trabéculotomie externe

Le principe de la trabéculectomie externe est de couper le réseau trabéculaire et la paroi interne du sinus scléral du chemin externe et d'établir un canal de drainage aqueux direct entre la chambre antérieure et le sinus veineux. Large gamme d'indications et taux de réussite élevé. Le positionnement anatomique est précis et les complications sont peu nombreuses. Traiter les maladies: Indication 1. Dysplasie trabéculaire simple. 2, l'opacité cornéenne ne peut pas voir le glaucome congénital de la structure d'angle de la chambre antérieure. 3, le glaucome secondaire d'uvéite, il y a des adhérences cornéennes de la chambre antérieure, certains patients ont également réussi. 4, ne convient pas pour l'angle de l'incision et l'angle précédent de l'incision a échoué. Préparation préopératoire 1. La médication préopératoire et l'anesthésie sont identiques à l'incision à l'angle de la chambre antérieure. 2, le microscope est agrandi 4 à 20 fois et l'éclairage à axe coaxial ou oblique peut être utilisé. L'équipement spécial est: (1) Incisive trabéculaire: une incisive de type Harm est constituée de deux aiguilles métalliques disposées en parallèle avec un diamètre de 0,3 mm, séparées de 3 mm, une longueur de 9 mm et un rayon de courbure denviron 6 mm, identique à la courbure du sinus de la cornée. Coupé dans la trabécule, ce dernier sert à positionner les deux à gauche et à droite, avec une poignée à 90 °. Trabéculectomie de Mc Pherson: identique au type de Harm, le manche a un angle de 30 °. (2) Trancheuse trabéculaire Lynn-Berry: consiste en deux bagues métalliques de diamètres différents. Trois barres métalliques sont soudées entre les deux bagues et fixées en forme de cône. La grande bague sert à tenir à la main et la petite bague présente une entaille de 60 °. Une aiguille d'incision de 9 mm de long est soudée en dessous pour une incision trabéculaire. (3) miroir d'angle de la chambre antérieure: utilisé pour l'observation peropératoire d'une incision trabéculaire. Les autres instruments sont les mêmes que la trabéculectomie. Procédure chirurgicale 1. Ouvrez et fixez le globe oculaire. L'ouvre ouvre la paupière et le muscle droit supérieur est fixé. 2, incision: le microscope est dirigé vers l'angle supérieur de la marge sclérale et le lambeau conjonctival avec la crête iliaque lorsque la base est placée légèrement au-dessus du nez, la sclérotique superficielle est séparée et la surface de la sclérotique est brûlée pour arrêter le saignement. Un lambeau scléral (triangulaire ou carré) dune longueur de 3 mm est placé autour de langle du nez (1 ou 11 heures) .Lépaisseur du lambeau est de 1/2 à 2/3 et le lambeau scléral est tourné vers la cornée. . Déterminez la jonction sclérale gris-blanc du niveau de la plaque sclérale. 3, positionnement du sinus scléral et incision du mur externe. Augmenter le microscope à un multiple de 16 fois. Faites une incision verticale sur la ligne de démarcation gris-blanc. La longueur du 1 mm est progressivement approfondie en observant soigneusement jusqu'à ce qu'il y ait un liquide clair ou rougeâtre dans l'incision, mais la chambre antérieure ne devient pas superficielle. À ce stade, la paroi externe du sinus scléral a été coupée. La pointe du couteau est orientée vers le haut et l'incision est agrandie pour révéler l'extrémité brisée de la paroi externe du sinus scléral. Trouver le sinus scléral est la clé de la réussite de la chirurgie. En raison de linfluence du staphylome scléral limbal et des cicatrices chirurgicales antérieures, la position du sinus scléral varie souvent beaucoup. Plusieurs méthodes permettent de détecter la position de la cavité du sinus. (1) Méthode de transillumination: Elle est souvent utilisée pour la transillumination directe de fibres optiques pendant une intervention chirurgicale après le début de lanesthésie. Eteignez l'éclairage du microscope: sous le grossissement du microscope à fort grossissement, la tête de la fibre est placée directement sur l'angle d'horloge à 6 points, l'interface entre