anévrisme de l'aorte abdominale
introduction
Introduction à l'anévrisme de l'aorte abdominale L'anévrisme de l'aorte abdominale (anévrysme abdominal) est une dilatation ou un gonflement permanent local ou extensif dû à la destruction de la structure de la couche intermédiaire artérielle et à l'incapacité de la paroi artérielle à résister à la pression de la circulation sanguine. Après la survenue de l'anévrisme de l'aorte abdominale, celui-ci peut augmenter progressivement et enfin se rompre et provoquer une hémorragie, entraînant la mort du patient. Les anévrismes de l'aorte abdominale surviennent principalement chez les personnes âgées de plus de 60 ans, avec un rapport hommes / femmes de 10: 3. Souvent accompagné d'hypertension et de maladie cardiaque, mais les jeunes sont également parfois visibles. Plus d'hommes que de femmes. Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont principalement liés à l'artériosclérose, les autres causes rares étant la dysplasie aortique, la syphilis, les traumatismes, les infections, l'artérite et le syndrome de Marfan. La prévalence des anévrismes de l'aorte abdominale représente 63 à 79% des anévrismes de l'aorte.La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont causés par l'athérosclérose. Ils sont généralement situés à l'extrémité distale de l'artère rénale et s'étendent jusqu'à la bifurcation de l'aorte abdominale. L'artère brachiale, parfois située au-dessus de l'artère rénale, également appelée anévrisme thoracique et aortique abdominal, envahit souvent les branches de l'artère mésentérique inférieure et certains patients peuvent ne présenter aucun symptôme avant la rupture et à proximité de la rupture. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: anévrisme de l'aorte abdominale
Agent pathogène
Anévrisme de l'aorte abdominale
Artériosclérose (20%):
Parce que les anévrismes de l'aorte abdominale et l'artériosclérose surviennent principalement chez les personnes âgées et quils coexistent souvent, on a considéré que lanévrisme de laorte abdominale était le résultat de lévolution de lartériosclérose et était souvent décrit comme «anévrysme de lartériosclérose abdominale». Des études ont montré que lathérosclérose est liée à la formation et à lexpansion des anévrismes, en particulier aux trois aspects suivants: premièrement, en raison du manque de vaisseaux sanguins nourrissants, lapport nutritionnel de la paroi de laorte abdominale provient principalement du sang présent dans la lumière. La dispersion et la formation de plaque artériosclérotique et de son thrombus attaché conduiront inévitablement à une barrière dystrophique conduisant à une nécrose de l'intima des artères, à un affaiblissement de la paroi, à la formation facile d'anévrysmes et, deuxièmement, après la chute des plaques athéroscléreuses Les cellules musculaires lisses exposées activent la collagénase, qui dégrade une grande quantité de collagène, facteur qui affaiblit la membrane de la paroi aortique et facilite la formation de tumeurs, ainsi que dans les zones à faible cisaillement (au-dessus de la bifurcation aortique). Le flux sanguin est déformé, le facteur de durcissement dans le sang se prolonge au contact de la paroi du tube, et la plaque durcie et son thrombus fixé à la paroi forment les deux cavités de l'artère iliaque communes au niveau de la bifurcation. Sténose, paroi aortique de sorte que la résistance à la pression plus grande réflexion, mais aussi facile à induire la formation d'anévrismes.
Les résultats d'Allardice et al ont montré que l'incidence des anévrysmes de l'aorte abdominale était significativement augmentée chez les patients présentant une performance sclérotique des artères de la jambe et du cou, et Gaspar a constaté que, dans l'étude de patients subissant une chirurgie pour anévrysme de l'aorte abdominale, 44% des patients ont une maladie athérosclérotique en même temps.
Bien que des études récentes suggèrent que lartériosclérose est probablement une maladie qui coexiste avec les anévrismes de laorte abdominale et joue un rôle dans sa formation et sa progression, la plupart des études et des données cliniques indiquent que lartériosclérose reste laorte abdominale. La cause la plus commune et la plus importante des tumeurs.
Modifications de la structure artérielle (20%):
Cest laffaiblissement de la paroi aortique abdominale, facteur local indispensable à la formation dun anévrisme de laorte abdominale.1 En premier lieu, par rapport à laorte, la paroi aortique abdominale est faible et le nombre de couches délastine est considérablement réduit, souvent inférieur à 40 couches. Il est prouvé que lorsque la couche aortique de l'aorte est détruite à moins de 40 couches, les anévrismes se forment facilement et que la demi-vie de l'élastine est de 70 ans, ce qui coïncide avec le pic de l'anévrisme clinique et, deuxièmement, l'aorte abdominale. Les vaisseaux sanguins nourrissants sont moins abondants et l'apport en nutriments de la membrane et de l'intima provient principalement de la diffusion du sang dans la lumière, ce qui peut entraîner un trouble de la diffusion des éléments nutritifs, voire une intima, une nécrose mésiale et des modifications de la paroi. Il est faible, encore une fois, la capacité de réparation de la paroi aortique abdominale est faible et les cellules musculaires lisses jouent un rôle important dans la réparation des lésions de la paroi des vaisseaux sanguins et elles ont besoin de synthétiser du collagène et de l'élastine sous la stimulation du choc de pression La rigidité de l'aorte abdominale est plus grande, la pression de choc de la pression pulsée sur les cellules musculaires lisses est réduite et la puissance synthétique est diminuée, couplée à l'expansion de la tumeur après l'angiogenèse. De nombreuses cellules musculaires lisses ont été remplacées par du tissu conjonctif fibreux, ce qui réduit la synthèse de collagène et d'élastine.Les analyses quantitatives montrent que les fibres élastiques représentent 35% du poids sec de l'aorte normale, mais seulement 8 chez les patients présentant un anévrisme. %, des modèles animaux existants ont démontré que la perfusion intra-artérielle d'élastase ou l'exposition à la laparotomie d'un segment de l'aorte abdominale avec de l'élastase et la destruction de l'élastine peuvent conduire à la formation d'un anévrisme de l'aorte abdominale, également proposé par Loosemore et al. en 1988 La modification de la quantité et de la quantité de protéines de collagène peut être à la base de la formation dun anévrisme, ce qui permet dinactiver et de dégrader en permanence la matrice de la paroi artérielle, tout en préservant lefficacité de la nutrition, la supplémentation et la réparation en temps utile, de sorte que la paroi artérielle soit continuellement éclaircie. L'intensité diminue, conduisant finalement à l'apparition d'un anévrisme.
