del cromosoma X y otros métodos han determinado que la mayoría de los SMD son lesiones. La enfermedad de Crohn se produce a nivel de células madre hematopoyéticas, por lo que no solo están involucradas las células mieloides, eritroides y megacariocíticas, sino que también se ve afectado el linaje de linfocitos, lo que resulta en números y funciones anormales de células T y B, y manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia o autoinmunidad. Enfermedad Sin embargo, en algunos pacientes, la incidencia solo puede limitarse a los niveles de granulocitos, rojo, megacariocitos y células progenitoras de macrófagos. Solo están involucrados gránulos, rojos, megacariocitos, macrófagos, etc. y no hay linfocitos involucrados.
La aparición de MDS tiene características de etapa y puede estar relacionada con cambios en diferentes protooncogenes y genes supresores de tumores. La activación del protooncogen incluye la sobreexpresión, expansión, reordenamiento, translocación, mutación puntual, etc. del gen. Los cambios en el gen supresor tumoral incluyen pérdida alélica, deleción, reordenamiento, mutación y disminución de la expresión. Las células madre hematopoyéticas están reguladas por diferentes protooncogenes y genes supresores de tumores en diferentes etapas de proliferación y diferenciación, esta regulación es a través de sus productos de expresión como factores de crecimiento, receptores de la superficie celular, tirosina quinasas, ATP, citosina treonina. / Se completan serinas, proteínas nucleares, etc. Estos productos de expresión están directamente involucrados en varios pasos fisiológicos de la proliferación y diferenciación celular de acuerdo con procedimientos estrictos.Por ejemplo, un enlace fisiológico puede causar un trastorno de la proliferación y diferenciación celular debido a la regulación anormal del gen supresor de tumores o protooncogén, lo que conduce a MDS u otras enfermedades.
En la etapa temprana del SMD, algunas células madre hematopoyéticas con cambios en el gen supresor de tumores o protooncogén tienen algunas anormalidades en su propia función de diferenciación proliferativa, pero aún pueden estar en una etapa relativamente estable durante mucho tiempo. En este momento, la condición clínica del paciente es estable, solo leve. Anemia, glóbulos blancos, trombocitopenia, pero cuando este clon anormal progresa más, otra célula madre clonada con aberraciones cromosómicas derivadas de este clon se utiliza como la célula madre hematopoyética principal en lugar de la hematopoyesis. Las aberraciones cromosómicas hacen que esta célula madre tenga La hiperplasia y la diferenciación más obvias, las células sanguíneas en las diferentes etapas de las diversas líneas a menudo no pueden diferenciarse y madurar, la proporción de apoptosis en el medio aumenta y las células sanguíneas de la sangre periférica 3 se reducen aún más. Rendimiento hematopoyético. Clones anormales hiperproliferativos Las células madre hematopoyéticas a menudo tienen dos vías evolutivas: una se debe a la proliferación excesiva y evoluciona gradualmente hacia el declive hematopoyético, la médula ósea se puede convertir en hiperplasia, y la manifestación clínica es la insuficiencia hematopoyética, que es la causa de la muerte en más de la mitad de los pacientes con SMD. El otro evolucionó a leucemia aguda. La mayoría de las leucemias agudas se convirtieron de SMD a leucemia mieloide aguda, solo un pequeño número de leucemia linfoblástica aguda, la quimioterapia es pobre, a menudo difícil de aliviar, incluso si el alivio, el período de remisión es corto.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Imágenes de médula ósea
Síntoma
No existe una manifestación clínica específica de SMD, que generalmente tiene un inicio lento y unos pocos son agudos. Por lo general, pasa de leucemia a leucemia, que es aproximadamente el 50% o más dentro de un año. Los pacientes con anemia representan el 90%. Incluyendo palidez, fatiga, palpitaciones después del evento, falta de aliento, anemia en los ancianos a menudo empeora la enfermedad cardíaca y pulmonar crónica original. La fiebre representa el 50%, de los cuales la fiebre inexplicable representa del 10% al 15%, manifestada como infecciones recurrentes y fiebre, con vías respiratorias, alrededor del ano y el tracto urinario. La granulocitopenia severa puede reducir la resistencia del paciente. El sangrado representa el 20%, común en el tracto respiratorio, el tracto digestivo y también de la hemorragia intracraneal. Los primeros síntomas de sangrado son leves, principalmente sangrado de la piel y las membranas mucosas, sangrado de las encías o secreción nasal, y las pacientes pueden tener menorragia. La tendencia del sangrado tardío es peor, y la hemorragia cerebral es una de las principales causas de muerte. La trombocitopenia grave puede causar hematomas en la piel, hemorragias nasales, sangrado de las encías y sangrado visceral. Un pequeño número de pacientes puede presentar hinchazón y dolor en las articulaciones, fiebre, vasculitis cutánea y otros síntomas, en su mayoría acompañados de autoanticuerpos, similares al reumatismo.
