protéinose alvéolaire
introduction
Introduction à la protéinose alvéolaire La protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) est une maladie rare de cause inconnue. Elle se caractérise par le dépôt de protéines insolubles riches en phospholipides dans les alvéoles.Les symptômes cliniques sont principalement un essoufflement, une toux et une toux, et la radiographie pulmonaire montre une infiltration diffuse des ombres pulmonaires des deux poumons. Examen pathologique caractérisé par une substance semblable à une protéine dans les alvéoles remplies de coloration périodique de Schiff (PAS) colorée à lacide, signalée pour la première fois par Rosen en 1958. La protéinose alvéolaire peut être classée comme primaire, secondaire et congénitale selon la cause. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.00001% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance respiratoire
Agent pathogène
Causes de la protéinose alvéolaire
Fonction immunitaire diminuée (20%):
Ce que lon appelle la faible fonction immunitaire est une caractéristique pathologique En général, limmunité humaine est la capacité de notre corps à résister à une invasion face à une invasion externe. Par exemple, lorsque des bactéries omniprésentes et des virus tenaces vous attaquent, la résistance de votre corps détermine directement si vous allez tomber malade.
Abus d'alcool (10%):
La consommation d'alcool dépasse la norme de consommation modérée ou de consommation sociale en général. Une consommation excessive d'alcool est souvent déterminée en dépassant une certaine quantité de consommation quotidienne (par exemple, 3 tasses standard par jour) ou par consommation (par exemple, 5 tasses standard à la fois, au moins une fois par semaine).
Génétique (10%):
La génétique fait généralement référence au phénomène selon lequel les traits du parent sont exprimés dans la génération suivante, mais se réfère génétiquement au phénomène selon lequel le matériel génétique est transmis de la génération supérieure à la progéniture.
Infection microbienne (20%):
L'infection microbienne fait référence à une infection par une bactérie, une moisissure, une trichomonase, un mycoplasme, etc.
Une grande quantité de poussière inhalée (20%):
Une grande quantité d'inhalation de poussières fait référence à l'inhalation de poussières telles que l'aluminium ou la silice.
(1) Causes de la maladie
Bien que le facteur déclenchant ne soit pas encore clair, il convient en gros que la pathogenèse est provoquée par un trouble du métabolisme lipidique, cest-à-dire que le métabolisme du surfactant alvéolaire est anormal en raison de laction de facteurs externes de lorganisme.A ce jour, davantage de macrophages alvéolaires ont été étudiés. La viabilité cellulaire, des expériences sur l'animal montrent que l'activité des macrophages après la phagocytose des poussières est considérablement réduite et que les particules de macrophages contenues dans le liquide de lavage du patient peuvent réduire la viabilité cellulaire normale et la viabilité des macrophages alvéolaires après un lavage broncho-alvéolaire. Elle peut être augmentée et l'étude n'a révélé aucune augmentation de la protéine productrice de cellules de type II et aucune anomalie dans le métabolisme systémique des lipides.On pense généralement que cette maladie est associée à une diminution de la capacité de clairance.
(deux) pathogenèse
1. La pathogenèse de la protéinose alvéolaire n'est pas complètement comprise et plusieurs hypothèses se dégagent :
(1) Trouble de la clairance des tensioactifs: il a été constaté par microscopie électronique que les dépôts de protéines alvéolaires et le lavage des poumons entiers étaient structurellement similaires aux surfactants lamellaires sécrétés par les cellules épithéliales alvéolaires de type II, ce qui suggère un dépôt de protéines alvéolaires. Peut être associé à des troubles du métabolisme des surfactants alvéolaires, la plupart des preuves suggèrent actuellement que les dépôts de protéines alvéolaires pourraient être dus à des troubles de clairance du surfactant alvéolaire, plutôt qu'à une production excessive, à une production normale de surfactant alvéolaire (SP) Le dégagement étant un processus dynamique complexe, les cellules épithéliales de type II alvéolaires non seulement synthétisent et sécrètent les surfactants alvéolaires, mais participent également à la dépollution des surfactants alvéolaires avec les macrophages alvéolaires, lorsque certains facteurs tels que l'infection, les médicaments, etc. La fonction des cellules alvéolaires de type II est altérée, ce qui entraîne une diminution de la clairance des surfactants alvéolaires, ce qui entraîne le dépôt de surfactants dans les alvéoles. Des études récentes ont également montré que la protéine surfactante A (SP-A) peut non seulement Régulation de la sécrétion de surfactant et régulation des cellules épithéliales alvéolaires de type II Les macrophages alvéolaires sur la recapture de surfactant pulmonaire, leur rôle dans la pathogenèse de la PAP pas claire.