La charge locale de l'aorte abdominale augmente et joue un rôle non négligeable dans la formation de l'anévrisme: dans le système aortique, de l'extrémité proximale à l'extrémité distale, la compliance devient plus petite et sa partie supérieure congénitale La structure des vertèbres étroite et étroite augmente progressivement la pression exercée sur la paroi aortique, de même que l'impulsion de pression artérielle transmise à l'artère vasculaire périphérique et amplifiée dans l'aorte abdominale, dont la taille est déterminée par l'aorte et la bifurcation. Le rapport du diamètre du vaisseau postérieur est le plus petit lorsque la somme des diamètres des deux artères iliaques communes est de 1,1 à 1,2 fois le diamètre de l'aorte abdominale .Au fur et à mesure que l'âge augmente, la proportion décroît progressivement et à 50 ans, elle baisse à 0,75. Cliniquement, lincidence de lanévrysme de laorte abdominale au-dessous de lartère rénale est la plus élevée, car chez les patients âgés souvent accompagnée dune maladie artériosclérotique, dune plaque artériosclérotique et dun thrombus de la paroi, les deux artères iliaques communes au niveau de la bifurcation. Le calibre est plus étroit, de sorte que le segment de l'aorte abdominale situé au-dessous du niveau de l'artère rénale est soumis à une pression réflexe plus importante et que le temps de rétention du facteur de sclérose en plaques local est plus long, de sorte que l'incidence de l'anévrisme est considérablement accrue.
Facteurs génétiques (10%):
Les anévrismes de l'aorte abdominale ont une tendance génétique familiale: Johnson et Koepsell ont comparé les antécédents familiaux de 250 patients atteints d'anévrisme de l'aorte abdominale et de témoins et ont montré que 19,2% des patients avaient une relation de sang au premier degré avec des anévrismes connus. Dans le groupe témoin (2,4%), le risque de maladie a augmenté de 11,6%, surtout chez les frères et surs.L'anévrisme de l'aorte abdominale est principalement l'hérédité sexuelle du chromosome X et l'hérédité autosomique dominante. Les défauts génétiques de l'élastine et du collagène provoquent directement l'affaiblissement de la paroi aortique et les modifications génétiques de diverses enzymes augmentent l'inactivation et la dégradation de la protéine de structure matricielle de la paroi artérielle et l'intégration des articulations est détruite. Conduit indirectement à une faiblesse de la paroi artérielle, telle que l'anévrisme de l'aorte thoracique et abdominale qui se produit dans le syndrome de Marfan.
(1) Variation génétique liée à la dégradation de l'élastine: la variation génétique de l'élastine n'a pas été confirmée chez les patients anévrysmaux, il est clair que le gène de l'haptoglobine situé sur le bras long du 16e autosome est adjacent à son cholestérol. La variation du gène de la protéine de transfert ester, chez les patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale, la fréquence d'expression de l'allèle globine 1 est significativement augmentée, ce qui entraîne une synthèse accrue de l'haptoglobine, susceptible de favoriser la dégradation de l'élastine par l'élastase, affectant ainsi la L'intégrité du tissu conjonctif de la paroi artérielle entraîne la survenue d'un anévrisme et la variation du gène de la protéine de transfert du cholestérol est susceptible d'affecter le métabolisme des lipides, entraînant une diminution de la concentration en lipoprotéines de haute densité (HDL) dans le sang des patients et en triglycérides, Une augmentation de la concentration en lipoprotéines de basse densité (LDL) conduit à l'apparition d'artériosclérose, ce qui favorise indirectement la formation et le développement d'anévrismes.
Correspondant à la délétion de l'expression du gène 1-AT (1 antitrypsinogène), 1-AT est le principal inhibiteur de l'élastase et le phénotype responsable du gène 1-AT représente environ 35% du gène monozygote. Le phénotype du gène n'est pas exprimé chez environ 90% des patients atteints d'anévrysme de l'aorte abdominale, de sorte que le niveau d'inhibition de l'1-AT est significativement diminué, que l'activité de l'élastase est significativement augmentée, qu'une grande quantité d'élastine est dégradée et que la paroi aortique devient faible. Facile à développer et à développer des anévrismes.
(2) Mutations génétiques liées au collagène et à son métabolisme: une ou une base unique du gène du collagène de type III est mutée et la glycine en position 619 est remplacée par l'arginine, ce qui peut provoquer une expression anormale du collagène de type III. Des expériences ont montré que cela était lié à la formation d'un anévrisme de l'aorte abdominale, mais comme la mutation du gène est personnalisée et non confirmée chez la majorité des patients, une étude récente sur la variation génétique chez 54 patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale suggère que Bien que la mutation génique du procollagène de type III ne concerne qu'un petit nombre de patients, le remplacement d'un seul résidu d'acide aminé entraînera de profonds changements géologiques dans le collagène et cette mutation génétique joue un rôle important dans la pathogenèse de l'anévrisme de l'aorte abdominale.
