Lesión de la médula espinal torácica o lumbar
Introducción
Introduccion La lesión de la médula espinal torácica o lumbar es una manifestación clínica de la lesión de la médula espinal. El número de pacientes con lesiones en la columna está aumentando, dependiendo del mecanismo del daño, y la clasificación también es diferente, por lo que también es difícil de diagnosticar. Sin embargo, de hecho, siempre que se puedan comprender las características anatómicas patológicas locales, se puede hacer un diagnóstico y un juicio exhaustivos bajo la premisa de una recopilación completa de antecedentes, síntomas y signos traumáticos, y no es difícil obtener un diagnóstico correcto para la mayoría de los casos. Sobre esta base, el problema del tratamiento también es fácil de resolver. Para algunos pacientes con dificultades clínicas, se pueden utilizar CT, MRI, CT más mielografía, CTM y otros métodos de imagen.
Patógeno
Porque
Causas de la lesión de la médula espinal torácica o lumbar
(1) Causas de la enfermedad
Debido a diversas fracturas de columna, luxación y lesiones.
(dos) patogénesis
1. El sitio de predilección de la lesión vertebral: puede producirse fractura y luxación de la columna vertebral en cualquier vértebra, pero entre el 60% y el 70% de los casos ocurren en el segmento del tórax 10 hasta la cintura 2. Entre ellos, el segmento del tórax 12 a la cintura 1 es más alto, representa aproximadamente el 80%; el cuello de 4 a 6 vértebras y el cuello 1 a 2 son áreas secundarias múltiples, que representan aproximadamente del 20% al 25%; los casos restantes se encuentran dispersos en otras vértebras .
2. La incidencia de lesión de la médula espinal: la lesión de la médula espinal (LME) representó aproximadamente el 17% de las fracturas y dislocaciones de la columna, de las cuales la incidencia del segmento cervical fue la más alta, seguida de los segmentos torácico y lumbar. Las lesiones de cuello 1 ~ 2 y occipital son fáciles de causar la muerte, y la mayoría de las veces en el sitio de la lesión. Observada desde el modo de acción de la violencia, la proporción de violencia directa es la más alta, especialmente las armas de fuego a través de la lesión, casi el 100%, seguida de la sobreextensión. Tal como el tipo de fractura, es más común en fracturas por estallido vertebral. Por supuesto, la incidencia de fracturas asociadas con dislocación y lesión de la médula espinal es mayor. Clínicamente, se pueden encontrar casos de las llamadas "fracturas de la columna vertebral de la suerte" con lesión vertebral severa pero sin síntomas obvios de lesión de la médula espinal, principalmente debido al canal espinal más ancho.
3. Características anatómicas patológicas de varios tipos de fracturas.
(1) Fractura de estiramiento: se manifiesta principalmente como un colapso del proceso articular o una fractura laminar en la dirección del canal espinal, formando una compresión del saco dural. Las personas más ligeras tienen trastornos sensoriales, y los graves pueden causar paraplejia. Es raro tener una articulación intersomática aislada del frente o una división en el medio del cuerpo vertebral. El ligamento longitudinal anterior puede romperse por completo, pero es raro en la práctica clínica. Ocasionalmente, la fractura del proceso espinoso se puede encontrar y colapsar en el frente, y muchos de ellos son causados por la violencia directamente en el proceso espinoso. En este momento, la contusión de tejidos blandos a menudo se acompaña. El proceso articular es común en la columna cervical, seguido de las vértebras torácicas, lo cual es raro en los segmentos lumbares.
(2) fractura por compresión vertebral: la fractura por compresión vertebral es la más común en las fracturas vertebrales. Cuando el borde delantero del cuerpo vertebral se comprime en más de la mitad del diámetro vertical, aparece una deformidad angular de aproximadamente 18 ° en el segmento; cuando el borde delantero del cuerpo vertebral se comprime en 2/3, el ángulo puede alcanzar aproximadamente 25 °; Cuando el borde de ataque del cuerpo está completamente comprimido, el ángulo puede ser de hasta 40 °. Por lo tanto, cuanto más comprimido sea el número de cuerpos vertebrales, mayor será el grado, mayor será el ángulo y las siguientes consecuencias:
1 El diámetro sagital del canal espinal se reduce: el grado de reducción es proporcional al ángulo de la deformidad, y es fácil causar afectación de la médula espinal en el tejido de la médula espinal y los vasos sanguíneos que lo acompañan en el canal espinal, especialmente el aflojamiento posterior de la articulación pequeña. Hay inestabilidad vertebral severa.
