cara demacrada
Introducción
Introduccion Hipertiroidismo apático: contrario a los síntomas típicos del hipertiroidismo, el estado de ánimo es indiferente y no es fácil excitarse. Las características son: 1 mujeres mayores que hombres. 2 aturdimiento, letargo, depresión. 3 pérdida de peso, fatiga, rostro y vejez. 4 La piel es seca, áspera y menos sudorosa. 5 edema del párpado caído, pero el ojo obvio es menos común. 6 La glándula tiroides mostró más nodular o adenoma o cistadenoma. 7 atrofia muscular, tamaño corporal y varios estados de caquexia. 8 son muchas las arritmias, con fibrilación auricular o arritmia sinusal, la frecuencia cardíaca general es 90 ~ 120 veces / min, con agrandamiento del corazón, suministro sanguíneo insuficiente o insuficiencia cardíaca crónica. 9 La afección es más intensa y el rendimiento es atípico. Es fácil de diagnosticar erróneamente y no se puede tratar adecuadamente. Puede causar crisis de hipertiroidismo; más de 10 casos de anemia, enfermedad estomacal, hipertensión, hiperlipidemia, hiperviscosidad y disfunción inmune.
Patógeno
Porque
1. Factores inmunes: en 1956, Adams et al encontraron que la hormona estimulante de la tiroides de acción prolongada (LATS) actúa de manera similar a la TSH. Es una inmunoglobulina (IgG) producida por los linfocitos B, un autoanticuerpo contra la glándula tiroides. Se puede combinar con componentes subcelulares de la tiroides para estimular el epitelio del folículo tiroideo para secretar hormona tiroidea y causar hipertiroidismo. Del 60% al 90% de los pacientes con hipertiroidismo han aumentado los LATS. Más tarde, se descubrió que la sustancia LATS-P también es una IgG, que solo excita el tejido tiroideo humano, también conocido como inmunoglobulina estimulante de la tiroides humana (HTSI). Más del 90% de los pacientes con hipertiroidismo son positivos.
2. Factores genéticos: no es raro encontrar enfermedad de Graves familiar en la práctica clínica. Los mismos gemelos tienen la enfermedad de Graves hasta 30% -60%, y los huevos ectópicos solo 3% -9%. Además del hipertiroidismo, las encuestas de historia familiar también pueden sufrir otros tipos de enfermedades de la tiroides, como el hipotiroidismo o TSI positivo en los miembros de la familia, lo que indica que la enfermedad de Graves tiene una predisposición genética familiar. Este patrón genético puede ser autosómico recesivo, autosómico dominante o poligénico.
3. Otras causas de enfermedad.
(1) bocio nodular hiperactivo o adenoma. En el pasado, se consideraba que esta enfermedad no era una enfermedad autoinmune, y no se detectó evidencia inmunológica como IgG, TSI o IATS en la sangre. En 1988, se detectaron anticuerpos séricos de tiroglobulina y anticuerpos microsomales en nódulos únicos en China, con una tasa positiva de 16.9% (62/383) y una tasa positiva multinodular de 54.7% (104/190). El tejido tiroideo hiperplásico en estos nódulos no está regulado por TSI y se convierte en un nódulo tiroideo hiperactivo o hiperactivo o adenoma. En la actualidad, también se cree que la incidencia de adenoma tiroideo y cáncer se debe a genes tumorales.
(2) La secreción de TSH de los tumores pituitarios aumenta, causando hipertiroidismo pituitario, como el hipertiroidismo asociado con el tumor secretor de TSH o la acromegalia.
(3) la tiroiditis subaguda, la tiroiditis linfocítica crónica, la tiroiditis indolora, etc. pueden asociarse con hipertiroidismo.
(4) Hipertiroidismo causado por hipertiroidismo, llamado hipertiroidismo. Si los pacientes con glándula tiroides toman demasiado yodo, tomar tabletas de tiroides o levotiroxina sódica excesiva (L-T4) puede causar hipertiroidismo, y un pequeño número de pacientes que toman medicamentos con amiodarona también puede causar hipertiroidismo.
(5) los tumores endocrinos ectópicos pueden causar hipertiroidismo, como tumores de ovario, coriocarcinoma, tumores del sistema digestivo, tumores respiratorios y cáncer de mama y otras hormonas secretoras estimuladoras de la tiroides pueden causar hipertiroidismo clínico.
(6) El síndrome de Albright se caracteriza clínicamente por displasia fibrosa múltiple, pigmentación de la piel, aumento de AKP en sangre y puede estar asociado con hipertiroidismo.
