pleurésie tuberculeuse chez les enfants
introduction
Introduction à la pleurésie tuberculeuse chez l'enfant La pleurésie tuberculeuse est une inflammation exsudative causée par la tuberculose qui envahit directement la plèvre depuis la lésion primaire de la plèvre proximale ou se propageant dans la plèvre par le sang lymphatique. Souvent accompagné d'un épanchement pleural, en raison de la teneur élevée en protéines de l'exsudat de la pleurésie tuberculeuse, il est facile de provoquer des adhérences pleurales et une hypertrophie. La pleurésie est souvent unilatérale et les deux côtés sont souvent incités par une tuberculose disséminée. Il est fréquent chez les enfants de plus de 3 ans, principalement dans la primo-infection dans les 6 mois, les lésions primitives se situant principalement dans le poumon ipsilatéral, souvent introuvable. L'apparition est très sensible à la tuberculose de l'enfant. Cliniquement, il se divise souvent en trois types: pleurésie sèche, pleurésie exsudative et empyème tuberculeux (rare). Connaissances de base Taux de maladie: 0,05% à 0,06% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: propagation des gouttelettes Complications: empyème tuberculeux
Agent pathogène
Causes de la pleurésie tuberculeuse chez les enfants
Cause:
La tuberculose primitive est une maladie causée par Mycobacterium tuberculosis envahissant l'organisme pour la première fois. Il existe 4 types de Mycobacterium tuberculosis: l'homme, le bovin, l'oiseau et la souris, tandis que les bactéries pathogènes humaines sont la tuberculose humaine et la tuberculose. La tuberculose infantile en Chine est en grande partie causée par la tuberculose humaine, qui présente une forte résistance. Outre la résistance aux acides, aux alcalis et à l'alcool, elle est également résistante au froid, à la chaleur, à la sécheresse, à la lumière et aux produits chimiques. Tolérance, la chaleur humide a un fort pouvoir bactéricide contre la tuberculose, elle peut être tuée à 65 ° C pendant 30 min, à 70 ° C pendant 10 min, à 80 ° C pendant 5 min pour tuer, la stérilisation à la chaleur sèche est médiocre, une chaleur sèche à plus de 20 min pour tuer, Par conséquent, lors de la stérilisation à la chaleur sèche, la température doit être élevée, le temps doit être long, la bactérie de la tuberculose dans les expectorations est éliminée en 2 heures à la lumière directe du soleil et les rayons ultraviolets ne prennent que 10 minutes. Ils peuvent survivre plusieurs mois dans le noir, dans l'obscurité. Si la tuberculose est désinfectée avec de l'acide phénolique à 5% (phénol) ou une solution de blanchiment à 20%, l'effet prend 24 heures.
Pathogenèse
Les voies menant à la pleurésie tuberculeuse sont:
1 La bactérie de la tuberculose lymphatique retourne à la plèvre par les vaisseaux lymphatiques.
2 lésions tuberculeuses adjacentes à la plèvre se rompent, de sorte que les produits de la tuberculose ou une infection tuberculeuse directement dans la cavité pleurale.
3 tuberculose disséminée hématogène aiguë ou subaiguë causée par une pleurésie.
4 Le corps est très allergique et la plèvre est très sensible aux toxines de la tuberculose.
5 Tuberculose thoracique et tuberculeuse thoracique à la cavité pleurale Auparavant, l'opinion selon laquelle l'épanchement pleural tuberculeux est allergique à la toxine tuberculeuse est unilatérale, car la biopsie pleurale à l'aiguille ou la biopsie thoracoscopique a confirmé 80% de pleurésie tuberculeuse. Il existe un changement pathologique typique de la tuberculose, c'est pourquoi l'infection directe de la plèvre par Mycobacterium tuberculosis est la principale pathogenèse de la pleurésie tuberculeuse.