l'opaque le plus à l'extérieur et la zone transmettant la lumière est située à l'avant du corps ciliaire, puis l'angle interne de la sclérotique est gris. La zone présente une bande de lumière brillante, dispersée de manière circulaire, qui est plus large au-dessus. Il y a une zone de réflexion relativement plus brillante dans la bande de lumière dispersée d'environ 0,5 mm vers l'intérieur dans la zone opaque, qui se présente sous la forme d'une ligne mince, qui est le sinus scléral. La surface de la sclérotique correspondant à cette ligne est marquée et la sclérotique est coupée verticalement pour couper la paroi externe du sinus scléral. (2) Méthode de l'incision radiale: comme décrit ci-dessus. Lorsque la paroi externe du sinus est coupée, deux petites taches noires sont visibles sur les deux côtés de la face avant, qui sont plus évidentes sous l'éclairage à axe oblique, et sont elliptiques ou ressemblant à des fissures et peuvent être insérées avec un fil de nylon. Si la résistance principale est insérée, le fil de nylon est balancé au niveau de l'incision et l'extrémité de la chambre antérieure n'est pas visible dans la chambre antérieure, ce qui permet de confirmer que le fil de nylon se situe dans le sinus scléral. Si vous vérifiez à nouveau par transillumination, vous pouvez voir la position exacte du fil de nylon noir. (3) Congestion des sinus de Schlemm: lorsque le sinus scléral n'est toujours pas retrouvé après une sclérectomie radiale, la ponction de la chambre antérieure peut être effectuée, la pression intra-oculaire peut être réduite, le sinus veineux scléral peut être congestionné de manière passive et un écoulement de sang pâle se produira près de l'incision. Le site de suintement est la cavité des sinus. (4) Méthode de l'incision large: La cavité du sinus scléral après incision radiale est généralement semblable à une fissure et il est difficile d'insérer le fil de nylon et le dispositif de trabéculectomie dans la lumière. À ce stade, une coupe parallèle de 1 à 2 mm peut être ajoutée à la paroi externe ou une résection sclérale de 2 mm × 2 mm peut être réalisée dans la couche interne sclérale et la paroi externe du sinus scléral peut être coupée pour exposer directement la surface interne de la cavité sinusale. Cette méthode est très bénéfique pour l'insertion d'une coupeuse trabéculaire. Parmi les quatre méthodes ci-dessus, la méthode de l'incision sclérale radiale est la plus couramment utilisée et la méthode de l'incision large est la seconde. Tant que la variation de la structure anatomique n'est pas très grande, l'opération est précise et légère, et la plupart des sinus scléraux peuvent être trouvés en douceur. (5) Les principales raisons de ne pas trouver le sinus scléral sont les suivantes: le repère anatomique du limbe est flou et la variation est importante, la fibrose antérieure provoquée par une chirurgie et un traumatisme, la difficulté à retrouver le sinus scléral pendant une intervention chirurgicale, l'hypoplasie du sinus scléral Le diamètre de chaque segment est différent et certaines parties sont complètement bouchées. Si lincision est pratiquée ici, la cavité du sinus ne peut pas être retrouvée, la pression intra-oculaire élevée comprimant les parois interne et externe du sinus veineux scléral, et la paroi externe découpée affectant la paroi interne. Lorsque la pression intra-oculaire change, la cavité des sinus est fermée, il est parfois difficile de trouver le diaphragme de la cavité des sinus, le fil de nylon est bloqué par le diaphragme dans la lumière et linsertion ne peut pas être poursuivie. La choroïde supérieure ou le réseau trabéculaire pénètre dans la chambre antérieure. Ce dernier est plus commun. Si la chirurgie ne permet pas de localiser ou dendommager le sinus scléral, une trabéculectomie peut être ajoutée. 