(7) La hiperglobulinemia familiar (TBG) puede causar hipertiroidismo, que puede deberse a defectos genéticos familiares o medicamentos.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Color de la piel análisis de gases en sangre arterial
1. Medición de la tasa metabólica basal (TMB): el hipertiroidismo aumentó,> 15%, y aumentó y disminuyó con el hipertiroidismo. Se puede determinar por instrumento o por cálculo. Fórmula de cálculo: pulso silencioso pulso -111-BMR%.
2. El colesterol en la sangre se reduce.
3.24h Aumento del ácido úrico muscular> 100mg / L (760mmol / L). La creatina fosfoquinasa intramuscular (CRK), la lactato deshidrogenasa (LDH) y la aspartato aminotransferasa (SGOT) se elevaron.
4. Las células sanguíneas periféricas deben ser> 4.5 × 109 / L, las células blancas multinucleadas neutras deben ser> 50%, se pueden usar medicamentos antitiroideos.
5. La tasa de captación tiroidea 131I aumentó, y la hembra 6h fue de 9% a 55%. Los machos son del 9% al 50%, y las 24 horas son del 20% al 45%. 3h es del 5% al 25%. Esta prueba se ve afectada por muchos medicamentos y alimentos que contienen yodo, por lo que estos factores deben evitarse 2 a 3 semanas antes de la prueba.
6. El valor normal del yodo unido a proteínas plasmáticas (PRI) es 0.3 ~ 0.63pmol / L, el hipertiroidismo aumentó,> 0.63pmol / L.
7. Hormona tiroidea: el valor normal de T3 es 950-205 g / L, el valor normal de T4 es 60-14.8 g / L, y la relación de absorción de resina (RUR) es 0.8-1.1. El índice T4 libre (FT4I) es 9.6 a 16.3. FT3I 6.0 ~ 11.4pmol / L, FT4 es 32.5 ± 6.0pmol / L. El hipertiroidismo está aumentando. El valor normal de rT3 es 0.2-0.8 mol / L, y el hipertiroidismo también aumenta, y a veces cambia antes que T3 y T4.
8. El valor normal del radioinmunoensayo de TSH es de 3 ~ 10mU / L, y el hipertiroidismo hipofisario está elevado, por lo general, el TSH de hipertiroidismo está a nivel normal o disminuye.
9. Prueba de inhibición de T3: se utiliza para identificar la naturaleza de la absorción tiroidea 131I. El método consiste en medir primero el valor de 131I, luego tomar T3 60g / d (3 veces / día) por vía oral, y luego medir la tasa de 131I después de 6 días, comparar los resultados o tomar tabletas orales de tiroxina 60 mg, 3 veces / día, 8 días después Se midió el valor 131I y se compararon los resultados. En personas normales y bocio simple, la tasa de inhibición de 131I de la prueba de inhibición de T3 es> 50%. No es adecuado para pacientes con enfermedad coronaria inhibir la arritmia en pacientes con enfermedad coronaria porque puede causar arritmia.
10.Prueba TRH (hormona liberadora de la hormona estimulante de la tiroides): T3, T4 aumentó en hipertiroidismo, inhibió la retroalimentación de la TRH, estimuló la secreción de TSH, por lo que después de la inyección intravenosa de 300 mg de TRH, la hipófisis aún no secreta TSH o rara vez secreta TSH, la TSH de los pacientes con hipertiroidismo no Levantar El nivel de TSH en pacientes con hipotiroidismo es elevado.
11. Prueba de anticuerpos tiroideos: el anticuerpo tiroglobulina (TGA), el anticuerpo microsomal tiroideo (TMA) y otros anticuerpos tales como el anticuerpo antinuclear (ANA), el anticuerpo del músculo liso (SMA), el anticuerpo antimitocondrial (AMA) se usan comúnmente en clínica. , anticuerpo anti-miocardio (CMA), anticuerpo de células anti-parietal (PCA), y similares.
> 90% de los pacientes con hipertiroidismo con la tasa más alta de anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSAb) o inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) pueden ser positivos.
1. Tiempo de relajación del reflejo tendinoso: uso común del reflejo del tendón de Aquiles, persona normal Tiempo de relajación del reflejo del tendón de Aquiles 250 ~ 3380 ms. Alrededor del 40% de los pacientes con hipertiroidismo.
2. La ecografía B se puede encontrar en el grado de agrandamiento de la tiroides, la naturaleza, los nódulos simples o los nódulos múltiples. Brindar asistencia de diagnóstico.