Le gène de l'inhibiteur de la collagénase associé au métabolisme du collagène est situé sur le chromosome X. Chez les patients atteints d'anévrysme de l'aorte abdominale, le gène est supprimé, la synthèse de l'inhibiteur de collagène est réduite, le niveau d'inhibition de la collagénase est réduit et enfin, la dégradation du collagène est significativement accrue. La paroi artérielle est faible et l'anévrisme est formé.
En bref, l'hérédité de l'anévrisme de l'aorte abdominale est un mécanisme multifactoriel très complexe mettant en jeu plusieurs gènes différents, c'est précisément en raison de l'effet synergique de ces gènes que l'apparition et le développement d'anévrismes.
Chimie enzymatique (10%):
(1) Le rôle de l'élastase: Les résultats de l'étude ont montré que le contenu et l'activité de l'élastase dans la paroi des patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale étaient supérieurs à ceux des patients présentant une occlusion aortique.Actuellement, l'élastase de neutrophile et l'élastase de cellules musculaires lisses Le Kang E est également transporté simultanément sur la paroi artérielle.En outre, après l'apparition de l'artériosclérose, les cellules musculaires lisses de la paroi artérielle sont stimulées pour produire et sécréter une SME. L'augmentation de ces deux types d'élastase provoque la dégradation de l'élastine. La vitesse est anormalement augmentée et sa structure en forme de tamis plié est détruite.Il ne peut pas fournir une force de traction élastique suffisante dans la direction longitudinale et dans la direction circonférentielle, provoquant ainsi la déformation et la déformation de l'artère, se développant davantage dans une tumeur et reliant élastiquement le tissu dans la totalité de la paroi aortique. La rupture de la lyse est à la base de la formation de l'anévrisme.En plus des facteurs génétiques, l'augmentation de l'activité de l'élastase est également affectée par de nombreux facteurs environnementaux.Des études ont montré que le tabagisme, les traumatismes, l'hypertension, etc. peuvent favoriser l'élastase. L'activité a été multipliée par 2 par rapport à l'origine.
(2) Le rôle de la collagénase: des études ont montré que la concentration et l'activité de la collagénase dans la paroi aortique des patients présentant une anévrysme de l'aorte abdominale augmentent, le mécanisme possible est la perte de l'expression du gène inhibiteur de la collagénase et, lors de la dégradation de l'élastine, La tumeur en forme de ballon formée par les artères peut également activer la collagénase: sous l'action de la collagénase avec une concentration et une activité accrues, la structure normale du collagène est détruite, la dégradation est augmentée de manière significative et la résistance à la traction de la paroi artérielle est considérablement réduite. Un anévrisme se rompt lorsque la réserve de collagène est épuisée et ne peut résister à la charge de pression transmise par l'inactivation de l'élastine.
3) Le rôle des métalloenzymes: En 1984, Tilson et ses collaborateurs ont découvert dans le modèle animal d'anévrisme de l'aorte abdominale que l'absence de métabolisme du cuivre chez la souris entraînait une diminution de l'activité d'une métalloenzyme contenant du cuivre, une oxydase dissoute. L'enzyme joue un rôle important dans l'intégration du collagène et de l'élastine, ce qui suggère que son absence conduira à une paroi aortique faible et à un anévrisme facile.Le tissu élastique de la paroi artérielle est également présent chez les patients atteints du syndrome de Menkes. La réduction et les anomalies du métabolisme du cuivre indiquent que les anomalies des métalloenzymes jouent un rôle dans la pathogenèse de l'anévrisme de l'aorte abdominale.En 1994, Karen et ses collaborateurs ont découvert que des matrices reliées au zinc étaient retrouvées chez des patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale. Les activités des métalloprotéinases MMP-3 et MMP-9 sont accrues: lenzyme est principalement responsable de la dégradation des composants de la matrice dans la paroi des vaisseaux sanguins et la destruction du composant de matrice normal de la paroi artérielle entraînera un affaiblissement de la paroi artérielle et la formation dun anévrisme dans les cas graves.
Fumer (5%)
Il y a vingt ans, il était clair que le tabagisme était étroitement lié à l'anévrisme de l'aorte abdominale. L'incidence de l'anévrisme de l'aorte abdominale augmentait avec l'augmentation de la consommation de cigarettes, en plus de divers composants toxiques contenus dans le goudron de Lorsque les substances gazeuses produites lors de la combustion sont absorbées dans le sang, la méthionine peut être oxydée en méthionine sulfoxyde, inactivant ainsi 1-AT, augmentant l'activité des enzymes protéolytiques, aggravant la dégradation de l'élastine de la paroi aortique et provoquant une résistance des parois de l'aorte. L'affaiblissement, conduisant à l'apparition et au développement d'anévrismes, les statistiques montrent que les fumeurs meurent de la rupture d'un anévrisme 4 fois plus que les non-fumeurs, et que l'expectoration des expectorations est jusqu'à 14 fois.
Inflammation (5%)
Chez 4 à 10% des patients atteints d'anévrysme de l'aorte abdominale, on constate qu'il présente une paroi tumorale blanche épaisse et adhère étroitement à l'entourage qui l'entoure, appelé "anévrisme inflammatoire de l'aorte abdominale", caractérisé par un grand nombre de cellules inflammatoires. L'infiltration, qui s'étend souvent aux tissus environnants à l'extérieur de la paroi de l'aorte, est actuellement considérée comme une réaction auto-immune du composant de la paroi artérielle, le produit d'oxydation lipidique - cireux, exsudant les tissus adjacents.