4. Les trabécules sont ouvertes. La surface incurvée de la trabéculectomie est parallèle au limbe. La cavité du sinus est insérée à partir de l'extrémité du sinus. Le dispositif de trabéculectomie est déplacé dans la direction du limbe pour faire pénétrer la partie antérieure dans la cavité des sinus de 8 à 9 mm. Tournez doucement la poignée vers l'arrière pour déterminer si l'extrémité avant de la découpeuse est réellement à l'intérieur de la cavité des sinus. Si la résistance est plus grande après la rotation, la position de l'incisive est correcte et si la rotation postérieure est facile et qu'il y a un saignement dans la chambre antérieure, le dispositif d'incision est situé à l'extérieur de la cavité des sinus et est transféré à la cavité supérieure du corps ciliaire. À ce stade, le dispositif d'origine doit être retiré de l'incision et la cavité des sinus doit être réinsérée. Après avoir déterminé que lincisive est située dans la cavité sinusienne, la poignée droite et liris pivotent parallèlement au côté auriculaire avant denviron 45 ° pour séparer la paroi interne du sinus de Schlemm et du trabéculum. À ce moment, il y aura des saignements dans la chambre antérieure et la chambre antérieure deviendra superficielle.A ce moment, l'incision doit être retirée à temps pour éviter des dommages à l'iris ou au cristallin. Lorsque la trabécule est une incision, l'incisive aura une légère résistance, mais si la résistance est grande, la structure angulaire et même la cornée environnante sont déformées, ce qui indique que l'extrémité antérieure de l'incisive a été insérée dans la couche élastique postérieure ou le parenchyme. À ce stade, vous pouvez sortir un peu et essayer de vous séparer à nouveau. Une fois que la trabécule est ouverte, il y aura une petite quantité de saignement dans la chambre antérieure, mais en général, cela aura peu deffet sur la deuxième incision. S'il y a plus de saignements, vous pouvez d'abord rincer la chambre antérieure. La deuxième incision est la même que la première, mais dans la direction opposée, l'angle d'incision total est compris entre 120 ° et 180 °. 5, Lynn et Berry ont conçu une découpeuse trabéculaire, du fait que l'anneau tenu à la main, facile à utiliser, n'interfère pas avec l'observation directe peropératoire. Dans le même temps, il est plus facile de maintenir l'aiguille d'incision parallèle au plan du limbe. Après l'incision du sinus scléral, le chirurgien tient un grand anneau et coupe l'extrémité distale du sinus, situé à l'extérieur du limbe et faisant pivoter doucement le grand anneau. L'aiguille est insérée dans la cavité du sinus. Lorsque l'aiguille d'incision pénètre complètement dans la cavité des sinus, balayez doucement le grand anneau à gauche et à droite.L'extrémité antérieure de l'incision est visible à travers l'angle de la sclérotique et l'incision correspond à l'axe de rotation, ce qui permet de faire pivoter le grand anneau dans la cavité, c'est-à-dire l'ouverture correspondante. Le réseau trabéculaire et la paroi interne du sinus scléral, avec la courbure de l'arc sortant de l'incision. 6, couture. L'incision du sinus scléral ne nécessite pas de suture. 10-0 lambeau scléral en nylon de suture 4 ~ 5 aiguilles, conjonctive intermittente de boule de suture. Complication 1. La faible profondeur ou la disparition de la chambre antérieure au cours de la chirurgie est principalement due à une traction excessive du globe oculaire ou à une perfusion insuffisante de la chambre antérieure. Des précautions doivent être prises pour éviter que l'incision et la lentille ne soient coupées. Vous pouvez d'abord sortir du couteau et injecter une petite quantité de viscoélastique dans la pièce avant. Puis réessaye. 2, après la chambre antérieure du trabécule trabéculaire, une petite quantité de saignement dans la chambre antérieure, la majeure partie de l'impact n'est pas significative. Le positionnement de limplant sinusal scléral des deux côtés peut être fait à lavance. Même si un côté du trabécule saigne après la coupe, cela n'affectera pas l'autre côté de l'incision. S'il y a plus de saignements, une petite quantité d'agent viscoélastique peut être injectée dans la salle de devant pour pousser le sang afin que la seconde incision soit visible.