Chirurgie de réduction du volume pulmonaire

À la fin des années 1950, Brantigan et Mueller ont proposé pour la première fois une chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez les patients atteints d'emphysème diffus, en raison du fait que, dans des conditions normales, l'élasticité des poumons gonflés peut être transmise à des bronches relativement petites et à la circonférence. La force de traction élastique maintient les petites bronches dans un état ouvert et la force de traction circonférentielle du patient atteint d'emphysème maintenant la bronche ouverte est perdue. Traitement des maladies: emphysème tuberculeux Indication (1) Le diagnostic a été confirmé comme étant un emphysème en phase finale sans maladie cardiaque, hépatique ou rénale grave. (2) La difficulté à respirer s'aggrave progressivement et le traitement médical est inefficace. (3) Âge: la LVRS unilatérale devrait être <65 ans et la LVRS bilatérale <60 ans. (4) Le volume expiratoire maximal dans la première seconde est <ou = 35% de la valeur prédite, le volume résiduel du poumon est> 200%, le volume total du poumon est> 120%, la fonction de diffusion du poumon est> 30%, la pression artérielle pulmonaire moyenne est <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg. , PaCO2 <50 mmHg. (5) Cesser de fumer pendant au moins 3 mois. L'analyse par radionucléide a montré qu'il existait une zone cible inégale et à flux sanguin ventilé importante dans la région des poumons supérieure ou environnante. (6) test de marche de 6 minutes> 200 m. (7) LVRS est utilisé en tant que pont en attente d'une transplantation pulmonaire (10). Selon les conditions ci-dessus, seulement 10% à 20% des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive sont aptes au LVRS (3). Contre-indications (1) Âge> 75 ans. (2) Emphysème diffus sévère, aucune zone cible évidente na été détectée par le balayage des radionucléides. (3) hypertension artérielle pulmonaire grave: pression artérielle pulmonaire moyenne> 40 mmHg, pression artérielle systolique pulmonaire> 50 mmHg. (4) hormone stéroïde corticosurrénalienne à forte dose. (5) Il existe une bronchite grave, de l'asthme et une bronchectasie. (6) Ceux qui sont encore fumeurs de mars à juin. (7) avec cancer avancé, maladie coronarienne grave, obésité sévère. (8) La rétention de CO2 fait que PaCO2 50mmHg dépend du ventilateur. Préparation préopératoire Les patients atteints d'emphysème ont un risque élevé de subir une intervention chirurgicale et de nombreux organes du corps ont une fonction réduite, d'où l'importance d'une bonne préparation préopératoire. La préparation préopératoire comprend principalement les éléments suivants: l, amélioration générale, y compris état nutritionnel, eau, équilibre électrolytique. 2, réduisent progressivement la quantité d'hormones orales, peuvent être remplacés par l'inhalation d'hormones. 3, mucosités et toux, si nécessaire, culture d'expectorations + sensibilité au médicament. 4, formation de rééducation, y compris formation respiratoire et rééducation 5, le jour de la chirurgie, les bronchodilatateurs peuvent être utilisés pour prévenir les bronchospasmes, hormones chez les patients prenant des hormones pendant une longue période. Procédure chirurgicale Incision latérale postérieure: l'incision postérolatérale est préférable pour le champ et convient particulièrement aux patients atteints de lobe inférieur ou de pneumonectomie, ainsi qu'aux patients présentant des adhérences intrathoraciques plus estimées. L'inconvénient de cette incision est que la paroi musculaire de la paroi thoracique est coupée, la plaie est grosse, le sang saigne et cela prend du temps. De plus, en raison de la position latérale, le poumon controlatéral est comprimé sous le côté inférieur, ce qui est désavantageux pour les patients âgés présentant une fonction respiratoire déficiente. Incision latérale antérieure: Bien que l'incision soit pire que l'incision latérale postérieure, elle peut mener à bien la résection du lobe supérieur ou moyen du poumon et présente les avantages de moins de muscles pectoraux, moins de perte de sang et une poitrine plus rapide. Du fait que la position couchée a peu dinterférences avec les