L'examen histologique de la paroi aortique de tout anévrisme peut être observé avec divers degrés d'infiltration inflammatoire, et l'ampleur de l'infiltration inflammatoire de lymphocytes et d'histiocytes dans l'adventice et les médias est associée à une sensibilité et à un élargissement de la palpation. Des études récentes sur le diamètre artériel ont montré que les macrophages et les lymphocytes T, B activés sont impliqués dans les réactions inflammatoires chroniques, et que les récepteurs TL-1B et TNF- sécrétés par les macrophages jouent un rôle important dans le processus d'inflammation. Il stimule la production de métalloprotéinases et favorise la dégradation du tissu conjonctif, affaiblissant et détruisant ainsi la couche moyenne de l'aorte, de sorte que l'inflammation peut également être l'une des causes de l'anévrisme de l'aorte abdominale.
Traumatisme chirurgical (5%)
Il a été rapporté dans la littérature que 10 patients présentaient une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale dans les 36 heures suivant une laparotomie exploratoire, ce qui a probablement perturbé l'équilibre dynamique entre anabolisme et catabolisme du tissu conjonctif des protéines de la matrice. Facteurs de risque de rupture d'anévrisme, des études ont montré qu'un traumatisme chirurgical tel qu'une résection intestinale, une laparotomie, etc. peut entraîner une augmentation significative de l'activité de l'élastase aortique.
Hypertension artérielle (5%)
Lhypertension est également un facteur de risque pour lanévrysme de laorte abdominale, associé à une morbidité accrue et à un risque accru de rupture.Des études récentes sur un modèle murin danévrysme de laorte abdominale ont montré que la présence dhypertension était un anévrisme. Les conditions de base de la formation, en particulier l'hypertension systolique, jouent un rôle important dans la formation de l'anévrisme aortique, mais l'hypertension n'est pas impliquée dans la formation de l'anévrisme ou ne favorise que la dilatation de la paroi aortique affaiblie. .
Age (5%)
Lanévrysme de laorte abdominale est une maladie sénile rare chez les personnes de moins de 50 ans.En temps normal, les modifications structurelles de la paroi artérielle sont accompagnées par lâge. À mesure que lâge augmente, les fibres délastine de la paroi artérielle se dégradent Calcification, le vieillissement de la paroi aortique ne peut résister au rôle du facteur d'expansion de l'anévrisme aortique, d'où l'apparition d'un anévrisme aortique chez le sujet âgé.
En résumé, l'apparition et le développement d'un anévrisme de l'aorte abdominale sont le résultat inévitable de nombreuses interactions à long terme entre des facteurs causant une paroi aortique faible et une charge accrue, ainsi que la dégradation et l'inactivation de l'élastine conduisent à la formation d'un anévrisme de l'aorte abdominale. Ceci est un facteur clé dans la tumorigenèse, et l'épuisement des réserves de collagène peut provoquer une expansion irréversible et continue de l'anévrisme, voire la rupture finale, tabagisme, inflammation, traumatisme, âge avancé, hypertension et autres facteurs de risque d'anévrysme de l'aorte abdominale. La survenue et le développement ont un effet promoteur (Figure 1).
Pathogenèse
La paroi de l'anévrisme de l'aorte abdominale est généralement de forme sphérique ou prismatique, et il existe de nombreux cas. Un examen histologique montre une rupture de la fibre élastique, une réduction de la teneur en élastine, une inflammation chronique des membranes moyenne et externe, des lymphocytes B et des cellules plasmatiques infiltrées. Contenant un grand nombre d'immunoglobulines suggérant une réponse auto-immune, quel que soit le type d'anévrisme caractérisé par une disparition de l'intima et une rupture de la couche élastique, lorsque la pression intra-artérielle dépasse la limite de dilatation de la paroi artérielle, l'anévrisme se rompra, presque tout le ventre. Il y a des caillots sanguins dans la cavité de l'anévrisme, des caillots sanguins peuvent être mécanisés et infectés, des caillots sanguins peuvent provoquer une embolisation artérielle distale, une échographie en mode B suit un anévrisme de l'aorte abdominale et le diamètre moyen de la tumeur est augmenté de 3,8 mm par an. Les anévrismes traumatiques, les anévrismes infectieux et les pseudoanévrysmes anastomotiques sont des hématomes pulsés para-aortiques formés après la rupture de la paroi artérielle, qui sont tous des pseudoanévrismes.
Type pathologique:
(1) Classification: Selon la structure de la paroi de l'anévrisme, celle-ci peut être divisée en trois catégories:
1 anévrisme vrai: la structure de chaque couche de la paroi tumorale est complète et la cause en est principalement l'artériosclérose.
2 pseudoanévrysmes: formés après une rupture artérielle, pas de structure complète de la paroi artérielle, la paroi tumorale est composée dune partie du tissu fibreux intima et artériel, le flux sanguin dans la cavité tumorale à travers la rupture artérielle et la lumière réelle des artères, cliniquement plus commun dans Anévrisme traumatique.
3 anévrysme de dissection: après la rupture de l'intima de l'artère, le sang artériel circule dans l'intima et le médium de l'artère, de sorte que le mur artériel se sépare et se gonfle, et que l'endomètre de l'extrémité distale de la tumeur puisse être rompu et la véritable cavité de l'artère Le même, double cavité dans le sandwich, peut former un thrombus de la paroi dans l'anévrisme, peut être une infection secondaire, la paroi de la tumeur peut être brisée, provoquant un saignement grave et la vie en danger.
(2) Classification: Selon les différentes parties de l'invasion tumorale, l'anévrisme de l'aorte abdominale peut être divisé en 2 types:
1 Anévrisme de l'aorte abdominale haute au-dessus du niveau de l'ouverture de l'artère rénale, également appelé anévrisme de l'aorte thoracique et abdominale et anévrisme de l'aorte abdominale suprarénale.
2 L'anévrisme est situé au-dessous du niveau de l'ouverture de l'artère rénale, appelé anévrisme de l'aorte abdominale ou anévrisme sous-rénal de l'aorte abdominale, cliniquement plus fréquent au niveau inférieur de l'artère rénale, anévrisme de l'aorte abdominale au-dessus de l'artère radiale, ce type d'anévrisme est proche. L'extrémité distale a une paroi artérielle relativement normale, ce qui crée des conditions favorables au traitement chirurgical.