(2) Défauts de la fonction des macrophages alvéolaires: De nombreux chercheurs ont découvert que les macrophages alvéolaires chez les patients atteints de protéinose alvéolaire avaient une activité chimiotactique, une fonction phagocytaire et une activité phagolysosomique réduites, et Gonzalez et al. Rapportent des alvéoles humaines normales. Lorsque les macrophages sont co-cultivés avec le liquide de lavage alvéolaire chez des patients atteints de protéinose alvéolaire, les macrophages alvéolaires humains normaux perdent leur capacité phagocytaire, ce qui suggère que des macrophages alvéolaires sont présents dans le liquide de lavage alvéolaire de patients présentant une protéinose alvéolaire. Facteurs, des études récentes suggèrent que le dysfonctionnement des macrophages alvéolaires pourrait être associé à un déficit en facteur stimulant les colonies de macrophages des granulocytes (GM-CSF) ou à des défauts de la chaîne bêta des récepteurs GM-CSF / IL-3 / IL-5.
(3) secondaire à d'autres maladies: sur le plan clinique, certaines maladies, notamment les hémopathies malignes, peuvent survenir une protéinose alvéolaire, telles que la leucémie myéloïde, le lymphome, l'anémie de Fanconi et l'immunoglobuline de type IgG, bien que la littérature indique une malignité du système sanguin L'incidence moyenne de protéinose alvéolaire pulmonaire secondaire dans les tumeurs est d'environ 5,3%, mais l'incidence de patients atteints de leucémie myéloïde secondaire peut atteindre 10%, contrairement à la protéinose alvéolaire primaire, au dépôt de protéine alvéolaire secondaire La maladie est souvent focale et les symptômes sont légers, généralement sans lavage broncho-alvéolaire.
(4) Lésions anormales de substances inhalées: la protéinose alvéolaire peut être liée à certains facteurs physiques et chimiques et à l'inhalation de poussières minérales, tels que le busulfan, le chlorambucil, le fouet et les poussières d'aluminium, etc. Particules de poussière inhalées par les animaux Elle peut également être à l'origine d'une protéinose alvéolaire, suggérant que certains facteurs physiques et chimiques et l'inhalation de poussières minérales peuvent être associés à une protéinose alvéolaire, mais il n'existe pas de preuve directe, dans les études épidémiologiques, que la protéinose alvéolaire est associée à ces substances.
(5) Mutation génétique: il a été confirmé que la mutation du gène de la protéine B (SP-B) associée au surfactant alvéolaire était associée à une protéinose alvéolaire congénitale (CPAP) et qu'il existait au moins deux sites de mutation du gène SP-B. L'une est que la 121ème base C est remplacée par la GAA à 3 bases et l'autre est la 1ère base T délétée à la 122ème position. Les deux mutations géniques peuvent provoquer une délétion de SP-B dans le surfactant alvéolaire. Cependant, les manifestations cliniques de la protéinose alvéolaire congénitale varient considérablement, ce qui suggère qu'il pourrait y avoir d'autres sites ou de nouvelles mutations du gène SP impliqués.
(6) Anomalies du GM-CSF et de ses récepteurs: en 1994, Dranoff et ses collaborateurs ont découvert un dépôt de type protéique dans les alvéoles de souris ayant éliminé le facteur stimulant les colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF), suivi de nombreux chercheurs. Des études ont montré que les patients atteints de protéinose alvéolaire souffraient d'un trouble de la régulation des cytokines, à savoir une expression élevée de l'IL-10 et une diminution de l'expression de GM-CSF et une perte de la chaîne bêta des récepteurs GM-CSF / IL-3 / IL-5. Situation
En conclusion, la pathogenèse de la protéinose alvéolaire n'est pas entièrement comprise et aucune des causes susmentionnées ne peut expliquer complètement tous les cas. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires dans le futur.
2. manifestations pathologiques
(1) Observation visuelle: la plupart des poumons sont constitués de nodules solides jaunes ou jaune-gris diffus ou de petites plaques sont visibles sous la plèvre, dont le diamètre varie de quelques millimètres à 2 cm. Infection combinée, la surface de la plèvre est lisse.
(2) Microscopie optique: les lumières alvéolaires et bronchiques sont remplies d'une substance riche en acide périodique non morphologique, positive pour la coloration périodique à l'acide (PAS) .Le septum alvéolaire est normal ou le nombre de septa alvéolaires est augmenté, mais il n'y a pas de fibrose évidente dans l'intervalle. Il n'y a pas d'inflammation dans la cavité alvéolaire, à l'exception de la découverte occasionnelle de macrophages.
(3) Microscopie électronique: Il existe un grand nombre de structures en couches dans les débris de la cavité alvéolaire, composées de trois couches enroulées de phospholipides, dont la structure est similaire à celle des surfactants alvéolaires.
La prévention
Prévention de la protéinose alvéolaire
1, pour éviter l'infection par la maladie mycobactérienne, la pneumonie à kyste pulmonaire karstique, le cytomégalovirus, etc. 2, faites attention à l'exercice, améliorer l'immunité.