poumons, elle est plus propice aux patients âgés présentant une insuffisance respiratoire. Incision des aisselles: L'avantage de cette incision est qu'elle est esthétiquement agréable, qu'elle cause peu de traumatismes et qu'elle ne coupe aucun muscle. Convient à l'excision locale de petites lésions périphériques et à l'élimination de corps étrangers. Incision sternale médiane: principalement utilisée pour la résection de métastases pulmonaires bilatérales. Complication Complications peropératoires Outre les complications liées à l'anesthésie, il existe trois types de complications mortelles lors d'une pneumonectomie: (1) Lésion vasculaire pulmonaire: une lésion accidentelle des vaisseaux sanguins pulmonaires au cours d'une intervention chirurgicale peut provoquer un saignement important et mettre la vie en danger. Il y a 1 variation anatomique, 2 adhérence est serrée, 3 mal manipulée et 4 mal exposée. Une fois que cela se produit, la rupture du vaisseau sanguin doit être immédiatement pressée avec un doigt ou une pelote de laine, mais la force doit être appropriée pour éviter des dommages supplémentaires. À ce stade, si le champ ne suffit pas, il doit être étendu. Ensuite, disséquer soigneusement les extrémités proximale et distale du vaisseau sanguin rompu. Une fois que les vaisseaux proximaux et distaux sont bloqués, les doigts ou la pelote du fil peuvent être retirés, le sang est collecté, la plaie est vue et la suture est suturée de manière continue ou dans une suture. Parfois, les vaisseaux sanguins proximaux sont disséqués et bloqués du péricarde. Après une lésion vasculaire pulmonaire, évitez la panique, n'utilisez pas de clamps vasculaires ordinaires, vous devriez demander à des médecins expérimentés de vous aider. Si la bouche n'est pas grande, le sang peut être rapidement clampé avec 1 à 3 mâchoires d'Allis non invasives, ou la suture peut être suturée directement et les extrémités proximale et distale de la brèche ne sont pas nécessairement libres. (2) pneumothorax controlatéral: plus fréquente chez les patients présentant de grandes vésicules pulmonaires, une rupture de la vésicule pulmonaire controlatérale provoque un pneumothorax controlatéral. Chez les patients présentant une lymphadénectomie médiastinale étendue, une rupture de la plèvre médiastinale peut également provoquer un pneumothorax controlatéral. Après la survenue du pneumothorax, la ventilation pulmonaire controlatérale devient de plus en plus difficile, entraînant éventuellement une insuffisance respiratoire mettant en jeu le pronostic vital. Une fois que la complication est découverte au cours de la chirurgie, le gaz présent dans la cavité pleurale controlatérale doit être évacué immédiatement ou l'ouverture médiastinale doit être élargie ou le tube de drainage thoracique placé par voie percutanée. L'incidence de cette complication est très faible, comme indiqué dans la littérature à 0,8%. (3) arythmie et ischémie du myocarde: patients présentant des antécédents de maladie cardiaque, mais pas de maladie cardiaque avant la chirurgie, des troubles physiques temporaires pendant la chirurgie peuvent provoquer une arythmie et une ischémie du myocarde. Afin de prévenir et de réduire ces complications, 1 évaluez attentivement la fonction cardiaque avant une intervention chirurgicale, préparez-vous à recevoir des médicaments ou dautres traitements pour les groupes à haut risque, 2 évitez certains facteurs de dysfonctionnement cardiaque pendant la chirurgie, tels que lhypoxémie, Le volume sanguin, l'hypovolémie, la tachycardie et l'acidose, etc., doivent être corrigés immédiatement si les facteurs ci-dessus se produisent; 3 Ne comprimez pas et ne stimulez pas le cur pendant la chirurgie. Une fois que l'arythmie et l'ischémie myocardique sont causées par compression ou stimulation, l'opération doit être immédiatement arrêtée et l'opération poursuivie une fois que la fonction cardiaque a été restaurée. Traitement, veuillez consulter un cardiologue si nécessaire. 