La prévention
Prévention des anévrismes de l'aorte abdominale
L'artériosclérose est la principale cause d'anévrysme de l'aorte abdominale. Pour prévenir cette maladie, il faut commencer par prévenir l'artériosclérose, limiter la consommation de graisses animales, limiter la consommation d'aliments riches en cholestérol et cesser de fumer et d'alcool pour prévenir l'artériosclérose. Un certain bénéfice, une fois que l'anévrisme de l'aorte abdominale est formé, il est nécessaire d'arrêter strictement de boire et, dans le même temps, de limiter les activités, de ne pas être actif, d'éviter l'irritabilité, de réduire la rupture de l'anévrysme de l'aorte abdominale causé par des causes externes, en plus de la prise d'aspirine entérique, double Des médicaments tels que le pyridoxol et la kallikréine pancréatique préviennent les thromboses secondaires et améliorent lischémie des membres inférieurs.
Complication
Complications d'anévrisme de l'aorte abdominale Complications anévrisme de l'aorte abdominale
Embolie artérielle commune du membre inférieur, hydronéphrose provoquée par une compression de l'uretère et une rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale, etc., la rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale est la principale cause de mort subite, de l'aorte abdominale et de l'aorte abdominale La fistule veineuse est une complication rare et la tumeur colle parfois aux canaux intestinaux adjacents.
Symptôme
Symptômes d'anévrisme de l'aorte abdominale Symptômes communs Symptômes de relaxation Chaleur de relaxation Masse abdominale pâle pâle Gêne abdominale Douleur sourde Hypotension Nausée Douleur abdominale Ascite Région du rein sensibilité et crampes
1. Douleur: La douleur est un symptôme clinique courant de l'anévrisme de l'aorte abdominale.Un tiers environ des patients manifestent de la douleur, principalement dans la circonférence ombilicale de l'abdomen, des deux côtes ou de la taille. La douleur peut être une douleur sourde, un gonflement. Douleur, picotement ou couteau, on pense généralement que la douleur est une augmentation de la tension de la paroi tumorale, provoquant une traction de l'adventice et du péritoine postérieur, qui est provoquée par la compression des nerfs somatiques adjacents.Un grand anévrisme aortique abdominal érode la colonne vertébrale, Il peut aussi être cause de radiculopathie.Notons que la douleur abdominale soudaine et sévère est souvent la manifestation caractéristique d'un anévrisme de l'aorte abdominale rompu ou d'une sténose aiguë.Les caractéristiques de la douleur provoquée par la dilatation aiguë d'un anévrisme de l'aorte abdominale sont très similaires à leur rupture et difficiles à distinguer. La douleur est persistante et ressemble à un couteau. Le changement de position du corps ne la soulage pas, mais uniquement lorsque lanévrisme de laorte abdominale est dilaté de façon aiguë et quil nest ni accompagné dhypotension ni de choc.Il est si important à cause de la douleur. Par conséquent, la douleur abdominale soudaine dans l'anévrisme de l'aorte abdominale est considérée comme le signal le plus dangereux.La douleur est étroitement liée aux indications chirurgicales et à la mortalité chirurgicale. Le taux de mortalité par chirurgie non urgente chez les patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale non rompu est de 4,9% et de 26,5% chez les patients souffrant de douleur et de non-rupture, en particulier chez les patients souffrant de douleur abdominale simple. Plus de 2 fois.
Étant donné que l'anévrisme de l'aorte abdominale provoque diverses douleurs et n'est pas spécifique, il conduit souvent à un diagnostic erroné et à une détérioration rapide de la maladie. Dans quelques cas, un patient présentant une rupture contrôlée d'un anévrisme de l'aorte abdominale (rupture d'obstruction d'un hématome, etc.) En raison d'une petite quantité de perte de sang et de tachycardie réflexe, des symptômes d'angine peuvent être associés, ce qui doit être bien différencié pour éviter tout diagnostic erroné.
2. Symptômes de compression: avec l'expansion continue de l'anévrisme de l'aorte abdominale, il est possible d'opprimer des organes adjacents et de provoquer les symptômes correspondants, ce qui est plus courant en pratique clinique.
(1) Symptômes de compression intestinale: Il sagit de lorgane le plus couramment comprimé de lanévrysme de laorte abdominale et, du fait de la faible activité du duodénum, des symptômes précoces peuvent survenir en raison dune oppression pouvant indiquer un inconfort abdominal, une sensation de satiété et une perte dappétit. Dans les cas graves, des nausées, des vomissements, la cessation des selles et d'autres symptômes tels qu'une obstruction intestinale incomplète ou complète peuvent être confondus avec d'autres maladies du tractus gastro-intestinal, retardant ainsi le diagnostic précoce de l'anévrisme de l'aorte abdominale.
(2) symptômes de compression du système urinaire: en raison d'une compression d'anévrisme de l'aorte abdominale ou d'un anévrisme inflammatoire de l'aorte abdominale envahissant l'uretère, une obstruction de l'uretère, un épanchement pelvien rénal et l'incidence de calculs urinaires vont également augmenter, peut apparaître Douleur dans le bas du dos, même douleur abdominale sévère, relâchée dans l'aine et pouvant être accompagnée d'une hématurie.En raison de la relation anatomique, l'uretère gauche est le plus sensible.
(3) Symptômes de compression des voies biliaires: En pratique clinique, les patients manifestent souvent une gêne et une irritabilité dans le foie. Dans les cas graves, une coloration jaune de la peau et de la sclérotique peut se produire, l'urine est rouge, les selles sont en terre cuite et l'examen biochimique est obstrué. Changements dans la jaunisse sexuelle.