3. La exploración tiroidea y la tomografía computarizada con radionúclidos pueden comprender el agrandamiento de la tiroides, los nódulos simples o múltiples, la función metabólica de la tiroides, significativa para el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Se debe considerar el diagnóstico diferencial:
1 bocio simple. Excepto por el agrandamiento de la tiroides, no hay síntomas y signos mencionados anteriormente. Aunque la tasa de captación de 131I a veces aumenta, la prueba de inhibición de T3 muestra principalmente inhibición. Suero T3, rT3 fueron normales.
2 neurosis.
3 nódulos tiroideos hiperfuncionales autónomos, radioactividad concentrada en los nódulos durante la exploración: exploraciones repetidas después de la estimulación con TSH, que muestran una mayor radioactividad de los nódulos.
4 otros. La tuberculosis y el reumatismo a menudo tienen fiebre baja, hiperhidrosis y taquicardia, y las personas con diarrea como manifestación principal a menudo se diagnostican erróneamente como colitis crónica. El rendimiento del hipertiroidismo senil es atípico, a menudo con apatía, anorexia y pérdida de peso obvia, que se diagnostica fácilmente como cáncer. El exoftalmos invasivo unilateral debe diferenciarse de los tumores intraorbitarios y craneales bajos. El hipertiroidismo con enfermedad muscular debe diferenciarse de la parálisis del ciclo familiar y la miastenia gravis.
El hipertiroidismo típico tiene síntomas metabólicos altos, agrandamiento de la tiroides y protrusión ocular. El diagnóstico no es difícil, pero alrededor del 20% de los pacientes con hipertiroidismo tienen manifestaciones clínicas atípicas, más comunes en pacientes de edad avanzada, pacientes mayores, pacientes con enfermedades crónicas. O pacientes con hipertiroidismo temprano e hipertiroidismo leve, los síntomas y signos no son típicos, a menudo no hay globos oculares prominentes, el agrandamiento de la tiroides no es obvio, especialmente algunos pacientes con síntomas de hipertiroidismo ocultos, y algunos síntomas son más prominentes, se diagnostican fácilmente como otro sistema Las enfermedades, las manifestaciones atípicas comunes tienen lo siguiente:
1. Tipo cardiovascular: con síntomas cardiovasculares como síntomas prominentes, taquicardia, arritmia, angina o insuficiencia cardíaca. Más común en mujeres o pacientes mayores y pacientes con hipertiroidismo nodular tóxico, clínicamente diagnosticados como enfermedad coronaria, enfermedad cardíaca hipertensiva, arritmia y otras enfermedades. En este tipo de pacientes con hipertiroidismo, los síntomas cardiovasculares pueden aliviarse con medicamentos antitiroideos, y el tratamiento solo con medicamentos cardiovasculares no es efectivo.
2. Tipo neurológico: los síntomas neuropsiquiátricos son prominentes, nerviosismo, falta de atención, irritabilidad emocional, inquietud, insomnio, alucinaciones, más comunes en las mujeres, se diagnostican fácilmente como neurosis o síndrome menopáusico.
3. Tipo gastrointestinal: a menudo con diarrea como un síntoma prominente de las heces, algunos días o incluso docenas de diarrea acuosa. Sin pus ni sangre, a menudo mal diagnosticados como enteritis, colitis crónica. Algunos pacientes con dolor abdominal como síntoma principal, dolor abdominal difuso o localizado, pueden ser similares al cólico biliar, cólico renal, enfermedad ulcerosa, pancreatitis, apendicitis, a menudo diagnosticados como abdomen agudo y tratamiento quirúrgico. Ocasionalmente, un pequeño número de pacientes con vómitos severos como síntoma principal, incluso vómitos intratables y diagnosticados erróneamente como gastroenteritis. Este tipo es más común en personas jóvenes y de mediana edad.
4. Tipo de músculo: con debilidad muscular, debilidad física y parálisis periódica como rendimiento prominente, a menudo sin exoftalmos, sin bocio y otros síntomas de hipertiroidismo, o síntomas que aparecen más tarde, más comunes en hombres de mediana edad, principalmente después de que los pacientes comen y Se produce la ingestión de grandes cantidades de alimentos azucarados.
5. Tipo de caquexia: con pérdida de peso como un síntoma prominente, pérdida de peso rápida, atrofia muscular, reducción o desaparición de grasa subcutánea e incluso caquexia, a menudo diagnosticada erróneamente como tumor maligno, más común en pacientes de edad avanzada.
6. Tipo de bajo calor: alrededor de la mitad de los pacientes con hipertiroidismo tienen fiebre baja, síntomas generales como palpitaciones y se diagnostican fácilmente como fiebre reumática, fiebre tifoidea, tuberculosis y endocarditis bacteriana aguda. Se encuentran principalmente en personas jóvenes. Las características de este tipo de fiebre baja, el aumento de la temperatura corporal no es proporcional a la aceleración de la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca es más rápida y significativa, la aplicación de medicamentos antipiréticos no es efectiva y el efecto del tratamiento antitiroideo es obvio.