Une congestion pleurale précoce, une infiltration de leucocytes, suivie d'une prédominance d'infiltration de lymphocytes, une exsudation fibrineuse à la surface de la plèvre, suivie d'une exsudation séreuse due à un dépôt important de fibrine dans la plèvre peuvent former un épanchement pleural enveloppé ou un épaississement pleural important La plèvre a souvent formé des nodules.
La prévention
Prévention de la pleurésie tuberculeuse chez l'enfant
1. Contrôler la source d'infection et réduire les risques d'infection
La tuberculose chez les enfants est la principale source de tuberculose chez les enfants. La détection précoce et le traitement rationnel des patients atteints de tuberculose à frottis positif constituent une mesure fondamentale pour prévenir la tuberculose chez les enfants. Les nourrissons et les jeunes enfants sont atteints de tuberculose active et les membres de leur famille doivent être examinés en détail. , DPP, etc.), des examens physiques réguliers dans les établissements de soins primaires et de garde d'enfants, la détection rapide et l'isolement des sources infectieuses peuvent effectivement réduire les risques d'infection tuberculeuse chez les enfants.
2. Vulgarisation de la vaccination par le BCG
La pratique a prouvé que la vaccination par le BCG était un moyen efficace de prévenir la tuberculose chez les enfants: le BCG a été inventé par les médecins français Calmette et Guérin en 1921. Il a donc été vacciné par la Chine. La Chine a vacciné le BCG pendant la période néonatale et l'inoculé dans le bras supérieur gauche du bras gauche. Injection intradermique, la dose est de 0,05 mg / heure, la méthode du scratch est rarement utilisée, a annoncé en 1997 le ministère de la Santé qui annulait le plan de réinsertion du BCG, âgé de 7 ans et de 12 ans, mais, si nécessaire, le test d'âge négatif Des cultures multiples peuvent être administrées et le vaccin BCG peut être injecté le même jour que le vaccin anti-hépatite B.
Contre-indications à la vaccination par le BCG: réponse positive à la lignine, eczéma ou maladie de la peau, période de convalescence d'une maladie infectieuse aiguë (1 mois), dysplasie thymique congénitale ou syndrome d'immunodéficience combinée sévère.
3. Chimiothérapie prophylactique
Principalement utilisé pour les objets suivants:
(1) Les nourrissons de moins de 3 ans n'ont pas été vaccinés avec le BCG et ont subi un test positif.
(2) Contact étroit avec des patients atteints de tuberculose ouverte (plusieurs membres de la famille).
(3) Le test d'expectoration est récemment passé de négatif à positif.
(4) Le test d'expectoration est un répondeur fortement positif.
(5) Test positif d'expectoration: les enfants doivent utiliser une hormone corticosurrénale ou d'autres agents immunosuppresseurs pendant une longue période.
Le médicament utilisé pour les médicaments chimio-préventifs est principalement l'isoniazide, la dose est de 10 mg / (kg · j), la durée du traitement est de 6 à 9 mois, les nouveau-nés des parents nouvellement nés atteints de tuberculose âgés de moins de 6 ans et Si les résultats du test sont tous identiques, il convient de donner l'isoniazide. La dose est identique à celle décrite ci-dessus. Après 3 mois d'administration, le test est effectué. S'il est positif, l'isoniazide est poursuivi pendant 9 mois; si le test est négatif (<5mm) ), puis arrêtez lisoniazide.
Les enfants séropositifs ayant des antécédents de tuberculose devraient recevoir de l'isoniazide pendant 12 mois, quel que soit le résultat du test des nodules.
Si le patient atteint de tuberculose contacté par les enfants est résistant à l'isoniazide, le médicament chimiothérapeutique doit être remplacé par la rifampicine, 15 mg / (kg · j), entre 6 et 9 mois, s'il est résistant à l'isoniazide et à la rifampicine, Il est recommandé d'administrer pyrazinamide plus ofloxacine pendant 6 à 9 mois ou pyrazinamide plus éthambutol pendant 6 à 9 mois.