2. Complications précoces après une pneumonectomie (1) Hémorragie intrathoracique postopératoire: hémorragie intrathoracique après une pneumonectomie, obligée de retourner dans la poitrine pour arrêter le saignement, représentant environ 1% des résections pulmonaires. Causes: 1 adhérences pleurales saignantes ou suintantes, généralement dans la partie supérieure de la poitrine; 2 lésion vasculaire de la paroi thoracique après un saignement, tel que saignement de l'artère intercostale ou de l'artère thoracique interne, en raison d'un saignement de la circulation systémique, pression plus élevée, impossibilité de s'arrêter; 3 Les gros vaisseaux sanguins endommagés dans les poumons sont principalement causés par le relâchement de la ligne de ligature. La perte de sang est féroce et il est souvent trop tard pour le sauver. Traitement: dans les cas suivants, vous ne devez pas hésiter à rechercher une exploration thoracique précoce, à arrêter le saignement et à préparer suffisamment de sang total pour compenser le manque de volume sanguin. 1 Le volume sanguin du tube de drainage thoracique fermé est de 150 à 200 ml par heure en 5h; 2 le sang prélevé se solidifie rapidement, indiquant un saignement actif important dans la poitrine; 3 radiographies du thorax au chevet du patient Le côté affecté présente une plus grande densité du film, le poumon est comprimé, le médiastin se déplace vers le côté sain, le patient a des difficultés à respirer, ce qui indique qu'il y a plus de caillots dans la poitrine; 4 patients ont un choc hémorragique, bien que le sang total soit administré et que l'antibiotique soit administré Mesures de choc, mais aucune amélioration des symptômes de perte de sang. La chirurgie implique généralement l'incision initiale dans la poitrine, sucer le sang dans la poitrine et dégager le caillot. Si le sang dans la poitrine n'est pas pollué et si le patient a un besoin urgent de supplémentation en sang, envisagez d'adopter la méthode du retour de sang autologue, c'est-à-dire en ajoutant du sang et en filtrant la quantité appropriée d'antibiotiques à renvoyer. Si la pression artérielle du patient n'est pas trop basse, le point de saignement actif peut être trouvé après l'ouverture du thorax et le saignement est arrêté. Parfois, une fois le caillot sanguin retiré, aucun saignement ne peut être détecté. Si vous rencontrez cette situation, attendez environ 10 minutes. Si vous n'avez pas vu le point de saignement, vous pouvez fermer le coffre en toute sécurité. Il y a très peu de saignements après la chirurgie. Ces dernières années, avec l'augmentation de la bronchoplastie, les spasmes broncho-pulmonaires ont entraîné des saignements fatals à la poitrine. Certains auteurs ont un taux statistique de 3%. La raison en est qu'il y a une petite crachat dans l'anastomose bronchique, provoquant un petit abcès et un petit abcès érode l'artère pulmonaire voisine. La méthode de prévention consiste à libérer un morceau de plèvre ou un autre tissu au cours d'une intervention chirurgicale afin d'isoler l'anastomose bronchique de l'artère pulmonaire. (2) complications cardiaques 1 spasme cardiaque: incision péricardique ou résection partielle sans suture ni réparation, un spasme cardiaque postopératoire peut survenir. Cette complication est rare mais très dangereuse et le taux de mortalité atteint 50%. Elle survient généralement après une pneumonectomie, mais des cas d'insuffisance cardiaque après une lobectomie ont également été rapportés. Les manifestations cliniques typiques sont l'hypotension soudaine, la tachycardie et la cyanose. La cause en est une aspiration dans la poitrine, une aspiration dans la trachée, une toux sévère, un changement de position et une ventilation à pression positive. Le diagnostic est extrêmement difficile, principalement basé sur la vigilance et l'expérience. Le film radiographique d'urgence du thorax est très utile pour juger le côté droit de l'expectoration: on voit que le cur est déplacé de l'original vers le côté droit, mais il est difficile de juger le côté gauche. La crête iliaque droite provoque non seulement des torsions de la veine cave supérieure et inférieure, mais provoque également la distorsion et le blocage du tractus de sortie du ventricule gauche. La crête iliaque gauche est une véritable sténose pouvant affecter gravement le remplissage et l'éjection du ventricule gauche, ainsi que l'irrigation sanguine