Complication
Complications de la protéinose alvéolaire pulmonaire Complications, insuffisance respiratoire
Souvent compliqué par des infections bactériennes telles que Nocardia, genre fongique, histoplasma, mycobactéries et cytomégalovirus, mais également compliqué par une infection pulmonaire et une insuffisance respiratoire.
Symptôme
Symptômes de protéinose alvéolaires Symptômes communs Inflammation alvéolite Douleur thoracique Fatigue Lavage alvéolaire Liquide visible ... Fièvre avec toux, légère ... Difficulté à respirer Cyanose Toux sèche
Plus d'hommes que de femmes, avec un ratio hommes / femmes d'environ 2,5: 1, la maladie peut survenir à tout âge, du nourrisson au 70 ans, mais les personnes âgées de 30 à 50 ans sont courantes, représentant environ 80% du nombre total de cas.
Les manifestations cliniques de cette maladie sont très variées et certains peuvent ne présenter aucun symptôme clinique. Ce n'est que lors de l'examen physique que ce type représente environ 1/3 des patients, environ 1/5 des patients présentant les symptômes d'une infection pulmonaire secondaire. Toux, fièvre, gêne thoracique, etc.: environ la moitié des patients présentent un début insidieux, se manifestant par une toux, une difficulté respiratoire, de la fatigue, quelques cas d'hypothermie et d'hémoptysie, des symptômes respiratoires et des lésions pulmonaires allant d'une certaine gamme Relation, examen physique généralement pas de résultats positifs spéciaux, parfois une petite quantité de prononciation des expectorations peut être entendue au fond des poumons Bien que les symptômes respiratoires soient liés à létendue des lésions pulmonaires, les signes cliniques et le déséquilibre radiographique pulmonaire sont lune des caractéristiques de cette maladie. Les patients peuvent avoir une cyanose, une matraque et une hémorragie rétinienne, et dans de très rares cas, peuvent être associés à une maladie cardiaque pulmonaire.
Patients atteints de protéinose alvéolaire pulmonaire présentant un risque accru dinfection opportuniste, environ 15%, en plus des bactéries pathogènes courantes, de certains agents pathogènes spéciaux tels que Nocardia, le genre fongique, lhistoplasme, les mycobactéries et les géants. Virus cellulaire, etc.
Examiner
Examen de la protéinose alvéolaire
1. Sang: la plupart des patients ont une hémoglobine normale, seuls quelques globules blancs légèrement élevés, sont généralement normaux et le taux de sédimentation des érythrocytes est normal.
2. Examen biochimique du sang: la lactate déshydrogénase sérique (LDH) est significativement élevée chez la plupart des patients et son isozyme spécifique ne présente pas d'anomalie évidente. On considère généralement qu'une LDH sérique élevée est liée au degré de maladie et d'activité et que son élévation est élevée. Le mécanisme pourrait être lié à l'augmentation des macrophages alvéolaires et à la mort des cellules épithéliales alvéolaires de type 2. Quelques patients peuvent également présenter un taux élevé de globuline sérique, mais aucune spécificité Au cours des dernières années, des chercheurs ont constaté une activité surfactante alvéolaire dans le sérum de patients présentant une protéinose alvéolaire. La protéine A associée à la substance (SP-A) et la protéine D (SP-D) associée au surfactant alvéolaire étaient significativement plus élevées que la normale, mais la SP-A concernait la fibrose interstitielle pulmonaire idiopathique (FPI), la pneumonie, la tuberculose et la Les patients atteints de panbronchiolite ont également des degrés d'élévation variables et la SP-D n'est élevée que chez les patients atteints de fibrose interstitielle pulmonaire compliquée de FPI, de PAP et de tissu conjonctif. Par conséquent, la SP sérique est réalisée chez les patients ne pouvant subir de bronchoscopie. -Les examens A et SP-D peuvent avoir certaines implications diagnostiques et diagnostiques différentielles.
3. Examen des expectorations: bien que, dès les années 1960, certains chercheurs aient constaté que la coloration au PAS était positive chez les patients atteints de PAP, mais que d'autres maladies des expectorations telles que la bronchite chronique, la bronchectasie, la pneumonie et le cancer du poumon peuvent également apparaître. Les patients positifs et atteints de PAP ont très peu de toux, de sorte que l'utilisation des expectorations chez les patients atteints de PAP est très limitée Ces dernières années, certains chercheurs ont rapporté que les concentrations de SP-A chez les patients PAP étaient environ 400 fois plus élevées que celles du groupe témoin. Le groupe témoin comprenait des patients atteints de bronchite chronique, d'asthme bronchique, d'emphysème, de FPI, de pneumonie et de cancer du poumon, ce qui suggère que l'examen SP-A a une certaine signification dans le diagnostic différentiel du poumon, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.
