Sin semen después de la pubertad
Introducción
Introduccion Los pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita bilateral desarrollan pelos, músculos, amenorrea y desarrollo de los senos. Los órganos reproductivos de los pacientes masculinos son inusualmente grandes. El andrógeno excesivo inhibe la secreción de gonadotropinas, causando atrofia testicular. En casos extremadamente raros, los restos corticales suprarrenales hiperplásicos en los testículos aumentan y endurecen los testículos, y la mayoría de los pacientes no tienen semen después de la pubertad. La causa de esta enfermedad no está clara. La mayoría de los estudiosos no están de acuerdo con la patogénesis de la transición dependiente de ACTH a no dependiente. Se ha confirmado que la AIMAH puede ser causada por factores distintos a la ACTH. Se ha descubierto que la expresión anormal del péptido inhibidor gástrico (GIP), la arginina vasopresina (AVP) y el receptor adrenérgico 2 en la glándula suprarrenal pueden causar AIMAH.
Patógeno
Porque
La causa de esta enfermedad no está clara. La mayoría de los estudiosos no están de acuerdo con la patogénesis de la transición dependiente de ACTH a no dependiente. Se ha confirmado que la AIMAH puede ser causada por factores distintos a la ACTH. Se ha descubierto que la expresión anormal del péptido inhibidor gástrico (GIP), la arginina vasopresina (AVP) y el receptor adrenérgico 2 en la glándula suprarrenal pueden causar AIMAH.
(1) Causas de la enfermedad
Casi todas las mutaciones de CYP21 son el resultado de la recombinación entre CYP21 y CYP21P (intercambio o conversión desigual). Aproximadamente el 20% de los alelos mutantes llevan mutaciones de deleción. Aproximadamente el 75% de los alelos mutantes son el resultado de la conversión génica. En el 32% de los pacientes con pérdida de sal, hay una gran deleción o mutación de fragmentos en un alelo, y el 56% de las mutaciones puntuales en el intrón 2 en un alelo causan anomalías en el empalme de ARN. Estas mutaciones se confirmaron in vitro para perder completamente o casi por completo la actividad de 21-hidroxilasa. En el tipo masculino simple, el alelo mutante más común (35%) es la mutación de sustitución del codón de aminoácido 172 (Ile se convierte en Asn), y solo retiene del 2% al 11% de la actividad de la 21-hidroxilasa normal. La mutación más común (39%) en el tipo no clásico es la mutación del aminoácido 281 (Val se convierte en Leu). Existe una alta correlación entre el genotipo y el fenotipo, por lo tanto, el análisis de ADN puede predecir la actividad enzimática hasta cierto punto y luego predecir las manifestaciones clínicas.
(dos) patogénesis
Síntesis suprarrenal de 3 esteroides: 1 glucocorticoide (el cortisol es el más importante); 2 mineralocorticoides (la aldosterona es el más importante); 3 andrógenos. La secreción de cortisol tiene un ritmo circadiano, que es crucial en situaciones de estrés; su falta provoca una crisis suprarrenal que incluye hipotensión e hipoglucemia, que puede provocar la muerte si no se trata a tiempo. La producción excesiva de andrógenos suprarrenales puede conducir a la masculinización intrauterina.Los bebés femeninos tienen malformaciones genitales al nacer, y las glándulas suprarrenales aparecen prematuramente en hombres y mujeres mayores. Los trastornos de la producción de andrógenos suprarrenales y de gónadas pueden conducir a la masculinización masculina y la falta de desarrollo de la pubertad. En la CAH, la actividad de la esteroide sintasa disminuye en diversos grados, lo que conduce a la secreción anormal de glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales, lo que resulta en diversos grados de manifestaciones clínicas. El grado de disminución de la actividad enzimática y el fenotipo clínico están determinados por la gravedad de la mutación y el tipo de mutación. Para comprender mejor las manifestaciones clínicas de la CAH, es necesario comprender brevemente los genes bioquímicos y relacionados de las hormonas esteroides adrenocorticales.
1. El gen P450SCC (CYP11A) es un gen único de 20 kb ubicado en el brazo largo del cromosoma 15 (15q23-24). Expresado en todas las células esteroides.