Complication
Complications de la pleurésie tuberculeuse chez l'enfant Complications d' empyème tuberculeux
Il peut former une pleurésie interlobulaire, une pleurésie médiastinale, un épanchement encapsulé et un fond pulmonaire. Si le traitement n'est pas opportun ou s'il est inapproprié, il se développera bientôt en un épanchement conditionné. Dans le traitement de la pleurésie tuberculeuse simple, le traitement prescrit n'est pas achevé: environ 2/3 des patients sur 5 ans présentent d'autres parties de la tuberculose ou une tuberculose sévère, telles que la tuberculose disséminée, la tuberculose et la tuberculose de la paroi thoracique. Lorsque la cavité pulmonaire et les lésions apparentées au fromage se trouvent à proximité de la plèvre, cela peut provoquer du pus tuberculeux. Il peut aussi être gélatinisé progressivement ou même purulent, devenant un empyème tuberculeux. L'emphysème controlatéral peut compliquer un épaississement pleural destiné à former une fonction pulmonaire liée à la fibronectine, pouvant également entraîner une cardiopathie pulmonaire chronique, voire une insuffisance cardiopulmonaire.
Symptôme
Symptômes inflammatoires de la plèvre tuberculeuse pédiatrique Symptômes communs Fatigue Chaleur intense Trachée de chaleur basse et décalage médiastinal Chaleur thoracique de frottement pleural atténue la toux, douleur thoracique, douleur thoracique, épaississement pleural et pleural.
La pleurésie exsudative est plus fréquente chez les enfants plus âgés, dont la plupart ont plus de 3 ans, et survient principalement au cours de la première moitié de la première année d'infection.
Symptôme
Lapparition peut être urgente, plus urgente, plus fébrile, commencer par une forte fièvre, diminuer progressivement vers une faible fièvre au bout de 1 à 2 semaines et présenter une douleur thoracique, une fatigue, une toux et un essoufflement du côté touché et une douleur thoracique accrue du côté de la toux Si lacupuncture est utilisée, la douleur thoracique peut être soulagée ou disparue après une augmentation du liquide. La difficulté à respirer et la présence ou labsence de cyanose sont liées à la quantité de liquide. Lorsqu'il y a une grande quantité de liquide, il peut y avoir difficulté à respirer et à l'oppression thoracique.
2. des signes
Il n'y a pas de signes évidents quand il y a peu de liquide, mais il peut y avoir un bruit de frottement pleural au début de l'exsudation de la cellulose. Au-dessous du côté sain, on entend même de petites cloques. Lorsque le liquide s'accumule en grande quantité, la trachée passe du côté sain. Dans la phase chronique, l'épaississement de la plèvre, l'adhérence et l'enveloppement peuvent provoquer la dépression thoracique du côté malade, ainsi que le mouvement respiratoire et les sons respiratoires.
3. Vérifiez le corps
On peut voir que le côté affecté est plus bombé que le côté sain, l'espace intercostal est élargi ou plein, la motilité respiratoire thoracique est affaiblie, la turbidité ou le son réel est diagnostiqué, l'auscultation du souffle est réduite ou disparue et la plèvre est audible lorsque l'exsudat apparaît ou disparaît. Son de friction.
Examiner
Examen de la pleurésie tuberculeuse chez les enfants
Au début de la pleurésie tuberculeuse, le nombre total de globules blancs dans le sang peut être augmenté ou normal, les neutrophiles prédominent, puis le nombre de globules blancs est normal et converti en lymphocytes, et le taux de sédimentation des érythrocytes augmente.