2. Señales
Los signos de los pacientes con SMD no son típicos. A menudo causado por anemia, pálido, trombocitopenia causada por manchas en la piel, manchas. La hepatoesplenomegalia representa aproximadamente el 10%. Muy pocos pacientes pueden tener linfadenopatía e infiltración de la piel, principalmente en pacientes con leucemia mielomonocítica crónica (CMMoL).
3. Tipos especiales de manifestaciones clínicas.
(1) Síndrome 5q: falta el brazo largo del cromosoma 5 del paciente sin otras aberraciones cromosómicas. Ocurrió en mujeres mayores, las manifestaciones clínicas de la anemia de células gigantes refractaria, además de la transfusión de sangre ocasional, la condición clínica es estable a largo plazo, rara vez se convierte en leucemia aguda. El 50% de los pacientes pueden presentar esplenomegalia, aumento normal u ocasional de las plaquetas.Las manifestaciones más prominentes en la médula ósea son megacariocitos de lóbulos bajos o no lobulados, a menudo con hematopoyesis moderadamente mórbida, pero hematopoyesis de granulocitos normal.
Hay cinco genes importantes del factor de crecimiento hematopoyético en el brazo largo del cromosoma 5, a saber, el gen del receptor IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF y GM-CSF. No se comprende bien cómo afecta el síndrome 5q a la regulación de los factores de crecimiento hematopoyético en la hematopoyesis.
(2) Síndrome de monómero 7: el cambio citoplasmático del cromosoma 7 ocurre principalmente en pacientes que han recibido quimioterapia anteriormente. El monómero 7 rara vez aparece solo, a menudo con otras aberraciones cromosómicas. Las aberraciones monoméricas aisladas de 7 cromosomas son comunes en niños y pueden ocurrir en subtipos de tipificación de FAB, la mayoría tienen hepatoesplenomegalia, anemia y diversos grados de leucopenia y trombocitopenia, el 25% de los pacientes con mononucleosis, neutro La glucoproteína principal en la superficie de los granulocitos se reduce, y la función quimiotáctica de los gránulos y monocitos se debilita, lo que a menudo es propenso a la infección. El monómero 7 es un indicador de mal pronóstico y algunos pacientes pueden desarrollar leucemia aguda.
(3) Síndrome 11q: se pierde el brazo largo del cromosoma 11, principalmente acompañado de otras aberraciones cromosómicas. La mayoría de ellos son del tipo de anemia refractaria granulocítica de hierro en forma de anillo (RAS), con un aumento de los gránulos de hierro en forma de anillo y un mayor almacenamiento de hierro. Parte de ella es la anemia refractaria con tipo de blast-produce (RAEB). Clínicamente, el 20% de los pacientes con RAS tienen 11q-. La ubicación del punto de ruptura del brazo largo del cromosoma 11 es diferente, entre q14 y q23. Se desconoce la importancia del punto de ruptura q14, pero se sabe que el gen de la cadena H de ferritina es adyacente a q14 en q13. La conexión entre los dos queda por estudiar.
(4) Síndrome 5q: la supresión del cromosoma 5 en el brazo largo (5q-) es una de las anormalidades citogenéticas comunes del SMD, que se puede encontrar en varios subtipos de SMD. 5q- tiene dos casos: uno es un solo 5q-, es decir, 5q- es la única anormalidad del cariotipo; el otro es 5q- complejo, es decir, además de 5q-, hay otras anomalías cromosómicas. Debido a las manifestaciones clínicas únicas y al pronóstico de un solo 5q-RA y RARS, se hace referencia específica al síndrome 5q de MDS.
El síndrome 5q se presenta principalmente en mujeres de edad avanzada: la sangre periférica muestra anemia de células grandes, la cantidad de glóbulos blancos es levemente reducida o normal, y la cantidad de plaquetas es normal o aumentada. El cambio más destacado en la médula ósea es el desarrollo anormal de megacariocitos, y el número de megacariocitos pequeños con lóbulos reducidos aumenta significativamente. Las manifestaciones de la displasia de células eritroides pueden no ser evidentes en la actualidad, y puede haber células circulares de gránulos de hierro. El paciente tiene un curso clínico crónico, principalmente anemia refractaria, y el sangrado y la infección son raros. En general, el tratamiento contra la anemia es ineficaz, pero puede sobrevivir durante mucho tiempo solo mediante una transfusión de sangre regular. El tiempo medio de supervivencia puede llegar a 81 meses y la tasa de blanqueamiento es extremadamente baja.