2.3 -HSD (3-hidroxiesteroide deshidrogenasa II, 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa II). Esta hidroxiesteroide deshidrogenasa microsómica se une a la membrana y se asocia con el retículo endoplásmico liso. Cataliza la conversión del grupo hidroxilo del átomo de carbono 3 en un grupo ceto y la isomerización de un doble enlace desde el anillo B (esteroide delta5) al anillo A (esteroide delta4). Actúa sobre cuatro sustratos, la pregnenolona se convierte en progesterona, la 17-hidroxipregnenolona se convierte en 17-hidroxiprogesterona y la dehidroepiandrosterona (DHEA) se convierte en androstenediona, androstenediona Convertido en testosterona. Hay dos isoenzimas diferentes: el tipo II es activo en las glándulas suprarrenales y las gónadas, y el tipo I es activo en otros tejidos (piel, placenta, mama, etc.). El gen 3-HSD (HSD1 y HSD2) tiene una homología del 93% y se encuentra en el cromosoma 1 (1p13.1).
3. P450C17 (17-hidroxilasa / 17,20 liasa). P450C17 es una enzima microsomal que se une al retículo endoplásmico liso. Se catalizan dos reacciones diferentes y completamente independientes: reacción de 17-hidroxilasa y 17,20 liasa. Por 17-hidroxilación, la pregnenolona se convierte en 17-hidroxipregnenolona y la progesterona se convierte en 17-hidroxiprogesterona. Estos dos sustratos se escinden por cadenas de carbono C17 y 20 para formar deshidroepiandrosterona y androstenediona, respectivamente. El gen que codifica esta enzima es un gen único (CYP17) ubicado en el cromosoma 10 (10q24.3). Cuando P450C17 es completamente deficiente (como la banda globular), la aldosterona se puede sintetizar, pero el cortisol y las hormonas sexuales no se pueden sintetizar. Si solo hay actividad de 17-hidroxilasa, se puede sintetizar cortisol y las hormonas sexuales deben basarse en dos actividades, 17-hidroxilasa y 17,20 actividad de liasa. Por ejemplo, antes de la pubertad, la síntesis de cortisol suprarrenal es normal, pero no hay síntesis de hormonas sexuales, lo que indica actividad de 17-hidroxilasa pero no actividad de 17,20 liasa.
4. P450C21 (21-hidroxilasa). P450C21 también está unido al retículo endoplásmico liso y en realidad compite con P450C17 por electrones derivados de la reductasa P450 unida a la membrana. Convierte progesterona y 17-hidroxiprogesterona en 11-desoxicorticosterona (DOC) y 11-desoxicortisol, respectivamente. Dos genes CYP21 se encuentran en el cromosoma 6 (6p21.3), en el medio del antígeno leucocitario humano (HLA), entre HLA-B y HLA-DR. El gen CYP21 codifica una enzima biológicamente activa. El pseudogen se llama CYP21P. CYP21P comparte más del 93% de homología con CYP21, pero debido a la presencia de algunas mutaciones perjudiciales en CYP21P, este gen no transcribe el ARNm de P450C21. Precisamente debido a la alta homología entre los genes CYP21P y CYP212, se produce la transferencia de genes, que también es una razón de la alta incidencia de la mutación del gen CYP21.
5. P450C11 (C11-hidroxilasa). En la glándula suprarrenal, es activo, principalmente involucrado en la síntesis de cortisol. Ubicada en la membrana interna mitocondrial, la membrana interna mitocondrial convierte el 11-desoxicortisol en cortisol y la 11-desoxicorticosterona en corticosterona. Su gen de codificación se encuentra en el cromosoma 8 (8q 21-22).
Las mutaciones en los genes que codifican la hormona esteroidea mencionados anteriormente y los trastornos de síntesis hormonal conducen a CAH. Los defectos en CYP21 y CYP11 causan masculinización en mujeres, mientras que los defectos HSD32, CYP17 y StAR causan trastornos de síntesis de andrógenos, lo que resulta en masculinización masculina. Algunos tipos de deficiencia de HSD32 pueden causar masculinización leve en las mujeres.
Las gónadas y las glándulas suprarrenales tienen las mismas vías esteroidogénicas, por lo tanto, algunas manifestaciones clínicas son causadas por una síntesis anormal de esteroides en las gónadas, pero no por anormalidades de las hormonas suprarrenales. En el período fetal, la degradación de la estructura del tubo Miao se debe a la presencia de sustancias no esteroides producidas por los testículos, el inhibidor del tubo Miao. Por lo tanto, un feto sin testículo tendrá una anatomía genital interna femenina normal, independientemente del nivel de andrógenos. Los fetos con testículos normales, independientemente del nivel de andrógenos, la estructura del tubo de Müller no se desarrollará.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen de vesícula seminal
[manifestaciones clínicas]
El aumento de la secreción de ACTH causa hiperplasia suprarrenal bilateral. La corteza hiperplásica continúa sintetizando andrógenos y corticosteroides minerales hipertensivos en grandes cantidades. La falta de 20-22 enzimas de la cadena de carbono conduce a una rara hiperplasia suprarrenal congénita de grasa, a menudo con barreras completas para la esteroidogénesis. Si no hay suficiente terapia de reemplazo, el bebé morirá temprano.