2 extensión del canal espinal: debido a la deformidad angular, la pared posterior de la articulación facetaria intervertebral posterior se alarga debido a la expansión de la cápsula articular, lo que da como resultado el tejido del canal espinal, especialmente el ligamento posterior flavum, la pared dural y Los vasos sanguíneos están en un estado de tensión, que es fácil de causar daño y afecta la médula espinal, especialmente cuando la longitud del segmento supera el 10%.
3 causan inestabilidad del nodo vertebral: cuanto más compresión del cuerpo vertebral, peor es la estabilidad de la articulación vertebral. Además de las pequeñas articulaciones en el estado de subluxación y la relajación del ligamento longitudinal anterior perdió el efecto de frenado original, el acortamiento y la deformidad angular del propio cuerpo vertebral ha cambiado la línea de carga normal de la columna vertebral, lo que es fácil de causar inestabilidad vertebral.
(3) fractura por estallido vertebral: este tipo de fractura del cuerpo vertebral de los fragmentos óseos del margen posterior es más probable que ingresen al canal espinal, y no se encuentran fácilmente en las radiografías. A menudo, las siguientes consecuencias:
1 Compresión de la médula espinal: los fragmentos óseos detrás del cuerpo vertebral fracturado o los fragmentos óseos de la fractura por estallido no son fáciles de mover hacia adelante, principalmente porque el ligamento longitudinal anterior es fuerte y se ve afectado por la posición de flexión. La parte posterior es un canal espinal de baja presión, por lo que la pieza ósea del cuerpo vertebral sobresale fácilmente en el canal espinal y se convierte en un inductor frontal de la médula espinal clínicamente común, y constituye una base anatómica patológica para dificultar la recuperación de la función de la médula espinal.
2 diagnóstico fácil de omitir: el bloque óseo (corte) que sobresale en la dirección del canal espinal no es fácil de encontrar en la película de rayos X debido a la oclusión de varios tejidos, especialmente en el segmento de vértebras torácicas, por lo que es fácil pasar por alto el diagnóstico y perder la oportunidad de un tratamiento quirúrgico temprano. Por lo tanto, si la condición lo permite, se debe realizar un examen de tomografía computarizada o una tomografía en la persona lesionada lo antes posible.
3 difícil de pagar: cuando el ligamento longitudinal posterior está dañado, si no ha perdido la conexión longitudinal, la pieza ósea rota (corte) aún se adhiere a la parte frontal del ligamento longitudinal posterior, entonces el hueso puede retraerse por tracción; pero en caso de lesión, si Cuando el ligamento longitudinal posterior se rompe por completo, el hueso detrás del cuerpo vertebral queda mayormente libre y pierde contacto, incluso si la fractura vertebral se restablece por tracción, es difícil que la pieza ósea vuelva a su posición original.
(4) Disección de las vértebras: además de las vértebras cervicales, la dislocación de las vértebras se puede realizar por separado. La dislocación de las vértebras en los segmentos torácico y lumbar se acompaña principalmente de varios tipos de fracturas, especialmente en el tipo de flexión. Debido a que el borde inferior del segmento superior del cuerpo vertebral se desliza hacia adelante sobre el borde superior del cuerpo vertebral inferior, se forma una presión vertebral escalonada en el canal espinal, que puede causar estimulación o compresión de la médula espinal o la cola de caballo, lo que constituye una lesión temprana de la médula espinal. El motivo principal. Al mismo tiempo, este es uno de los factores importantes que dificultan la recuperación completa de la función de la médula espinal.
(5) Lesión por flexión lateral: sus cambios patológicos son similares a los del tipo de flexión, que se manifiesta principalmente por la compresión lateral de un cuerpo vertebral, que es más común en el pecho y los segmentos lumbares. El grado de daño de la médula espinal en una lesión por flexión lateral es más ligero que la flexión anterior en la misma violencia.
(6) Otros tipos: incluyendo la hernia discal aguda más comúnmente encontrada (especialmente en la columna cervical), fracturas simples del proceso espinoso y fracturas transversales del proceso, etc., la mayoría de las lesiones son más limitadas y el grado de daño también es leve. No ha sido clínicamente común en los últimos años pasar a través de una fractura horizontal del cuerpo vertebral a la lámina posterior.