(5) anemia por granulocitos de hierro (SA): SA es un grupo de enfermedades heterogéneas, la característica común es el trastorno heterogéneo de la biosíntesis de hemo en los glóbulos rojos jóvenes debido a diferentes razones, lo que resulta en mitocondrias El hierro se sobrecarga para formar partículas de hierro dispuestas alrededor del núcleo, es decir, células granulares de hierro circulares. La SA se puede dividir en tres categorías: 1 SA hereditaria y congénita; 2 SA adquirida; 3 SA reversible causada por alcoholismo y ciertas drogas. Los RARS del MDS pertenecen a la SA adquirida. Uno de los principales subtipos de SA adquirida es la anemia sideroblástica adquirida idiopática (IASA). Kushner et al.analizaron la literatura y sus propios casos de IASA y descubrieron que: 1 los glóbulos rojos jóvenes fueron negativos para la tinción de PAS; 2 el curso prolongado de la enfermedad, el tiempo medio de supervivencia fue de hasta 10 años; 3 la curva de supervivencia de los pacientes fue la misma que la población normal, y no Un modo de enfermedad maligna; la tasa de blanqueamiento 4 es muy baja (7,4%). Si el RARS de MDS es equivalente a IASA, no se da una descripción específica en la tipificación de FAB y la tipificación de la OMS. Sin embargo, los autores han sugerido que hay dos tipos de casos en RARS, uno debe ser diagnosticado como MDS y el otro aún debe ser diagnosticado como SA.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de displasia de la médula ósea:
La displasia de la médula ósea debe diferenciarse de la leucemia mieloide aguda, mielofibrosis, anemia aplásica, anemia hemolítica, anemia megaloblástica y tumores no hematopoyéticos.
1. Leucemia mieloide aguda: la leucemia aguda es una transformación maligna de una o más células madre hematopoyéticas y células progenitoras, perdiendo proliferación, diferenciación y maduración normales, proliferación continua incontrolada, reemplazando gradualmente la médula ósea e invadiendo todo el cuerpo a través de la sangre. Órgano.
2, mielofibrosis: mielofibrosis (MF) conocida como mielina. Es un tipo de enfermedad mieloproliferativa causada por la hiperplasia de colágeno en el tejido hematopoyético de la médula ósea, y su tejido fibroso afecta gravemente la función hematopoyética. La fibra medular primaria también se llama "osteomioscota" y "metaplasia mieloide inexplicada". ". La enfermedad tiene diferentes grados de mielofibrosis, así como hematopoyesis extramedular principalmente en el bazo, seguido por el hígado y los ganglios linfáticos. Las manifestaciones clínicas típicas son anemia de eritrocitos inmaduros juveniles y más glóbulos rojos en forma de lágrima. La punción de la médula ósea a menudo muestra un bombeo seco, el bazo a menudo está hinchado y tiene diferentes grados de esclerosis ósea.
3, anemia aplásica: anemia aplásica (anemia aplásica) conocida como anemia aplásica. Es un grupo de síndromes en los que los trastornos hematopoyéticos causados por diversas causas conducen a una disminución en el volumen total de la médula ósea roja, que se reemplaza por médula grasa, insuficiencia hematopoyética y reducción completa de las células sanguíneas. Según la encuesta de 21 provincias (municipios) en China, la tasa de incidencia anual es de 0,74 / 100,000 personas, que es significativamente menor que la incidencia de leucemia; la incidencia de anemia aplásica crónica es de 0,60 / 100,000, y la tasa de anemia aplásica aguda es de 0,14 / 100,000. Todos los grupos de edad pueden desarrollar enfermedades, pero es más común en adultos jóvenes; la tasa de incidencia de los hombres es ligeramente mayor que la de las mujeres. Generalmente se manifiesta como anemia, sangrado, infección, fiebre (fiebre alta o baja), acompañada de debilidad al caminar, mareos y otros síntomas.
4. Anemia hemolítica: la anemia hemolítica se refiere a una anemia que ocurre cuando se acelera la destrucción de los glóbulos rojos y la función hematopoyética de la médula ósea no está suficientemente compensada. Si la médula ósea puede aumentar la eritropoyesis y es suficiente para compensar la supervivencia reducida de los glóbulos rojos, no se producirá anemia, lo que se denomina enfermedad hemolítica compensatoria. "Anemia hemolítica", anemia causada por la destrucción excesiva de los glóbulos rojos, pero menos común; a menudo acompañada de ictericia, conocida como "ictericia hemolítica".