3. Symptômes d'embolie: Le thrombus de l'anévrysme de l'aorte abdominale devient un embole une fois tombé, embolissant les organes d'approvisionnement en sang ou les membres et provoquant des symptômes ischémiques aigus, tels que des vaisseaux mésentériques au site d'embolisation. Ischémie intestinale, cas graves pouvant provoquer une nécrose intestinale, les patients souffrant de douleurs abdominales sévères et de selles sanglantes, suivis d'une hypotension et d'un choc, ainsi que d'irritation abdominale et péritonéale, d'embolisation de l'artère rénale, peuvent provoquer un infarctus des parties correspondantes du rein, patients Elle est caractérisée par de graves douleurs dans le bas du dos et une hématurie.En embolissant les artères principales des membres inférieurs, les membres correspondants sont douloureux, le pouls est affaibli et a disparu, les membres sont paralysés, la couleur est pâle et la sensation est anormale.
4. Masse pulsatoire abdominale: Il sagit du signe le plus courant et le plus important danévrysme de laorte abdominale. La plupart des patients ont limpression de sauter autour du cur ou de lombilic. Environ 1 patiente sur 6 rapporte que le cur tombe dans la cavité abdominale. Il est particulièrement visible en décubitus dorsal et la nuit. La masse est principalement localisée dans l'abdomen gauche. Elle présente une sensation continue, pulsante et dilatante dans de nombreuses directions. Le bord supérieur et l'arcade thoracique peuvent accueillir deux doigts horizontaux, indiquant souvent que la lésion se situe sous l'artère rénale. S'il n'y a pas de faille, cela indique que l'anévrisme se situe principalement au-dessus de l'artère rénale et que la palpation de l'abdomen est la méthode la plus simple et la plus efficace pour diagnostiquer un anévrisme de l'aorte abdominale, avec un taux de précision compris entre 30% et 90%, bien que la masse de pulsations abdominales soit touchée. Un anévrisme de l'aorte abdominale peut être diagnostiqué, mais la taille et l'étendue de la tumeur doivent encore être confirmées par d'autres examens auxiliaires.La surface de la masse peut être sensible, un souffle systolique et / ou des convulsions et des tremblements, une obésité partielle, une ascite et un examen physique ne sont pas entendus. Les patients en coopération peuvent entraîner l'échec de la palpation de l'anévrisme de l'aorte abdominale.Il est bien entendu cliniquement nécessaire de distinguer des masses pancréatiques les lésions kystiques de la paroi abdominale postérieure ou les déformations de l'aorte.
5. Symptômes de rupture: La rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale est une urgence chirurgicale extrêmement dangereuse, dont le taux de mortalité atteint 50% à 80%. Le diamètre de l'anévrisme est le facteur le plus déterminant de la rupture. Selon la loi de Laplace, la pression de charge du mur Il est proportionnel au rayon de la tumeur. Plus le diamètre de la tumeur est grand, plus le risque de rupture est grand. Les données indiquent que le taux de rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale dans les 5 ans est compris entre 10% et 15% du diamètre de la tumeur dans les 4 cm. 20% dans les 5 cm, 33% pour les 6 cm et 75% ~ 95% pour les 7 cm ou plus Selon le lien entre le taux de rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale et le diamètre de la tumeur, le diamètre de 6 cm ou plus est appelé artère dangereuse. Tumeurs, mais un grand nombre d'études d'imagerie récentes ont montré que lorsque le diamètre de l'anévrisme de l'aorte abdominale atteint 5 cm, le risque de rupture est considérablement accru, ce que la communauté des chirurgiens vasculaires a largement approuvé.
Gronenwet et ses collaborateurs ont constaté que chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive et d'hypertension artérielle systolique, le risque de rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale était significativement accru, bien que le taux d'expansion des petits anévrismes n'était pas bien prédit, mais que les vaisseaux sanguins étaient utilisés. Les résultats de suivi échographique et tomodensitométrique montrent que le taux d'expansion des anévrismes est également significativement augmenté chez les patients présentant une différence de pression différentielle accrue. Le taux d'expansion annuel moyen est de 0,4 cm de diamètre antéropostérieur et de 0,5 cm de diamètre transversal. Chez les patients normaux, le diamètre antéropostérieur est 0,19 cm, le diamètre transversal nest que de 0,22 cm; généralement, la vitesse de dilatation de lanévrysme dans la direction latérale est supérieure à la direction antéropostérieure; la section transversale de lanévrysme est donc généralement elliptique, ce qui coïncide avec le fait que les ruptures de lanévrysme aortique latéral sont en majorité. .
Les symptômes cliniques et la durée de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale sont déterminés par les circonstances spécifiques de la rupture. En général, une rupture typique d'un anévrisme de l'aorte abdominale présente les triades suivantes: douleur soudaine mi-abdominale ou abdominale diffuse, La pression artérielle et même un choc hémorragique léger à sévère et une masse abdominale pulsatile, l'anévrisme de l'aorte abdominale a cinq types de méthodes de rupture, selon la manière spécifique, les manifestations cliniques sont également différentes.
(1) Rupture ouverte dans la cavité abdominale: principalement la rupture de la paroi antérieure de la tumeur.Les manifestations cliniques sont principalement un choc hémorragique grave, difficile à traiter, le patient est décédé plus rapidement quà court terme.La plupart des patients sont décédés avant leur arrivée à lhôpital. Par conséquent, le taux d'incidence réel est supérieur aux statistiques cliniques.