4. Cambios patológicos de la lesión de la médula espinal: debido a que el tejido de la médula espinal es muy delicado, cualquier impacto, tirón, presión y otras fuerzas externas pueden causar daños más graves de lo imaginado. Los cambios patológicos son principalmente una conmoción cerebral. Hay tres estados de lesión del parénquima de la médula espinal y la compresión de la médula espinal, pero a menudo se dividen en los siguientes seis tipos en la práctica clínica.
(1) Oscilación: es el tipo más leve de lesión de la médula espinal, similar a la conmoción cerebral, se transmite principalmente a través de la parte posterior de la columna vertebral hasta la médula espinal, y hay una pérdida sexual transitoria de varios minutos a decenas de horas. Nos vemos Este tipo de lesión de la médula espinal generalmente comienza con la extremidad inferior cuando se recupera. Debido a que no hay un cambio patológico visible en la morfología de la médula espinal, su disfunción fisiológica se puede recuperar y es reversible.
(2) Hemorragia o hematoma de la médula espinal: se refiere a la hemorragia intraparenquimatosa, que es más probable que ocurra en malformaciones vasculares. El grado puede variar desde sangrado de punto sutil hasta formación de hematoma. Una pequeña cantidad de sangrado, después de la absorción del hematoma, su función de la médula espinal puede restaurarse parcial o en gran medida; el hematoma grave es propenso a un mal pronóstico debido a la formación de cicatrices.
(3) Contusión de la médula espinal: el grado de contusión de la médula espinal varía enormemente, desde edema de la médula espinal muy leve, hemorragia punteada o escamosa hasta contusión extensa de la médula espinal (ablandamiento y necrosis) y, con el tiempo, debido a los nervios Los cambios en la hiperplasia de los tejidos gliales y fibrosos, que a su vez conducen a la formación de cicatrices y atrofia de la médula espinal, lo que tiene consecuencias irreversibles.
(4) Compresión de la médula espinal: tejido extramedular, incluidos fragmentos de fracturas, núcleo pulposo, ligamentos invaginados, hematoma y osteofitos posteriores, espolones óseos, bandas adhesivas, cicatrices, etc. y cuerpos extraños in vitro (envoltura, fijación interna) Los objetos y los injertos óseos, etc.) pueden causar compresión directa del tejido de la médula espinal. Esta compresión puede causar isquemia local, hipoxia, edema y congestión, lo que puede cambiar y agravar el grado de daño a la médula espinal.
(5) Fractura: además de las lesiones por arma de fuego, cuando la dislocación espinal excede un cierto límite, la médula espinal también puede romperse parcial o completamente, lo que resulta en la pérdida de la mayoría o la totalidad de la función de conducción de la médula espinal. En apariencia, el saco dural permanece mayormente intacto; Un tipo grave de luxación de fractura es muy obvio, y el saco dural también puede romperse al mismo tiempo.
(6) Choque espinal: a diferencia de la conmoción cerebral de la médula espinal, el choque espinal no es causado por la violencia que afecta directamente la médula espinal. Las manifestaciones clínicas son que la tensión muscular debajo de las vértebras lesionadas se reduce, las extremidades son parálisis flácida, los reflejos sensoriales y del músculo esquelético desaparecen, y no se induce reflejo patológico, incontinencia fecal y retención urinaria. Este rendimiento es esencialmente el resultado de la pérdida del control central avanzado de la médula espinal debajo de la sección lesionada, que generalmente dura de 2 a 4 semanas, y la duración de la infección combinada se prolonga. Cuando desaparece el shock sacro, la recuperación de la médula espinal varía según el grado de lesión. El movimiento, la sensación y la función del reflejo superficial de los pacientes con lesión de la médula espinal transversal no se recuperan, se produce hiperreflexia y se producen reflejos patológicos; la función de la médula espinal de los pacientes con lesiones incompletas se puede recuperar en su mayor parte, parcial o ligeramente.