du myocarde.L'ECG peut montrer un infarctus du myocarde similaire. Une fois la prise en compte clinique de la possibilité de spasme cardiaque, le patient doit être immédiatement placé du côté sain et chaque patient peut avoir un arrêt cardiaque. Si l'état ne s'améliore pas, il doit être ouvert de manière décisive au chevet du patient pour permettre une exploration thoracique, un arrêt cardiaque et la réparation d'un défaut péricardique. Il existe plusieurs méthodes pour réparer les défauts péricardiques droits, y compris la fixation épicardique et péricardique, les matériaux artificiels ou la réparation de tissus autologues. Si le défaut péricardique gauche est élargi vers le bas jusqu'au diaphragme, il peut ne pas être réparé. A cette époque, bien que le cur soit très sévère, il n'est pas facile d'être rétréci et infarci. 2 tamponnade cardiaque (tamponnade péricardique): ouvrir le péricarde lors de la résection du poumon, peut manquer le traitement des points de saignement, entraînant une accumulation de sang dans le péricarde. Lorsque le sang dans le péricarde atteint un certain niveau, une hypotension, une pression veineuse centrale, un pouls impair et une insuffisance cardiaque peuvent survenir. Une échographie et une radiographie peuvent confirmer le diagnostic. Le traitement doit drainer rapidement le sang dans le péricarde, s'ouvrir depuis l'incision initiale dans la poitrine ou faire une incision dans le cadre du processus xiphoïde. 3 Arythmie: les patients âgés de plus de 60 ans présentent souvent une arythmie après résection pulmonaire. L'incidence après pneumonectomie est de 20% à 30% et de 15% à 20% après la lobectomie. Parmi toutes les arythmies, la fibrillation auriculaire est la plus courante, suivie de la tachycardie sinusale, du flutter auriculaire, de lextrasystole ventriculaire, du rythme cardiaque, de larythmie chronique et de la loi bipolaire. La tachycardie auriculaire paroxystique avec bloc, la tachycardie auriculaire multi-sources, la tachycardie ventriculaire, le syndrome du sinus malade et la tachycardie ventriculaire atypique sont relativement rares. Plus de la moitié des arythmies sont survenues dans les 24 heures suivant la chirurgie et la période de pointe était de 2 à 3 jours après la chirurgie. La cause de l'arythmie n'est pas encore claire. Il a été suggéré que cela est lié au glissement médiastinal, à l'hypoxie, à un pH sanguin anormal, à la stimulation du nerf vague, etc., mais cela n'a pas été confirmé. Cependant, chez les personnes âgées, les patients atteints de coronaropathie, l'électrocardiogramme préopératoire présentaient des battements prématurés auriculaires ou ventriculaires, un bloc de branche gauche complet ou incomplet, une pneumonectomie dans le vasculaire péricardique, une hypotension peropératoire L'arythmie post-sujette a été reconnue par tout le monde. Les arythmies postopératoires, en particulier les tachycardies supraventriculaires persistantes ou récurrentes, non seulement prolongent la durée du séjour à lhôpital, mais augmentent également le risque de période périopératoire. Il a également été suggéré que les arythmies postopératoires affectent la survie à long terme des patients atteints d'un cancer du poumon. Dans ce cas, avez-vous besoin de médicaments préventifs avant une intervention chirurgicale? Les opposants estiment que les médicaments préventifs sont non seulement inefficaces, mais ont également des effets secondaires et des dangers. Traitement: Chez certains patients, le rythme cardiaque revient à la normale sans traitement spécial. Certains patients, uniquement des battements prématurés atriaux ou ventriculaires sporadiques, ou une fibrillation auriculaire transitoire, peuvent également être étroitement surveillés sans mesures spéciales. Cependant, la plupart des patients nécessitent un traitement médical et les arythmies fatales nécessitent un traitement urgent. Le traitement de l'arythmie consiste d'abord à en éliminer la cause, notamment en améliorant l'hypoxie, une sédation et une analgésie appropriées, en corrigeant les troubles de l'eau et des électrolytes et en maintenant l'équilibre acido-basique. Ensuite, appliquez différents médicaments ou prenez dautres