(2) rupture rétropéritonéale: principalement la rupture de la paroi postérieure de l'anévrisme, dans l'espace rétropéritonéal, la formation d'un hématome rétropéritonéal, le patient a présenté une douleur dans le couteau mi-abdomen, environ un quart des patients avec la taille et La douleur dans les côtes est prédominante et est relâchée dans la région de l'aine et des racines de la cuisse, accompagnée de sueurs froides, de teint pâle, de battements de pouls et d'autres signes de choc hémorragique, de pancréatite facile et aiguë, d'embolisation vasculaire mésentérique, de perforation et de dissection de l'ulcère peptique. Les maladies telles que les anévrismes sont confuses et doivent être bien identifiées.
(3) Rupture restrictive: le trou rompu est bouché par un hématome et ses manifestations cliniques sont similaires à celles de la rupture rétropéritonéale: la durée est courte pendant environ dix minutes et la durée peut être supérieure à 24 heures. La rupture chronique restrictive peut parfois être mal diagnostiquée comme une aine. Les hémorroïdes, la neuropathie fémorale, etc., finiront par se transformer en une rupture ouverte. Un diagnostic précoce et un traitement chirurgical doivent donc être réalisés.
(4) rupture dans la lumière intestinale: formation de l'aorte abdominale primaire et de la fistule intestinale, manifestations cliniques de saignements gastro-intestinaux, douleurs abdominales, infections et autres symptômes, patients présentant des saignements intermittents du tractus gastro-intestinal, conduisant éventuellement à des saignements importants En cas de choc, en particulier chez les hommes, lanémie hémorragique est la caractéristique principale, tandis que les symptômes de douleur abdominale sont légers, la fièvre est souvent une chaleur de relaxation, les bactéries de culture sanguine sont compatibles avec la flore intestinale normale et, dans quelques cas, de bactéries intestinales. En aval du sang, une arthrite septique ou une infection localisée des membres inférieurs peut se former.
(5) rupture de la veine cave inférieure ou de la veine iliaque: la formation d'une veine cave aortique inférieure ou d'une fistule de la veine aortique-iliaque, le taux d'incidence clinique est inférieur à 1%, se produit principalement dans un anévrisme de l'aorte abdominale large, les patients peuvent avoir une congestion Insuffisance cardiaque sexuelle, varices des membres inférieurs, certains patients ont un bain de bouche important et un manque de sang, et les manifestations cliniques de linsuffisance cardiaque gauche, certains patients présentent une insuffisance rénale oligurique, un examen abdominal, près de la masse pulsatile Le cur peut toucher le tremblement, le murmure audible et continu de l'auscultation, mais généralement le souffle systolique.
Examiner
Anévrisme de l'aorte abdominale
Chez les patients présentant des anévrismes de l'aorte abdominale plus importants, les tests de laboratoire sur le sang montrent souvent des modifications de la coagulation liée à la consommation en raison de l'expansion de la lumière vasculaire locale de l'anévrisme, d'un débit sanguin irrégulier et d'une augmentation du nombre de cellules endothéliales vasculaires. La force de cisaillement entraînant un dépôt local soutenu de fibrine et / ou de plaquettes et une fibrinolyse secondaire, il est donc nécessaire de vérifier le nombre de plaquettes, le facteur de coagulation et le fibrinogène avant la chirurgie, pour le fibrinogène à 200 mg Au-dessous de / dl, les plaquettes inférieures à 150 000 / mm3 doivent être traitées par un traitement anticoagulant, sans quoi un DIC postopératoire et une défaillance multiviscérale pourraient se produire en raison de la réduction des facteurs de coagulation liés à la consommation.
1. Plaine abdominale: 67% à 75% de la radiographie latérale abdominale peut présenter une calcification de la paroi aortique abdominale et 2/3 des patients peuvent déterminer grossièrement la taille de l'anévrisme à l'aide de l'image de calcification, mais Les cas négatifs ne peuvent pas nier la présence d'anévrismes de l'aorte abdominale.
2. échographie
(1) Échographie bidimensionnelle:
1Les caractéristiques de l'image acoustique de l'anévrisme disséquant: la coupe longitudinale montre que le diamètre externe de l'aorte abdominale est plus large que la normale, montrant une double cavité (dans la plupart des cas, la fausse cavité est plus large que la vraie cavité), la section transversale montre un double anneau et la bague interne est mince et faible. Le gyrus de l'endomètre est dédié, oscillant avec la pulsation des vaisseaux sanguins, et parfois l'endomètre est interrompu.
Deux caractéristiques sonores pseudo-anévrisme: une masse pulsatile est visible à côté de l'aorte abdominale, la limite est nette, il n'y a pas de zone d'écho, pas d'écho de paroi de la capsule, il existe un canal entre la zone sans écho et l'aorte abdominale; Il n'y avait pas d'anomalie évidente dans la paroi et la lumière de l'aorte abdominale et la tumeur ne communiquait avec l'aorte abdominale que par une brèche.
(2) Imagerie en flux couleur Doppler:
1Les caractéristiques de l'image acoustique de l'anévrisme disséquant: le flux sanguin dans la vraie cavité est similaire au flux sanguin artériel normal, le flux sanguin est rétréci par l'influence de la cavité d'effeuillage et le flux sanguin dans la fausse cavité est irrégulier, tel que la vitesse du sang dans la fausse cavité est trop faible, le thrombus est formé. Le signal du flux sanguin n'est pas détecté, mais s'il y a une nouvelle rupture, un signal sanguin est visible.
2 caractéristiques sonores pseudo-anévrysmes: peuvent clairement montrer le canal entre la tumeur et l'aorte abdominale, tel que le canal étroit, visible dans le signal de flux sanguin monochromatique ou de couleur mosaïque, et l'écho de flux sanguin dans la tumeur est "nuage" Les mouvements, s'il y a un thrombus, des échos faibles et irréguliers peuvent se produire au bord de la tumeur.