La falta de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa isomerasa conduce a barreras sintéticas para la progesterona, la aldosterona y el cortisol, y la dehidroepiandrosterona se produce en exceso. Este síndrome inusual se caracteriza por hipotensión, hipoglucemia y ausencia masculina. Deformidad sexual. Las mujeres son peludas poco comunes y tienen melanina variable. La insuficiencia o falta de 21-hidroxilasa no puede convertir 17-carboxiprogesterona en cortisol, la deficiencia más común es de dos formas: (1) una variedad de sodio, aldosterona baja o falta; (1) más común El tipo sin sodio, peludo, masculino, hipotensión y pigmentación son comunes.
Deficiencia de 17-hidroxilasa, más comúnmente vista en pacientes femeninas, algunas hasta la edad adulta con bajos niveles de cortisol, aumento compensatorio de ACTH. Amenorrea primaria, sexualmente ingenua, pocos pseudohermafroditismo masculino. La secreción excesiva de corticosteroides de sal causa hipertensión, principalmente debido al aumento de 11-desoxicorticosterona.
La deficiencia de 11-hidroxilasa dificultó la formación de cortisol y corticosterona, la liberación de ACTH fue demasiado alta, lo que resultó en un depósito profundo de melanina, presión arterial alta debido a la secreción excesiva de 11-desoxicorticosterona, sin anomalías obvias.
La falta de 18-hidroxiesteroide deshidrogenasa, rara en la enfermedad de la piel, es causada por el bloqueo específico del último paso de la biosíntesis de aldosterona. Por lo tanto, los pacientes con más pérdida de sodio urinario, causan deshidratación e hipotensión.
Después de la pubertad, rara vez se encuentran manifestaciones masculinas, como vellosidad y amenorrea, y la masculinidad ocurre por casualidad en la mediana edad. Esta anormalidad adquirida de la enzima suprarrenal leve se llama masculinización benigna de la corteza suprarrenal.
Los genitales genitales del recién nacido tienen hipospadias severas y criptorquidia. El niño es mayormente normal al nacer. Hay un exceso de andrógenos en el feto en el útero, por lo que hay una anormalidad obvia.
Los pacientes no tratados desarrollan desarrollo de vellosidades, músculos, amenorrea y senos. Los órganos reproductivos de los pacientes masculinos son inusualmente grandes. El andrógeno excesivo inhibe la secreción de gonadotropinas, causando atrofia testicular. En casos extremadamente raros, los restos corticales suprarrenales hiperplásicos en los testículos aumentan y endurecen los testículos, y la mayoría de los pacientes no tienen semen después de la pubertad. Debido a la hiperplasia suprarrenal, la altura del paciente se eleva a los 3 a 8 años, que es mucho más alta que la de los niños de la misma edad. Aproximadamente de 9 a 10 años, el exceso de andrógenos provoca la fusión temprana de la epífisis, lo que hace que el crecimiento se detenga, y el paciente es más corto después de la edad adulta. Tanto los hombres como las mujeres tienen comportamientos provocativos y mayores deseos sexuales, y los problemas sociales y disciplinarios son particularmente importantes en algunos niños.
[Inspección auxiliar]
El nivel de 17-cetosteroides urinarios es más alto que el de la edad normal del mismo sexo. Aumento temprano de los niveles de progesterona en la orina (que es más sensible que el nivel de 17-KS urinario, porque la progesterona es un precursor de andrógenos), los niveles sanguíneos elevados de 17-hidroxiprogesterona son los indicadores más sensibles para los niños. El control cromosómico es normal. El examen de rayos X determinará la edad ósea temprana. La cistografía de uretra lateral mostrará la vagina, la uretra y la vejiga. Se puede ver una glándula suprarrenal altamente hiperplásica en la tomografía computarizada. La uretra puede ver la vagina que se abre a la pared posterior de la uretra, y también puede ingresar a la vagina y ver el útero.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Muchas malformaciones congénitas que afectan el desarrollo genital externo se parecen al síndrome suprarrenal, que incluyen:
(1) hipospadias severas y criptorquidia;
(2) pseudohermafroditismo femenino no suprarrenal (debido a la toma excesiva de andrógenos o progesterona durante el embarazo);
(3) pseudohermafroditismo masculino;
(4) Verdadero hermafroditismo, estos niños no están por delante de ninguna anormalidad hormonal, edad ósea y madurez.