7. Tipo de hígado: ictericia, dolor abdominal superior, hígado, transaminasa elevada, leucopenia como síntoma principal, a menudo diagnosticada erróneamente como enfermedad hepática.
Además de los síntomas atípicos mencionados anteriormente, hay algunos signos atípicos, como hipertiroidismo, ginecomastia masculina, vitiligo, separación de uñas y lecho ungueal (Plummer A), hiperpigmentación local, hiperglucemia y más. Beba más orina, palma de hígado, hipercalcemia, etc. Estos deben entenderse mejor para evitar diagnósticos erróneos. El hipertiroidismo general también debe diferenciarse del bocio simple (bocio endémico), tiroiditis aguda, tiroiditis aguda, enfermedad de Hashimoto, tumor de tiroides, cáncer de tiroides, disfunción autonómica.
Diagnóstico diferencial
1. Determinación de la tiroxina total (T4 total) En el caso normal de la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), el aumento de T4 (más de 12 ng / dl) sugiere hipertiroidismo. Si se sospecha que TBG es anormal, la relación de unión de I125-T3 (0.99 ± 0.1 para normal y 0.74 ± 0.12 para hipertiroidismo) debe determinarse y multiplicarse por T4 para corregir la anormalidad de TBG y calcular el índice de tiroides libre (FT4I). Los resultados del paciente han aumentado. Si es normal, debe esforzarse por una mayor inspección.
2. El valor normal de T3 en sangre total es de 100 ~ 150 mg / dl, la enfermedad aumenta, la amplitud es a menudo mayor que la T4 total.
3. Determinación de anti-T3 (rT3), el valor medio normal de la sangre rT3 fue de 50 ng.dl, y el hipertiroidismo aumentó significativamente.
4. T4 libre (FT4) y T3 libre (FT3) Los resultados de FT4 y FT3 no se ven afectados por el TBG mencionado anteriormente, y pueden reflejar con mayor precisión el estado funcional de T4 que los resultados totales de T4 y T3. Valores normales: FT4 es 10.3 a 25.7 pmol / L, y FT3 es 2.2 a 6.8 pmol / L. El resultado de los pacientes con hipertiroidismo fue significativamente mayor que el límite superior normal.
5. 131I tasa de tiroides, como aumento de la tasa de yodo, 3 horas mayor que 25% o 24 horas mayor que 45% (método de rango cercano), el avance máximo puede ser consistente con la enfermedad, pero debe usarse para la prueba de inhibición de T3 para distinguir entre la sencillez Bocio
6. El método de prueba de inhibición de T3 es como se describió anteriormente. En el bocio normal y simple, la segunda tasa de 131I disminuyó significativamente, llegando a más del 50%. En pacientes con esta enfermedad y exoftalmos invasivos, la estimulación de la tiroides por TSH ha sido reemplazada por TSAb y no es inhibida por T3 y T4. Por lo tanto, después de una semana de T320g en oftalmología, la segunda vez es 131I. Inhibir o menos del 50%. Este método no es adecuado para pacientes de edad avanzada con enfermedad coronaria, para no causar trastornos del ritmo cardíaco o angina de pecho.
7. La prueba de estimulación de la hormona liberadora de hormona estimulante de la tiroides (TRH, por sus siglas en inglés) es normal en pacientes con reacciones excitadoras, como TSH cerca de cero, o resultados de análisis inmunométricos con mayor sensibilidad, la TSH es más baja de lo normal y no es excitada por la TRH. Se le puede solicitar hipertiroidismo (incluido el hipertiroidismo T3). La importancia de esta prueba es similar a la prueba de inhibición de T3, y puede evitar las desventajas de la ingestión de T3 que afecta el corazón y agrava los síntomas, y el suministro de reactivos aún no se ha popularizado.
8. TSAb o TSI La tasa positiva de pacientes con esta enfermedad es de aproximadamente 80% a 90%. Después del tratamiento de la enfermedad, la actividad de TSAb obviamente disminuye o se vuelve normal, lo que es beneficioso para la eficacia del seguimiento y la identificación de recurrencia después del tratamiento. A menudo también se usa clínicamente para estimar el tiempo apropiado para que los medicamentos antitiroideos dejen de tomarse.
9. Anticuerpo antitiroglobulina (TGA) y anticuerpo microsómico antitiroideo (MCA) TGA y MCA pueden ser positivos en esta enfermedad, pero su título es mucho menor que la tiroiditis de Hashimoto.