(3) Spectre Doppler:
1 Caractéristiques de l'image acoustique de l'anévrysme de dissection: le spectre sanguin dans la vraie cavité est similaire à celui de l'artère normale.Le spectre du flux sanguin dans la pseudocavité est un spectre de désordre à faible vitesse.En utilisant la couleur, le Doppler spectral peut également déterminer l'artère de branche de l'aorte abdominale (artère rénale, artère rénale). Le sang de l'artère mésentérique supérieure provient de la vraie ou de la fausse lumière.
Caractéristiques sonores de 2 pseudo-anévrismes: mesurables dans la tumeur ou dans le canal relié à la tumeur et au spectre du flux sanguin; spectre du flux sanguin à haute résistance et haute résistance pouvant être obtenu à la rupture, spectre du flux sanguin à deux phases (signe alternatif) courants de Foucault dans la cavité tumorale.
3. Angioscanner par scintigraphie en spirale (SCTA): une tomodensitométrie d'épaisseur de 3 ~ 5 mm est utilisée pour le scanner tridimensionnel.Après une reconstruction tridimensionnelle, il est possible d'obtenir des images stéréoscopiques des artères.L'aorte thoracique et l'anévrysme de l'aorte abdominale sont développés. Base de l'évaluation préopératoire du traitement interne, le scanner a une valeur positive pour le diagnostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale, permet de détecter un petit anévrisme de l'aorte abdominale, de détecter une calcification et une thrombose intratumorale de la paroi aortique et de détecter la formation d'une rupture d'anévrisme. Hématome rétropéritonéal, le scanner est également très sensible au diagnostic des anévrismes iliaques, tandis que le SCTA peut montrer de manière stéréoscopique la morphologie des anévrismes et de leurs artères distales et proximales, en particulier la relation entre anévrismes et artères rénales (Figure 5).
4. Angiographie par résonance magnétique (ARM) : L'ARM est une nouvelle technique d'affichage des vaisseaux sanguins utilisant les effets d'écoulement du MR. Elle permet de recueillir une série de coupes minces continues dans des plans transversaux, coronaux ou sagittaux. Les données de l'image sont ensuite reconstruites. La méthode de reconstruction la plus courante est la projection d'intensité maximale (MIP). L'image de vaisseau sanguin reconstruite est non seulement similaire à l'angiographie classique, mais peut également être affichée en trois dimensions (3D). Cela consiste à montrer l'image de projection vasculaire sous n'importe quel angle, appropriée pour examiner les vaisseaux sanguins perpendiculairement au plan d'imagerie, et peut être largement utilisée pour l'examen de l'aorte de la tête et du cou, du thorax et de l'abdomen et des vaisseaux sanguins des membres.
Lors de l'examen du patient sur l'ARM, il est possible de définir différentes bandes de présaturation dans l'espace pour inhiber la représentation veineuse de l'artère ou pour inhiber l'artère et afficher la veine.Pour les patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale, car la tumeur contient souvent un thrombus de la paroi, ARM uniquement Il montre la lumière du flux sanguin, mais ne peut pas refléter la taille réelle de la tumeur, il est donc nécessaire dajouter une méthode de spin-écho en coupe transversale pour montrer la tumeur et le thrombus de la paroi intracavitaire. À lheure actuelle, la technique générale de lARM montre que le vaisseau sanguin peut être utilisé. Linjection dagent de contraste paramagnétique (Gg-DTPA) permet de visualiser les vaisseaux sanguins Au cours des dernières années, de nombreux rapports ont montré que lARM associé à un agent de contraste paramagnétique pouvait renforcer les signaux intravasculaires et améliorer la qualité de limage. Image.
5. Angiographie: Dans les trois examens précédents, il est impossible de diagnostiquer laorte abdominale ou de déterminer le lien entre lanévrisme et lartère rénale et diverses artères viscérales; il convient de procéder à une angiographie aortique abdominale conventionnelle ou à une angiographie digitale par soustraction. L'angiographie par soustraction (DSA), l'angiographie peut sans aucun doute fournir l'image la plus directe de l'aorte abdominale. L'angiographie par anévrisme est le renflement de l'artère. Ce renflement peut être long et uniforme, et la plupart des anévrismes sont La forme fusiforme a également la forme d'un kyste, qui peut être unique ou multiple. L'angiographie a pour inconvénient que la taille réelle de la cavité tumorale ne peut pas être correctement affichée lorsqu'il y a un caillot de sang dans la tumeur.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale
Selon lapparition lente de la maladie, la hernie péri-abdominale ou mi-abdominale et la pulsation de gonflement peuvent être accompagnées de symptômes ischémiques aigus ou chroniques du membre inférieur; la tumeur abdominale à percussion présente une sensibilité modérée, et Vous pouvez entendre des murmures et des tremblements vasculaires, vous pouvez suspecter un anévrisme de l'aorte abdominale, une échographie colorimétrique supplémentaire, un scanner ou un examen par résonance magnétique, indiquant le diamètre de l'anévrisme de l'aorte abdominale, la relation avec les tissus adjacents, si nécessaire, une angiographie de l'aorte abdominale Pour confirmer davantage le diagnostic.
Diagnostic différentiel
1. Une aorte abdominale déformée peut causer une masse pulsatile, mais la longue aorte abdominale est souvent située du côté gauche de la ligne médiane, facile à pousser, tandis que le bord de l'anévrisme de l'aorte abdominale est situé à la ligne médiane du cordon ombilical. Côté expansion, la tumeur est plus fixée.
2. Les deux types de tumeurs, la masse rétropéritonéale et la tumeur pancréatique, peuvent avoir une pulsation de conduction pulsatile, mais il n'y a pas de gonflement et l'anévrisme de l'aorte abdominale a une pulsation expansive spéciale.
Les examens par B-échographie, scanner et IRM sont utiles pour l'identification.