Le liquide pleural est principalement constitué de verre jaune d'herbe, de verre transparent ou légèrement trouble ou de verre dépoli. Quelques liquides pleuraux peuvent être du sang jaune, jaune foncé, séreux et même du sang. La densité est supérieure à 1,018. Le test de Rivalta est positif, le pH est d'environ 7,00 ~ 7,30 et les cellules sont nucléées. Nombre (0,1 ~ 2,0) × 109 / L, la phase aiguë est dominée par les neutrophiles, puis les lymphocytes prédominent, la quantification des protéines de 30 g / L ou plus, par exemple supérieure à 50 g / L, davantage de soutien pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse, du glucose Teneur <3,4 mmol / L, lactate déshydrogénase (LDH)> 200 U / L, adénosine désaminase (ADA)> 45 U / L, interféron-> 3,7 µ / ml, antigène carcino-embryonnaire (CEA) <20 µg / L, les cellules de cytométrie en flux sont des antigènes polyploïdes de la tuberculose et des anticorps ont été rapportés pour mesurer l'épanchement pleural, bien que la concentration d'épanchement pleural dans la pleurésie tuberculeuse soit nettement supérieure à celle des non-tuberculeux, mais la spécificité n'est pas différente. Élevé, limitant son application clinique, le taux positif de Mycobacterium tuberculosis dans les épanchements pleuraux est inférieur à 25%, tel que frottis après centrifugation d'épanchement pleural, épanchement pleural ou culture de tissu pleural, réaction en chaîne de la polymérase (PCR), etc. Taux positif, nombre de cellules mésothéliales d'épanchement pleural <5%.
Biopsie pleurale
La biopsie pleurale est une méthode importante pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse. En plus de l'examen pathologique réalisable, la biopsie du tissu pleural peut également être cultivée avec la tuberculose, par exemple des modifications du granulome pleural pariétal suggèrent le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse, bien que d'autres maladies telles que les champignons. Les maladies sexuelles, la sarcoïdose, la tuarémie et la pleurésie rhumatismale peuvent avoir des lésions granulomateuses, mais plus de 95% des lésions granulomateuses pleurales sont des pleurésies tuberculeuses, telles que la biopsie pleurale na pas permis de détecter les lésions granulomateuses, biopsie Les échantillons doivent être colorés à l'acide, car la tuberculose peut être retrouvée accidentellement: la première biopsie pleurale permet de détecter 60% des modifications du granulome tuberculeux et la biopsie à trois reprises est d'environ 80%, par exemple la culture d'échantillons de biopsie plus la microscopie. Le taux de diagnostic positif de la tuberculose est de 90%. La biopsie de la plèvre peut également être réalisée sous vision directe thoracoscopique.
2. Inspection aux rayons X
Lorsque l'épanchement pleural est inférieur à 300 ml, il peut ne pas y avoir de résultats positifs dans le film radiographique antérieur postérieur.Lorsque l'épanchement est petit, l'angle des côtes devient terne et le volume de l'épanchement est supérieur à 500 ml. La position en décubitus dorsal est observée en perspective, en raison de l'accumulation de liquide dans la partie inférieure de la cavité thoracique. L'épandage, en voyant des angles de côtes acérés, peut également présenter un menton latéral montrant une bande d'ombre à l'extérieur des poumons.L'épanchement moyen montre une augmentation uniforme de la densité dans la partie inférieure de la poitrine et l'ombre est recouverte. Le liquide a un côté externe haut du bord supérieur et une ombre à faible arc sur le côté interne.En cas d'épanchement pleural important, la majeure partie du champ pulmonaire est uniformément ombragée, l'ombre est recouverte et le médiastin est déplacé vers le côté sain.
Certains épanchements pleuraux tuberculeux peuvent être exprimés sous la forme de types spéciaux.
1 épanchement inter-feuilles: le liquide saccumule dans un ou plusieurs espaces interlobulaires et présente une ombre fusiforme ou arrondie à bords saillants. La feuille pleurale latérale montre que la position de lépanchement est liée à lespace interstitiel.
2 Épanchement sous-pulmonaire: Le liquide saccumule principalement entre la base des poumons et le diaphragme, souvent en même temps que lépanchement pleural pleural.En position verticale, les expectorations augmentent à partir du 1/3 normal. Au tiers externe du 1/3, la partie médiane est relativement plate et l'épanchement du côté gauche du poumon est caractérisé par une augmentation de la distance entre l'ombre et la vésicule gastrique. L'angle du flanc du côté affecté devient terne. Si l'épanchement est suspecté, le patient est allongé sur le côté du patient. Au bout de 20 minutes, on examinait le thorax ou le thorax, à ce moment-là, le liquide était dispersé et le bord externe du côté affecté présentait une ombre semblable à une bande et le diaphragme était visualisé.