4. Analyse des gaz sanguins artériels: L'hyperventilation compensatoire réduit également la pression partielle d'oxygène artériel et la saturation en oxygène artériel, ainsi que le dioxyde de carbone artériel (Martin et al.) Ont indiqué que le shunt intrapulmonaire mesuré par les patients PAP en inhalation peut atteindre 20%. 8,9% de plus que les autres patients atteints de fibrose interstitielle pulmonaire diffuse.
5. Performance radiographique: une radiographie thoracique conventionnelle montre des infiltrats diffus fins de plumes ou nodulaires dans les deux poumons, des bords flous et une aération bronchique visible, ces lésions ayant tendance à avoir une densité plus élevée dans la région du hile. La densité périphérique est faible, semblable à l'dème pulmonaire cardiogénique, les lésions ne se produisent généralement pas de calcification, et aucune lésion pleurale ni adénopathie hilaire et médiastinale.
6. Examen thoracique par scanner: le scanner haute résolution (HRCT) peut être du verre dépoli et / ou des ombres réticulaires et éparses, peut être symétrique ou asymétrique, parfois une aération bronchique visible, des lésions et le tissu pulmonaire environnant Il existe des limites évidentes et des limites irrégulières, ce qui entraîne un changement plus caractéristique «semblable à une carte», et les septa interlobulaires et les septa interlobulaires de la lésion sont souvent épaissis.
7. Epreuve fonctionnelle pulmonaire: dysfonction ventilatoire restrictive légère, montrant une diminution de la capacité vitale et de la capacité résiduelle fonctionnelle, mais la diminution la plus significative de la fonction de diffusion du poumon peut être due au remplissage de substances protéiques dans l'espace alvéolaire.
8. Bronchoscopie fibro-optique et biopsie pulmonaire ouverte: l'examen pathologique a révélé un grand nombre de dépôts éosinophiles amorphes et granulaires dans la cavité alvéolaire, coloration positive au PAS, coloration au bleu Austar et coloration rouge à la mucine, Un épaississement réactif léger et une hyperplasie réactive des cellules épithéliales alvéolaires de type II ont été observés dans le septum alvéolaire, mais le négatif pathologique n'a pas complètement exclu la maladie en raison du petit tissu de la biopsie pulmonaire.
9. Examen du liquide de lavage broncho-alvéolaire: Le liquide de lavage broncho-alvéolaire typique est laiteux ou ressemblant à de la boue.La solubilité des dépôts de protéines alvéolaires est très faible. En général, il peut être précipité pendant environ 20 minutes et le tri cellulaire du liquide de lavage bronchoalvéolaire Le BALF peut être principalement constitué de macrophages ou de lymphocytes, tandis que le rapport CD4 / CD8 peut être augmenté ou diminué, de même que lexamen biochimique de BALF tel que SP-A et SP-D. Après avoir ajouté la solution BAL à la formaline pour la centrifugation, celle-ci a été incorporée dans de la paraffine et examinée par un examen pathologique. Des changements histologiques uniques ont été observés: dans le fond des éosinophiles diffuses, de grandes cellules éosinophiles dépourvues de cellules ont été observées. Corps; coloration PAS positive, coloration au bleu Alcian et coloration rouge à la carte de mucine négative.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de protéinose alvéolaire
Le diagnostic nécessite des manifestations cliniques synergiques, des signes radiologiques et une histopathologie et / ou une cytologie du liquide de lavage alvéolaire pouvant être diagnostiqué. Le diagnostic repose sur: 1 manifestations cliniques d'activité après essoufflement, toux occasionnelle, symptômes progressifs et non infectieux Et la base des maladies du sang: la radiographie thoracique 2 peut être exprimée en nodules diffus, en ombre par endroits ou en ombre large et large, la HRCT peut être vue comme une "carte" ou "pavé" changements caractéristiques, 3 bronches en fibre L'examen pathologique de la biopsie a montré que la cavité alvéolaire était remplie de matériau granulaire grossier positif au PAS, et qu'un grand nombre de fragments amorphes ont été observés dans le liquide de lavage alvéolaire, souvent accompagnés de macrophages PAS positifs.
Diagnostic différentiel: 1 fibrose interstitielle pulmonaire idiopathique, 2 carcinomes alvéolaires, 3 tuberculose miliaire, 4 maladies pulmonaires telles que pneumonie virale, pneumonie à mycoplasmes et pneumonie à chlamydia.
Les résultats de la radiographie pulmonaire de la PAP doivent être différenciés de l'dème pulmonaire, de la pneumonie, des mycoses pulmonaires, de la sarcoïdose, de la maladie du tissu conjonctif pulmonaire, de la silicose, de la pneumonie à Pneumocystis carinii et de la FPI.