Lo anterior es el tipo de lesión de la médula espinal, pero los cambios patológicos en la médula espinal varían según el período de tiempo después de la lesión. La lesión sustancial de la médula espinal se puede dividir en tres fases: temprana, media y tardía. Dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión temprana del dedo, la manifestación principal fue el proceso de autólisis de la médula espinal y alcanzó un pico dentro de las 48 horas posteriores a la lesión. En el mediano plazo, 2 semanas a 2 años después de la lesión, la manifestación principal es el proceso de regresión y reparación del proceso agudo. Debido a que la tasa de crecimiento de los fibroblastos es más rápida que la del tejido de la médula espinal, la médula espinal fracturada es difícil de recanalizar. En la etapa posterior, la manifestación principal es la degeneración del tejido de la médula espinal, que tiene un largo tiempo de cambio, generalmente comienza de 2 a 4 años después de la lesión y dura más de 10 años, en el que los cambios de microcirculación juegan un papel importante.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen de resonancia magnética de la columna vertebral de los huesos y las articulaciones examen de TC de partes blandas examen de TC de tórax del reflejo cremaster
Examen de la lesión de la médula espinal torácica o lumbar
1. Características clínicas de la lesión medular Según la ubicación, extensión, extensión, tiempo y especificidad individual de la lesión medular, los síntomas y signos clínicos son bastante diferentes. Ahora explique sus síntomas comunes.
(1) Características generales:
1 Dolor: tiene un dolor intenso exclusivo de pacientes con fracturas. Excepto en casos de coma o shock severo, casi todos los casos ocurren, especialmente al mover el tronco. A menudo es insoportable. Por lo tanto, los pacientes toman más posiciones pasivas que cualquier actividad. Intente aliviar este síntoma durante la inspección y el movimiento.
2 sensibilidad, calambres y dolor de conducción: las fracturas localizadas tienen sensibilidad y calambres obvios (estos últimos generalmente no se controlan, para no aumentar el dolor del paciente), y son consistentes con el sitio de la fractura. En pacientes con fracturas vertebrales simples, la sensibilidad es más profunda, principalmente a través del proceso espinoso. La sensibilidad de la lámina y las fracturas espinosas del proceso es poco profunda. Además de los procesos espinosos simples y las fracturas transversales del proceso, generalmente hay dolores indirectos en el tobillo, y el sitio del dolor es consistente con el sitio de la lesión.
3 Actividad limitada: no importa qué tipo de fractura, la columna vertebral tiene una limitación evidente de la actividad. Durante el examen, está prohibido dejar que el paciente se siente o gire el cuerpo para evitar que el canal espinal se deforme o dañe la médula espinal y las raíces nerviosas espinales; tampoco se debe permitir que el paciente realice actividades en todas las direcciones (tanto activas como pasivas) para evitar agravarse Luxación de la fractura y daño secundario, e incluso paraplejia.
(2) Síntomas neurológicos: los síntomas neurológicos aquí se refieren a los síntomas de la médula espinal, la cola de caballo o la afectación de la raíz nerviosa.
1 lesión de la médula espinal cervical alta: la lesión de la médula espinal cervical alta se refiere a la lesión de la médula espinal cervical causada por fractura y dislocación del cuello 1-2 o occipital.Si el centro de vida de este lugar está directamente oprimido y excede su límite de compensación, el paciente morirá inmediatamente. Afortunadamente, el diámetro sagital del canal espinal es grande y todavía hay un cierto número de sobrevivientes. Pero también puede causar tetraplejia y accidentes debido a complicaciones.
2 lesión de la médula espinal cervical inferior: la lesión de la médula espinal cervical inferior se refiere a la lesión de la médula espinal cervical debajo del cuello 3. En casos severos, no solo la cuadriplejia, sino también los músculos respiratorios del tórax se ven más afectados, solo se retiene la respiración abdominal. Esputo completo, el esputo está debajo del plano de daño.
3 lesión de la médula espinal torácica o lumbar: la lesión de la médula espinal torácica o lumbar es más común con una lesión completa, especialmente en el segmento torácico. Existen obstáculos para la sensación, el movimiento y la función de la vejiga y el recto debajo del plano de la lesión.
4 lesión en la cola de caballo: el rango de discapacidad visual es diferente, los síntomas de la lesión en la cola de caballo son bastante diferentes, además del movimiento de las extremidades inferiores y la sensación de diferentes grados de obstáculos, la función rectal y de la vejiga también puede verse afectada.
5 daño a la raíz: el daño a la raíz y los síntomas de la médula espinal ocurren al mismo tiempo, a menudo causados por una compresión intensa de las raíces nerviosas, especialmente en pacientes con lesión completa de la médula espinal, y a menudo se convierten en una de las principales razones de este tipo de cirugía.
(3) Juicio clínico del plano de la lesión de la médula espinal: el plano de la lesión de la médula espinal es generalmente consistente con el plano de fractura, pero el número de orden es diferente de la secuencia del plano de la lesión de la médula espinal debido a las características anatómicas de la médula espinal adulta que termina en el extremo inferior de las primeras vértebras lumbares. En la lesión de la médula espinal, el plano de la vértebra debe ser: vértebra cervical +1, vértebra torácica superior +2, vértebra torácica inferior +3, y el cono está ubicado entre el pecho 12 y la cintura 1. Además, es clínicamente posible inferir el plano dañado de la raíz del nervio espinal en función de la ubicación del músculo afectado.