mesures en fonction du type darythmie. Une arythmie atriale rapide peut être utilisée pour les préparations de digitaline, les adultes doivent en utiliser entre 0,8 et 1,2 mg en général. Le vérapamil (isopidine) est efficace pour mettre fin à l'arythmie supraventriculaire rapide: pour la première fois, il est lentement poussé à 5-10 mg et, si nécessaire, à être répété 10 à 15 minutes plus tard. Après le contrôle de l'arythmie supraventriculaire, changé pour le vérapamil par voie orale, 40 ~ 80 mg, maintenu 3 fois par jour. Une cardioversion synchronisée en courant continu doit être utilisée pour les arythmies auriculaires inefficaces pour le traitement médical et présentant des troubles hémodynamiques. Le premier choix de médicaments pour la tachycardie ventriculaire est la lidocaïne, un bolus intraveineux de 50 à 100 mg, puis le maintien d'une perfusion intraveineuse de 1 à 2 mg / min. L'atropine ou l'isoprotérénol par voie intraveineuse peut traiter la bradycardie. Lorsquun bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré ou un syndrome des sinus malades survient, un stimulateur cardiaque artificiel doit être envisagé. 4 Ischémie myocardique et infarctus du myocarde: Il a été rapporté que l'incidence d'une ischémie myocardique asymptomatique après pneumonectomie est d'environ 3,8%, les patients atteints de coronaropathie et ceux qui ont subi un infarctus du myocarde sont susceptibles de se produire, souvent après la deuxième postopératoire. ~ 4 jours sont apparus. Par conséquent, une surveillance cardiaque stricte doit être effectuée après une pneumonectomie. Une fois diagnostiquée, l'aspirine à enrobage entérique peut être administrée à raison de 160 à 325 mg par jour. Il a été suggéré dutiliser des bêta-bloquants appropriés pour prévenir linfarctus du myocarde et la mort. Lincidence de linfarctus du myocarde après une pneumonectomie est denviron 1,2%, le diagnostic préopératoire de la maladie coronarienne est facile à établir et le taux de mortalité de 50% à 75%. Une fois le diagnostic posé, vous devez contacter le service de cardiologie de toute urgence. Hypoxémie orthostatique: après une pneumonectomie ou une lobectomie (habituellement le lobe supérieur droit ou le lobe supérieur droit ou moyen), le patient ne présente pas ou peu de dyspnée en décubitus dorsal et la saturation en oxygène est normale ou légèrement inférieure à la normale, mais Lorsque le patient est assis ou debout, la dyspnée ou la dyspnée s'aggrave et la saturation en oxygène devient anormale ou diminue davantage. C'est ce que l'on appelle "l'orthodéoxie". Il y a 24 rapports dans la littérature. La raison en est un changement de la position du cur après une pneumonectomie, ce qui a pour effet de faire couler le sang de la veine cave inférieure vers le foramen ovale ou le défaut septal auriculaire, ce qui entraîne un shunt de droite à gauche. L'échographie cardiaque, le cathétérisme cardiaque et l'angiographie cardiovasculaire peuvent aider au diagnostic. Fermé au foramen ovale ou au septum auriculaire, le problème peut être guéri une fois que le diagnostic est clair. (3) complications pulmonaires 1 dème pulmonaire après pneumonectomie totale: résection pulmonaire totale, en particulier après pneumonectomie droite, en cas de dyspnée progressive, cyanose, tachycardie et irritabilité, toux expectoration en mousse rose et poumons pleins de suintement Une voix devrait être diagnostiquée comme un dème pulmonaire après une pneumonectomie. Bien que l'incidence ne soit pas élevée (environ 2% à 5%), le taux de mortalité est élevé (7% à 80%). Le mécanisme de cette complication n'est pas encore clair, mais des observations cliniques et des expériences ont montré qu'un apport excessif de liquide au cours de la période périopératoire est une cause importante. Puisque le fluide filtré des capillaires pulmonaires dépasse la capacité du reflux lymphatique, le fluide commence à s'accumuler dans l'espace autour des petites bronches, les poumons deviennent raides et le travail respiratoire augmente. Lorsque le trou autour des petites bronches est complètement rempli d'eau, les alvéoles sont également rapidement impliquées, entraînant ainsi une hypoxémie et même la mort.