3 épanchement enveloppé: épanchement pleural localisé formé par adhérence pleurale, un épanchement pleural thoracique se produit souvent dans la paroi latérale postérieure inférieure, un petit nombre peut apparaître dans la paroi thoracique antérieure, des signes de rayons X en position verticale ou une position d'inclinaison appropriée On peut montrer que le bord inférieur est attaché à la paroi thoracique, que le bord interne fait saillie brusquement vers le champ pulmonaire et que la densité uniforme est une ombre fusiforme ou elliptique, et que le bord de lombre et la paroi thoracique sont obtus.
4 épanchement médiastinal: l'épanchement de la cavité médiastinale pleurale, l'épanchement médiastinal antérieur se présente comme une ombre le long du cur et des gros vaisseaux sanguins, l'épanchement médiastinal antérieur supérieur droit est semblable à l'ombre du thymus ou du poumon supérieur droit sans l'ombre, prenez la position latérale droite. Après la position oblique antérieure gauche de 30 ° pendant 20 à 30 minutes, la radiographie thoracique antérieure postérieure de la position est affichée, montrant que l'ombre du médiastin supérieur est significativement élargie et que les fluides médiastinal antérieur et postérieur doivent être différenciés de l'ombre élargie ou du liquide péricardique du cur et du médiastin postérieur. Le fluide apparaît sous forme d'ombre triangulaire ou de ruban le long de la colonne vertébrale.
3. échographie
La détection par ultrasons de l'épanchement pleural est extrêmement sensible et permet un positionnement précis. Elle permet d'estimer la profondeur de l'épanchement pleural et la quantité d'accumulation de liquide, ce qui suggère que le site de ponction peut également être différencié de l'épaississement pleural.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la pleurésie tuberculeuse chez l'enfant
Diagnostic
Selon les antécédents médicaux et les manifestations cliniques, la pleurésie tuberculeuse peut être diagnostiquée. Les manifestations cliniques sont principalement une fièvre modérée, soulagée après une douleur thoracique initiale, une dyspnée, un examen physique, une radiographie et une échographie peuvent permettre le diagnostic d'un épanchement pleural, un diagnostic de ponction thoracique. Un examen de routine du liquide pleural, un examen biochimique et une culture bactérienne sont des mesures nécessaires pour le diagnostic. Ces mesures permettent de diagnostiquer 75% de la cause du liquide pleural.
Diagnostic différentiel
La pleurésie tuberculeuse atypique doit être identifiée aux maladies suivantes:
1. Pneumonie bactérienne avec empyème: les enfants sont plus jeunes, plus fréquents chez les moins de 5 ans et la pleurésie tuberculeuse chez plus de 5 ans, les signes pulmonaires et l'examen aux rayons X, un examen de la ponction thoracique peuvent aider Identification.
2. Pneumonie virale associée à un épanchement pleural: plus fréquente chez les nourrissons et les jeunes enfants, manifestations cliniques de lourdeur, toux, respiration sifflante, cas graves d'insuffisance cardiaque.
3. La pleurésie rhumatismale: plus fréquente chez les enfants plus âgés et se produit dans les périodes extrêmes du rhumatisme articulaire aigu, le taux de sédimentation des érythrocytes est souvent plus élevé.
4. Tumeur maligne avec épanchement pleural: l'épanchement pleural est principalement une fuite ou du sang, l'épanchement pleural se développe plus rapidement après l'épanchement et le taux positif de pathologie de l'épanchement pleural est plus élevé, ce qui peut être utilisé comme diagnostic. Selon.
5. Pneumonie à mycoplasmes avec pleurésie: il n'est pas rare de constater ces dernières années qu'il est possible d'identifier un test de condensation rapide et le dosage des anticorps mycoplasmes.