(4) Otros síntomas: según la ubicación de la fractura, el grado de lesión, la afectación de la médula espinal y otros diversos factores, pueden aparecer otros síntomas y signos en pacientes con lesión de la médula espinal, que incluyen:
1 Espasmo muscular: se refiere a la contractura defensiva de los músculos paravertebrales de las vértebras dañadas. En esencia, repara y frena las vértebras fracturadas.
2 espasmo muscular abdominal o abdomen seudo agudo: común en fracturas de tórax y lumbares. La razón principal es que el hematoma retroperitoneal causado por fracturas vertebrales estimula el plexo nervioso local, causando tensión o espasmo reflejo en el abdomen. Los casos individuales incluso pueden aparecer como síntomas y signos como abdomen agudo, de modo que se diagnostican quirúrgicamente porque se diagnostican erróneamente. Finalmente, el hematoma retroperitoneal se encuentra durante la cirugía.
Reacción de fiebre 3: más común en la lesión de la médula espinal alta. Principalmente debido al desequilibrio de la disipación de calor en todo el cuerpo, también está relacionado con el reflejo central, la estimulación de los metabolitos y la reacción inflamatoria.
4 retención urinaria aguda: además de la lesión de la médula espinal, los pacientes con fracturas simples de tórax y lumbares también pueden desarrollar retención urinaria aguda. Esto último se debe principalmente a la respuesta refleja causada por la hemorragia retroperitoneal.
5 reacciones sistémicas: además de las reacciones traumáticas sistémicas, se deben observar otras como el shock, la respuesta inflamatoria traumática y otras complicaciones diversas.
2. Determinación del grado de lesión de la médula espinal.
(1) Normas para el juicio general: Existen diferentes opiniones sobre los criterios generales para el grado de lesión de la médula espinal. En el país, de acuerdo con la función de movimiento, sensación y micción de la persona lesionada, el grado de lesión de la médula espinal se divide en 6 grados según sea un trastorno parcial o un trastorno completo. Aunque este método es simple y fácil de realizar, es difícil reflejar con precisión el grado de lesión del paciente, que necesita más mejoras y mejoras. Los países extranjeros utilizan el estándar de clasificación Frank, que se divide en cinco niveles, a saber:
Clase A: Sin función sensorial o motora debajo del plano dañado.
Clase B: hay una sensación debajo del plano dañado, pero no hay función motora.
Grado C: hay movimiento muscular pero no funciona.
Clase D: hay funciones motoras útiles, pero no resistencia.
Clase E: El ejercicio y la sensación son básicamente normales.
También se ha propuesto dividirlo en cuatro categorías: lesión completa de la médula espinal, síndrome de Brown-Séguard, lesión aguda de la médula espinal y síndrome agudo de la médula espinal cervical.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Síntomas de confusión en la lesión de la médula espinal torácica o lumbar
1. Identificación de la lesión medular espinal completa e incompleta: la identificación de la lesión medular espinal completa e incompleta es generalmente más difícil.
2. Identificación de la lesión severa incompleta de la médula espinal y la lesión de la sección transversal de la médula espinal: esta identificación es un problema clínico importante, y es difícil distinguirla con exámenes especiales como resonancia magnética y mielografía. Los autores creen que los siguientes puntos pueden ser útiles en la identificación de los dos durante el examen clínico.
(1) La hiperactividad autónoma en los dedos indica lesión incompleta de la médula espinal.
(2) En el área de la silla de montar, hay una lesión incompleta de la médula espinal.
(3) La presencia de un reflejo anal es en su mayoría lesión incompleta de la médula espinal en la fase aguda.
(4) Las personas con reflejo de cavidad bulbal uretral son en su mayoría lesiones incompletas de la médula espinal.
(5) La posición residual del dedo del pie es una lesión medular incompleta.
(6) Estimulación de las plantas de los pies y dedos de los pies con flexión y extensión múltiples de la médula espinal.
3. Identificación del esputo causado por las neuronas motoras superiores y las neuronas motoras inferiores: cada médico debe tener una comprensión clara de las diferentes características del esputo del daño de las neuronas superior e inferior para una fácil identificación.
